CC BY
46
25. Craig T.R., Duffy M.J., Shyamsundar M., McDowell C., McLaughlin B., Elborn J.S., McAuley D.F. Extravascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predictor of intensive care unit mortality in patients with acute lung injury. Crit. Care Med. 2010; 38 (1): 114-20.
26. Tagami T., Sawabe M., Kushimoto S., Marik P.E., Mieno M.N., Kawa-guchi T. et al. Quantitative diagnosis of diffuse alveolar damage using extravascular lung water. Crit. Care Med. 2013; 41 (9): 2144-50.
27. Michard F. Bedside assessment of extravascular lung water by dilution methods: temptations and pitfalls. Crit. Care Med. 2007; 35 (4): 1186-92.
28. Lemson J., Backx A.P., van Oort A.M., Bouw T.P., van der Hoeven J.G. Extravascular lung water measurement using transpulmonary thermodilution in children. Pediatr. Crit. Care Med. 2009; 10 (2): 227-33.
29. Lemson J., Merkus P., van der Hoeven J.G. Extravascular lung water index and global end-diastolic volume index should be corrected in children. J. Crit. Care. 2011; 26 (4): 432.e7-12.
?. Berkowitz D.M., Danai P.A., Eaton S., Moss M., Martin G.S. Accurate characterization of extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome. Crit. Care Med. 2008; 36 (6): 1803-9.
30. Huber W., Mair S., Götz S.Q., Tschirdewahn J., Siegel J., Schmid R.M., Saugel B. Extravascular lung water and its association with weight, height, age, and gender: a study in intensive care unit patients. Intensive Care Med. 2013; 39 (1): 146-50.
31. Phillips C.R., Chesnutt M.S., Smith S.M. Extravascular lung water in sepsis-associated acute respiratory distress syndrome: indexing with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival. Crit. Care Med. 2008; 36 (1): 69-73.
32. Lemson J., van Die L.E., Hemelaar A.E., van der Hoeven J.G. Extra-vascular lung water index measurement in critically ill children does not correlate with a chest x-ray score of pulmonary edema. Crit. Care. 2010; 14 (3): R105. Epub 2010 Jun 8. Erratum in: Crit Care. 2010; 14 (4): 430.
33. Nusmeier A., Cecchetti C., Blohm M., Lehman R., van der Hoeven J., Lemson J. Near-normal values of extravascular lung water in children. Pediatr. Crit. Care Med. 2015; 16 (2): e28-33.
34. Lekmanov A.U., Azovskiy D.K., Pilyutik S.F., Gegueva E.N. Anes-teziol. i reanimatol. 2011; (1): 32-7.
35. Wurzer P., Branski L.K., Jeschke M.G., Ali A., Kinsky M.P., Bohanon F.J. Transpulmonary thermodilution versus transthoracic echocardiog-raphy for cardiac output measurements in severely burned children. Shock. 2016; 46 (3): 249-53.
36. Ciesla D.J., Moore E.E., Johnson J.L., Burch J.M., Cothren C.C., Sau-aia A. The role of the lung in postinjury multiple organ failure. Surgery. 2005; 138 (4): 749-57; discussion 757-8.
37. Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr. Crit. Care Med. 2015; 16 (5): 428-39.
38. Durand M., Snyder J.R., Gangitano E., Wu P.Y. Oxygenation index in patients with meconium aspiration: conventional and extracorporeal
membrane oxygenation therapy. Crit. Care Med. 1990; 18 (4): 373-7.
39. Tranbaugh R.F., Lewis F.R., Christensen J.M., Elings V.B. Lung water changes after thermal injury. The effects of crystalloid resuscitation and sepsis. Ann. Surg. 1980; 192 (4): 479-90.
40. Holm C., Tegeler J., Mayr M., Pfeiffer U., Henckel von Donnersmarck G., MUhlbauer W. Effect of crystalloid resuscitation and inhalation injury on extravascular lung water: clinical implications. Chest. 2002; 121 (6): 1956-62.
41. Bognar Z., Foldi V., Rezman B., Bogar L., Csontos C. Extravascular lung water index as a sign of developing sepsis in burns. Burns. 2010; 36 (8): 1263-70.
42. Kuzkov V.V., Kirov M.Y., Sovershaev M.A., Kuklin V.N., Suborov E.V., Waerhaug K., Bjertnaes L.J. Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsis-induced acute lung injury. Crit. Care Med. 2006; 34 (6): 1647-53.
43. Jozwiak M., Silva S., Persichini R., Anguel N., Osman D., Richard C. et al. Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit. Care Med. 2013; 41 (2): 472-80.
44. Kor D.J., Warner D.O., Carter R.E., Meade L.A., Wilson G.A., Li M. et al. Extravascular lung water and pulmonary vascular permeability index as markers predictive of postoperative acute respiratory distress syndrome: a prospective cohort investigation. Crit. Care Med. 2015; 43 (3): 665-73.
45. Lubrano R., Cecchetti C., Elli M., Tomasello C., Guido G., Di Nardo M. et al. Prognostic value ofextravascular lung water index in critically ill children with acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2011; 37 (1): 124-31.
46. Emeriaud G., Newth C.J.; Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Monitoring of children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr. Crit. Care Med. 2015; 16 (5, Suppl. 1): S86-101.
47. Kallinen O., Maisniemi K., Bohling T., Tukiainen E., Koljonen V. Multiple organ failure as a cause of death in patients with severe burns. J. Burn Care Res. 2012; 33 (2): 206-11.
48. Williams F.N., Herndon D.N., Hawkins H.K., Lee J.O., Cox R.A., Kulp G.A. et al. The leading causes of death after burn injury in a single pediatric burn center. Crit. Care. 2009; 13 (6): R183.
49. Bloemsma G.C., Dokter J., Boxma H., Oen I.M. Mortality and causes of death in a burn centre. Burns. 2008; 34 (8): 1103-7.
50. Tobiasen J., Hiebert J.M., Edlich R.F. The abbreviated burn severity index. Ann. Emerg. Med. 1982; 11 (5): 260-2.
51. Berndtson A.E., Sen S., Greenhalgh D.G., Palmieri T.L. Estimating severity of burn in children: Pediatric Risk of Mortality (PRISM) score versus Abbreviated Burn Severity Index (ABSI). Burns. 2013; 39 (6): 1048-53.
Поступила 18.10.2016 Принята в печать 10.12.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 617-089.5:616-092:612.56]-008.64-084-053.2
Александрович Ю.С.1, Пшениснов К.В.1, Красносельский К.Ю.1, Юрьев О.В.2, Блинов С.А.1
ВЛИЯНИЕ РАСТВОРОВ НА ОСНОВЕ СУБСТРАТОВ ЦИКЛА ТРИКАРБОНОВЫХ КИСЛОТ НА ПОКАЗАТЕЛИ ТЕМПЕРАТУРЫ У ДЕТЕЙ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
'ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург; 2ГБУЗ «Амурская областная детская клиническая больница», 675005, Амурская область,
г. Благовещенск
Статья посвящена особенностям регуляции температурного гомеостаза в интраоперационном периоде и его коррекции путем инфузии сбалансированных кристаллоидныхрастворов на основе субстратов цикла Кребса и аминокислот.
Материал и методы. В исследование включено 107 детей различного возраста, которым выполнены хирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полостей. Средний возраст детей составил 13 (7-16) лет. Все операции выполнялись в условиях тотальной внутривенной анестезии и ИВЛ. С целью коррекции ин-траоперационной гипотермии использовались 0,9%раствор хлорида натрия, мафусол, инфезол-40 и реамберин. Результаты. Выявлено, что растворы на основе фумарата (мафусол) и сукцината (реамберин) оказывают существенное положительное влияние на показатели температурного гомеостаза, что позволяет рекомендовать их для широкого использования в клинической практике для профилактики и устранения интраопераци-онной гипотермии.
Ключевые слова: температура тела; интраоперационная гипотермия; дети.
Для цитирования: Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Красносельский К.Ю., Юрьев О.В., Блинов С.А. Влияние растворов на основе субстратов цикла трикарбоновых кислот на показатели температуры у детей во время анестезии. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 29-32. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-l-29-32
28
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
Aleksandrovich Yu.S.1, Pshenisnov K.V.1, Krasnosel'skiy K.Yu.1, Yur'ev O.V.2, Blinov S.A.1 EFFECT OF SOLUTIONS BASED ON TRICARBONIC ACID CYCLE SUBSTRATES ON TEMPERATURE RATES
IN CHILDREN DURING ANESTHESIA
'State Educational Government-Financed Institution of Higher Professional Education Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Russian Ministry of Health, '94'00 St. Petersburg, Russia; 2Budgetary Public Health Facility "Amur Regional Children's Clinical Hospital", 675005, Amur Region,
Blagoveshchensk
The article describes some characteristics of temperature homeostasis regulation while intraoperative period and its correction methods by infusions of balanced crystalloid solutions on the basis amino acids and the Krebs cycle substrates. Materials and Methods. '07 children of different ages were included into the study. All of them underwent surgery on thoracic or abdominal organs. The average age was '3 (7-'6) years. All the operations were performed with total intravenous anesthesia and artificial lung ventilation. 0,9% sodium chloride solution, "Mafusol" "Infezol-40" and "Reamberin" were used in order to correct perioperative hypothermia.
Results of the study. It was found that solutions based on fumarate (mafusol) and succinate (reamberin) have a significant positive effect on the temperature homeostasis. This fact means they can be recommendfor a broad usage in clinical practice for the purpose ofprevention and elimination of intraoperative hypothermia. Keywords: body temperature; intraoperative hypothermia; children.
For citation: Aleksandrovich Yu. S., Pshenisnov K.V., Krasnosel'skiy K.Yu., Yur'ev O.V., Blinov S.A. Effect of solutions based on tricarbonic acid cycle substrates on temperature rates in children during anesthesia. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiol-ogy andReanimatology) 2017; 62(1): 29-32. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-l-29-32
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 11.10.2016 Accepted 10.12.2016
Гипотермия в интраоперационном периоде является наиболее распространенным осложнением анестезии и хирургических вмешательств как у детей, так и у взрослых [1-5]. Это связано с тем, что люди являются теплокровными организмами и сдвиг температуры ядра тела более чем на 0,5-0,8оС сопровождается активацией механизмов терморегуляции, которые во время анестезии угнетены, что является одной из причин развития гипотермии, а также вторичных осложнений, таких как увеличение риска инфицированности тканей, усиление гипокоагуляции, увеличение периода полувыведения препаратов для анестезии [1, 5].
Нарушение нормальных терморегуляторных механизмов происходит как при общей, так и при регионарной анестезии [6-8]. Эта проблема особенно актуальна у новорожденных и детей первых лет жизни, у которых температура тела достаточно лабильна и зависит от многих факторов [1-5, 9].
Причины расстройств температурного гомеостаза во время операций связаны как с угнетением механизмов ауторегу-ляции температуры тела вследствие анестезии, так и с низкой температурой окружающей среды, под которой следует подразумевать не только температуру воздуха в операционной, но и температуру препаратов для анестезии, инфузионных сред и различных растворов для любого внутриполостного лаважа. Препараты для общей анестезии влияют на митохондральную активность клеток организма, что приводит к снижению энергопродукции [2, 5, 8, 10]. Системное снижение энергопроизводства на клеточном уровне приводит к нарушению гомео-стаза в виде ацидоза, окислительного стресса, снижению активности иммунных клеток.
Наиболее опасным последствием интраоперационной гипотермии является существенное снижение клиренса препаратов для анестезии. В частности, при центральной температуре
Для корреспонденции:
Пшениснов Константин Викторович, канд. мед. наук, доц. каф. анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, 194100, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected] For correspondence:
Konstantin V. Pshenisnov, MD, Ph.D., associate professor of anesthesiology, intensive care and emergency pediatrics postgraduate education State budget institution of higher professional education Saint-Petersburg State Pediatric Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation. E-mail: [email protected]
менее 35 °С длительность действия векурониума возрастает более чем в 2 раза, при снижении на 30С концентрация пропо-фола в плазме крови возрастает на 30%, а при снижении температуры тела на каждый градус концентрация фентанила в плазме крови увеличивается на 5%. Необходимо отметить, что растворимость ингаляционных анестетиков при гипотермии существенно увеличивается, при этом значение МАК уменьшается на 5% с каждым градусом снижения центральной температуры [1, 11].
У пациентов с гипотермией могут значительно увеличиваться сроки пробуждения после анестезии и длительность наблюдения в ОРИТ, а также госпитализации [1, 5].
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные данной проблеме, она остается нерешенной, даже если учесть наличие специальных устройств, позволяющих поддерживать температуру тела пациента в интраоперационном периоде.
Одним из способов управления температурой тела во время операции является применение инфузионных растворов, содержащих субстраты цикла Кребса (сукцинат, фумарат), однако у детей данный метод пока применяется редко, хотя и имеются работы, свидетельствующие об эффективности использования таких препаратов [9, 12-15].
В частности, в работе В.В. Лазарева и соавт. [13] на основании данных клинических показателей и ВК-индекса установлено, что использование реамберина на этапе выхода из анестезии приводит к укорочению периода пробуждения пациентов, сокращению времени восстановления двигательной активности и адекватного дыхания, ускорению восстановления функций головного мозга. Все изложенное выше и послужило основанием для проведения исследования.
Цель исследования - оценить эффективность использования сбалансированных инфузионных растворов на основе субстратов цикла Кребса с целью коррекции интраоперацион-ной гипотермии у детей.
Материал. В исследование включено 107 детей, находившихся на лечении в Амурской областной детской клинической больнице и подвергшихся различным хирургическим вмешательствам. Средний возраст составил 13 (7-16) лет, при этом среди пациентов преобладали мальчики - 62,6% всех детей. Объем интраоперационной инфузионной терапии был равен 1000 (500-1500) мл, что составило 27 (21,3-30,3) мл/кг. Наиболее часто выполнялись лапаротомия (21,5%), торакопластика (18,7%), холецистэктомия (10,3%) и лапароскопический адгезиолизис (7,5%). Средняя длительность оперативного вмешательства составила 108 (52-175) мин.
В зависимости от используемого инфузионного раствора во время анестезии все дети были разделены на 4 группы: 1-я группа -0,9% раствор натрия хлорида; 2-я группа - раствор инфезола-40;
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-29-32 Original article
29
Т а б л и ц а 1
Показатели температуры ядра тела в зависимости от используемого раствора
37,8 -,
Примечание. * - различия достоверны между показателями 1-й и 2-й групп (р < 0,01); ** - различия достоверны между показателями 1-й и 3-й и 1-й и 4-й группами (р < 0,001); *** - различия достоверны между показателями 3-й и 4-й групп (р < 0,05).
О
- 37,6-
Этап исследования Раствор >. Б 37,4
0,9% NaCl инфезола-40 сукцинат фумарат о. <0 с
медиана (25-75 перцентили) S ai i- 37,2
1-й 37,8 (37,6-38,1) 37,9 (37,8-38,0) 37,8 (37,8-37,9) 37,8 (37,6-38,0) а га X л ц 37,0
2-й 37,1 (37,0-37,4) 37,1 (36,7-37,4) 37,2 (37,0-37,3) 37,0 (37,0-37,3) S £ 36,8
3-й 37,0 (36,8-37,2) 37,3* (37,0-37,5) 37,3** (37,1-37,4) 37,4**, *** (37,3-37,5) 36,6
Меап I ±SE : ±SD
fP
Рис. 1. Показатели центральной температуры тела в зависимости от используемого раствора на 3-м этапе исследования.
3-я группа - раствор сукцината реамберин; 4-я группа - раствор фу-
марата мафусол. Группы формировались методом случайных генераций. В качестве контрольной группы выбраны пациенты, у которых использовали только 0,9% раствор хлорида натрия (1-я группа).
Всем пациентам проводили плановые хирургические вмешательства, которые осуществлялись в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) и ИВЛ. Использовали 2 схемы ТВА: пропофол + фентанил + атракуриум и кетамин + фентанил + атракуриум.
У пациентов 1-й группы использовали только 0,9% раствор хлорида натрия, скорость инфузии которого составляла 8 мл/кг/ч. У 2-4-й группы, помимо инфезола-40, реамберина и мафусола, проводили инфузию 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью
6 мл/кг/ч. Скорость инфузии мафусола и реамберина составляли
60 мл/ч, при этом средняя доза была равна 5 мл/кг. Скорость инфузии инфезола у детей 2-й группы также составляла 5 мл/кг/ч.
В 1-й группе пациентов, где для проведения инфузионной терапии использовали только 0,9% раствор хлорида натрия, первый вариант анестезии был применен у 13 (49,1%) детей, а второй - у 14 (51,9%) детей.
Во 2-й группе комбинированное применение фентанила и про-пофола было использовано у 15 (55,6%) детей, а фентанила и кета-мина - у 10 (37%) детей.
Комбинированное применение пропофола и фентанила в 3-й группе имело место у 16 (59,3%) детей, а кетамина и фентанила - у
11 (40,7%).
У детей 4-й группы первый вариант ТВА (пропофол + фента-нил + атракуриум) применяли у 13 (48,1%) детей, а второй - у 14 (51,9%).
Индукцию в наркоз осуществляли путем внутривенного болюс-ного введения гипнотиков и наркотических анальгетиков. В качестве гипнотика чаще всего использовали 3,5 мг/кг пропофола (внутривенно болюсно) или 2 мг/кг кетамин (внутривенно болюсно). Наркотический анальгетик во всех случаях был представлен 0,005% раствором фентанила, который вводили микроструйно в дозе 5 мкг/кг/ч. Трахею интубировали на фоне тотальной миоплегии, которая достигалась путем внутривенного болюсного введения раствора дитилина в дозе 2 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли путем постоянной микроструйной инфузии гипнотиков и наркотического анальгетика в возрастной дозировке (фентанил -3 мкг/кг/ч, пропофол - 8 мг/кг/ч и кетамин в дозе 1 мг/кг/ч).
Поддержание миоплегии достигали путем внутривенного фракционного введения атракуриума в дозе 0,1 мг/кг.
ИВЛ в интраоперационном периоде проводили с использованием принудительных режимов вентиляции Pressure Control или Volume Control с применением физиологических параметров дыхания, создаваемых аппаратом ИВЛ FABIUS - GS (Drager).
После окончания операции ребенка переводили в ОРИТ для пробуждения и наблюдения в посленаркозном периоде.
Во время анестезии осуществляли неинвазивный мониторинг ЧСС, АД и SpO2. Для оценки состояния температурного гомеостаза исследовали температуру ядра (центральная температура) и оболочек (периферическая температура) тела. Центральную температуру тела измеряли в прямой кишке, а периферическую - на коже первого пальца стопы. Средняя температура воздуха в операционной во время всех хирургических вмешательств составляла 21oC, температура растворов для инфузии 22oC. Дополнительные физические методы согревания пациента не использовались.
Исследование проводили в 3 этапа: 1-й - до индукции анестезии, 2-й - основной этап операции, 3-й - после экстубации трахеи.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием программных средств пакета Statistica V. 6.0. Анализ достоверности различий между группами осуществляли с использованием методов непараметрической статистики (^-тест Манна-Уитни и критерий Вилкоксона). За критический уровень значимости было принято значение р < 0,05.
Результаты. При исследовании показателей центральной температуры тела выявлено, что на 1-м этапе исследования (до индукции анестезии) средняя температура ядра тела у всех пациентов составила 37,8 °С, при этом значимые различия между группами отсутствовали (табл. 1).
На 2-м этапе у всех пациентов отмечено статистически значимое снижение температуры ядра тела, которое составило 37,1 °С, что было ниже показателей 1-го этапа на 2%. Значимые различия между группами отсутствовали.
На 3-м этапе у всех пациентов, за исключением детей, где использовали только 0,9% раствор хлорида натрия, отмечено повышение температуры тела, что явилось статистически значимым по сравнению со 2-м этапом. Средняя температура ядра тела на 3-м этапе составила 37,3 °С.
Кроме этого, статистически значимые различия были характерны и при сравнении показателей температуры ядра тела между группами. В частности, выявлены достоверные различия между показателями 1-й и трех остальных групп, причем наиболее значимые различия были характерны для групп пациентов, где использовали растворы на основе сукцината и фумарата (р < 0,001). Максимальная температура тела характерна для пациентов, где использовали растворы на основе фумарата (рис. 1).
Показатели периферической температуры тела в зависимости от используемого раствора представлены в табл. 2.
На 1-м этапе существенное снижение периферической температуры тела было характерно для всех пациентов, что свидетельствовало о наличии исходной гипотермии и централизации кровообращения; средняя периферическая температура тела во всех группах составляла 34,3 °С.
Минимальные показатели были отмечены в группе детей, получавших растворы на основе фумарата, - 34,0 °С, а максимальные, где использовали растворы сукцината (34,9 °С), причем выявленные различия между группами были статистически достоверны (р < 0,05).
На 2-м этапе было отмечено статистически достоверное увеличение периферической температуры тела независимо от используемого раствора, причем максимальные значения были характерны для детей, у которых использовали растворы на основе фумарата и сукцината. Наиболее высокие показатели периферической температуры тела были характерны для детей с введением растворов на основе янтарной кислоты, что явилось статистически значимым, как с показателями 1-й (№С1), так и с 4-й группой (растворы фумарата).
На 3-м этапе исследования также имело место стойкое повышение периферической температуры тела у пациентов всех групп с тенденцией к нормализации независимо от типа ис-
30
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
Т а б л и ц а 2
Показатели периферической температуры тела в зависимости от используемого раствора
Т а б л и ц а 3
Градиент центральной и периферической температуры тела в зависимости от используемого раствора
Этап исследования Раствор Этап исследования Раствор
0,9% NaCl инфезол-40 сукцинат фумарат 0,9% NaCl инфезол-40 сукцинат фумарат
медиана (25-75 перцентили) медиана (25-75 перцентили)
1-й 34,4 (33,8-34,9) 34,2 (34,1-34,7) 34,9 (34,2-35,4) 34,0* (33,6-34,7) 1-й 3,5 (2,8-4,3) 3,7 (3,2-4,0) 3,2 (2,4-3,6) 3,8* (3,2-4,1)
2-й 34,7 (34,2-35,0) 34,7 (34,2-35,0) 35,2** (34,9-35,7) 34,9*** (34,0-35,2) 2-й 2,6 (1,9-3,0) 2,5 (2,0-3,0) 1,7** (1,4-2,6) 2,5*** (1,8-3,0)
3-й 35,4 (35,0-35,6) 35,64* (35,5-35,9) 36,05* (36,0-36,1) 36,05*, 6* (35,7-36,1) 3-й 1,7 (1,4-2,1) 1,7 (1,2-1,9) 1,34* (1,0-1,4) 1,55* (1,2-1,8)
Примечание. * - различия достоверны между показателями 3-й и 4-й (р < 0,05); ** - различия достоверны между показателями 1-й и 3-й (р < 0,01); *** - различия достоверны
между показателями 3-й и 4-й (р < 0,01); 4* - различия достоверны между показателями 1-й и 2-й (р < 0,01); 5* - различия достоверны между показателями 1-й и 3-й и 1-й и 4-й (р < 0,001);
6* - различия достоверны между показателями 3-й и 4-й группами (р < 0,05).
пользуемого раствора, что явилось статистически достоверным по сравнению с предыдущим этапом (р < 0,05). Средняя температура у пациентов всех групп составила 35,8 °С, при этом минимальные показатели были по-прежнему характерны для детей 1-й группы, где использовали только 0,9% раствор хлорида натрия, что явилось статистически достоверным по сравнению с показателями других групп (р < 0,001). Максимальная периферическая температура тела была характерна для группы пациентов, где использовались растворы на основе сукцината (рис. 2).
При анализе градиента центральной и периферической температур в зависимости от используемого раствора и этапа исследования были получены результаты, представленные в табл. 3.
Выявлено, что на 1-м этапе исследования у пациентов всех групп имел место значительный градиент центральной и периферической температур, за исключением детей, у которых использовали растворы на основе сукцината, при этом показатели этой группы имели статистически значимые различия по сравнению с пациентами, которым вводили раствор на основе фумаровой кислоты (р < 0,05). На 2-м и 3-м этапах, несмотря на постепенное уменьшение градиента, отмеченные изменения сохранились, при этом показатели детей 3-й группы, где использовали растворы сукцината, имели статистически значимые различия как по сравнению с показателями 1-й группы (0,9% №С1), так и 4-й (растворы фумарата). Таким образом, использование растворов на основе сукцината позволяет существенно уменьшить потери тепла во время хирургического
О
36,4 п
36,2
36,0
35,8
35,6
35,4
35,2
35,0
34,8
Mean 1 ±SE : ±SD
J? ^
fP
Рис. 2. Показатели периферической температуры тела в зависимости от используемого раствора на 3-м этапе исследования.
Примечание. * - различия достоверны между показателями 3-й и 4-й (р < 0,05); ** - различия достоверны между показателями 1-й и 3-й (р < 0,01); *** - различия достоверны между показателями 3-й и 4-й (р < 0,05); 4* - различия достоверны между показателями 1-й и 3-й (р < 0,001); 5* - различия достоверны между показателями 3-й и 4-й группами (р < 0,05).
вмешательства за счет повышения теплопродукции клетками организма, поддержания постоянной периферической температуры тела и нормализации микроциркуляции.
При анализе показателей температуры тела в зависимости от методики анестезии и объема операции статистически достоверных различий между группами не выявлено.
Обсуждение. Обсуждая проблему терморегуляции в ин-траоперационном периоде важно отметить, что обеспечение адекватной температуры тела пациента является чрезвычайно сложной задачей. Это обусловлено тем, что обеспечение необходимого миорелаксического, гипнотического и анальгети-ческого эффектов анестезии невозможно без использования препаратов, подавляющих биологическую активность клеток организма и систему терморегуляции [1, 8, 14].
Полученные результаты позволяют предположить, что ин-фузионные антигипоксанты существенно активизируют метаболизм и увеличивают теплопродукцию, что положительно влияет на течение анестезии и состояние пациентов после операции. Вероятнее всего, это обусловлено активацией процессов энергетического обмена, активизацией активности бурой жировой ткани, увеличением тканевой перфузии и волемиче-ского статуса пациента на фоне сбалансированной инфузион-ной терапии [3, 10, 16, 17].
Кроме этого, одним из положительных эффектов кристал-лоидных растворов на основе сукцината является раннее пробуждение и выход из посленаркозной депрессии [13, 14].
Таким образом, использование полиионных кристалло-идных растворов на основе субстратов цикла Кребса, в частности сукцината и фумарата, в периоперационном периоде у детей старше года является одной из перспективных стратегий интенсивной терапии, требующей дальнейшего детального изучения.
ВЫВОДЫ
1. Комбинированная инфузионная терапия с использованием растворов на основе субстратов цикла Кребса позволяет предотвратить развитие интраоперационной гипотермии у детей, нуждающихся в длительных (более 1 ч) хирургических вмешательствах.
2. Растворы на основе фумаровой кислоты оказывают более выраженное положительное влияние на показатели центральной температуры тела, в то время как растворы сукцина-та способствуют нормализации не только центральной, но и периферической температуры тела.
3. Применение инфезола-40 в качестве раствора для инфу-зии во время периоперационного периода со скоростью инфу-зии 5 мл/кг/ч не оказывает существенного влияния на температуру тела.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-29-32 Original article
31
Kurek V.V., Kulagin V.V. Anaesthesia and Intensive Therapy of Children. [Anesteziologiya i intensivnaya terapiya detskogo vozrasta. Dets-kaya anesteziologiya, reanimatologiya i intensivnaya terapiya]. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2011. (in Russian) Marino P.L. Intensive Therapy. [Intensivnaya terapiya]: Transl. from Engl. Moscow: GeOTAR-Media; 2010. (in Russian) Galante D. Intraoperative hypothermia. Relation between general and regional anesthesia, upper- and lower-body warming: what strategies in pediatric anesthesia? PaediatrAnaesth. 2007; 17 (9): 821-3. Sessler D.I., Olofsson C.I., Rubinstein E.H. et al. The thermoregulatory threshold in humans during halothane anesthesia. Anesthesiology. 1988; 68: 836-42.
Tander B., Baris S., Karakaya D. et al. Risk factors influencing inadvertent hypothermia in infants and neonates during anesthesia. Paediatr. Anaesth. 2005; 15 (7): 574-9.
Aleksandrovich Yu.S., Yur'ev O.V., Pshenisnov K.V., Krasnosel'skiy K.Yu. Intraoperative correction of temperature homeostasis disturbances in children. Eksperimental'naya i klinicheskaya farmakologiya. 2012; 75 (5): 39-43. (in Russian)
Aleksandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V. Infusion therapy of antihypo-xants for children in critical conditions. Obshchaya reanimatologiya. 2014; 10 (3): 59-74. (in Russian)
Li J., Ye W.D. The relationship between the intraoperative hypothermia and the residual neuromuscular of single intubation dose of vecuroni-um. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2011; 91 (43): 3074-6. Krasnosel'skiy K.Yu., Aleksandrovich Yu.S., Gordeev V.I., Losev N.A. Possibilities of controlling intraoperative thermoregulation. Anesteziol. i reanimatol. 2007; (3): 33-5. (in Russian)
Lazarev V.V., Mikhel'son V.A., Khelimskaya I.A. et al. The first experience of Reamberin in anesthesiology maintenance of newborn. Dets-kaya khir. 2003; (6): 31-4.
Lazarev V.V., Khelimskaya I.A., Tsypin L.E. Mikhel'son V.A. Application of Reamberine for early activation after anesthesia in children.
Eksperimental'naya i klinicheskaya farmakologiya. 2011; 74 (6): 11-3. (in Russian)
Moriyama T., Tsuneyoshi L., Omae T. et al. The effect of amino-acid infusion during off-pump coronary arterial bypass surgery on thermo-genic and hormonal regulation. J. Anesth. 2008; 22 (4): 354-60. Zaychik A.Sh., Churilov L.P. Basics of General Pathology. [Osnovy obshcheypatologii]. St. Petersburg: Elbi-SPb; 1999. (in Russian) Afanas'ev V.V. Clinical Pharmacology of Reamberine. [Klinicheskaya farmakologiya reamberina (posobie dlya vrachey)]. St. Petersburg; 2005. (in Russian)
Поступила 11.10.15 Принята к печати 15.11.15
ВОПРОСЫ РЕСПИРАТОРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.24:008.64-036.11-082:614.2
Щеголев А.В.1, Шелухин Д.А.2, Ершов Е.Н.1, Павлов А.И.2, Голомидов А.А.1
ЭВАКУАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ
ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Минобороны России,
194044, Санкт-Петербург; 2ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, 194044, Санкт-Петербург
Осуществив впервые в России транспортировку пациента с жизнеугрожающей дыхательной недостаточностью в условиях ЭКМО-терапии, авторы на сегодняшний день накопили большой опыт ее применения на этапе межгоспитальной эвакуации. Данная категория пациентов ранее считалась нетранспортабельной по тяжести состояния. Проведя ретроспективный анализ клинического опыта использования высокотехнологичного метода медицинской помощи, авторы получили нулевую летальность и задались вопросом возможных новых критериев и рекомендаций в оценке рисков летального исхода у пациентов с жизнеугрожающими состояния на этапе межгоспитальной транспортировки.
Ключевые слова: экстракорпоральная мембранная оксигенация; межгоспитальная эвакуация пациента; транспортное ЭКМО.
Для цитирования: Щеголев А.В., Шелухин Д.А., Ершов Е.Н., Павлов А.И., Голомидов А.А. Эвакуация пациентов с дыхательной недостаточностью в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 32-35. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-32-35
ЛИТЕРАТУРА (пп. 6-8, 11, 15 см. REFERENCES)
1. Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / Под ред. Э.В. Недашковского, В.В. Кузькова. Архангельск: Северный государственный медицинский университет; 2010.
2. Грегори Д.А. Анестезия в педиатрии. М.: Медицина; 2003.
3. Красносельский К.Ю. Мониторинг и управление термопродукцией в периоперационном периоде: Дисс. ... канд. мед. наук. СПб.; 2009.
4. Курек В.В., Кулагин В.В. Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста. В кн.: Детская анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия. М.: Медицинское информационное агентство; 2011.
5. Марино П.Л. Интенсивная терапия: Пер. с англ. под общ. ред. А.П. Зильбера. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
9. Александрович Ю.С., Юрьев О.В., Пшениснов К.В., Красносельский К.Ю. Интраоперационаая коррекция нарушений температурного гомеостаза у детей. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2012; 75 (5): 39-43.
10. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Инфузионные антиги-поксанты при критических состояниях у детей. Общая реаниматология. 2014; 10 (3): 59-74.
12. Красносельский К.Ю., Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Лосев Н.А. О возможности управления интраоперационным термогенезом. Анестезиол. иреаниматол. 2007; (3): 33-5.
13. Лазарев В.В., Михельсон В.А., Хелимская И.А. и др. Первый опыт применения Реамберина в анестезиологическом обеспечении новорожденных. Детская хир. 2003; (6): 31-4.
14. Лазарев В.В., Хелимская И.А., Цыпин Л.Е. Михельсон В.А. Применение Реамберина для ранней активации после анестезии у детей. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2011; 74 (6): 11-3.
16. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. СПб.: Элби-СПб; 1999.
17. Афанасьев В.В. Клиническая фармакология реамберина (пособие для врачей). СПб.; 2005.
5.
6.
10. 11. 12.
13.
14.
REFERENCES 15
1. Update in Anaesthesia. Education for Anaesthetists Wordwide. (in Russian)
2. Gregori D.A. Gregorys Pediatric Anesthesia. [Anesteziya v pediatrii]. Moscow: Meditsina; 2003. (in Russian) 16.
3. Krasnosel'skiy K.Yu. Monitoring and Management of Thermoproduction in the Perioperatsionny Period. [Monitoring i upravlenie termo- 17. produktsiey v perioperatsionnom periode]: Diss. St. Petersburg; 2009.
(in Russian)
32
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
