CC BY
170
УДК 376.1
Л. Я. Миссуловин, Е. А. Зиновьева, A. Л. Миссуловин Дискуссионные вопросы диагностики заикания
В статье анализируются различные точки зрения, касающиеся понимания сущности патологии речи. Предрасполагающие и производящие причины заикания, по мнению многих исследователей, заключаются в заболеваниях нервной системы человека, которые большей частью являются следствием психической травмы.
The article analyzes various points of view on the issue of understanding the essence of speech pathology. The investigated causes of stuttering, according to many researchers, are diseases of the human nervous system, which are usually the result of mental trauma.
Ключевые слова: патология речи, логоневроз, заикание, психотравма, речевой судорожный синдром.
Key words: speech pathology, logoneurosis, stuttering, psychotrauma, verbal seizure syndrome.
Начиная с античной эпохи и по настоящее время по поводу заикания во многих работах мы видим различное, а иногда и прямо противоположное понимание сущности заикания, его клиники и методов лечения.
До настоящего времени исследователями и многими практиками высказываются различные точки зрения по поводу того, что из себя представляет заикание - недостаток речи или болезнь. Нет единого понимания терминов «заикание» и «логоневроз». Логопеды чаще всего пользуются термином «заикание», врачи, которые иногда сталкиваются с этой патологией речи, чаще употребляют термин «логоневроз», видимо, потому, что он звучит более научно. И те и другие, несмотря на уже опубликованные работы по этому вопросу, разницы между заиканием и логоневрозом практически не понимают.
В литературе высказываются различные взгляды на сущность сопутствующих и ритуальных движений при заикании, а также почти всеми авторами заикание подразделяется на три степени: тяжелую, среднюю, легкую, и, если указанная диагностика речевого судорожного синдрома попадает в какие-либо исходящие документы, тем более экспертные, тем самым на больного «вешается бирка», которая может сыграть определенную роль в его жизни (военная экспертиза). Также мы постоянно сталкиваемся с претензией ряда авторов на открытие «нового метода» в лечении либо устранении заикания. Например, так называемый «метод» Стрельниковой (дыхательные упражнения: хрым-храм с наклонами и пр.) безусловно
© Миссуловин Л. Я., Зиновьева Е. А., Миссуловин A. Л., 2018
213
кому-то помогает и может расцениваться как один из приемов устранения заикания, не являясь методом. «Метод» Андроновой -ритмизация пятью пальцами ведущей руки по бедру также является одним из приемов, в ряде случаев вредящих больному, так как некоторые учащиеся и студенты стесняются в аудитории отбивать ритм на собственном бедре.
Значительный вред молодым специалистам, заикающимся и их родителям, приносят книги дилетантов, в которых они, зачеркивая всю имеющуюся научную литературу или просто демонстрируя полное ее незнание, предлагают «новые» приемы устранения указанной речевой патологии.
Некоторое удивление вызывают указанные выше взгляды, не учитывающие правильного понимания сущности заикания и, соответственно, недооценки примененных методик устранения этой болезни, которые применялись и описаны уже в античную эпоху. Греческим ученым Плутархом (46 г. н.э. - 120-130 гг. н.э.; переводы с древнегреческого 1987 г.) описана жизнь Демосфена, тяжело заикавшегося и ставшего впоследствии выдающимся оратором Древней Греции. «К этому (заиканию) добавлялись некоторая слабость голоса, неясное произношение и прерывистое дыхание... » [10; с. 500]. Далее Плутархом подробно описывается тренировка Демосфена, которая сводилась к улучшению артикуляции, дыхания, интонации, а также к преодолению боязни толпы. Другими словами, мы видим по сути дела комплексный подход к преодолению заикания, примененный уже в древнюю эпоху [10].
В то время, когда немецким хирургом Диффенбахом (1841) практиковались операции на языке заикающихся, которые во многих случаях оканчивались смертью пациентов, в связи с чем метод был запрещен, а он полностью игнорировал личностные особенности, состояние речи и нервной системы пациентов, в России выходит первая книга по заиканию - работа Христофора Лагузена «Способ излечения заикания» [5].
Врач Х. Лагузен, являясь сторонником упорной речевой тренировки при устранении заикания, в понимании сущности этой патологии речи намного опередил своих современников, его взгляды являются актуальными и в настоящее время. Так, автором сформулирована основная идея, связанная с сущностью заикания, послужившая основой для многих прогрессивных исследований в XIX и XX вв. (И.А. Сикорский, 1889 и др.). Лагузен говорит о том, что «недостатки артикуляции, равно как и судорожные движения говорных органов, суть более следствие, чем причина недостатка...» [5, с. 32]. А причины, по мнению автора, прежде всего, заключаются в заболеваниях нервной системы человека, которые нередко наступают в результате психической травматизации [5; 12].
Прямым последователем Х. Лагузена является психиатр, выдающийся исследователь указанной патологии речи, профессор И.А. Сикорский. В фундаментальной монографии «О заикании» автор прежде всего называет заикание «детской болезнью», рассматривает предрасполагающие и производящие причины и очень подробно описывает на большом материале комплексный метод лечения заикания [12].
Вполне было бы достаточно приведенных трудов классиков логотерапии, чтобы дать исчерпывающий ответ на утверждение, бытующее в наше время о том, что заикание не является болезнью, а является только недостатком речи. Не будем сейчас касаться причин такого взгляда на сущность заикания, а можем привести достаточно много факторов, являющихся результатом современных исследований, подтверждающих, что заикание - это болезнь.
Во-первых, заикание - это в подавляющем большинстве случаев судороги артикуляционного аппарата, а также судороги различных частей тела. Лечение судорожности входит в компетенцию невропатолога. У подавляющего большинства наших пациентов диагностируются симптомы орг. пор. Ц.Н.С. Пусковым моментом, т. е. производящей причиной заикания, является психотравма. Психотравма либо затянувшаяся психотравмирующая ситуация лежат в основе неврозов, т. е. и здесь прослеживается теснейшая связь заикания с нервными болезнями. Из сказанного видно, что заикающийся является больным и нуждается в комплексном лечении.
Некоторые известные исследователи (С.С. Ляпидевский, В.М. Шкловский и др.) относят заикание к логоневрозу (С.С. Ляпидевский) либо к состоянию речи, которое приближается к неврозам (В.М. Шкловский) [7; 13]. Мы не будем говорить о взгляде на сущность заикания Р.Е. Левиной и ее последователей, которые понимали заикание как недостаток, больных называли заикающимися, у которых этот речевой недостаток не надо было лечить, а только устранять.
Видимо, при современных данных науки подобный взгляд на сущность заикания оказался несостоятельным.
Если говорить о сущности заикания, опираясь на взгляды Христофора Лагузена и ряда других авторов, т. е. рассматривая заикание как заболевание прежде всего нервной системы, мы в определенной мере присоединяемся к мнению С.С. Ляпидевского, В.М. Шкловского и др., но наш практический опыт и научные исследования позволяют более конкретно проанализировать указанный вопрос. Исследуя на протяжении ряда лет акцентуации характера по А.Е. Личко, неврозы (А.М. Свядощ, Б.Д. Карвасарский и др.), мы видим, что клиника неврозов в последние годы, несмотря на увеличение общего количества указанных больных, стала менее
очерченной, т. е. у больного неврастенией мы нередко видим и истерическую симптоматику и наоборот. На наш взгляд, прежнюю четкость клинических проявлений сохраняет невроз навязчивых состояний. Сравнения симптоматики невроза навязчивых состояний с особенностями проявления заикания дает возможность говорить о том, что заикание, в подавляющем большинстве случаев, приближается к неврозу навязчивых состояний. И в том, и в другом случае в клинической картине этих нервных заболеваний мы видим фобии, навязчивые мысли, защитные ритуалы. Но отождествлять заикание с неврозом навязчивых состояний нельзя, так как при заикании наблюдается речевая судорожность, нередко сопровождаемая судорожными сопутствующими движениями, а при неврозе навязчивых состояний судороги артикуляционных органов, как и сопутствующие судороги, отсутствуют [3; 5-7; 11; 13].
В вопросе «заикание - логоневроз», в решении которого до сих пор полной ясности в литературе нет, мы считаем, что понятие заикания более широкое, (в 1988 г. в результате исследования большой группы пациентов мы подсчитали, что у 86% больных с заиканием можно диагностировать логоневроз). В определении логоневроза мы исходим из того, что иначе этот термин вполне правомерно трактовать как невроз речи. Исходя из положения, высказанного многими известными неврозологами, медицинскими психологами, психиатрами, неврозы развиваются (как правило, у акцентуантов) после острой психотравмы либо в результате затянувшейся психотравмирующей ситуации. Аналогичную картину мы наблюдаем, как правило, и при заикании. Классификация острого психического травмирования приводится в книге «Лечение заикания» Л.Я. Миссуловина, а также даются примеры затянувшейся психотравмирующей ситуации, которые послужили пусковым моментом в развитии заикания у ребенка. По нашим наблюдениям такой затянувшийся психотравмой может быть и само заикание на протяжении многих лет, травмирующее психику больного. В связи с указанным именно эту группу мы и включаем в 86% исследованных больных. К оставшимся 14% заикающихся относятся органики, лица со сниженным интеллектом и больные психическими заболеваниями. Для этой группы заикание является не актуальным, а на первый план выходят нервно-психические заболевания, другими словами, эта категория заикающихся не страдает логоневрозом [8].
Сказанное выше подтверждает мнение уже достаточно большого количества специалистов о том, что заикание является нервно-психическим заболеванием, а больные нуждаются в комплексном лечении.
В последние годы, систематически занимаясь военной экспертизой заикания, мы пришли к выводу о том, что диагнозы
выраженности судорожного синдрома у обследуемых (деление на легкую, среднюю и тяжелую степень) являются в значительной степени условными. Выраженность речевых судорог у одного и того же больного в течение дня, в зависимости от эмоционально-значимых ситуации, может неоднократно меняться: в конфликтной, официальной обстановке, на различного рода собраниях, экзаменах и пр., у многих речь значительно ухудшается и степень заикания может быть диагностирована как тяжелая; при общении с друзьями, в неофициальной обстановке - речь улучшается; в домашней обстановке, при отсутствии каких-либо конфликтов, как правило, больной своей речи не замечает и соответственно говорит с невыраженным заиканием; наедине с собой - у подавляющего большинства больных - речь без заикания. Поэтому мы полагаем, что правильно диагностировать степень речевого судорожного синдрома в условиях одноразового обследования не представляется возможным. В этом плане вопрос может быть решен при госпитализации больного, так как такие больные нуждаются в достаточно длительном наблюдении разными специалистами, которые бы диагностировали не только речь пациента, но и состояние его нервной системы, особенности личности, коммуникации и пр.
В качестве одного из ярких примеров недооценки заболеваний нервной системы и характерных личностных особенностей заикающихся можно привести высказывание А.И. Богомоловой, которая утверждает, что значение невротических проявлений у заикающихся преувеличенно: (на самом деле они - следствие заикания) и полностью зависят от состояния речи. По мере того как наступает улучшение речи пациентов в процессе логопедических занятий, исчезают, по мнению автора, и невротические симптомы, в связи с чем, в курсе устранения заикания явно недооцениваются лечебные мероприятия. Также отсюда вытекает и характерная направленность логопедических приемов, основанных на механических упражнениях в скандированной речи, которая должна обязательно сопровождаться дирижирующими движениями руки пациента [1].
Согласиться с подобными утверждениями - значит полностью перечеркнуть все прогрессивные взгляды на теорию и практику лечения заикания, которые высказывались в трудах Х. Лагузена, И.А. Сикорского и др., а А.И. Богомолова демонстрирует непонимание сущности этой сложной в этиопатогенетическом отношении паталогии речи.
Аналогичное непонимание сущности заикания, противоречивые высказывания по поводу причин его возникновения, клинических особенностей и приемов терапии мы находим в настоящее время во многих англоязычных работах.
Наиболее антинаучные взгляды высказываются в работе Джонсона У.
«Вы заикаетесь? Попробуйте помочь себе». Автором высказываются взгляды по поводу заикания и даются рекомендации больным, демонстрирующие редкое в настоящее время непонимание сущности этой речевой патологии. Так, Джонсон советует своим пациентам не огорчаться по поводу своей нарушенной речи. Он утверждает, что заикаться в принципе совсем неплохо, так как заикающийся может вызвать сострадание у окружающих, может воспользоваться своей нарушенной речью для получения определенных привилегий и т. п. Другими словами, автор воспитывает у заикающегося механизмы желательности симптома и эгоцентрические черты характера. Перечисленные рекомендации являются основой истерического невроза и тормозят работу больного над своей речью [2].
Еще одним примером непонимания сущности заикания являются высказывания английского исследователя Кориата. Он утверждает, что мальчик с молоком матери впитывает в себя и либидо, направленное на неё. Когда заикающийся становится взрослым, по мнению Кориата, ему труднее всего говорить с собственной матерью. Любой специалист, как исследователь, так и практик знают, что дома в спокойной обстановке при нормальных отношениях с родителями заикающемуся говорить намного легче, чем в других ситуациях, вызывающих эмоциональное напряжение [4].
Еще одним «перлом» в литературе по заиканию являются «исследования» заикающегося американского юриста Уильяма Перри, который в 1985 г. в научном журнале «Journal of Fluensy Disorders" опубликовал авторскую методику, с помощью которой ему удалось существенно улучшить свою речь.
Автор назвал ее «гипотезой Вальсальвы». Если говорить коротко о предложенной гипотезе, а далее автор называет ее «аппаратом Вальсальвы» причину речевых затруднений у заикающегося автор видит в напряжении физического характера при необходимости начать говорить (функционально единый комплекс мышц гортани, рта, грудной клетки и брющного пресса).
«Аппарат Вальсальвы» якобы помогает преодолевать затруднения дыхательного характера, напряжение человека, посещающего туалет и пр.
«Открытия» были сделаны задолго до его авторского исследования, в них указывалось, что заикающийся должен приучить себя расслабляться во время речи (например методика аутогенной тренировки), поэтому методику Вальсальвы трудно отнести к выдающимся открытиям в области преодоления заикания [9].
Таким образом, сказанное выше показывает в отдельных работах значительные противоречия по поводу сущности заикания, у ряда авторов выявляет полное непонимание этой патологии речи, из которых следует применение указанными исследователями недостаточно правильных приемов терапии.
Условно к дискуссионным вопросам можно отнести случаи прямого заимствования научного материала из работ исследователей в той же области без ссылок на автора, т. е. речь идет о прямом плагиате. В нашей практике мы неоднократно встречались с таким явлением. Не будем здесь называть фамилий и работ указанных коллег, но в дальнейшем мы, безусловно, будем принимать меры, связанные с защитой авторского права.
Профилактика заикания
Одним из вопросов, по которому многие исследователи высказывают единую точку зрения, является профилактика заикания.
Широко известно, что многие заболевания, в частности заикание, легче предупредить, чем лечить. В связи с этим сосредоточим внимание на вопросе профилактических мероприятий, предупреждающих развитие этого нарушения речи.
Основой хорошей речи являются физическое здоровье и нормальное состояние нервной системы человека. Поэтому о здоровье будущего ребенка родители, особенно мать, должны думать уже задолго до его появления на свет, точно выполняя все советы и назначения врача женской консультации. В семье необходимо предусмотреть все, чтобы женщина в период беременности находилась в спокойной обстановке, не подвергалась вредным воздействиям окружающей среды, правильно сочетала физические нагрузки и отдых. С первых дней своего существования малыш должен находиться в таких условиях, которые смогли бы обеспечить его нормальное психофизическое и речевое развитие. В случае каких-либо заболеваний или отклонений в развитии он должен своевременно получить квалифицированную помощь специалистов.
В связи с профилактикой заикания особенно внимательно следует отнестись к первым проявлениям детской нервности - нарушению сна, повышенной возбудимости, капризности, ночному недержанию мочи и другими симптомам. Общеукрепляющее и успокаивающее лечение, назначенное специалистами, поможет успешно бороться с этим состоянием. Но главная роль в борьбе за здоровую нервную систему ребенка принадлежит семье. Спокойные условия жизни, правильный режим сна и питания, ежедневные прогулки, закрепление рекомендованного врачом и логопедом необходимого для ребенка двигательного стереотипа, постепенное приучение малыша к правильному общению со взрослыми и сверстниками - все это не только дает ему полноценно развиваться в физическом и
интеллектуальном отношении, но и укрепляет нервную систему, закладывает основу в воспитании нужных черт характера и в конечном счете помогает предупредить заикание.
Разговаривая с ребенком, ни в коем случае нельзя «сюсюкать», т.е. искажать язык, подделываясь под детскую речь. Малыш должен слышать здоровую и неторопливую речь окружающих его людей. Не следует маленьких детей перегружать большим количеством стихотворений, рассказов, сказок (тем более страшных), позволять им смотреть не предназначенные для них телепередачи, водить на различные зрелищные мероприятия, которые могут травмировать неокрепшую детскую психику.
Психическое развитие маленького человека должно осуществляться постепенно и искусственно форсировать его не нужно. В случаях задержки психического и речевого развития, выраженного нарушения звукопроизношения, ускоренного темпа речи, нарушения речевого дыхания и пр. следует своевременно обратиться к врачам-специалистам и детскому логопеду.
Для того чтобы нервная система ребенка развивалась нормально, отношение к нему взрослых должно быть спокойным и ровным, он должен расти и воспитываться в морально здоровом психологическом климате семьи. Совершенно недопустимы запугивания детей, различные психотравмирующие наказания, пугающие шутки и т. д. И в этой связи исключительно важное значение приобретают мероприятия по борьбе с пьянством и алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, так как нередко источником психотравматизации ребенка в семье и вне ее, повлекшие за собой заикание, являются люди, находящиеся в нетрезвом состоянии и нарушенном сознании. К сожалению, в настоящее время специалистам приходится все чаще наблюдать такого рода неблагополучные семьи.
Очень важно, чтобы маленькому человеку с раннего детства прививалась любовь к природе, животному миру. Своевременные и доступные пониманию ребенка объяснения некоторых «пугающих» явлений природы, особенностей поведения домашних животных могут снизить эмоциональное воздействие удара грома, воя ветра, блеска молнии, лая собаки и пр.
Желательно, чтобы воспитание ребенка осуществлялось родителями, особенно матерью, а не модными в настоящее время нянями и гувернантками. Ребенок должен все время ощущать родительскую любовь и заботу.
В связи с обсуждаемой проблемой медицинские специалисты и педагоги, работающие с детьми, должны обладать необходимыми знаниями по профилактике психогенных расстройств в детском возрасте. Маленькие пациенты, воспитанники дошкольных учреждений и школьники должны в любых случаях чувствовать
исходящую от медработника и педагога моральную поддержку, человеческую доброту, принципиальность, необходимую разумную твердость и справедливость.
Низкий профессиональный уровень, безразличие и бездушие, высокомерие и крикливость, а порой неприкрытые злобность и издевательский тон, вот почва ятро- и дидактогенных нервных заболеваний, в том числе и отдельных случаев заикания.
Вышесказанное, разумеется, относится не только к семье, медработникам и педагогам, но имеет прямое отношение и ко всем окружающим - взрослым и детям. Также нежелательны контакты нервного впечатлительного ребенка с заикающимся товарищем.
В случаях только что начавшегося у ребенка заикания грубая насмешка, передразнивание, обидные прозвища, раздражение, вызванное молчанием заикающегося или его затрудненной речью, могут зафиксировать внимание больного на этом нарушении и положить начало развитию вторичных невротических наслоений, боязни речевого общения и т. п.
Рассмотрим еще один вариант возникновения и закрепления заикания у ребенка.
Население нашей страны в последние десятилетия резко распалось на три группы: бедные люди, средний класс и очень богатые люди.
Появление заикания у ребенка в бедной семье, нередко неполной, в связи с загруженностью матери на работе не дает возможности своевременно обратиться к специалисту. А формальное заявление некоторых детских логопедов: «Мамаша, не беспокойтесь, это с возрастом пройдет», на какое-то время мать устраивает, так как водить ребенка к логопеду некогда. Но, как правило, это само не проходит, а напряженная семейная ситуация только провоцирует дальнейшее развитие и закрепление заикания.
К специалистам обращаются обычно представители среднего класса, и, если ребенок попадает в руки логопеда, знающего заикание, он получает необходимую помощь.
У представителей богатых людей в последнее время появилось определенное отношение к отечественной медицине, поэтому многие предпочитают лечиться и лечить детей за границей. Известно, что многие заболевания за границей лечатся успешнее, чем в России, особенно если учесть медицинскую помощь в провинции. Но нам известен ряд случаев, когда по поводу заикания лечение в таких развитых странах, как Франция, Великобритания, Израиль и пр., остается безрезультатным. В Америке заиканием начали заниматься примерно 40 лет назад. При этом любопытно, что американцы повторяют наши ошибки, подразделяя лечение на две группы: педагогическая группа (представитель Калифорнийского
университета профессор Вебстер), вторая группа - психологическое направление (представитель профессор Шихан). Результаты лечения описаны нами выше. В конце концов, ребенок попадает в лечебное учреждение нашей страны, в которых помощь оказать ему уже сложнее, так как время упущено.
Поэтому проведение среди населения санитарно-просветительской работы по вопросу предупреждения и лечения заикания (популярные брошюры, лекции, беседы, телепередачи и пр.) представляется исключительно важным делом, которым необходимо заниматься специалистам систематически.
Случаи возникновения заикания у взрослых наблюдаются редко. Тем не менее, с целью предотвращения этих случаев, а также рецидивов заикания у подростков и взрослых, лечившихся ранее, необходимо принимать все меры для укрепления здоровья и нервно-психического состояния.
Список литературы
1. Богомолова А.И. Устранение заикания у детей и подростков. Из опыта работы. - М.: Просвещение, 1977.
2. Джонсон У. Вы заикаетесь? Попробуйте помочь себе / пер. с англ. // Наука и жизнь. - М., 1988.
3. Карвасарский Б.Д. Неврозы: руководство для врачей. - М., 1980.
4. Кориат А. Заикание. Психоаналитическая интерпретация. - Ижевск, 2013.
5. Лагузен X. Способы излечения заикания. - СПб., 1938.
6. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. - Л., 1977.
7. Ляпидевский С.С. Некоторые вопросы теории и практики исправления заикания // Труды второй научной сессии по дефектологии. - М., 1959.
8. Миссуловин Л.Я. Лечение заикания. -- Л., 1988.
9. Перри У. Заикание: как научиться контролировать. - Минск, 2013.
10. Плутарх Ю. Избранные жизнеописания. - М.: Правда, 1987. - Т. II.
11. Свядощ А.М. Неврозы: 3-е изд. - М., 1982.
12. Сикорский И.А. О заикании. - М., 1889.
13. Шкловский В.М. Психотерапия в комплексной системе терапии логоневрозов: руководство по психиатрии. - М., 1974.
Статья поступила: 08.11.2018. Принята к печати: 11.12.2018
