CC BY
1010Л. Я. Миссуловин, Н. С. Миссуловина, Е. А. Зиновьева
Спорные вопросы понимания сущности заикания, его клинических особенностей и устранения
На протяжении многовековой истории изучения и преодоления заикания до сих пор исследователи высказывают самые различные точки зрения по поводу сущности этого нарушения речи, его этиопа-тогенетической основы, методов и приемов лечения заикающихся детей и взрослых.
Многие спорные вопросы, нерешенные и в настоящее время, являются наследием разных школ и направлений, нередко по своим теоретическим и терапевтическим воззрениям стоящих на совершенно различной методологической и научной (либо псевдонаучной) платформе.
Даже в наши дни некоторые исследователи и специалисты-практики не могут прийти к выводу по поводу того является ли заикание болезнью или только недостатком речи, нужно ли его «лечить» или устранять, где целесообразнее лечить заикающихся - в медицинских учреждениях или в медицинских кабинетах системы просвещения.
Так, в недавнем прошлом школа профессора Р.Е. Левиной в своих исследованиях утверждала, что заикание - недостаток речи, заикающихся категорически не следует называть больными и, соответственно, заикание не нужно лечить, а следует устранять. И только в коллективном труде «Основы теории и практики логопедии» формально указывается что устранение заикания может быть комплексным при участии врачей, усилия которых в необходимых случаях должны быть направлены на укрепление нервной системы заикающихся [18].
Из понимания сущности заикания как недостатка речи вытекает и определение Р.Е.Левиной заикания как расстройства речи с преимущественным нарушением ее коммуникативной функции [11]. Очевидно, что это определение, правильно трактуя нарушение одной из функций эксперессивной речи, не отражает полностью всего многообразия и сложности данного заболевания и является основополагающим для разработки и применения педагогических методик устранения заикания.
Такой подход к пониманию сущности заикания имел достаточное количество последователей, как в XX веке (Богомолова А.И., Вессард О.В., Драбик Н.А., и др.[3,4]), так и в наше время.
Л.Г. Парамонова в своей книге «О заикании: профилактика и преодоление», ошибочно ссылаясь на проф. М.Е.Хватцева указывает что Л.Я. Миссуловин называет заикающихся больными, хотя
8
М.Е. Хватцев не рекомендовал этого делать, т.к. термины «больной», «болезнь» только лишний раз фиксируют внимание заикающегося на его речевом нарушении. И тут же Л.Г. Парамонова, будучи человеком мягким и добрым, как бы оправдывает Л.Я. Миссуловина, указывая, что он вынужден говорить о заикающихся, как о больных людях, т.к. работает в психоневрологическом диспансере, а в лечебном учреждении здоровых не должно быть, и логопедическую службу из диспансера вывели бы [19].
В личной беседе с Л.Г. Парамоновой, мы доказали ей, что М.Е. Хватцев, являясь учеником проф. С.М. Доброгаева - невропатолога, работавшего в области патологии речи, абсолютно правильно понимал сущность заикания и в книге «Дефекты речи», говорил о заикании, как о болезни, предложил развернутый комплекс лечения заикания, делая акцент на оздоровлении нервной системы заикающихся [26]. В дальнейшем, в 50-е годы прошлого столетия, в своем учебнике «Логопедия», он вынужден был по многим понятным причинам придерживаться взглядов на заикание, которые излагали в своих работах московские исследователи - сотрудники проф. Р.Е. Левиной [27].
Учитывая сказанное выше, видимо следует очень коротко показать, что заикание является тяжелой речевой патологией, а больные, страдающие этим речевым нарушением, нуждаются во всестороннем комплексном лечении.
1. Заикание в области артикуляционного аппарата выражается в судорогах различной тяжести и продолжительности. Судорожные состояния входят в компетенцию врача-невропатолога.
2. Центральный аппарат речи, работа которого нарушена в связи с дискоординацией функционирования больших полушарий головного мозга, а также подкорковых образований (М.Зееман указывал на патологические изменения в полосатом теле и бледном шаре [6]) и области, заведующей вегетативной функцией нервной системы (диэнцефальная область) обуславливает наличие у подавляющего большинства наших пациентов вегето-сосудистую дистонию. Указанные наблюдения, сделанные М.Е.Хватцевым, в настоящее время подтверждаются аппаратными исследованиями М.И. Лохова, Ю.А.Фесенко, Л.М. Щугаревой [13]. Из сказанного следует, что заикающиеся нуждаются в лечении в целом нервной системы и всего организма. Тем более, что заикание нередко сопровождается такими страданиями, как ночной энурез, различного рода тики, «мочевое заикание» [5, 14].
3. При изучении литературы, мы видим, что уже в 1838 году Х. Лагузен говорил о заикании, указывая, что речевое нарушение является вторичным, а первично, заболевание нервной системы. В 1889 году И.А. Сикорский в своем фундаментальном труде «О заи-
9
кании», который не утратил актуальности и в наше время, называет заикание «детской болезнью», т.к. оно возникает в подавляющем большинстве случаев в дошкольном возрасте. Профессора И.А. Сикорского принято считать основоположником дидактического направления в лечении заикания. Мы считаем, что И.А. Сикорский практически наметил исследования всего симптомокомплекса этой речевой патологии и впервые обосновал необходимость комплексного лечебного воздействия при заикании, которое было возможно в его время[10,24].
4. Многие отечественные и зарубежные исследователи в своих работах отмечают психоневротический фон, на котором протекает заикание и который обусловливает специфические особенности, индивидуализируя течение заикания у больных разных возрастных категорий [6,7,9,16,31].
Приведенные доводы можно было бы продолжить, но, видимо, в этом нет необходимости.
Учитывая приведенные взгляды исследователей заикания, а также наш личный многолетний опыт, мы полагаем что заикание -это состояние речи, обладающее отрицательной, а в некоторых случаях и положительной динамикой, при котором в периферическом речевом аппарате больного наблюдаются судороги различной тяжести, продолжительности и частоты, возникающие в большинстве случаев в следствие невротических, неврозоподобных состояний, либо органических заболеваний нервной системы и, в свою очередь, вызывающие у значительной группы больных вторичные реактивные наслоения. Эти наслоения могут обусловливать определенные изменения личности и приводить к нарушениям системы общения больного с окружающими. При этом, по данным литературы и по нашим наблюдениям, нет прямой зависимости между выраженностью вторичных невротических наслоений и степенью тяжести судорожного синдрома [1,28,29,31].
Таким образом, можно сделать вывод о том, что заикание - это полиморфное болезненное состояние, при котором судорожное нарушение речи является только внешним симптомом. Поэтому человека, страдающего заиканием, следует рассматривать как больного, нуждающегося в комплексном лечебном воздействии.
Еще один вопрос, требующий уточнения, - это понятия заикание» и «логоневроз». Многие логопеды-практики и даже отдельные исследователи эти понятия отождествляют. Мы в ряде работ показываем, что логоневроз с заиканием отождествлять нельзя. Мы исходили из положений, приведенных в работах крупнейших отечественных психиатров и психотерапевтов Б.Д. Карвасарского, А.М. Свядоща, В.Н. Мясищева и др., указывающих на то, что неврозы, имея в своей основе те или иные акцентуации характера, возни-
10
кают у человека после острой психотравмы или затянувшейся, длительно действующей психотравмирующей ситуации [7,17,23]. Поскольку логоневроз можно расшифровать как невроз речи, мы в его основе, исследуя анамнез больного также, видим либо острую психотравму, либо затянувшуюся психотравмирующую ситуацию. Более того, обычно к подростковому возрасту у многих заикающихся усиливаются логоневротические наслоения. Выраженная логофобия также может явиться причиной развившейся невротической симптоматики. Такие случаи мы также квалифицируем как логоневроз. В 1985-86 гг., исследуя материал более чем 2000 историй болезни заикающихся, лечившихся в разное время в ПНД Василеостровско-го и Фрунзенского районов города Санкт-Петербурга, мы выявили 86 % больных, которым можно было поставить диагноз «логоневроз». К оставшимся 14 % относились больные со сниженным интеллектом и небольшое количество пациентов, страдавших психическими заболеваниями. Для этой группы больных нарушения речи по мере нарастания психопатической симптоматики теряли актуальность, т.к. страх речи они переставали испытывать.
Небольшой группе пациентов - в основном женщинам можно ставить диагноз «логоневроз» при отсутствии заикания. Эти больные в результате психотравмы потеряли голос (истероидная афония) либо полностью на какое-то время лишились речи (психогенный мутизм).
Все выше изложенное необходимо учитывать не только в логопедической практике, но и занимаясь исследованием заикания.
Говоря о клинических проявлениях заикания, необходимо вспомнить, что в специальной литературе нет разногласий по поводу степени выраженности судорожного синдрома. В заикании выделяется легкая, средняя и тяжелая степень. Характеристика степени указанного речевого нарушения подробно освещается в «Логопедии» М.Е. Хватцева [27]. Описание легкой и средней степени заикания сомнений не вызывает. Мы же столкнулись на практике с тем, что тяжелая степень по своим проявлениям является неоднородной. Считаем необходимым ввести в практику, особенно при проведении экспертных обследований диагнозы тяжелая степень I и тяжелая степень II. При тяжелой степени I, несмотря на выраженные речевые судороги, различного рода сопутствующие и ритуальные движения, общение с пациентом все же возможно. При тяжелой степени II общение на вербальном уровне с заикающимся крайне затруднено, либо совсем невозможно. Также при диагностировании степени заикания необходимо понимать, что выраженность речевого нарушения может меняться несколько раз в день в зависимости от того, где находится больной и с кем он общается.
11
В литературе симптоматика заикания описана достаточно полно. Но до сих пор при описании одних и тех же симптомов во многих работах используются различные определения и термины, что в известной мере затрудняет понимание сущности анализируемых явлений и создает дополнительные помехи в работе.
Значительные расхождения, например, наблюдаются в определении формы или вида заикания. Gutzmann, Froschels различали клоническую, клонотоническую, тоноклоническую, тоническую формы заикания и рассматривали их как выражение прогрессирующего развития этого нарушения речи [32, 33]. В настоящее время примерно такая же классификация указана в работе В.И. Селиверстова, который выделяет клоническую, тоническую и смешанную формы заикания [22]. Говоря же о влиянии различных факторов на эффективность лечения, он употребляет понятие «тип речевых судорог». Е.Ф. Рау отмечает, что заикание бывает двух видов: клоническое и тоническое[21], М.Е.Хватцев говорит о клонических и тонических речевых судорогах, а в зависимости от локализации судорог выделяет: дыхательные, голосовые и артикуляционные [27].
К.П. Беккер, М. Совак, описывая симптоматику заикания, употребляют термины «клонические подергивания» и «тонические напряжения» [2].
При диагностике речевых проявлений заикания мы используем терминологию, употребляемую в работах О.В. Правдиной, В.М. Шкловского, Б.Д. Карвасарского, в которых в зависимости от локализации речевых судорог, клонического, тонического или смешанного типа, выделяют артикуляционные, голосовые и дыхательные судороги [7,20,28,30]. Такая характеристика речевого судорожного синдрома, на наш взгляд, позволяет наиболее точно и дифференцированно определять особенности речи заикающихся и сопоставлять их с другими многообразными проявлениями этого заболевания. А в зависимости от тяжести и продолжительности речевых судорог, наличия и выраженности сопутствующих и ритуальных движений диагностируется степень заикания. В медицинском заключении помимо диагностики состояния нервной системы больного указывается уровень логофобии.
Нарушения ритма и темпа речи обычно сочетаются с нарушением темпо-ритмической системы общих движений человека, т. е. у больных, страдающих заиканием, довольно часто наблюдаются нарушения как речевой, так и общей моторики, что проявляется уже в раннем детстве еще до появления заикания и может рассматриваться как одна из предрасполагающих причин речевого нарушения.
В определении заикания, которое дается В.И.Селиверстовым и Г.А. Волковой, речевые судороги обусловливают нарушение темпо-
12
ритмической системы, что мешает правильному пониманию сущности заикания [12].
При выраженной степени заикания судороги, возникающие в артикуляционном аппарате, в области гортани либо в мышцах, связанных с процессом дыхания, могут распространяться на мышцы лица, шеи, туловища, рук, ног. В этом случае возникают дополнительные судорожные движения, так называемые сопутствующие движения. Эти движения непроизвольны и непосредственно связаны с речевым актом. Они находятся в прямой зависимости от выраженности речевых судорог. По этому вопросу в литературе, как правило, высказывается единая точка зрения.
Нередко у заикающихся можно наблюдать и другого рода движения, связанные с речевым актом. Н.А. Власова, К.П. Беккер определяют их как вторичные сопутствующие движения [2]. В.И. Селиверстов их называет «произвольными» [22]. Действительно, первоначально такие движения являются произвольными, например: переступание с ноги на ногу или прикосновение рукой к лицу либо к уху, или почесывание головы, лба, прикосновение к окружающим предметам и прочие.
Возникают эти движения по тому, что при совершении какого-либо из этих действий больному оказывалось легче начать речь или с помощью движения удавалось прервать длительную судорогу. Больной на этом фиксирует внимание и старается для улучшения речи совершать эти действия. Постепенно движения входят в привычку, перестают играть роль отвлекающего сигнала. Речь больному они больше не облегчают, а, наоборот, входят в патологическую условно-рефлекторную цепочку, в ряде случаев приобретают характер тяжелых навязчивых двигательных ритуалов.
Анализируя фоновые невротические состояния заикания, мы можем говорить о различных формах неврозов с преобладанием симптомов невроза навязчивых состояний (фобии и обсессии), включающие, как правило, общую невротическую симптоматику и, особенно в наше время, некоторые истероидные реакции. Истероидная симптоматика может вписываться в общую картину болезни в тех случаях, когда у больного развиваются механизмы «условной желательности симптома» (по А.М. Свядощу [23]). И в отличие от условно функциональных невротических состояний у подавляющего большинства заикающихся (97 %, по Ю.А. Фесенко - 100 % [13]) в настоящее время наблюдаются симптомы органического поражения ЦНС различной тяжести.
Учитывая в клинической картине заикания наличия фобий и, прежде всего, логофобии, а также нередко и взаимосвязанной с логофобией эротофобией, боязнью вегето-сосудистых симптомов (влажные и холодные ладони, запах пота и пр.), наличие навязчи-
13
вых мыслей и, что особенно для нас является важным, имеющиеся у наших пациентов, в ряде случаев, ритуальные движения, которые носят защитный характер, мы можем говорить о значительном сближении логоневроза с неврозом навязчивых состояний (В.М. Шкловский указывает на то, что заикание приближается к неврозам [31]; А. Кориат отождествляет заикание с психоневрозом, не вдаваясь в подробности невротической симптоматики [8]). Но, отмечая ряд совпадений логоневроза с неврозом навязчивых состояний, необходимо отметить и существенные различия: при заикании с логоневротическими наслоениями наблюдается речевая судорож-ность, а при неврозе навязчивых состояний диапазон фобий и защитных реакций (различных ритуалов) значительно шире, чем при логоневрозе. Указанные наблюдения еще раз подтверждают, что заикание является заболеванием, которое протекает на фоне различной психоневротической симптоматики.
Еще одним доказательством того, что заикание на выраженной органической основе и заикание с логоневротическими наслоениями являются тяжелым в этиопатогенетическом и клиническом отношении заболеванием, можно указать на выделенный нами клинический вариант заикаиния - судорожное нарушение речи у взрослых больных с истероидной акцентуацией характера или с истерическим неврозом, впервые развившемуся у взрослого человека после тяжелой и личностно значимой психотравмы. Это речевое нарушение имеет специфическую этиологию, особенности проявления (судороги дыхательного характера, особенности лечебно-коррекционных воздействий и высокие результаты лечения) мы квалифицируем этот вариант заикания как истерический моносимптом.
Полученные нами данные, подтвержденные наблюдениями В.М. Шкловского и другими, были защищены в докторской диссертации Л.Я. Миссуловина, вступают в противоречие с мнением Ю.А. Флоренской, которая, на наш взгляд ошибочно считает, что заикание, развившееся у взрослого человека, во всех случаях является рецидивом заикания, появившегося в детстве и прошедшего в результате лечения, либо спонтанно прекратившегося [16,25,31].
Говоря о спорных вопросах в исследовании и лечении заикания, необходимо несколько слов сказать о зарубежных исследованиях, в основном, представленных в англоязычной литературе. В США заиканием начали заниматься сравнительно недавно, примерно лет сорок назад. Когда мы спросили у профессора Ханеговского из Вашингтона, который по направлению горздравотдела знакомился с нашей работой в течение нескольких дней, что делается в Америке в связи с заиканием, он ответил, что заиканием почти никто не занимается, поскольку пациенту нужно заплатить, а по окончании лечения, через пару недель у него может развиться рецидив, и ему
14
нужно будет вернуть не только стоимость лечения, но и по суду заплатить штраф за нанесение морального ущерба.
В настоящее время имеется довольно обширная англоязычная литература по заиканию. По нашим наблюдениям исследователи повторяют наши ошибки, являясь представителями в основном дидактического и психологического направлений. Так, профессор Калифорнийского университета Webster, во время курса занятий использовал аппарат корректофон, который сигналил, когда у пациента появлялись запинки [35].
Проф. Sheechan, являясь представителем психологического направления, критикуя Вебстера, писал о том, что представители дидактики ищут легкие пути в преодолении заикания [34].
В настоящее время в литературе представлена более широкая тематика исследований и приемов устранения заикания. Говоря об участии в комплексном курсе врачей различных специальностей, психологов, логопедов, многие авторы не показывают настоящей комплексной лечебной работы, а указывают на вмешательство каждого специалиста, который в работе не связан со своими коллегами. Таким образом, можно понять, что настоящая комплексность в лечении пациентов отсутствует. В отдельных случаях попадаются исследования за подписью пяти-шести авторов, в которых могут описываться два-три случая исследования и лечения пациентов, и делаются определенные выводы на выборке, которая не представляется репрезентативной.
Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод о том, что заикание является сложной в этиопатогенетическом и клиническом отношении патологией речи, а больные нуждаются в неформальном комплексном лечении, при котором ведущая роль принадлежит логопеду.
Список литературы
1. Асатиани Н.А. Психотерапия невроза навязчивых состояний.- В кн.: Руководство по психотерапии. 2-е изд. - Ташкент, 1979. - С. 279-389.
2. Беккер К.П., Совак М. Логопедия / под ред. Власовой. - М., 1981.
3. Богомолова А.И. Устранение заикания у детей и подростков: из опыта работы. - М., 1977.
4. Вессарт О.В., Драбик Н.А. Методические приемы и дидактический материал для речевой тренировки заикающихся: метод. рекомендации. - Л., 1982.
5. Давиденков С.Н. Неврозы. - Л.: Медгиз, 1963.
6. Зееман М. Расстройство речи в детском возрасте: пер. с чешск. - М.,
1962.
7. Карвасарский Б.Д. Неврозы // Руководство для врачей. - М., 1980.
8. Кориат А. Заикание. Психоаналитическая интерпретация. - Ижевск,
2013.
9. Куссмауль А. Расстройства речи: Опыт патологии речи доктора А. Куссмауля: пер. с нем. - Киев, 1979.
15
10. Лагузен Х. Способы излечения заикания - СПб., 1938.
11. Левина Р.Е. Пути изучения и преодоления заикания у детей // Спец. школа. - М., 1966. - Вып. 4 (120).
12. Логопедия / под ред. Волковой Г.А. - 2004.
13. Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Щугарева Л.М. Заикание неврология или логопедия. - СПб., 2005.
14. Лохов М.И., Фесенко Ю.А. «Коррекция заикания и других речевых расстройств детского возраста». - СПб., 2010.
15. Миссуловин Л.Я. Лечение заикания. - Л., 1988.
16. Миссуловин Л.Я. Патоморфоз заикания. Изменение картины возникновения и течения заикания, особенности коррекционной работы: учеб. пособие. -СПб.: Союз, 2002.
17. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л., 1960.
18. Основы теории и практики логопедии / под ред. Р.Е. Левиной. - М.: Просвещение, 1968.
19. Парамонова Л.Г. О заикании: профилактика и преодоление недуга. -СПб.: Детство Пресс, 2007.
20. Правдина О.В. Логопедия. - М., 1973.
21. Рау Е.Ф. О заикании детей дошкольного возраста: советы родителям. - М., 1964.
22. Селиверстов В.И. Заикание у детей. - М., 1979.
23. Свядощ А.М. Неврозы: 3-е изд. - М., 1982.
24. Сикорский И.А. О заикании. - М., 1889.
25. Флоренская Ю.А. Клиника и терапия нарушений речи. - М., 1949.
26. Хватцев М.Е. Дефекты речи. - М.-Л., 1930.
27. Хватцев М.Е. Логопедия. - М., 1959.
28. Шкловский В.М. Комплексная система логопедических занятий и психотерапии при логоневрозах. - Л., 1966.
29. Шкловский В.М. Заикаиние: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Л., 1975.
30. Шкловский В.М. Психотерапия в комплексной системе лечения заикания // Руководство по психотерапии. - Ташкент, 1979.
31. Шкловский В.М. Заикание. - М., 1994.
32. Froeschels E. Stuttering and Psychotherapy // Folia fhoniatr. 1953. 3.1.
33. Gutsman A. Das Stottern Rine Monographie fur Aerste Padagogen und Re-horden. - Frankfurt, 1898.
34. Sheechan J. Conflict theory of stuttering. In Eisenson J. (ed.), Stuttering// A Symposium. - New York, 1958.
35. Webster R.L. Empirical considerations regarding stuttering therapy// Gregory H.H. (ed.) Controversiea About Stattering: Therapy. - Baitimore, 1979.
Ю. А. Фесенко, М. И. Лохов
Комплексный подход к лечению и коррекции заикания
Более чем 20-летний опыт лечения нами заикания и других речевых расстройств (около 2000 детей и подростков) позволяет утверждать, что заикание - это, прежде всего, неврологическое заболевание, связанное с резидуальным поражением головного мозга, и нарушенным на этой основе взаимодействием между
16
