CC BY
681
УДК 37.03:37.016:81-028.31
Л.Я. Миссуловин
Актуальные проблемы исследования и преодоления заикания
у подростков и взрослых
В статье проводится анализ истории изучения и лечения заикания, сравниваются различные точки зрения, методы и приемы лечения заикающихся взрослых и детей.
The article analyzes the history of the study and treatment of stuttering, compared to the different points of view, methods and techniques of treatment of stuttering children and adults.
Ключевые слова: заикание, логопедия, логопедические упражнения, методы и приемы лечения.
Key words: stuttering, speech therapy, speech therapy exercises, treatment methods and techniques.
На протяжении многовековой истории изучения и лечения заикания до сих пор исследователи высказывают самые различные точки зрения по поводу сущности этого нарушения речи, его этиопатогенетической основы, методов и приемов лечения заикающихся детей и взрослых.
Многие спорные вопросы, не решенные и в настоящее время, являются наследием разных школ и направлений. Они нередко по своим теоретическим и терапевтическим воззрениям стоят на совершенно различной методологической и научной основе (либо псевдонаучной). Удивительно точное представление о сущности заикания, высказанное в России в 1838 г. Христофором Лагузеном, говорит о том, «что заикание не есть болезнь говорных органов, а суть - болезнь нерв». Это было мнение врача, основанное на большой практической работе, которая включала в себя и логопедические упражнения.
Такое представление о сущности заикания, о понимании заикания как болезни в последующие годы многими отечественными и зарубежными учеными и практиками было утрачено. Так, например, в присутствии проф. Р.Е. Левиной, которая руководила отделом Московского НИИ дефектологии на протяжении многих лет, заикающегося нельзя было называть больным, равно как и говорить о «лечении» заикания (его надо было только устранять) и прочее. Такое представление о заикании высказывается и в некоторых современных работах, в основном в работах
© Миссуловин Л.Я., 2012
логопедов-практиков (А.И. Богомолова, 1977; О.В. Вессарт, Н.А. Драбик, 1982 и др.)
Однако, в тот же период Н.А. Власовой (1958), В.С. Кочергиной (1956), М. Зееманом (1962) приводятся противоположные данные, в которых подчеркивается роль нервнопсихической патологии в этиологии заикания и, соответственно, указывается на необходимость комплексного подхода к лечению этого нарушения речи. Здесь необходимо отметить, что и Наталья Александровна Власова и Вера Сергеевна Кочергина были ученицами профессора В.А. Гиляровского, который, развивая взгляды Х. Лагузена, И.А. Сикорского и некоторых других исследователей, также видел в основе указанной речевой патологии заболевание нервной системы.
Один из основоположников отечественной логопедии Михаил Ефимович Хватцев в своем фундаментальном труде «Логопедия», описывая причины возникновения, особенности течения и устранения заикания, делает акцент на логопедической работе, не снижая необходимости комплексного воздействия на заикающегося. Подробно описывая три степени заикания, формы заикания, тип судорог, сопутствующие и ритуальные движении, фобии, останавливаясь на вопросах этиологии и факторах, влияющих на заикание, касаясь вопросов его классификации, Михаил Ефимович Хватцев указывает, что заикание - это своеобразное по преимуществу реактивное (функциональное) дискоординационное расстройство речи. Внешне проявляется в судорожных нарушениях речевого ритма, связанных с предшествующими и одновременными болезненными неврологическими и психическими изменениями, особенно в эмоциональной и волевой сферах. Далее он говорит, что в основе функционального всегда лежат какие-либо материальные изменения. Функциональные нарушения, отмечает ученый, часто являются наслоением над органическим. (В настоящее время, исследуя большое количество пациентов и опираясь на неврологические данные, мы обнаружили органическую симптоматику у 97% заикающихся). Говоря о терапии исследуемой речевой патологии М.Е. Хватцев указывает на необходимость изучения всего комплекса болезненного состояния заикающихся и на необходимость «комплексно воздействовать на него». Нескольким изданиям логопедии (на наш взгляд, непревзойденного по сей день учебника, т.к. он создан одним автором с позиций единой концепции) предшествовало издание книги «Дефекты речи» в 1930 году. Являясь учеником профессора Доброгаева - невропатолога и патофизиолога, исследовавшего речевую патологию, Михаил Ефимович в 1930 году совершенно свободно, без оглядки на вышестоящие логопедические инстанции, определяет заикание как невроз при раздражительной слабости центрального нервного аппарата и, опираясь на Павловскую физиологию, говорит о нарушении у заикающихся нормального ритма речи, которое, в свою очередь, обусловлено нарушением правильных соотношений процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. Аналогичные точки зрения, указывающие на доминирующую роль в возникновении заикания цен-
73
тральных речевых механизмов, высказываются и многими другими исследователями. Милослав Зееман (1962), Н.И.Жинкин (1958) и др. указывают, что начальным моментом заикания является нарушение связи между корой и диэнцефальной областью, обуславливающей функционирование вегетативной нервной системы.
Как отмечает И.А. Поварова (2005), в ряде работ современных исследователей показано, что заикание обусловлено нарушением корковоподкоркового взаимодействия, в результате чего изменяются темп, плавность, модуляция речи, появляются судорожные спазмы в мышцах органов, участвующих в речеобразовании, А.М. Свядощ (1971) и В.С. Кочергина (1973) говорят, что срыв нейродинамики и образование «больных пунктов» могут быть связаны с острыми психогенными или соматогенными факторами. Расстройство корковой нейродинамики приводит к нарушению индукционных отношений между корой и подкоркой и, соответственно, к нарушению рефлекторных механизмов речи.
В приведенных исследованиях для терапии заикания особенно важным, на наш взгляд, является указание на первичность нарушения темпоритмической системы у заикающихся. Эти нарушения можно отнести к предрасполагающим этиологическим факторам, имеющим генетическую основу. В этой связи необходимо вспомнить взгляды крупнейшего отечественного психиатра и психолога Владимира Николаевича Мясищева (1961), который указывал, что психотравматизации в той или иной степени подвергаются все дети и подростки, а невротические состояния, в том числе и речевые нарушения, развиваются только в тех случаях, когда имеется подготовленная «почва».
Исходя из учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, неврозах и условных рефлексах, разделяя взгляды В.Н. Мясищева, Н.И. Жинкина, придавая большое значение психической травматизации, Михаил Ефимович Хватцев говорит о заикании как болезни. В книге «Дефекты речи» он называет заикающихся больными, которые нуждаются в лечении нервной системы, а нередко и организма в целом, а также сосредотачивает внимание на необходимости тщательной логопедической работы с указанным контингентом пациентов.
В то же самое время, в 1931 г., Эмиль Фрешельс говорит о том, что заикание, частично связанное с центром, следует назвать «ассоциативной афазией» и тем самым ошибочно связывает все случаи заикания с нарушением речи органического генеза - афазией. Видимо, это понимание сущности заикания определяет и выбор методик восстановления речи.
О сущности заикания, уже после глубоких высказываний по этому поводу профессора Хватцева, в 1966 г. профессор Левина говорит о заикании как о расстройстве речи с преимущественным нарушением ее коммуникативной функции. Вряд ли такое понимание сущности заикания является правильным, т.к. указанное выше определение может относиться почти к любому виду патологии речи.
Многие исследователи - Н.П. Тяпугин (1952), С.С. Ляпидевский (1959) и некоторые другие - рассматривают заикание, руководствуясь его общей симптоматикой, как невроз. С.С. Ляпидевский отождествляет заикание с логоневрозом, учитывая вторичные невротические наслоения.
Виктор Маркович Шкловский в монографии «Заикание», изданной в 1994 году, пишет, что заикание является дискоординационным судорожным нарушением речи, возникающим в процессе общения по механизму системного речедвигательного невроза. Во многих случаях он отмечает органическую «почву» в виде церебральной дефицитарности различного генеза.
В связи со сказанным представляется, что вопрос, касающийся сущности заикания, до настоящего времени является спорным и недостаточно изученным. Опираясь в основном на представления о сущности заикания нашего учителя Михаила Ефимовича Хватцева и собственный клинический материал, который мы набирали в течение 50 лет, и не претендуя на окончательное и исчерпывающее представление о заикании, мы полагаем, что это - состояние речи, при котором в периферическом речевом аппарате больного наблюдаются судороги различной тяжести, продолжительности и частоты, возникающие в подавляющем большинстве случаев вследствие невротических и неврозоподобных состояний, либо тяжелых органических заболеваний нервной системы. Это состояние, в свою очередь, вызывает у значительной группы больных вторичные реактивные наслоения, которые могут обусловить определенные изменения личности и приводить к нарушению системы общения больного с окружающими. Нарушения общей и речевой моторики, отмеченные у заикающихся многими исследователями, как было указано выше, видимо, можно рассматривать как одну из базовых причин, являющуюся следствием дискоординации во взаимодействии между корой и подкоркой. Так же моторные нарушения в виде ускоренного либо замедленного темпа общих движений и речи могут быть следствием заболеваний нервной системы, на фоне которых протекает заикание, например, гиперстенической формы неврастении.
Учитывая достаточно противоречивые взгляды различных исследователей на вопросы определения заикания и логоневроза, на соотношение между этими понятиями, а также на полное отождествление этих понятий многими логопедами и тем более врачами-практиками, мы сделали попытку исследовать этот вопрос.
Исходя из того, что крупнейшие отечественные психиатры и психотерапевты (В.Н. Мясищев, О.В. Кербиков, А.А. Портнов, Б.Д. Карвасарский и др.) предлагают пользоваться термином «невроз» лишь для обозначения заболеваний, вызванных действием психической травмы, отождествление заикания с логоневрозом возможно только в тех случаях, когда причиной заикания является психогения или когда уже сформировавшееся речевое нарушение, травмируя психику больного, вызывает у него вторичные невротические реакции. В последнем случае нарушение речи можно рассматривать как заикание, осложненное логонев-
75
ротическим синдромом, которое по особенностям проявлений и течения во многом совпадает с клиникой неврозов.
Подобное представление о заикании, видимо, в большинстве случаев можно считать правильным, но полностью ставить знак равенства между понятиями «заикание» и «логоневроз» нельзя, т.к. в ряде случаев этиопатогенетической основой судорожного речевого заболевания является не психогения, а причиной логоневротических наслоений может служить не только заикание, но и другие нарушения речи, такие как рино-лалия, дизартрия и др. Также, в отдельных случаях, психотравма может вызвать речевое нарушение, не связанное с речевым судорожным синдромом, например, невротический мутизм или афонию у больных с исте-роидной акцентуацией личности. И эти состояния, исходя из учения о неврозах, можно также диагностировать как логоневроз.
Подготавливая к изданию книгу «Лечение заикания», мы проанализировали 659 случаев заикания. Из этого количества 86% случаев можно было квалифицировать как логоневроз. 14% составили заикающиеся с выраженной органической симптоматикой, в том числе и больные со сниженным интеллектом. В ряде случаев заикание протекало на фоне различных форм психопатий, шизофрении, а также у больных неврозами, не знавших о том, что они легко заикаются.
Таким образом, понятие «заикание» полностью нельзя отождествлять с логоневрозом. Оно является более емким, включает в себя судорожное нарушение речи различной этиологии, но в подавляющем большинстве случаев может быть квалифицировано как логоневроз; значительно реже - это заикание без логоневротического синдрома, и в отдельных случаях логоневроз не является заиканием.
Для понимания сущности заикания огромное значение имеет подробно собранный анамнез жизни и болезни, и если говорить о психическом травмировании, которое наслаивается на подготовленную удобренную «почву» (по В.Н. Мясищеву), то значительную роль здесь играет содержание психического травмирования, т.к., по Ковалеву, психотравма, полученная в детстве может «звучать» в течение всей жизни больного.
В 1988 г. нами было выделено 8 групп психической травматизации по ее конкретному содержанию. В настоящее время нам нередко приходится слышать от родителей заикающихся также о том, что ребенок испугался телепередачи. Демонстрация на большинстве каналов кровавых убийств, насилия, стрельбы и пр., частые и аналогичные информации по радио позволили нам выделить девятую группу психического травмирования, назвав ее «телерадиогенией». Термин был введен в литературу в 2005 г., но ни наши исследования, ни эмоциональные выступления врачей, педагогов, психологов, журналистов положения дел не меняют.
Говоря о понимании сущности заикания, необходимо несколько подробнее остановится на логофобии, которая наблюдается у подавляющего большинства наших пациентов. Нами разработан «Речевой опросник», с помощью которого мы диагностируем три уровня логофо-
76
бии: легкий, средний и тяжелый. Виктор Маркович Шкловский в своей монографии «Заикание» пишет о том, что не всегда тяжелая степень заикания, т.е. наиболее выраженный речевой судорожный синдром, совпадает с выраженной логофобией. Наш опыт это положение полностью подтверждает.
В настоящее время мы наблюдаем 25-летнюю женщину, у которой с большим трудом можно заметить в речи отдельные запинки. Но ярко выраженные тревожно-мнительные черты характера и вкрапления истеро-идных черт создают условия для болезненной фиксации внимания на своем почти не существующем заикании. Она заканчивает психологический факультет, но считает, что в таком состоянии не сможет работать. Поэтому она старается выполнять наши рекомендации, а установленный хороший психологический контакт позволяет надеяться на положительные результаты лечения.
В настоящее время и уже в течение ряда лет мы в большинстве случаев не видим в качестве психоневротического фона заикания чистых форм неврозов и, тем не менее, на большом клиническом материале наблюдается наибольшее сближение больных логоневрозом с проявлениями психастенической акцентуации характера либо с неврозом навязчивых состояний. Такое сближение обусловливают у этих групп больных фобии и ритуальные движения. Но отождествлять заикание с неврозом навязчивых состояний нельзя т.к. при заикании мы имеем дело с речевой судорожностью и небольшим диапазоном фобий (у наших пациентов преобладают логофобия, эройтофобия, боязнь гипергидроза ладоней). При неврозе же навязчивых состояний имеет место отсутствие речевой судорожности и широкий диапазон различных фобий, навязчивых мыслей и защитных ритуалов.
В учебниках по философии, в советское время, во главу угла ставился основной вопрос философии о первичности материи и сознания.
Аналогичным основным вопросом теории и практики заикания, также до сих пор не решенным, можно считать вопрос о том, что же такое заикание - недостаток речи или заболевание, а от решения этого вопроса зависит выбор методов и приемов преодоления этой тяжелой патологии речи. Несмотря на различные взгляды, высказываемые в литературе, мы, основываясь на собственных исследованиях и большом практическом опыте, полагаем, что этиология заикания, патогенез, клинические проявления - речевые судороги, судорожные сопутствующие движения, ритуальные движения, фобии, широкий диапазон нервных заболеваний, начиная от детских невротических реакций и заканчивая, в рамках неврозологии, невротическим развитием, а также отдельные случаи психических заболеваний у наших больных, позволяют сделать однозначный вывод: заикание является неврологическим и нервнопсихическим заболеванием. Полиморфность заикания обуславливается различными этиологическими факторами, широким диапазоном нервнопсихического фона и рядом мало изученных клинических вариантов. Одним из таких вариантов является заикание, возникшее у взрослых людей на фоне истероид-
77
ной акцентуации либо истерического невроза. И здесь необходимо заметить, что речевая патология находится в тесной взаимосвязи с указанными нервнопсихическими заболеваниями. Только такое понимание сущности заикания, его механизмов, клинического течения может обеспечить адекватные методы лечения с привлечением различных специалистов, а ведущую роль в лечебной бригаде должен взять на себя грамотный, хорошо подготовленный логопед. Это объясняется тем, что, во-первых, заикание идут лечить к логопеду, а во-вторых, именно логопед должен организовать настоящую бригадную работу всех специалистов, которые нередко являются в логопедических кабинетах совместителями, и с нюансами состояния пациента им может помочь ознакомится логопед, собирающий подробный анамнез жизни и болезни больного. В последние годы значительную роль в изучении личности заикающегося играют клинические и специальные психологи. Только такая организация лечебной работы, обсуждения состояния каждого больного всем коллективом кабинета могут привести к желаемым результатам.
Из сказанного выше вытекает необходимость такой работы с пациентом, которая учитывала бы все его речевые, нервнопсихические и личностные особенности. Знакомство с пациентом и начало коррекционной работы должно осуществляться в индивидуальном порядке. При групповой работе, проводя общие для всех лечебно-коррекционные мероприятия, специалист обязательно должен проводить в группе работу с каждым пациентом, учитывающую именно его особенности. Психотерапевтические беседы, суггестивные методы, направленные на интимные стороны жизни пациента, проводятся только индивидуально. Обходиться стандартным набором упражнений в работе с заикающимся нельзя. Бывают случаи, когда взрослый человек обращается к логопеду по поводу резко усилившегося заикания, а после тщательного знакомства с пациентом оказывается, что заиканием его заниматься не надо, так как он нуждается, в связи с семейным конфликтом, в психотерапии, которая проводится обязательно при участии жены. И если в аналогичных случаях удается разрешить семейный конфликт и наладить супружеские отношения, то нервное напряжение, в котором находился больной, ослабевает либо полностью уходит. И на этом фоне без всякой логопедии значительно улучшается речь до такого состояния, при котором этот человек ранее на свою речь внимания не обращал и она ему практически не мешала.
В последние годы многие логопедические службы здравоохранения отмечают снижение количества обратившихся за помощью заикающихся. Нам представляется, что это происходит от бедности примерно 40% населения. В предвыборных президентских дебатах (2012) довольно четко звучало, что 20% населения находятся за чертой бедности и еще 20% балансируют на этой черте. Видимо, в этих условиях ни семьям больных (нередко социально неблагополучным), ни самим пациентам обращение за логопедической помощью, не является необходимым.
