Длительная сердечно-легочная реанимация пациента с выраженной непреднамеренной гипотермией (клинический случай) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

15. Wang J., Sampson H.A. Food anaphylaxis. Clin. Exp. Allergy. 2007; 37 (5): 651-60.

16. Sampson H. Anaphylaxis and Emergency Treatment. Pediatrics. 2003; 111: 1601-8.

17. Jarvinen K.M., Sicherer S.H., Sampson H.A., Nowak-Wegrzyn A. Use of multiple doses of epinephrine in food-induced anaphylaxis in children. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 122: 133-8.

18. Monti G., Marinaro L., Libanore V. et al. Anaphylaxis due to fish hypersensitivity in an exclusively breastfedinfant. Acta Paediatr. 2006; 95: 1514—5.

19. Pampura A.N., Konyukova N.G. Anaphylaxis to foods in young children. Ros-siyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2011; (5): 76-84. (in Russian)

22.

Boyce J.A., Assa'ad A. et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126 (1): 1-58.

Evsakova N.V., Pampura A.N. Food anaphylaxis in children: diagnosis and treatment. Rossiyskiy allergologicheskiy zhurnal. 2013; (3): 17-24. (in Russian) Khaitov R.M., Il'ina N.I., Eds. Allergology and Immunology: National Leadership. [Allergologiya i immunologiya: natsional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)

Поступила 12.12.2016 Принята в печать 25.03.2016

© НУРГАЛИЕВА К.С., МЕЛЬНИКОВ А.Л., 2016 УДК 616-001.18-036.11-08-039.72

Нургалиева К.С.1, Мельников А.Л.2 ДЛИТЕЛЬНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ПАЦИЕНТА С ВЫРАЖЕННОЙ НЕПРЕДНАМЕРЕННОЙ ГИПОТЕРМИЕЙ (клинический случай)

'Отделение анестезиологии и реаниматологии, Атырауская областная больница, 06000, Атырау, Казахстан; 2Prospect Medical Caspian, 060011, Атырау, Казахстан

Охлаждение человеческого организма приводит к прогрессивному угнетению сердечной деятельности, вплоть до ее остановки. В представленном клиническом случае описывается длительная сердечно-легочная реанимация (СЛР) пациента с глубоким непреднамеренным переохлаждением. Также обсуждаются особенности проведения СЛР и возможное видоизменение алгоритма СЛР у пациентов с выраженной гипотермией.

Ключевые слова: непреднамеренная гипотермия; сердечно-легочная реанимация.

Для цитирования: Нургалиева К.С., Мельников А.Л. Длительная сердечно-егочная реанимация пациента с выраженной непреднамеренной гипотермией (клинический случай). Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 313-314. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-4-313-314

Nurgalieva K.S.1, Mel'nikovA.L.2

PROLONGED CARDIO-PULMONARY RESUSCITATION OF THE PATIENT WITH SEVERE ACCIDENTAL HYPOTHERMIA (clinical case)

'Department of anesthesiology and intensive care of Atyrau regional hospital, 06000, Atyrau, Kazakhstan; 2Prospect Medical Caspian, 0600'', Atyrau, Kazakhstan Cooling of the human body leads to progressive depression of cardiac activity, until it stops. In the presented clinical case is described of prolonged cardiopulmonary resuscitation (CPR) of a patient with accidental deep hypothermia. Also discuss the characteristics of CPR and the possible modification of the CPR algorithm in patients with severe hypothermia.

Keywords: accidental hypothermia; cardio-pulmonary resuscitation.

For citation: Nurgalieva K.S, Mel'nikov A.L. Prolonged cardio-pulmonary resuscitation of the patient with severe accidental hypothermia (clinical case). Anesteziologiya

i reanimatologiya (Russian journal of Anesthesiology andReanimatology) 2016; 61 (4): 313-314. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-313-314

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Funding. The study had no sponsorship

Received 12.02.2016

Accepted 25.03.2016

Больной Г., 1996 года рождения, был доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение Атырауской областной больницы 23 декабря 2014 г. в 10 ч утра в бессознательном состоянии. Со слов персонала скорой, найден на улице. Выраженное переохлаждение, небольшие раны/кровоподтеки на лице (избит?). Других видимых повреждений нет.

В 10 ч 15 мин пациент переведен в отделение интенсивной терапии, и был вызван дежурный реаниматолог. При первичном осмотре: частота дыхания 2-3 в минуту, АД 50/0 мм рт. ст., брадикардия с ЧСС 5-10 в минуту, уровень сознания по шкале комы Глазго 3, выраженная гипотермия. Очень холодные кожные покровы на ощупь. Определить температуру тела медицинским ртутным термометром не представлялось возможным (шкала термометра от 34 до 42oC). В момент осмотра в 10 ч 17 мин у пациента развилась фибрилляция желудочков. Была проведена интубация трахеи и начата сердечно-легочная реанимация (СЛР), которая продолжалась 100 минут. На протяжении всего периода СЛР сохранялась фибрилляция желудочков. Было проведено 9 попыток дефибрилляции (бифазные импульсы, 150 Дж). Каждая попытка кратковременно, на 5-10 с, восстанавливала сердечный ритм и периферический пульс, но сразу следовал рецидив фибрилляции. За весь период СЛР было введено 5 мг адреналина и 300 мг амиодарона. Для коррекции ацидоза было использовано 400 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Вентиляция легких проводилась аппаратом ИВЛ Drager Savina с контролем по объему (VCV): ДО 500 мл, частота 12 в минуту, FiO2 100%.

Параллельно с СЛР проводилось согревание пациента. Коррекция гипотермии состояла из укутывания пациента, инфузии подогретого раствора Рингера аппаратом Hotline (42oC, общий объем 2400 мл) и использования системы конвекционного обогрева пациентов Bair Hugger.

Для корреспонденции:

Мельников Андрей Леонидович, д-р мед. наук, анестезиолог-реаниматолог, дипломант и экзаменатор Европейского Общества Анестезиологии, врач-консультант проекта North Caspian Operating Company по модернизации больниц, Атырау, Казахстан. E-mail: [email protected] For correspondent:

Andrey L. Melnikov, Dr. med., anesthesiologist and intensive care specialist, the diplomant and the examiner of the European Society of Anesthesiology, the medical consultant of the North Caspian Operating Company project for the modernization of hospitals, Atyrau, Kazakhstan; E-mail: [email protected]

В 11 ч 55 мин удалось восстановить стабильный синусовый ритм с адекватным АД (90/50 мм рт. ст.) без дополнительного использования ва-зопрессоров или инотропных препаратов. Температура тела все еще не определялась медицинским термометром. Скорость инфузии раствора Рингера была снижена до 100 мл/ч, согревание пациента продолжалось системой Bair Hugger. Анализ КЩС и газов артериальной крови не выявил значимых нарушений.

В 16 ч 15 мин, т. е. 6 ч спустя после начала активного согревания, температура тела превысила 34oC. Было проведено КТ-сканирование головы, грудной и брюшной полостей, которое не выявило какой-либо патологии, за исключением перелома одного ребра. К этому времени у пациента восстановилось спонтанное дыхание и двигательная активность. Для седации и синхронизации с аппаратом ИВЛ использовалась инфузия пропофола.

Нормальная температура тела (36,7oC) была восстановлена к 19 ч (9 ч после начала согревания) и пациент был успешно экстубирован в 22 ч, т. е. через 12 ч после остановки кровообращения. У пациента на протяжении ночи наблюдалось небольшое двигательное беспокойство, но сознание было ясное и контакт с персоналом был полностью адекватен. Самостоятельно пил, принимал пищу и мочился. Пациент был переведен в отделение травматологии на следующие сутки без признаков какого-либо неврологического дефицита. Выписан из больницы неделю спустя.

Заключение

Авторы понимают, что основной недостаток данной публикации -это отсутствие точной информации о температуре тела пациента при поступлении, во время СЛР и начальном периоде согревания. Тем не менее субъективные данные, клинические признаки, глубокая кома, развитие резистентной фибрилляции желудочков и 6-часовое согревание до достижения температуры тела > 34 oC, косвенно подтверждают наличие выраженной гипотермии (значительно ниже 30 oC) при поступлении.

Данный клинический случай в очередной раз доказывает правильность утверждения, часто цитируемого при остановке сердечной деятельности у пациентов с гипотермией: «Nobody is dead until warm and dead (пациент не умер, если он не умер теплым)». Он также демонстрирует и напоминает, что алгоритм СЛР в условиях глубокой гипотермии может несколько видоизменяться.

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(4)

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-313-314

313

Во-первых, при охлаждении организма и как следствие выраженной брадикардии и брадипноэ требуется гораздо больше времени (до минуты) на оценку состояния гемодинамики и дыхания.

Во-вторых, длительность реанимационных мероприятий, которые всегда должны проводиться на фоне активного согревания организма, возрастает. В нашем случае непрерывная СЛР продлилась более полутора часов. Для согревания могут также использоваться перитонеальный лаваж и ирригация мочевого пузыря подогретыми растворами, а также обкладывание зон прохождения магистральных сосудов грелками с теплой водой. В критических случаях и при соответствующем оснащении клиники могут быть показаны экстракорпоральные методы циркуляции и согревания крови. А наличие цифровых низкотемпературных термометров позволит непрерывно мониторировать центральную температуру тела.

В-третьих, при оказании реанимационного пособия в условиях гипотермии, возможно, уменьшается необходимость в использовании «классических» доз адреналина, применяемых при СЛР при нормальной температуре тела, а именно 1 мг каждые 3-5 мин. В условиях длительной СЛР и сниженного метаболизма это может привести к аккумуляции медикамента. К тому же эффективность адреналина и некоторых агонистов р-адренорецепторов, по крайней мере, при экспериментах на животных, уменьшается при низких температурах [1-3]. Так же при тем-

пературе тела менее 30 oC эффективность дефибрилляции сердца может несколько снижаться [4, 5], а многократные попытки (каждые 2 мин, как того требует алгоритм СЛР) могут вызвать повреждение миокарда.

Таким образом, главной задачей реаниматолога остается лечение первопричины, а именно эффективная коррекция гипотермии на фоне непрерывного и адекватного закрытого массажа сердца.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Melnikov et al. Alteration of the cardiac effects of isoproterenol and propranolol by hypothermia in isolated rat atrium. Gen. Pharmacol. 1996; 27 (4): 665-8.

2. Kornberger et al. Effects of epinephrine in a pig model of hypothermic cardiac arrest and closed-chest cardiopulmonary resuscitation combined with active re-warming. Resuscitation. 2001; 50 (3): 301-8.

3. Dietrichs et al. Negative inotropic effects of epinephrine in the presence of increased [3-adrenoceptor sensitivity during hypothermia in a rat model. Cryobiol-ogy. 2015; 70 (1): 9-16.

4. Martinez et al. Accidental hypothermia. Med. Clin. (Barc.). 2011; 137 (4): 171-7.

5. Nordberg et al. Surviving two hours of ventricular fibrillation in accidental hypothermia. Prehosp. Emerg. Care. 2014; 18 (3): 446-9.

Поступила 12.02.2016 Принята в печать 25.03.2016

ОБЗОРЫ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 615.23+615.272.4].03:616-08-039.72

Мазина Н.К., Шешунов И.В., Мазин П.В.

АДЪЮВАНТНАЯ ЭНЕРГОПРОТЕКЦИЯ РЕАМБЕРИНОМ В ПРАКТИКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПО ДАННЫМ МЕТААНАЛИЗА

(систематический обзор)

ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздрава РФ, 610027, Киров

Цель: обобщение оценок клинической эффективности реамберина как энергопротектора по результатам ме-таанализа опубликованных данных, полученных в ходе контролируемых клинических исследований с одинаковым дизайном и высоким уровнем доказательности.

Материал и методы. Проведен метаанализ публикаций по применению инфузионного сукцинатсодержащего препарата реамберин в практике интенсивной терапии и реанимации, послеоперационного ведения больных и полихимиотерапии опухолей, неотложных состояний в неонатологии и токсикологии. В систематический обзор включены опубликованные результаты 32 контролируемых рандомизированных клинических исследования (с участием 6221 пациента).

Результаты. После статистической обработки унифицированных показателей клинической эффективности реамберина получена совокупность данных, пригодных для объединения и оценки их гетерогенности в разных публикациях. Доказаны адъювантные эффекты реамберина в виде увеличения частоты положительных результатов лечения (более чем на 25%), абсолютной и относительной пользы медикаментозного вмешательства (более чем на 50%), повышения шанса позитивного исхода (более чем в 2 раза).

Заключение. На основании данных метаанализа и анализа чувствительности реамберин можно позиционировать как адъювант-энергопротектор для повышения эффективности фармакологической коррекции неотложных состояний, сопровождающихся гипоксией, энергодефицитом и дизрегуляцией вегетативных функций. Ключевые слова: метаанализ; митохондрии; неотложные состояния; адъювантная энергопротекция; реамберин. Для цитирования: Мазина Н.К., Шешунов И.В., Мазин П.В. Адьювантная энергопротекция реамберином в практике интенсивной терапии и реанимации: эффективность по данным метаанализа (систематический обзор). Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 314-319. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-4-314-319

Mazina N.K., Sheshunov I.V., Mazin P.V.

ADJUVANT ENERGY PROTECTION WITH REAMBERIN IN PRACTICE OF INTENSIVE CARE AND RESUSCITATION: META-ANALYSIS DATA ABOUT EFFECTIVENESS (SYSTEMATIC REVIEW)

Kirov state medical academy of Health Care Ministry, 610027, Kirov, Karl Marx str., 112, Russian Federation. The aim: a synthesis of evaluations of Reamberin's clinical efficacy as energy protector for the results of a meta-analysis of published data obtained during controlled clinical studies with the same design and a high level of evidence. Materials and methods. To estimate succinic acid based remedy for infusions (reamberin), the meta-analysis was undertaken with data of reamberin use in intensive care, resuscitation departments, in critical post surgery period, in oncology (multiple chemotherapy of tumors), in emergent toxicology and pediatrics. 32 controlled randomized trials and all together 6221 patients were included.

Results. Unified indicators of clinical efficiency were systemically and thoroughly processed with advanced statistic tools, resulting data were sufficient for association and assessment of their heterogeneity in different articles. The adjuvant effects of reamberin were proven, as good outcome frequency enlarged more than by 25%, absolute and relative treatment benefits increased more than by 50%, positive outcome chance grew twice and more.

314

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-314-319 Обзорная статья