CC BY
411
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616-001.36-056.43-053.3
Черников С.Н.1, Карпов В.В.2, Колесникова Н.Д.2, Боронина И.В.3
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК У РЕБЕНКА 3,5 МЕСЯЦЕВ (случай из практики)
1БУЗ ВО Воронежская станция скорой медицинской помощи; 2БУЗ ВО Воронежская областная детская клиническая больница № 2; 3ГБОУ ВПО Воронежский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ
Приведено описание клинического наблюдения тяжелой анафилактической реакции на впервые введенную в качестве прикорма в рацион ребенка 3,5 мес жизни смесь на основе белка коровьего молока. Обсуждаются вопросы частоты распространения анафилактических реакций у детей, особенно раннего возраста, причины возникновения, особенности клинической картины и комплекс жизнеспасающих мероприятий. Ключевые слова: анафилаксия; анафилактический шок; дети раннего возраста.
Для цитирования: Черников С.Н.1, Карпов В.В.2, Колесникова Н.Д.2, Боронина И.В. Анафилактический шок у ребенка 3,5 месяцев (случай из практики). Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 311-313. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-311-313
Chernikov S.N.1, Karpov V.V.2, Kolesnikova N.D.2, Boronina I.V3
ANAPHYLACTIC SHOCK AT 3,5 MONTH-LIFE CHILD (Case report)
1Voronezh ambulance station, 394065, Voronezh, Russian Federation. 2Voronezh region children clinic hospital №2, 394020, Voronezh, Russian Federation. 3Voronezh state medical university, 394036, Voronezh, Russian Federation.
The article presents a clinical case of severe anaphylactic reaction to first introduced as complementary foods in the diet of the 3.5 months-life child formula based on cow milk protein. Issues for discussion: the distribution of anaphylactic reactions in children, especially early age, causes, clinical features and the complex life-saving activities. Keywords: anaphylaxis; anaphylactic shock; early age children.
For citation: Chernikov S.N., Karpov V.V., Kolesnikova N.D., Boronina I.V. Anaphylactic shock at 3,5 month-life child (case report).
Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61 (4): 311-313. (In Russ.).
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-311-313
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship
Received 12.12.2015
Accepted 25.03.2016
Проблема аллергических реакций у детей раннего возраста остается актуальной в настоящее время. За последние годы отмечена отчетливая тенденция увеличения количества больных, страдающих анафилаксией [1]. Особого внимания заслуживают остро развивающиеся аллергические реакции с проявлениями анафилактического шока.
В представленном клиническом наблюдении приведено описание анафилактического шока у ребенка 3-месячного возраста на впервые введенную в рацион смесь на основе белка коровьего молока. Пример также показателен тем, как в регионе осуществляется взаимодействие служб ургентной педиатрической помощи в лечебно-диагностическом и тактическом плане.
Клиническое наблюдение
В марте 2014 г. на ГССМП г. Воронежа поступил вызов от родителей ребенка 3,5 месяцев жизни. Мать обеспокоена тем, что у ребенка после впервые введенной в питание смеси «НутрилоН» появилась сыпь, побледнели губы, и малшик стал тяжело дышать. Вызов экстренно передается по рации бригаде педиатрической реанимации. До приезда бригады рекомендовано дать перорально 1/4 табл. супрастина. На момент приезда реанимационной бригады (через 15 мин после получения вызова) состояние ребенка оценено как крайне тяжелое за счет шока, вероятнее анафилактического. Нельзя исключить аспирационный синдром, постгипоксическое состояние. Уровень сознания сопор (по модифицированной шкале Глазго). Отмечаются тонические судороги в конечностях. Выраженная пастозность лица, отеки век, обилие папулезной сыпи с уртикарными элементами по всему телу, на лице. Выраженная бледность, цианоз ногтевых фаланг. Температура 36,8 0С. Дыхание стонущее с участием вспомогательной мус^латуры: межреберных мышц, крыльев носа. Отмечается втяжение яремной ямки на вдохе. Аускультативно дыхание в легких ослаблено, в нижних отделах больше справа влажные хрипы. SpO2 82% при дыхании воздухом. Тоны сердца ритмичные, тахикардия до 180 ударов в минуту. Пульс определяется на локтевых артериях, АД 54/20
Для корреспонденции:
Боронина Ирина Владимировна, канд. мед. наук, зав. каф. анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. E-mail irinaboronina@bk.ru For correspondence:
Irina V. Boronina, MD PhD, head of anesthesiology and reanimatology Department of Voronezh state medical university, 394036, Voronezh, Russian Federation. E-mail irinaboronina@bk.ru
мм рт. ст. Симптом «бледного пятна» 4 с. Живот резко вздут, выраженная перистальтика. Мочеиспускание непроизвольное, стула при осмотре нет.
Из анамнеза выяснено, что родители ребенка страдают ожирением 2-3 степени, у мамы аллергия на большинство молочных продуктов. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей без особенностей, роды 2-е срочные, путем планового кесарева сечения. Масса при рождении 4150 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Привит в роддоме против гепатита В и туберкулеза. Находится на естественном вскармливании, проявления атопическо-го дерматита с самого рождения, усиливающиеся при расширении диеты матери. В 3,5 мес масса тела ребенка 8,3 кг. Прикорм мать ребенка ввела самостоятельно.
На догоспитальном этапе проведена санация верхних дыхательных путей через электроаспиратор, поставлен желудочный зонд, проведена эвакуация желудочного содержимого, получена створоженная смесь. Внутривенно в вену головы (сосудистый доступ затруднен) через иглу «бабочка» введен дексаметазон 4 мг в 20 мл физиологического раствора в/в струйно, супрастин 0,3 мл, сибазон 1 мл, болюсно 50 мл физиологического раствора за 20 мин. Подкожно введен адреналин 0,1 мл, в/м дексаметазон 4 мг.
Проведена интубация трахеи трубкой диаметром 3,0 мм, перед интубацией проведено орошение надгортанника и язычка дексаметазоном, перевод дома (ребенок переведен) на аппаратную ИВЛ транспортным аппаратом «Медпром»: F 40 PIP 20 PEEP 5 FiO2 1,0. Проведена санация ТБД, получено скудное количество створоженной смеси. При интубации отмечен выраженный ларингоспазм, при осмотре зева маленький язычок резко увеличен в размере, шаровидной формы, закрывает вход в гортань, блокирует дыхательные пути, надгортанник также отечен. Ребенок транспортирован в отделение реанимации областной детской клинической больницы на ИВЛ и продолжающей инфузионной терапии после предварительного информирования принимающего стационара о том, что транспортируется больной в состоянии шока на ИВЛ. В пути проводился непрерывный мониторинг витальных функций.
При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии состояние крайне тяжелое за счет шока с отеком Квинке, судорожной готовностью, ДН 3 ст., НК 2а. Кожа бледная, с выраженной пятнисто-папулезной сыпью, склонной к слиянию, возвышающейся над непораженными участками кожи. Акроцианоз, конечности холодные на ощупь, холодный липкий пот. Тахикардия, ЧСС 160 в минуту, тоны приглушены, ритмичный пульс на лучевых, локтевых артериях, симметричный, ослабленного наполнения и напряжения. Продолжена ИВЛ аппаратом Engstreem в режиме PCV: PIP 14 см вод. ст.; PEEP 2 см вод. ст.; F 30 в минуту; FiO2 0,4. Проведена пункция и катетеризация периферической вены тыла левой кисти,
311
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-311-313 Original article
взята кровь на биохимическое исследование, начата инфузионная терапия сбалансированными кристаллоидными растворами со скоростью 50 мл/ч. В течение первых 12 часов пребывания в стационаре введено 20 мг/кг глюкокортикостероидов, на вторые сутки - 10 мг/кг/сут; на третьи сутки -6 мг/кг/сут. Гормоны отменены на четвертые сутки. В терапии использовались антигистаминные препараты: супрастин 0,5 мл при поступлении, в течение 4 последующих суток по 0,2 мл 3 раза в сутки в/м.
С целью седации и синхронизации с аппаратом ИВЛ внутривенно проводилась инфузия оксибата натрия 20% из расчета 50 мг/кг/ч в течение 8 ч.
Данные лабораторных методов исследования:
- общий анализ крови при поступлении лейкоциты 15,8 • 109/л (палоч-коядерные 3%, сегментоядерные 56%, лимфоциты 35%, моноциты 6%), эритроциты 4,82 • 1012/л, гемоглобин 127 г/л, гематокрит 34%, тромбоциты 386 • 109, СОЭ 2 мм/ч; через сутки общий анализ крови: лейкоциты 7,73 • 109/л (палочкоядерные 2%, сегментоядерные 24%, лимфоциты 63%, моноциты 9%, эозинофилы 2%), эритроциты 5,26 • 1012/л, гемоглобин 131 г/л, гематокрит 36%, тромбоциты 350 • 109/л, СОЭ 3 мм/ч;
- общий анализ мочи без патологии;
- прокальцитонин при поступлении менее 0,5 нг/мл; СРБ 10 мг/л (норма до 6 мг/л);
- биохимический анализ крови - умеренное повышение уровня лакта-та крови 3,3 ммоль/л (норма до 2,2 ммоль/л); гипергликемия 13,5 ммоль/л (норма до 6,1 ммоль/л); умеренная гипокалиемия 3,81 ммоль/л (норма 4,15,3 ммоль/л). В динамике - глюкоза капиллярной крови нормализовалась;
- отмечается резкое повышение ^Е 650 и/л (норма до 100 и/л);
- при поступлении КЩС капиллярной крови: рН 7,35; рО2 55,0 мм рт. ст.; рСО2 36,8 мм рт. ст.; ВЕ -5,0 ммоль/л; SpO2 87%. На фоне проводимой терапии отмечается нормализация показателей кислотно-основного состояния.
Рентгенограмма органов грудной клетки при поступлении: легкие, сердце без патологических изменений. Средостение расширено в области сосудистого пучка, вероятно, за счет вилочковой железы 2 ст.
ЭКГ от 11.03.14: ритм синусовый. ЭОС отклонена вправо. Умеренные нарушения реполяризации миокарда.
На фоне полностью восстановленного сознания, адекватного самостоятельного дыхания через ЭТТ, после санации ТБД, проведена экстубация, увлажненный О2 через лицевую маску.
В течение первых 7 ч пребывания в стационаре почасовой диурез составил 0,76 мл/кг/ч. В последующие 24 ч диурез восстановился до уровня 2,5 мл/кг/ч.
На 4-е сутки пребывания в стационаре ребенок переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в плановое отделение в удовлетворительном состоянии, на 5-е сутки выписан домой с рекомендациями аллерголога, педиатра.
Обсуждение. По данным И.И. Балаболкина, 15% детского населения Российской Федерации страдают аллергическими заболеваниями, среди которых пищевая аллергия, особенно у детей раннего возраста, занимает лидирующую позицию [2].
Анафилаксия - тяжелая аллергическая реакция, которая возникает внезапно и может явиться причиной смерти. Диагноз основывается на клинических критериях, а наличие гипотензии и шока не является обязательным и отражает тяжесть анафилаксии [3].
Отсутствие длительное время стандартизированного определения термина анафилаксии препятствовало и искажало результаты различных эпидемиологических исследований [4]. Частота эпизодов анафилаксии как в популяции в целом, так и среди детского населения, варьирует, по данным разных авторов, достаточно широко: от 10,5 до 950 случаев на 100 000 человек в год [4-7]. Вероятно, причиной подобных различий является гиподиагностика анафилаксии вследствие отсутствия знаний в этой области или из-за неправильной интерпретации неспецифических симптомов данных реакций. Интересны исследования Braganza и соавт. [8], которые показали, что ежегодно среди детей, поступающих в отделение неотложной помощи, пациенты с генерализованными аллергическими реакциями составляют 9,3 на 1000 больных, с анафилаксией - 1 на 1000. Причем среди последних около 30% составляют дети первых двух лет жизни.
Триггером анафилаксии может стать любое вещество, чаще всего это пищевые продукты, лекарственные препараты и животные яды [9, 10], причем в детском возрасте более значимыми являются пищевые продукты, а у людей старшего возраста - лекарственные препараты [11, 12]. Жизнеугрожающие проявления аллергических реакций на пищу чаще встречаются у детей первых трех лет жизни [13-16]. При этом существует абсолютно объяснимая закономерность: чем моложе ребенок, тем меньше достоверной информации, посвященной данной проблеме.
Как уже отмечалось, пусковым механизмом может быть любой пищевой продукт, хотя описаны группы продуктов и препаратов, которые отвечают за большинство реакций [7, 17]. Наиболее часто причиной пищевой анафилаксии у детей раннего возраста являются коровье молоко, куриные яйца, арахис, рыба. На эти продукты приходится более 75% реакций, требующих введения адреналина [18]. Ряд пищевых аллергенов могут поступать в организм ребенка с грудным молоком и вызывать анафилаксию [19]. Заслуживает особого внимания возможность развития у детей раннего возраста анафилактических реакций на различные смеси, в том числе используемые в качестве гипоаллергенных. Важно отметить, что во многих случаях причина анафилаксии не может быть идентифицирована.
При подозрении на анафилаксию особое внимание у детей раннего возраста необходимо обращать на такие неспецифические симптомы, как резкое появление слабости, вялости, сонливости. Первыми кли-
ническими проявлениями анафилаксии, индуцированной пищевыми продуктами, часто служат симптомы со стороны полости рта и горла. К этим симптомам относятся зуд и отек губ, слизистой полости рта, неба, глотки. Дети первых лет жизни могут чесать язык, небо, переднюю поверхность шеи, наружный слуховой канал. Схожие симптомы могут иметь место и у 1/3 детей с поллинозом при употреблении свежих фруктов и овощей, содержащих перекрестно-реагирующие с пыльцой аллергены. Данное состояние хорошо известно как оральный аллергический синдром. Вместе с тем, если одновременно с этими клиническими признаками возникают и симптомы со стороны других органов, то этот эпизод уже должен интерпретироваться как анафилактическая реакция [20]. Клинические критерии диагностики анафилаксии были обсуждены и изложены в согласительном документе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии [5]. Своевременное распознавание симптомов анафилаксии является решающим в постановке правильного диагноза и основой успешной терапии [21].
Препаратом выбора при лечении анафилаксии, в соответствии с Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии является эпинефрин (адреналин) [5, 21, 22]. Его своевременное введение является решающим в купировании симптомов реакции и спасении жизни. Также для купирования анафилактической реакции используются глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты [23]. В зависимости от тяжести реакции необходимо поддерживать витальные функции организма. Необходимо помнить, что даже первый эпизод анафилаксии может стать фатальным [9]. По данным С. Macdougall и соавт. [11], пищевая анафилаксия ежегодно является причиной смерти в 0,006 случаях на 100 000 детей в возрасте 0-15 лет.
Заключение
Представленный клинический случай подтверждает, что анафилактические реакции у детей раннего возраста могут протекать остро в виде шока. Триггером таких реакций могут стать самые разные пищевые продукты, в том числе такие «безобидные», как молочные смеси. Всегда должна быть настороженность, как родителей, так и врачей в отношении возможности возникновения жизнеугрожающих аллергических состояний. Четкое взаимодействие служб ургентной педиатрической помощи («скорой медицинской помощи» и стационаров) в лечебно-диагностическом и тактическом плане позволит более эффективно оказывать помощь детям при возникновении тяжелых аллергических реакций.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1, 3-9, 11-18, 20 см. REFERENCES)
2. Балаболкин И.И. Пищевая аллергия у детей. Аллергология и иммунология в
педиатрии. 2008; 4 (15): 7-15. 10. Евсакова Н.В., Пампура А.Н. Пищевая анафилаксия у детей: триггеры и
распространенность. Российский аллергологический журнал 2013; (4): 33-8. 19. Пампура А.Н., Конюкова Н.Г. Анафилаксия к пищевым продуктам у детей раннего возраста. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011; (5): 76-84.
21. Евсакова Н.В., Пампура А.Н. Пищевая анафилаксия у детей: диагностика и лечение. Российский аллергологический журнал. 2013; (3): 17-24.
22. Хаитов Р.М., Ильина Н.И., ред. Аллергология и иммунология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
REFERENCES
1. Simons F.E., Sampson H.A. Anaphylaxis epidemic: fact or fiction? J. Allergy Clin. Immunol 2008; 122: 1166-8.
2. Balabolkin I.I. Food allergies in children. Allergologiya i immunologiya v pediat-rii. 2008; 4 (15): 7-15. (in Russian)
3. Sampson H.A., Munoz-Furlong A., Campbell R.L. et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-econd National Institute of Allergy and Infectious Disease Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117: 391-7.
4. Clark S., Gaeta T.J., Kamarthi G.S., Camargo C.A. ICD-9-CM coding of emergency departmet visits for food and insect sting allergy. Ann. Epidemiol 2006; 16: 696-700.
5. Muraro G.R., Clark A., Eigenmann P. et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy. 2007; 62: 857-71.
6. Bohlke K., Davis R.L., DeStefano F. et al. Epidemiology of anaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health maintenance organization. J. Allergy Clin. Immunol 2004; 113 (3): 536^2.
7. Decker W.W., Campbell R.L., Manivannan V. et al. The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J. Allergy Clin. Immunol 2008; 122: 1161-5.
8. Braganza S.C., Acworth J.P., Mckinnon D.R. et al. Paediatric emergency department anaphylaxis: different patterns from adults. Arch. Dis. Child. 2006; 91: 159-63.
9. Pumphrey R.S.H., Gowland M.H. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999-2006. J. Allergy Clin. Immunol 2007; 119: 1018-9.
10. Евсакова Н.В., Пампура А.Н. Food anaphylaxis in children: prevalence and triggers. Rossiyskiy allergologicheskiy zhurnal. 2013; (4): 33-8. (in Russian)
11. Macdougall C., Cant A., Colver A. How dangerous is food allergy in childhood? The incidence of severe and fatal allergic reactions across the UK and Ireland. Arch. Dis. Child. 2002; 86: 236-9.
12. Bullens D., Raes M., Dermaux A.M. Anaphylaxis in referred pediatric patients: demographic and clinical features, triggers, and therapeutic approach. Eur. J. Pe-diatr 2008; 167: 1251-61.
13. Young M.C. General treatment of anaphylaxis. In: D.Y.M. Leung, H.A. Sampson, R.S. Geha, S.J. Szefler, Eds. Pediatric allergy principles and practice. St. Louis (MO): Mosby, Inc; 2003: 643-54.
13. Simons F.E.R., Chad Z.H., Gold M. Anaphylaxis in children: real-time reporting from a national network. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 1: 242^.
14. Mehl A., Wahn U., Niggemann B. Anaphylactic reactions in children: a questionnaire-based survey in Germany. Allergy. 2005; 60: 1440-5.
312
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-311-313 Оригинальная статья
15. Wang J., Sampson H.A. Food anaphylaxis. Clin. Exp. Allergy. 2007; 37 (5): 651-60.
16. Sampson H. Anaphylaxis and Emergency Treatment. Pediatrics. 2003; 111: 1601-8.
17. Jarvinen K.M., Sicherer S.H., Sampson H.A., Nowak-Wegrzyn A. Use of multiple doses of epinephrine in food-induced anaphylaxis in children. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 122: 133-8.
18. Monti G., Marinaro L., Libanore V. et al. Anaphylaxis due to fish hypersensitivity in an exclusively breastfedinfant. Acta Paediatr. 2006; 95: 1514—5.
19. Pampura A.N., Konyukova N.G. Anaphylaxis to foods in young children. Ros-siyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2011; (5): 76-84. (in Russian)
22.
Boyce J.A., Assa'ad A. et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126 (1): 1-58.
Evsakova N.V., Pampura A.N. Food anaphylaxis in children: diagnosis and treatment. Rossiyskiy allergologicheskiy zhurnal. 2013; (3): 17-24. (in Russian) Khaitov R.M., Il'ina N.I., Eds. Allergology and Immunology: National Leadership. [Allergologiya i immunologiya: natsional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)
Поступила 12.12.2016 Принята в печать 25.03.2016
© НУРГАЛИЕВА К.С., МЕЛЬНИКОВ А.Л., 2016 УДК 616-001.18-036.11-08-039.72
Нургалиева К.С.1, Мельников А.Л.2 ДЛИТЕЛЬНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ПАЦИЕНТА С ВЫРАЖЕННОЙ НЕПРЕДНАМЕРЕННОЙ ГИПОТЕРМИЕЙ (клинический случай)
Ютделение анестезиологии и реаниматологии, Атырауская областная больница, 06000, Атырау, Казахстан; 2Prospect Medical Caspian, 060011, Атырау, Казахстан
Охлаждение человеческого организма приводит к прогрессивному угнетению сердечной деятельности, вплоть до ее остановки. В представленном клиническом случае описывается длительная сердечно-легочная реанимация (СЛР) пациента с глубоким непреднамеренным переохлаждением. Также обсуждаются особенности проведения СЛР и возможное видоизменение алгоритма СЛР у пациентов с выраженной гипотермией.
Ключевые слова: непреднамеренная гипотермия; сердечно-легочная реанимация.
Для цитирования: Нургалиева К.С., Мельников А.Л. Длительная сердечно-егочная реанимация пациента с выраженной непреднамеренной гипотермией (клинический случай). Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 313-314. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-4-313-314
Nurgalieva K.S.1, Mel'nikovA.L.2
PROLONGED CARDIO-PULMONARY RESUSCITATION OF THE PATIENT WITH SEVERE ACCIDENTAL HYPOTHERMIA (clinical case)
department of anesthesiology and intensive care of Atyrau regional hospital, 06000, Atyrau, Kazakhstan; 2Prospect Medical Caspian, 060011, Atyrau, Kazakhstan Cooling of the human body leads to progressive depression of cardiac activity, until it stops. In the presented clinical case is described of prolonged cardiopulmonary resuscitation (CPR) of a patient with accidental deep hypothermia. Also discuss the characteristics of CPR and the possible modification of the CPR algorithm in patients with severe hypothermia.
Keywords: accidental hypothermia; cardio-pulmonary resuscitation.
For citation: Nurgalieva K.S, Mel'nikov A.L. Prolonged cardio-pulmonary resuscitation of the patient with severe accidental hypothermia (clinical case). Anesteziologiya
i reanimatologiya (Russian journal ofAnаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61 (4): 313-314. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-313-314
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship
Received 12.02.2016
Accepted 25.03.2016
Больной Г., 1996 года рождения, был доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение Атырауской областной больницы 23 декабря 2014 г. в 10 ч утра в бессознательном состоянии. Со слов персонала скорой, найден на улице. Выраженное переохлаждение, небольшие раны/кровоподтеки на лице (избит?). Других видимых повреждений нет.
В 10 ч 15 мин пациент переведен в отделение интенсивной терапии, и был вызван дежурный реаниматолог. При первичном осмотре: частота дыхания 2-3 в минуту, АД 50/0 мм рт. ст., брадикардия с ЧСС 5-10 в минуту, уровень сознания по шкале комы Глазго 3, выраженная гипотермия. Очень холодные кожные покровы на ощупь. Определить температуру тела медицинским ртутным термометром не представлялось возможным (шкала термометра от 34 до 42oC). В момент осмотра в 10 ч 17 мин у пациента развилась фибрилляция желудочков. Была проведена интубация трахеи и начата сердечно-легочная реанимация (СЛР), которая продолжалась 100 минут. На протяжении всего периода СЛР сохранялась фибрилляция желудочков. Было проведено 9 попыток дефибрилляции (бифазные импульсы, 150 Дж). Каждая попытка кратковременно, на 5-10 с, восстанавливала сердечный ритм и периферический пульс, но сразу следовал рецидив фибрилляции. За весь период СЛР было введено 5 мг адреналина и 300 мг амиодарона. Для коррекции ацидоза было использовано 400 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Вентиляция легких проводилась аппаратом ИВЛ Drager Savina с контролем по объему (VCV): ДО 500 мл, частота 12 в минуту, FiO2 100%.
Параллельно с СЛР проводилось согревание пациента. Коррекция гипотермии состояла из укутывания пациента, инфузии подогретого раствора Рингера аппаратом Hotline (42oC, общий объем 2400 мл) и использования системы конвекционного обогрева пациентов Bair Hugger.
Для корреспонденции:
Мельников Андрей Леонидович, д-р мед. наук, анестезиолог-реаниматолог, дипломант и экзаменатор Европейского Общества Анестезиологии, врач-консультант проекта North Caspian Operating Company по модернизации больниц, Атырау, Казахстан. E-mail: dam@online.no For correspondent:
Andrey L. Melnikov, Dr. med., anesthesiologist and intensive care specialist, the diplomant and the examiner of the European Society of Anesthesiology, the medical consultant of the North Caspian Operating Company project for the modernization of hospitals, Atyrau, Kazakhstan; E-mail: dam@online.no
В 11 ч 55 мин удалось восстановить стабильный синусовый ритм с адекватным АД (90/50 мм рт. ст.) без дополнительного использования ва-зопрессоров или инотропных препаратов. Температура тела все еще не определялась медицинским термометром. Скорость инфузии раствора Рингера была снижена до 100 мл/ч, согревание пациента продолжалось системой Bair Hugger. Анализ КЩС и газов артериальной крови не выявил значимых нарушений.
В 16 ч 15 мин, т. е. 6 ч спустя после начала активного согревания, температура тела превысила 34oC. Было проведено КТ-сканирование головы, грудной и брюшной полостей, которое не выявило какой-либо патологии, за исключением перелома одного ребра. К этому времени у пациента восстановилось спонтанное дыхание и двигательная активность. Для седации и синхронизации с аппаратом ИВЛ использовалась инфузия пропофола.
Нормальная температура тела (36,7oC) была восстановлена к 19 ч (9 ч после начала согревания) и пациент был успешно экстубирован в 22 ч, т. е. через 12 ч после остановки кровообращения. У пациента на протяжении ночи наблюдалось небольшое двигательное беспокойство, но сознание было ясное и контакт с персоналом был полностью адекватен. Самостоятельно пил, принимал пищу и мочился. Пациент был переведен в отделение травматологии на следующие сутки без признаков какого-либо неврологического дефицита. Выписан из больницы неделю спустя.
Заключение
Авторы понимают, что основной недостаток данной публикации -это отсутствие точной информации о температуре тела пациента при поступлении, во время СЛР и начальном периоде согревания. Тем не менее субъективные данные, клинические признаки, глубокая кома, развитие резистентной фибрилляции желудочков и 6-часовое согревание до достижения температуры тела > 34 oC, косвенно подтверждают наличие выраженной гипотермии (значительно ниже 30 oC) при поступлении.
Данный клинический случай в очередной раз доказывает правильность утверждения, часто цитируемого при остановке сердечной деятельности у пациентов с гипотермией: «Nobody is dead until warm and dead (пациент не умер, если он не умер теплым)». Он также демонстрирует и напоминает, что алгоритм СЛР в условиях глубокой гипотермии может несколько видоизменяться.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-313-314
313
