CC BY
117. Travel Guide. OGP Report 387. OGP/IPIECA. 2007.
8. WHO Research Into Global Hazards of Travel (WRIGHT) Project. Final report of phase 1. 2007
Поступила 17.07.2013
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Геворкян Эдуард Вазгенович,
Председатель НП «НОПМ». E-mail: admin@nopm. onmicrosoft.com
УДК 616-057: 616.24: 616.36
И.А.Макаров, Н.В.Мокеева, Н.А.Лавренюк, М.Л.Васильевых
ДИНАМИКА ПОРАЖЕНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ В ПРОЦЕССЕ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии» Роспотребнадзора, Нижний Новгород
При исследовании 462 больных с профессиональными заболеваниями легких установлено, что одной из комор-бидных составляющих профессиональной хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является патология гепатобилиарной системы. Первыми проявлениями её, развивающимися еще на стадии хронического необструк-тивного бронхита, служат воспалительные изменения желчного пузыря и желчных ходов, протекающие с их дис-кинезией. Через непродолжительное время к данным нарушениям присоединяется гепатостеатоз. Завершающим этапом патологического процесса у части больных становится холелитиаз либо цирроз печени.
Ключевые слова: профессиональная легочная патология, гепатобилиарная система.
I.A.Makarov, NV.Mokeyeva, N.A.Lavreniuk, M.L. Vasilyevykh. Dynamics of hepatobiliary system involvement in occupational COLD formation
FBSI «Nizhny Novgorod research institute for hygiene and occupational pathology» Rospotrebnadzor, Nizhny Novgorod.
Study of 462 patients with occupational pulmonary diseases revealed that hepatobiliary diseases are among concomitants of occupational COLD. Inflammatory changes in gallbladder and bile ducts with bile dyskinesia are first manifestations of such diseases developing early at chronic nonobstructive bronchitis stage. Shortly, hepatosteatosis adds to these disorders. Final stage of the pathologic process in some patients is bile stones or liver cirrhosis.
Key words: occupational pulmonary diseases, hepatobiliary system.
Одной из активно обсуждаемых в последние годы на страницах научной медицинской периодики тем стала проблема сочетанной патологии. Ныне считается доказанным факт достаточно частого развития пульмогенной артериальной гипертензии у больных, страдающих хроническими заболеваниями легких [2,5]. Хроническая патология органов дыхания и сопровождающая их тканевая гипоксия разной степени выраженности могут явиться причиной и некоторых других коморбидных патологических состояний, в частности, хронического гастрита [5,6], метаболического синдрома [4] и сахарного диабета 2-го типа [3,7]. Обязательной клинической составляющей двух последних коморбидных состояний является жировой гепатоз. Однако в современной литературе отсутствуют данные о роли билиарной системы в его формировании у легочных больных — процесс жировой имбибиции печени рассматривается без его увязки с нарушениями функции желчевыводя-щей системы.
Материал и методики. Предпринята попытка уточнения частоты развития билиарной патологии у лиц с профессиональными заболеваниями дыхательной системы. Исследования проведены у 462 рабочих металлургической и машиностроительной промышленности (231 мужчина и 231 женщина) в возрасте от 52 до 62 лет, находившихся в терапевтическом отделении института с 2002 по 2013 год. Время наблюдения за больными колебалось от 6 до 11 лет. Все обследованные были разделены на три группы. Первая группа включала в себя лиц с профессиональным не-обструктивным бронхитом (102 обследованных), вторая состояла из лиц с профессиональной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (194 больных), третью составили больные с профессиональной ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой (БА) (166 человек). Средний возраст женщин первой группы составил 55,3±2,6 лет, мужчин 57,4±2,4 лет, во второй группе эти показатели равнялись 59,1±2,9 и 60,7±2,7 лет, в третьей — 55,5±3,1 и 56,1±3,0 лет. Несмотря на
то, что диагноз профессиональной ХОБЛ официально выделен в перечень профессиональных заболеваний лишь в апреле 2012 г. (приказ МЗ № 417н), в клинике ФБУН ННИИГП диагноз профессионального хронического обструктивного бронхита и степени его выраженности в течение ряда лет выставлялся в соответствии с рекомендациями GOLD, европейскими и российскими рекомендациями по ХОБЛ.
Комплекс исследований включал в себя определение процентного содержания кислорода в крови, ультразвуковое исследование состояния некоторых внутренних органов (печени, желчного пузыря и поджелудочной железы), микробиологическое исследование мокроты. Определение напряжения кислорода в крови проведено у всех больных. УЗИ осуществлено у 380 человек (всего 935 исследований). Микробиоценоз мокроты исследован у 186 лиц (145 мужчин и 41 женщина) — всего 289 образцов. Полученные данные обработаны статистически с использованием пакета программ Statistica 6.0.
Результаты. В ходе проведения настоящей работы установлена четкая стадийность формирования коморбидной патологии. Практически у всех обследованных больных гепатозу предшествуют некоторые достаточно выраженные изменения билиарной системы. Из обследованных 380 больных лишь у 3 лиц с необструктивным бронхитом (1 мужчина и 2 женщины) не было обнаружено УЗИ-признаков воспалительного процесса билиарной системы (табл.1). Выявляемые при проведении УЗИ симптомы хронического холецистита в виде утолщения до 3-5 мм и уплотнения стенки желчного пузыря отмечены почти у всех обследованных. При повторных наблюдениях с
интервалом в 1-2 года удается выявить определенную отрицательную динамику развития данного патологического процесса. Через 1--3 года появляются диски-нетические нарушения пузыря по гипотоническому типу в виде увеличения поперечных размеров органа, причем у женщин эти изменения наблюдаются более чем в 2 раза чаще, нежели у мужчин. Появление диски-незии практически не зависит от глубины воспалительного процесса в легких — при хроническом бронхите и ХОБЛ цифры практически не разнятся. Одновременно с дискинетическими нарушениями или спустя некоторый небольшой временной промежуток (1-3 года) обнаруживается деформация желчного пузыря в виде его перегиба или появление S-и и-образной конфигурации. Стенка органа утолщена, уплотнена, и, несмотря на это, его конфигурация нарушается. Основными причинами выявленного феномена, помимо воспаления, несомненно, служат гипоксия желчного пузыря и переполнение его застойной желчью.
Частота обнаружения деформированного желчного пузыря имеет тенденцию к нарастанию по мере про-грессирования легочного процесса: у лиц с ХОБЛ и БА деформированный желчный пузырь у мужчин обнаруживается почти в 1,5 раза чаще, чем у больных с необструктивным хроническим бронхитом, у женщин эти различия не столь четко выражены.
О состоянии уровня гипоксемии крови, а, следовательно, и о степени гипоксии внутренних органов, в том числе и желчного пузыря, дает представление табл. 2.
Как следует из табл. 2, у больных хроническим необструктивным бронхитом гипоксемия практически отсутствует. У мужчин и у женщин данной группы
Таблица 1
УЗИ. Изменения в гепатобилиарной системе у больных с профессиональными заболеваниями легких
■< о И Заболевание Не отмечено патологии Холецистит Гипотония Деформация Поли-поз Камни Панкреатит Гепатоз Цирроз
Мужчины Хрон.бронхит (n=46) 1 (2,2%) 45 (97%) 7 (15%) 11 (23%) 3 (6%) — 36(78%) 29 (63%) —
ХОБЛ (n=96) — 96(100%) 10(10%) 21 (21%) 1 (1%) 4 (4%) 88(90%) р>0,05 93(96%) р<0,001 —
ХОБЛ, БА (n=55) — 55 (100%) 4 (7%) 21(38%) 6 (10%) 8 (14%) 53(96%) р<0,05 53(96%) р<0,001 —
Женщины Хрон.бронхит (n=53) 2 (3%) 51 (96%) 11(20%) 12 (22%) — 5 (9%) 45 (84%) 39 (73%) —
ХОБЛ (n=59) — 56(94%) 13 (22%) 17(28%) 8 (13%) 6 (10%) 53 (89%) 53 (89%) р<0,05 3 (5%)
ХОБЛ, БА (n=71) — 71 (100%) 17(23%) 22 (30%) 3 (4%) 12(16%) 68 (95%) р>0,05 66(92%) р<0,05 —
наблюдаются практически одинаковые показатели насыщения крови кислородом. В случае развития ХОБЛ эти средние показатели достоверно (Р<0,001) смещаются к нижней границе нормы. Несомненно, что именно выявляемое обеднение крови кислородом лежит в основе как гипотонии стенки желчного пузыря и ее деформации, так и в качестве одной из важных причин наблюдаемого практически у всех лиц с ХОБЛ гепатостеатоза. Если у больных с хроническим бронхитом липодистрофические изменения ткани печени отмечены у 63% (мужчины) и 73% (женщины), то при наличии ХОБЛ с сопутствующей гипоксемией этот показатель достоверно возрастал до 89 и 96% соответственно, — в патологический процесс вовлекалась не только билиарная, но и вся гепатобилиарная система.
Таблица 2
Оксигенация крови в различных группах больных с профессиональными заболеваниями легких
Пол Заболевание Число обследований Оксигенация
Хрон. бронхит 73 97,3±0,2
2 В S ХОБЛ 99 95,5±0,3 р<0,001
& £ ХОБЛ, БА 59 94,8±0,4 р<0,001
Хрон. бронхит 90 97,5±0,2
Женщины ХОБЛ 64 95,7±0,4 р<0,01
ХОБЛ, БА 77 95,7±0,4 р<0,01
Возникает вопрос о первичном механизме вовлечения в легочный процесс желчного пузыря. В настоящее время практически все исследователи сходятся во мнении, что ХОБЛ сопровождается системным воспалением. Однако более узкий вопрос, какая составляющая этого генерализованного процесса ответственна за воспалительное поражение билиарной системы, пока остается без ответа. Авторы достаточно многочисленной литературы по внутренним болезням среди прочих причин развития хронического холецистита постоянно называют инфекцию [1]. Микробный или вирусный агент может попасть в желчный пузырь из имеющегося в организме очага гематогенным, лим-фогенным или энтерогенным путем. У больных с профессиональными легочными заболеваниями имеется обширный очаг воспаления в органах дыхания и из него инфекция может поступать в желчный пузырь всеми тремя перечисленными путями, но наиболее вероятным является последний, энтерогенный путь. К сожалению, многие легочные больные-хроники превращают свой желудок в «плевательницу». Заглатываемая мокрота содержит достаточное количество весьма агрессивных условно патогенных бактерий и дрожжеподобных грибов. В структуре выделенных из мокроты микроорганизмов во всех группах превалировали грибы рода Candida (41,0%, 41,0% и
38,0% соответственно), грамположительные кокки: ß-гемолитические стрептококки и S.aureus (35,6%, 32,7%, 36,2%) и энтеробактерии: E.coli и Klebsiella spp. (14,7%, 18,7% и 14,6%). У части больных отмечены ассоциации двух и трех перечисленных возбудителей. Их регулярное массивное поступление с мокротой может создавать в желудке и 12-перстной кишке дис-биоз, или синдром избыточного бактериального роста. Косвенным подтверждением патогенетической роли инфицированной мокроты в развитии местной желудочной патологии может служить доказанный в ряде работ факт нередкого обнаружения язвы желудка и гастродуоденита у хронических легочных больных [6].
Возникший в верхних отделах желудочно-кишечного тракта воспалительный процесс достаточно быстро переходит на желчевыводящие пути и желчный пузырь, а также поджелудочную железу. Появление морфологических изменений поджелудочной железы в виде уплотнения её ткани, неравномерности рисунка происходило практически одновременно с появлением воспалительных изменений желчного пузыря. Если у больных с необструктивным бронхитом воспалительно-дистрофические изменения поджелудочной железы наблюдались у 78% мужчин и 84% женщин, то при наличии ХОБЛ эти изменения регистрировались практически у каждого обследованного. Однако достоверное различие получено лишь у мужчин 1 и 3-й групп (Р<0,05), у женщин подобная четкая корреляция отсутствовала.
Длительный воспалительный процесс в гипотонич-ном желчном пузыре, протекающий на фоне гепатостеатоза, сопровождается выраженными изменениями физико-химических свойств желчи. В желчи накапливается значительное количество не выведенного холестерина, она густеет, приобретая замазкообразную консистенцию, что создаёт идеальные условия для камнеобразования. Процесс формирования камней начинается достаточно рано (зачастую еще на стадии хронического бронхита) и более активно протекает у женщин. У части больных холестероз желчного пузыря сопровождается образованием полипов. Из 35 находившихся под наблюдением больных с желчека-менной болезнью восьми (все женщины) проведена холецистэктомия. После этого у одной из пациенток произошло рецидивирование камнеобразования — холедохолитиаз.
И еще один исход ассоциированной гепатобили-арной патологии обращает на себя внимание — у 7 прошедших через клинику института больных хронический застойный процесс в желчевыделительной системе завершился циррозом печени. У кого-то из них он мог явиться исходом хронической алкоголизации или же вирусного поражения печеночной ткани. Однако не исключено, что определенную роль в этом процессе мог сыграть и достаточно часто наблюдаемый у подобных больных билистаз. Из 33 умерших больных, находившихся под наблюдением клиники, у 4 причиной смерти явился именно цирроз печени.
Выводы. 1. Одной из коморбидных составляющих профессиональной легочной патологии является выраженное нарушение деятельности гепатобилиарной системы. 2. Первыми проявлениями данной патологической ассоциации служат воспалительные изменения желчных ходов и желчного пузыря, часто протекающие с дискинезией и застоем желчи, в дальнейшем к ним присоединяется гепатостеатоз. 3. Завершающим этапом данного патологического процесса у части больных может стать холелитиаз или билиарный цирроз печени.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ (см. REFERENCES пп. 6-7)
1. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. — М., 2011. — 878 с.
2. Макаров И.А., Каляганов П.И., Трошин В.В. / Мат. III Всерос. съезда врачей-профпатологов. — Новосибирск, 2008. — С.283-284.
3. Макаров И.А., Середнева Л.Р., Чуранова Л.Н., Силантьева Ю.Н. // Мед. труда. — 2010. — № 5. — С. 28-30.
4. Чучалин А.Г. // Пульмонология. — 2008. № 2. С. 5-14.
5. Шмелев Е.И. // Пульмонология, 2007. № 2. — С. 5-8.
REFERENCES
1. Il'chenko A.A. Diseases of gallbladder and bile ducts. — Moscow, 2011. — 878 p. (in Russian).
2. Makarov I.A., Kalyaganov P.I., Troshin VV / Proc. of III Russian congress of occupational therapists. — Novosibirsk, 2008. — Р. 283-284 (in Russian).
3. Makarov I.A., Seredneva L.R., Churanova L.N., Silanteva Yu.N. // Industrial medicine. — 2010. — 5. — Р. 28-30 (in Russian).
4. Chuchalin A.G. // Pul'monologiya. — 2008. — 2. — Р. 5-14 (in Russian).
5. Shmelev E.I. // Pul'monologiya. — 2007. — 2. — Р. 5-8 (in Russian).
6. Arora O.P., Kapoor C.P., Sobti P. // Am. J. Gastroenterol. — 1968. — 50. — Р. 289-296.
7. Rana J.S., Mittleman M.A., Sheikh J. et al. // Diabet. Care. — 2004. — 27. — Р. 2478-2484.
Поступила 20.02.2014
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Макаров Игорь Аркадьевич,
ст. науч. сотр., канд. мед. наук. E-mail: ipz@sandy.ru. Мокеева Наталия Валентиновна,
зав. микробиологической лабораторией, канд. мед. наук. E-mail: ipz@sandy.ru. Лавренюк Наталия Александровна,
зав. терапевтическим отделением, канд. мед. наук. E- mail: ipz@sandy.ru. Васильевых Михаил Леонидович,
врач-рентгенолог. E-mail: ipz@sandy.ru.
УДК 616.24:541.182.2/.3
П.Н.Любченко, Г.А.Сташук, С.А.Терпигорев, А.А.Атаманчук, В.В.Массарыгин
СЛУЧАИ НЕТИПИЧНЫХ ЛЁГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ПРОМЫШЛЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский
институт им М.Ф.Владимирского
В статье приведены выписки из историй болезни пациентов, работающих в контакте с кварцсодержащей пылью, сварочным аэрозолем, хлопковой пылью, раздражающими газами, выделявшимися при горении леса. Описаны случаи лёгочного фиброза, идиопатической интерстициальной пневмонии, системного васкулита с поражением лёгких, сар-коидоза. Авторы предполагают, что дальнейшее накопление материалов, углубленные исследования состояния лёгочной ткани, эпидемиологические исследования позволят расширить список профессиональных лёгочных заболеваний.
Ключевые слова: пневмокониоз, силикоз, интерстициальная пневмония, саркоидоз, диссеминированные заболевания легких.
P.N.Liubtchenko, G.A.Stashuk, S.A.Terpigorev, A.A.Atamantchuk, VV. Massarygin. Cases of atypical pulmonary diseases under influence of industrial aerosols
Moscow Regional Research Clinical Institute and n.a. M.F.Vladimirskiy
The article includes discharge epicrises of patients working in contact with quartz-containing dust, welding aerosol, cotton dust, irritant gases emitted in wood burning. Description covers cases of lung fibrosis, idiopathic interstitial pneumonia, systemic vasculitis with lungs involvement, sarcoidosis. The authors suggest that further accumulation of
