CC BY
133
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-001.18-08
Филзет О.М., Фредриксен К., Гамст Т.М., Гилберт М., Хессельберг Н., Нэшейм Т.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ УНИВЕРСИТЕТСКОГО ГОСПИТАЛЯ СЕВЕРНОЙ НОРВЕГИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ НЕПРЕДНАМЕРЕННОЙ ГИПОТЕРМИИ*
Университетский госпиталь Северной Норвегии, г. Тромсе
Непреднамеренная гипотермия рассматривается как травма. Взаимодействие при лечении жертв непреднамеренной гипотермии должно проходить в соответствии с протоколом взаимодействия при лечении тяжелораненых. Основной задачей является установление как можно более раннего контакта с дежурным врачом в региональном университетском госпитале для обеспечения его участия в дальнейшем взаимодействии и процессе решения технических и логистических проблем. Пострадавшие с непреднамеренной гипотермией и температурой ядра тела < 35oC, у которых сохранено адекватное кровообращение, могут получать лечение с помощью активного внешнего согревания (одеяло с горячим воздухом) во всех больницах, оказывающих неотложную хирургическую помощь, причем активное внешнее согревание должно быть начато уже во время транспортировки в ближайшую больницу. При отсутствии признаков жизни, сомнениях относительно адекватного кровообращения или при остановке кровообращения, вызванной гипотермией, при температуре ядра тела < 32oC и концентрации калия в сыворотке крови < 12 ммолья1, пациента следует транспортировать непосредственно в университетский госпиталь на фоне расширенной сердечно-легочной реанимации, продолжающейся непрерывно до момента начала согревания с помощью аппарата искусственного кровообращения. Если температура ядра тела составляет < 28oC и/или у пациента отмечается неадекватное кровообращение, необходимо связаться с региональным университетским госпиталем для обсуждения необходимости экстракорпорального согревания.
Ключевые слова: непреднамеренная гипотермия; остановка кровообращения; искусственное кровообращение; согревание.
Для цитирования: Филзет О.М., Фредриксен К., Гамст Т.М., Гилберт М., Хессельберг Н., Нэшейм Т. Клинические рекомендации университетского госпиталя Северной Норвегии по лечению непреднамеренной гипотермии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 479-482. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-479-482
Filset O.M., Fredriksen K., Gamst T.M., Gilbert M., Hesselberg N., N&sheim T. GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF ACCIDENTAL HYPOTHERMIA IN A UNIVERSITY HOSPITAL IN NORTHERN NORWAY
University hospital of North Norway, 9038, Tromso, Norway Accidental hypothermia is defined as a trauma. Collaboration on the treatment of victims of accidental hypothermia shouldfollow a communication protocolfor the seriously injured. Aim is to establish earliest possible contact with the doctor on duty at the regional University hospital to enable participation in the further communication and decision making process with relevance to technical and logistical issues. Victims of accidental hypothermia with adequate circulation and core temperature < 35oC can be treated with active remote heating (hot air blanket) at all hospitals providing emergency surgical care; active external warming should be started during transport to the nearest hospital. Hypothermic patients showing no signs of life, patients with inadequate circulation or hypothermia-induced circulatory arrest with core temperature < 32°C and serum K+ < 12 mmolt1 should be transported directly to University hospital. Advanced life support in all these cases should be started immediately and continued without interruption during transportation until the patient is connected to a heart-lung machine for rewarming. If core temperature is < 28oC and/or the patient has inadequate circulation contact should be taken with the regional University hospital to discuss extracorporeal rewarming.
Keywords: accidental hypothermia; cardiac arrest; cardiopulmonary bypass; rewarming.
For citation: Filset O.M., Fredriksen K., Gamst T.M., Gilbert M., Hesselberg N., N^sheim T. Guidelines for management of accidental hypothermia
in a university hospital in Northern Norway. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology) 2016; 61(6):
479-482. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-479-482
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received: 20.05.2016
Accepted: 15.06.2016
Введение. В настоящих рекомендациях непреднамеренная гипотермия определяется как случайное снижение температуры ядра организма. Мы различаем тяжелую, потенциально угрожающую жизни гипотермию при температурах ниже 30 °С, и умеренную гипотермию в диапазоне от 30 до 34 °С [1].
Дети, подверженные воздействию холодной поверхности, охлаждаются быстрее, чем взрослые, вследствие того, что у детей соотношение площади поверхности тела к массе больше, чем у взрослых, и следовательно рассеяние тепла происходит
быстрее. Различия в принципах лечения непреднамеренной гипотермии у детей и взрослых, однако, отсутствуют.
Симптомы и признаки
Метаболизм человека снижается приблизительно на 6% при уменьшении температуры ядра тела на 1°С. При тяжелой гипотермии происходит снижение объема плазмы, сердечного выброса, ЧСС, АД и частоты дыхания. Системное сосудистое сопротивление увеличивается. При снижении температуры ядра организма повышается риск остановки кровообращения как через асистолию, так и через фибрилляцию желудочков (ФЖ).
Для корреспонденции: Оле Магнус Филзет. E-mail: ole.magnus.filseth@unn.no For correspondence: OleMagnusFilseth. E-mail: ole.magnus.filseth@unn.no
* Клинические рекомендации по лечению непреднамеренной гипотермии, разработанные имеющими большой клинический опыт норвежскими специалистами, были переведены с норвежского на английский язык заведующим кафедрой анестезиологии медицинского факультета Университета Северной Норвегии (г Тромсе) проф. Т. Туейа. Затем текст был переведен с английского на русский Т.В. Матюшиной, врачом отделения анестезиологии и реанимации клиники им. Э.Э. Эйхвальда Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, под редакцией зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского того же университета проф. К.М. Лебединского. Перевод осуществлен в рамках совместного проекта двух университетов, финансируемого грантом Норвежского центра международного сотрудничества в области образования ^Ш, проект CPRU-2015/10021).
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-479-482
479
Упрощенный алгоритм лечения при непреднамеренной гипотермии
Рассмотреть вопрос
В Альпах с 1990-х годов применяется сортировка при непреднамеренной гипотермии, основанная на уровне сознания пострадавшего. В соответствии с данной классификацией, отсутствие сознания указывает на то, что температура ядра тела у пациента составляет < 28 °С [2]. Однако существуют индивидуальные различия, и такое деление непригодно для применения у детей. Более того, если наряду с первичной гипотермией имеется асфиксия или травма головы, подобная классификация тоже окажется бесполезной [3].
При тяжелой гипотермии часто встречаются нарушения ритма, такие как фибрилляция предсердий и экстрасистолия, которые, как правило, проходят при согревании. Систолическое давление < 90 мм рт. ст. представляет собой один из критериев неадекватного кровообращения во время гипотермии [4]. Однако у пациентов с тяжелой гипотермией систолическое АД < 90 мм рт. ст. может указывать на наличие адекватного кровообращения, означая, что кровообращение достаточно для обеспечения потребностей организма в кислороде. Оценка степени адекватности кровообращения у пациентов с тяжелой гипотермией затруднена.
Если у пациента отсутствует пальпируемый пульс или имеются жизнеугрожающие аритмии (выраженная брадикардия или повторная ФЖ), кровообращение считается неадекватным. При наличии сомнений относительно адекватности кровообращения необходимо незамедлительно начинать мероприятия базисной или расширенной сердечно-легочной реанимации (СЛР).
Документально подтверждено, что пострадавшие с остановкой кровообращения вследствие экстремальной непреднамеренной гипотермии, с расширенными, не реагирующими на свет зрачками, которым на догоспитальном этапе в течение нескольких часов проводились адекватные мероприятия расширенной СЛР с последующим согреванием посредством аппарата искусственного кровообращения (АИК), выживали и проходили курс реабилитации с полным восстановлением исходного уровня функциональной активности [5, 6].
Диагноз непреднамеренной гипотермии устанавливается с помощью измерения температуры ядра организма.
Догоспитальный этап
Во время спасательных операций в Альпах широко используется измерение эпитимпанической температуры с помощью эпитимпанических температурных датчиков [7]. Была выполнена оценка данного метода и его применение признано сомни-
тельным как у детей, так и у взрослых, а также непригодным у пациентов с остановкой кровообращения [3, 8-10]. Пищеводный датчик обеспечивает наилучшую оценку при измерении температуры ядра [3, 4], однако сначала пациенту необходимо выполнить интубацию трахеи. У неинтубированных пациентов самым простым и наиболее надежным является измерение ректальной температуры. Данные измерения выполняются с помощью датчика, введенного в прямую кишку приблизительно на 10 см и соединенного с монитором.
Госпитальный этап
Исходя из того, что наиболее целесообразно, температура тела может регистрироваться в мочевом пузыре, прямой кишке или пищеводе.
Терапия
Догоспитальный этап
Все пациенты с непреднамеренной гипотермией, у которых температура ядра тела составляет < 35 °С, должны быть госпитализированы.
Пациенты с адекватным кровообращением
В отношении пациентов с установленным адекватным кровообращением (см. «Симптомы и признаки») должны быть незамедлительно приняты меры по предотвращению дальнейшей потери тепла, не откладывая транспортировку в больницу. Влажную одежду необходимо снять, а пациента нужно завернуть в предварительно нагретые одеяла или пледы.
Могут быть использованы специальные тепловыделяющие покрывала и другие внешние источники тепла (например, обычные одноразовые бутылки, заполненные горячей водой), однако необходимо соблюдать осторожность для предотвращения возникновения ожогов на открытых участках кожи. Основной задачей активного согревания на догоспитальном этапе является предотвращение дальнейшей потери тепла.
При эвакуации на открытых лодках, снегоходах, санях, а также во время подъемов или спусков в ходе спасательных операций, критически важным является укрытие пациента снаружи ветрозащитным слоем. В таких случаях особенно важно мониторировать состояние пациента с помощью контактов («липучек») дефибриллятора, соединенных с многофункциональным монитором - автоматическим наружным дефибриллятором. Если такой мониторинг невозможен, должна проводиться постоянная клиническая оценка пациента.
480
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-476-478
Во время спасения необходимо избегать внезапных изменений положения тела пациента и механической стимуляции, так как это может запустить ФЖ. По той же причине, по мере возможности, пациента необходимо перемещать в горизонтальном, а не в вертикальном положении.
Если у пациента произошла остановка кровообращения, или имеются сомнения относительно адекватности кровообращения
Если есть сомнения относительно наличия пульса или адекватного кровообращения у пациента (см. «Симптомы и признаки»), то начинают мероприятия СЛР, как у пациентов с нормо-термией. Соотношение компрессий и вдохов - 15:2 при СЛР у детей моложе 12 лет и 30:2 у пациентов старше 12 лет. Если у пациента выявлена ФЖ и подозревается гипотермия, может быть выполнено до трех попыток кардиоверсии, и может быть введено не более трех доз по 1 мг эпинефрина внутривенно, через периферический доступ или внутрикостно, с помощью специальной иглы, которая ввинчивается в кость [4]. Затем на фоне продолжения мероприятий СЛР проводится цифровое измерение ректальной температуры. Если сохраняется ФЖ или асистолия, а температура ядра составляет < 32 °С, СЛР продолжается непрерывно во время транспортировки в университетский госпиталь для оценки необходимости согревания с помощью АИК. Если есть возможность, у пациентов с размером тела взрослого используют устройство для механической активной компрессии грудной клетки. Это обеспечивает качественную компрессию, а также безопасность медицинского персонала во время транспортировки. Кроме того, дальнейшие потери тепла во время СЛР предотвращаются за счет снятия с пострадавшего мокрой одежды и поддержания температуры в салоне транспортного средства на уровне > 20 °С.
Контроль дыхания
Если у пациента отсутствует адекватное самостоятельное дыхание, то его дыхательные пути должны быть защищены. Эндотрахеальная интубация рекомендована для выполнения квалифицированным анестезиологическим персоналом; пара-медики могут выполнять временное протезирование дыхательных путей с помощью различных надгортанных устройств. При проведении интубации трахеи у пациентов без признаков жизни или у пациентов с тяжелыми нарушениями сознания (3 балла по шкале Глазго) следует избегать применения анестетиков.
Введение растворов и лекарственных препаратов
Следует соблюдать осторожность при внутривенном введении лекарственных препаратов пациентам с тяжелой гипотермией (< 30 °С) [1, 10]. Следует отметить, что если температура ядра составляет < 30 °С, то внутривенно или внутрикостно может быть введено не более трех доз эпинефрина по 1 мг [4].
Как правило, введение растворов внутривенно приводит к активному внутреннему охлаждению, даже если пакеты для ин-фузии берут из обогреваемого шкафа, расположенного в машине скорой помощи; их не следует вводить в качестве средства для согревания. Если длительность транспортировки в машине скорой помощи превышает несколько часов, а регистрируемая температура повышается во время транспортировки, то для восполнения потери плазмы, индуцированной гипотермией, возможно переливание до 2 л теплого раствора Рингера ацетата. Если введение растворов или лекарственных препаратов необходимо, то обеспечить внутрикостный доступ часто легче и быстрее, чем установить периферическую венозную линию. У пациентов с гипотермией центральный венозный катетер не следует устанавливать на догоспитальном этапе.
Госпитальный этап
Если кровообращение расценивается как адекватное, то следует начинать активное внешнее согревание. В практической деятельности рекомендуется использование покрывал с горячим воздухом. Это хорошо известный и проверенный метод во всех норвежских больницах, оказывающих экстренную хирургическую помощь. Таким образом, все тело, включая конечности, согревается с наилучшим возможным эффектом; можно достичь скорости согревания до 3 °С в час [4]. Необходимо соблюдать осторожность в отношении локальных ожогов в тканях с недостаточным кровообращением. Пациентам с гипотермией не следует устанавливать центральные венозные катетеры вследствие возможных кровотечений и риска жизнеугрожающих аритмий при введении проводников. Вследствие потери плазмы, обуслов-
ленной гипотермией (приблизительно 30 мл • кг-1 или более), при активном согревании следует вводить внутривенные растворы, согретые до физиологического уровня (например, Рингера ацетат). Следует избегать введения 0,9% раствора хлорида натрия, который способствует усугублению существующего метаболического ацидоза [4]. Если систолическое АД составляет < 90 мм рт. ст., несмотря на адекватную инфузионную терапию, может быть назначена инфузия дофамина в низких или умеренных дозах [11]. Пациенты с гипотермией (< 32°С), у которых, несмотря на данные мероприятия, сохраняются признаки неадекватного кровообращения (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или повторные эпизоды ФЖ), должны рассматриваться как кандидаты для согревания с помощью АИК в университетском госпитале. Также это относится к пациентам с остановкой кровообращения и уровнем калия плазмы < 12 ммоль • л-1. Было показано, что тяжелый ацидоз сам по себе не является отрицательным прогностическим фактором [4].
Терапия после согревания пациентов с остановкой кровообращения вследствие гипотермии
Если у пациента сохраняется асистолия после подъема температуры ядра тела до > 32 °С, дальнейшие реанимационные мероприятия должны быть прекращены [4]. Существуют различные мнения относительно того, следует ли применять стандартный протокол для терапевтической гипотермии до 32-34 °С при лечении пациентов с непреднамеренной гипотермией после успешного согревания до данной температуры. В любом случае общепризнано, что следует избегать лихорадки (температура > 37 °С) и гипергликемии, а также вероятно, что температура ядра тела у пациента не должна превышать 35-36 °С в течение первых 2-3 дней после согревания.
Перечисленные выше рекомендации суммированы в виде алгоритма на схеме.
Непреднамеренная гипотермия при особых обстоятельствах
Травма
Гипотермия, вторичная по отношению к тяжелой травме, является изолированным фактором риска с высокой летальностью [13].
Экстренные операции по остановке кровотечения всегда следует комбинировать с активным внешним согреванием (одеяло с горячим воздухом). Пациент не может рассматриваться как стабилизированный, пока не восстановлена нормотермия. Не следует применять согревание пациентов с гипотермией с помощью АИК, если у них подозревается остановка сердца травматического генеза.
Утопление
Утопление часто включает первичную асфиксию и остановку кровообращения, которые происходят до охлаждения головного мозга. В описаниях отдельных наблюдений, однако, были продемонстрированы поразительные случаи выживания некоторых жертв утопления, особенно детей и подростков, даже после длительного нахождения в воде, при погружении головы под воду, при очень низкой температуре воды (< 6 °С) [14, 15]. Селективное охлаждение головного мозга за счет аспирации холодной воды может служить защитным механизмом перед наступлением остановки кровообращения [10]. Таким образом, должны быть установлены широкие показания для использования АИК для согревания детей и молодых пациентов, утонувших в холодной воде. При восстановлении самостоятельного эффективного кровообращения после СЛР на месте происшествия такие пациенты также должны рассматриваться как требующие транспортировки в университетский госпиталь. У таких пострадавших после утопления может развиваться острый респираторный дистресс-синдром.
Попадание под лавину
Пострадавшим в результате схода лавины, найденным живыми, помощь следует оказывать в соответствии с руководствами по лечению травмы, уделяя особое внимание предотвращению развития гипотермии.
Летальные исходы у жертв лавин являются преимущественно следствием асфиксии, вызванной погребением под лавиной и/или повреждением. Гипотермия была определена как причина смерти лишь приблизительно у 3% в результате попадания под лавину [16]. Скорость охлаждения у пострадавших, погребен-
ПиввМЫ ЮиР!МА1- оГ АЫАЕЗТНБЗЮЮвУ and НЕАЫШАТСИОвУ. 2016; 61(6)
481
ных под лавиной, при измерении датчиками эпитимпанической температуры широко варьирует - от минимального охлаждения пассажиров и водителей снегоходов в шлемах и костюмах для защиты от пониженных температур до 9 °С • ч-1 у легко одетых лыжников, без головного убора и перчаток. Реальная температура ядра, возможно, была выше [17]. Если пострадавших без признаков жизни, погребенных под лавиной, откапывают в течение 35 мин от схода лавины, можно предполагать, что температура ядра составляет > 32 °С и следовать общему алгоритму расширенной СЛР [3, 4]. Выживание после длительного нахождения под снегом считается следствием наличия там воздушного кармана.
В Северной Норвегии в большинстве случаев при спасательных работах, связанных со сходом лавин, участвуют врачи санитарной авиации, работающие на спасательных вертолетах. Важно, что эти доктора осуществляют сортировку пострадавших на догоспитальном этапе, основываясь на общепризнанных международных руководствах, так как эвакуация погребенных лиц зачастую трудна и потенциально опасна, и при одном несчастном случае часто случаются завалы с множеством пострадавших.
В большинстве случаев пострадавшие в результате схода лавины в Северной Норвегии, эвакуированные организованными спасательными командами или спасательными вертолетами, находились под завалом в течение > 35 мин. Важно уделять время проверке наличия воздушных карманов, а также оценить, не блокированы ли дыхательные пути снегом или льдом после освобождения пострадавшего [3]. Если пострадавший вследствие схода лавины находился под снегом > 35 мин, наличие воздушного кармана может быть исключено, или дыхательные пути блокированы снегом или льдом, и отмечается асистолия, пострадавший считается умершим на месте происшествия [3]. Если при анализе ЭКГ на мониторе или автоматическом наружном дефибрилляторе выявляется ФЖ, то должны быть начаты мероприятия базисной и расширенной СЛР, даже если дыхательные пути блокированы или воздушные карманы отсутствовали. Если имеется воздушный карман, или если существует неопределенность относительно наличия воздушного кармана, и дыхательные пути открыты, то следует начинать мероприятия СЛР. Если реанимационные мероприятия начаты и пациент интубирован, то по возможности температура ядра измеряется с помощью пищеводного датчика. При температуре > 32 °С должны быть соблюдены общие рекомендации по расширенной СЛР. Если асистолия сохраняется, несмотря на проведение СЛР, дальнейшие реанимационные мероприятия должны быть прекращены. При температуре < 32 °С, или если невозможно измерить температуру ядра, пациента необходимо транспортировать на фоне продолжающихся мероприятий СЛР в ближайший университетский госпиталь для оценки целесообразности согревания с помощью АИК. Если СЛР приводит к восстановлению самостоятельного эффективного кровообращения на месте, то может быть принято решение о прямой транспортировке в университетский госпиталь, так как пациент может подвергаться охлаждению до тяжелой гипотермии также во время и после оживления. Если у пострадавшего имеются очевидные повреждения, несовместимые с жизнью, пострадавший считается умершим на месте происшествия.
Если спасение пострадавших без признаков жизни, погребенных под лавиной, проводится в отсутствии врача санитарной авиации, сортировка должна быть упрощена. На практике бригады волонтеров не имеют оборудования или медицинских навыков для проведения квалифицированной сортировки. Таким образом, мероприятия СЛР должны быть начаты, если реанимация может быть проведена в условиях, безопасных для спасателя, у пациента отсутствуют очевидные несовместимые с жизнью повреждения, пострадавший был обнаружен первым в течение нескольких часов или пострадавший был найден под слоем компактного снега высотой в несколько метров.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А/R E F E R E N C E S
1. Vanden Hoek T.L., Morrison L.J., Shuster M., Donnino M., Sinz E., Lavon E.J. et al. Part 12: Cardiac Arrest in Special Situations. Circulation. 2010; 122: S829-61.
2. Brugger H., Durrer B., Adler-Kastner L., Falk M,, Tschirky F. Field management of avalanche victims. Resuscitation. 2001; 51: 7-15.
3. Brugger H., Durrer B., Elsensohn F., Paal P., Strappazzon G., Winter Berger E. et al. Resuscitation of avalanche victims: Evidence based guidelines of the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM) intended for physicians and other advanced life support personnel. Resuscitation. 2013; 84: 539-46.
4. Brown D.J.A., Brugger H., Boyd J., Paal P. Accidental hypothermia. N. Engl. J. Med. 2012; 367: 1930-8.
5. Gilbert M., Busund R., Skagseth A., Nilsen O.N., Solb0 J.P. Resuscitation from accidental Hypothermia of 13.7oC with circulatory arrest. Lancet. 2000; 355: 375-6.
6. Mark E., Jacobsen O., Kjerstad A., N®sheim T., Busund R., Bahar R. et al. Hypothermic cardiac arrest far away from the center provides high rewarming with extra corporeal circulation. Int. J. Emerg. Med. 2012; 5: 7.
7. Walpoth B., Galdikas J., Leupi F., Muehlemann W., Schlaepfer P., Althaus U. Assessment of hypothermia with a new tympanic thermometer. J. Clin. Monitor. Comput. 1994; 10: 91-6.
8. Ducharme M.B., Frim J., Bourdon L., Giesbrecht G.G. Evaluation of infrared tympanic thermometers during normothermia and hypothermia in humans. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1997 813: 225-229
9. Craig J.V., Lancaster G.A., Taylor S., Williamson P.R., Smyth R.L. Infrared ear thermometry compared with rectal ther-mometry in children: a systematic review. Lancet. 2002; 360: 603-9.
10. Soar J., Perkins G.D., Abbas G., Alfonzo A., Barelli A., Bierens J.J.L.M. et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010. Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation. 2010; 81: 1400-33.
11. Mechem C.C., Danzl D.F. Accidental hypothermia. UpToDate. 2010; 1: 10.
12. Communication, transport and transfer of severely injured patients in Helse Nord 2010 http://www.helsenord.no/getfile. php/RHF%20INTER/Artikler_nyhetssaker/Kommunikasjon% 20transport% 20og% 20overflytting% 20III.pdf
13. Shafi S., Elliott A.C., Gentilello L. Is Hypothermia simply a marker of shock and injury severity or an independent risk factor for mortality in trauma patients? Analysis of a Large National Trauma Registry. J. Trauma. 2005; 59: 1081-5.
14. Tipton M.J., Golden F.S. A proposed decision-making guide for the search, rescue and resuscitation of submersion (head under) victims based on expert opinion. Resuscitation. 2011; 82: 819-24.
15. Wanschers M., Agersnap L., Ravn J., Yndgaard S., Nielsen J.F., Danielsen E.R. et al. Outcome of accidental hypothermia with or without circulatory arrest: Experience from the Danish Prast0 Fjord boating accident. Resuscitation. 2012; 83: 1078-84.
16. Boyd J., Brugger H., Shuster M. Prognostic factors in avalanche resuscitation: A systematic review. Resuscitation. 2010; 81: 645-52.
17. Oberhammer R., Beikircher W., Hormann C., Lorenz I., Pycha R., Adler-Kastner L. et al. Full recovery of an avalanche victim with Profound Hypothermia and prolonged cardiac arrest treated by extra corporeal re-warming. Resuscitation. 2008; 76: 474-80.
Поступила 20.05.2016 Принята к печати 15.06.2016
482
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
