CC BY
13
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
УДК 616.381-002-08:616.94
Кришень В.П1., Лященко П.В1., Король В.В2., Власенко А.М2., Власенко А.В2. ДИНАМ1КА ПОКАЗНИК1В ЕНДОГЕННО11НТОКСИКАЩ1 У Х1РУРГ1ЧНИХ ХВОРИХ З РОЗПОВСЮДЖЕНИМ ПЕРИТОН1ТОМ ПРИ ЗАСТОСУВАНН1 ТРАНСМЕМБРАННОГО Д1АЛ1ЗУ
ДЗ «Днтропетровська медична акаде1^я МОЗ УкраТни», кафедра загальноТ хiрургN 1 КЗ Днiпропетровське клiнiчне об'еднання швидкоТ медичноТ допомоги 2
Застосування ¡нтраабдом/'нального сорбцйно - трансмембранного д/'ал/'зу у хворих з розповсюдженим перито-н1том в пюляоперацЮному перюд/ сприяе прискоренню регресу запального процесу в черевнй порожнин1, а та-кож прояву ендотоксикозу / системного запалення. Кр1м того, додаткове використання запропонованого способу у хворих на розповсюджений перитонт дозволить знизити частоту п/'сляоперащ'йних ускладнень / зни-зити летальнсть в 1,7 рази. Зниження абсолютного ризику летальност/ в ГС склало 5,6%, зниження в/'днос-ного ризику склало 42,3%, що пов'язано з темпами зниження ¡нтоксикацп, в/'дновленням органних порушень / зменшенням числа п/'сляоперащ'йних ускладнень.
Ключов1 слова: перитожт, абдомЫальний сепсис Вступ
В структур! х1рурпчно'Т захворюваност1 одне з перших мюць займае перитожт. Однюю з найбшьш скла-дних проблем сучасноТ абдомшальноТ х1рургп зали-шаеться лкування важких форм перитониту та його ускладнень. За останн роки спостер1гаеться щор1чне зростання к1лькост1 хворих з занедбаними формами перитошту похилого в1ку, як1 характеризуются агре-сивним переб1гом, високим вщсотком пюляоперацш-них ускладнень. Летальн1сть при перитоштах в скла-дае вщ 19% до 30%, а на фон1 прогресування полю-рганноТ недостатност1 (ПОН) досягае 80%, I на жаль не мае тенденци до зниження, що призводить до великих економ1чних та медико-соц1альних збитгав [1,2]. Абдом1нальн1й сепсис на фон1 пОн е головними чин-никами летальних випадгав при перитон1т1, ступшь тя-жкост1 яких безпосередньо залежать вщ тяжкост1 ендотоксикозу [3]. Зменшення ендотоксикозу безпосередньо впливае в б1к полшшення результат1в лкуван-ня хворих з розповсюдженим перитоштом [4,5]. Не-можлив1сть л1кв1дувати осередок ¡нфекцп в черевн1й порожнин1 в процес1 одн1еТ операц1Т послугувала основою для розробки концепцп етапного х1рурпчного ль кування важких форм перитошту. Однак лкувальний ефект однократно' санацп черевноТ порожнини не-тривалий, що диктуе необхщнють проведення повто-рних травматичних для хворих санацшних релапаро-том1й. Сучасн1 методи екстракорпоральноТ детоксика-ц1Т у хворих на РП, коли у хворого вже подолаш та пошкоджеш ус1 бар'ери ф1зюлопчноТ детоксикац1Т I мае мюце виражений ендотосикоз та ПОН, дозволяють видалити токсини з загального кровоточу [6]. В зв'язку з цим, зрозумтий штерес до вивчення вщомих та розробки нових способ1в детоксикацп, запоб1гаючих в тому або шшому ступен1 вступу токсин1в у кровотк з вогнища запалення [7].
Мета дослщження
Пол1пшити результати комплексного лкування хворих на розповсюджений перитон1т.
Об'ект i методи дослiдження
Проведено анал1з результат1в обстеження I х1рург1ч-ного лкування 56 хворих на розповсюджений перитошт, як1 перебували на л1куванн1 КЗ «Дн1пропетровське КОШМД ДержавноТ обласноТ ради» внасл1док р1зних за-хворювань I травм орган1в черевноТ порожнини. Залежно вщ особливостей вживаноТ лкувальноТ тактики пюля-операц1йного пер1оду вс1 хвор1 з розповсюдженим пери-тон1том були розподтен1 на дв1 групи:
Група спостереження (ГС) - 26 хворих з розповсюдженим перитоштом, яким у пюляоперацшному
перюд1 проводили штраабдомшальний сорбцшно-трансмембранний д1ал1з (1СТД).
Контрольна група (КГ) - 30 хворих з розповсюдже-ним перитон1том, у комплексному лкуваш яких транс-мембранний д1ал1з не застосовували.
Для оц1нки стану хворих у динамщ1 (початково та у процес1 л1кування) застосовували комплекс сучасних кшшко-лабораторних та 1нструментальних метод1в дослщжень.
Оц1нку показник1в проводили початково (пщ час над-ходження до стацюнару, до операцп), а також в першу I на 3-у, 5-у, 10-у добу пюля операцп. Хвор1 обох груп були сп1вставлен1 за в1ком, статтю, характером основноТ I супутньоТ патолог1Т та за станом важкостк
Вс1м хворим у повному обсяз1 були виконан1 необх1дн1 оперативш втручання. У п1сляоперац1йному пер1од1 вс1 хвор1 отримували стандартне л1ування у тому числ1 I рац1ональну антибютикотерапю. Черевна порожнина хворих ГС на закшчення операцп дрену-валась ПВХ трбками та додатково встановлювалися д1ал1затори (пристроТ з1 штучноТ нап1впронкноТ мем-брани), розташовували Тх у мюцях найб1льшого скуп-чення запального ексудату. Трубки д1ал1затор1в на-повнювали 4,8% суспензю Сил1ксу у загальн1й к1лькост1 6 гр на одну санацю черевноТ порожнини, що обумовлено сорбцшними особливостями сорбенту. П1сля чого зовн1шн1 к1нц1 пров1дноТ частини дренажа герметично закривали. Через 12 годин проводили замшу суспензп. На добу використовували 12 гр сорбенту. У пюляоперацшному перюд1 д1ал1з проводили постшно, припиняли пюля появи об'ективних ознак лквщаци перитониту.
Для проведення 1СТД у якост1 штучноТ нап1впрони-кноТ мембрани використовували трубчасту мембрану з вюкозноТ целюлози з д1аметром просв1ту 20±2,0 мм та товщиною стшки 0,2 мм, яка використовуеться в харчовш промисловост1, медицин! для ранового д1ал1-зу, а також у апаратах для гемод1ал1зу та сорбент «Силкс» виробництва ПрАТ «Б1ОФАРМА» (УкраТна)
Виб1р компонент1в розчину, що д1ал1зуе, був ви-значений необхщнютю створення умов для постшного видалення (д1ал1зу) токсичних речовин, що мютяться в перитонеальному ексудат1.
Результати до^джень та Тх обговорення Враховуючи те, що основним чинником несприят-ливого результату при розповсюдженому перитонт е ПОН, найбтьшу увагу при оцшц1 стану хворих прид1ляли показникам ендотоксикозу та системного запалення у динамщк У таблиц! 1 представлена динамка деяких показнигав ендотоксикозу та системного запалення у хворих ГК та ГС.
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
Таблиця 1
Паказники Г р у п а Термш пюля операцп (доба)
Початково Ме (25%;75%) 1 доба Ме (25%; 75%) 3 доба Ме (25%; 75%) 5 доба Ме (25%; 75%) 10 доба Ме (25%; 75%)
SOFA, бали КГ 6 (5;8) 7 (5;8) 6 (4;7) 4 (1;5) 1 (0;3)
ГС 7 (5;8) 5 (3;7) 3 (2;5) 1 (0;4) 0 (0;1)
Л11 (1,0 ± 0,5) КГ 3,9 (3,5;4,9) 4,0 (3,2;5,2) 4,7 (3,4;6,3) 3,2 (2,3;4,0) 2,3 (1,3;2,9)
ГС 4,3 (3,4;5,0) 4,2 (3,2;5,0) 3,7 (3,0;5,2) 1,9 (1,6;2,9) 1,3 (1,0;2,1)
СРБ (до10мг/л) КГ 64 (30;117) 75 (49;115) 65 (36;111) 29 (9;53) 13 (9;22)
ГС 76 (27;115) 84 (48;128) 39 (26;85) 9 (8;21) 8 (6;15)
МСМ (0,215-0,282) у.о. КГ 0,483 (0,426;0,559) 0,596 (0,512;0,69) 0,613 (0,429;0,66) 0,461 (0,377;0,50) 0,295 (0,258;0,34)
ГС 0,481 (0,424;0,557) 0,587 (0,527;0,62) 0,479 (0,416;0,59) 0,322 (0,286;0,30) 0,245 (0,224;0,24)
Початково концентра^я СРБ у сироватц KpoBi хворих на РП значно перевищувала нормальнi показ-ники (до 10 мг/л) та складала у КГ 64 (30; 117) мг/л в ГС 76 (27; 115) мг/л (p=0,643). При цьому, встановле-но, що у хворих ГС, починаючи з 3-Í доби пюляоперацшного перiоду, вiдмiчено бiльш швидке зниження концентрацiя СРБ, нiж в КГ: на 3-ю добу- p<0,001, на 5-у добу- p<0,001, на 10-у добу- p<0,001.
При аналiзi динамiки ПОН було встановлено, що початково показники за шкалою SOFA складали в КГ 6 (5; 8) балiв та в ГС 7 (5, 8) балiв (p=0,354). Та починаючи з 1-Í доби пiсляоперацiйного перiоду, у хворих ГС, вiдмiчено бiльш швидке зниження показнигав за шкалою SOFA , ыж в КГ: на 1-у добу- p<0,001, на 3-ю добу- p<0,001, на 5-у добу- p<0,001, на 10-у добу-p=0,005.
Початково концентрация МСМ у сироватцi кровi хворих на РП значно перевищувала нормальн показники (0,215- 0,282) у.о. та складала у КГ 0,483 (0,426; 0,559) у.о. в ГС 0,479 (0,416; 0,549) у.о. (p=0,477). При аналiзi показниюв встановлено, що у хворих ГС, починаючи з 3-Í доби пюляоперацшного перюду, в^^чено бтьш швидке зниження концентра^я МСМ, нiж в КГ: на 3-ю добу- p<0,001, на 5-у добу- p<0,001, на 10-у добу- p<0,001.
Початково значення показника Л11 у сироватц кро-вi хворих на РП значно перевищувала нормальний дь апазон (1,0 ± 0,5) та дорiвнював у КГ 3,9(3,5;4,9) в ГС 4,3(3,4;5,0) (p=0,110). При цьому встановлено, що у хворих ГС, починаючи з 3-Í доби пюляоперацшного перюду, вiдмiчено бтьш швидке зниження Л11, ыж в КГ: на 3-ю добу- p<0,001, на 5-у добу- p<0,001, на 10-у добу- p<0,001.
Таким чином, результати аналiзу маркерiв штокси-кацií: SOFA, Л11, СРБ, МСМ свiдчать про те, що у 6í-льшост хворих обох груп захворювання супроводи-лося важкими формами сепсису з ознаками СПОн початково i на тл хiрургiчного лiкування. Крiм того, не дивлячись на комплексне лкування, явища системного запалення i ПОН у бтьшост хворих з Кг прогресу-вали або збер^алися в першi 5 дiб пюля операцií. На вiдмiну вiд КГ у бтьшосл хворих з ГС, у комплексному лкуваны яких застосовували 1СТД вiдзначений стш-кий регрес явищ системного запалення i ПОН починаючи з 3-Í доби пюляоперацшного перюду.
Не дивлячись на адекватне хiрургiчне лкування та Ытенсивне комплексне лкування, у деяких хворих про-
гресували прояви ендогенно!' штоксикацп i ПОН, що призвело до летального випадку. Загальна летальнють серед вах хворих з розповсюдженим перитоытом склала у КГ - 13,2%, у ГС - 7,6%. Таким чином, летальнють в ГС булла в 1,7 рази нижча, ыж в КГ. Висновки
1. 1нтраабдомЫальний сорбцшно-трансмембранний дiалiз у хворих на розповсюдженй перитоыт сприяе прискореню регресу запального процесу у черевнш порожнинi,а також прояву ендотоксикозу та системного запалення.
2. Додаткове використання Ытраабдомшального сорбцшно-трансмембранного дiалiзу у хворих на роз-повсюджений перитошт дозволить знизити частоту пiсляоперацiйних ускладнень та знизити летальнiсть в 1,7 рази. Зниження абсолютного ризику летальност в ГС склало 5,6%, зниження вщносного ризику склало 42,3%, що пов'язано з темпами зниження штоксикацп.
Перспективи подальших дослiджень
Вирiшення питання перспективи подальших до-слiджень знаходяться у площин подальшого вдоско-налення способу та матерiалiв, якi використовуються для сорбцшно-трансмембранного дiалiзу для покра-щення результатiв лiкування у хворих з розповсюдженим перитоштом.
Лтература
1. Плоткин Л. Л. Эпидемиология абдоминального сепсиса / Л. Л. Плоткин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - № 4. -С.23-26.
2. Gauzit R. Epidemiology, management, and prognosis of secondary non-postoperative peritonitis / R. Gauzit, Y. Péan, X. Barth [et al.] // French prospective observational multicenter study. Surg. Infect. -2009. - V.10, № 2. - P.119-127.
3. Апарцин К. А. Бактериальная транслокация при релапаротомии в условиях распространённого перитонита / К. А. Апарцин, Ю. Б. Лишманов, Ю. М. Галеев [и др.] // Бюл. СО РАМН. - 2009. -№ 2. - С.95-99.
4. Ерюхин И. А. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы / И. А. Ерюхин, С. Ф. Багненко, Е. Г. Григорьев [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2007. - № 1. - С.6-11.
5. Алиева Э. А. Пути повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) / Э.А. Алиева, Г.Б. Исаев, Ф.Д. Гасанов // Анналы хирургии. - 2008. -№ 5. - С.57-59.
6. Антропова Н. М. Современные технологии экстракорпоральной детоксикации при перитоните / Н.М. Антропова, Н.Г. Колосов, А.К. Ровина // Вестн. новых мед. технологий. - 2007. - № 2. -С.69-70.
7. Рыбачков В. В. Перитонит / В.В. Рыбачков, К.В. Костюченко, С.В. Маевский. - Ярославль : ЯрМедиаГруп. - 2010. - 305 с.
Том 13, Випуск 1(41) 121
В1СНИК ВДНЗУ «Укршиська медична стоматологЫна академхя»
Реферат
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТРАНСМЕМБРАННОГО ДИАЛИЗА Крышень В.П., Лященко П.В., Король В.В., Власенко А.Н., Власенко А.В. Ключевые слова: перитонит, абдоминальный сепсис
Применение интраабдоминального сорбционо- трансмембранного диализа у больных с распространённым перитонитом в послеоперационном периоде способствует ускорению регресса воспалительного процесса в брюшной полости, а также проявления эндотоксикоза и системного воспаления. Кроме того, дополнительное использование предлагаемого способа у больных распространенным перитонитом позволит снизить частоту послеоперационных осложнений и снизить летальность в 1,7 раза. Снижение абсолютного риска летальности в ГС составило 5,6%, снижение относительного риска составило 42,3%, что связано с темпами снижения интоксикации, восстановлением органных нарушений и уменьшением числа послеоперационных осложнений.
Summary
DYNAMICS OF PARAMETERS OF AUTOINTOXICATION IN SURGICAL PATIENTS WITH DIFFUSE PERITONITIS UNDER TRANSMEMBRANE DIALYSIS
Kryshen V.P., Lyashchenko P.V., Korol V.V., Vlasenko A.V., Vlasenko A.N. Key words: peritonitis, abdominal sepsis
The post-operation intra-abdominal adsorption membrane dialysis for patients with diffuse peritonitis promotes the regression of inflammatory process in the abdominal cavity, as well as helps in detecting the manifestations of autointoxication and systemic inflammation. Moreover, the additional use of the method enables to reduce the rate of postoperative complications and mortality in 1.7 times for the patients with diffuse peritonitis. The decrease of absolute lethality risk makes up 5.6%, the reduction of the relative risk comes to 42,3%, that is mainly caused by the intensity of intoxication, the restoration of organ affections and the diminishing of postoperative complications rate.
УДК 616.36-002.3-006-089
Колкн Я.Г., Хацко В.В., Шаталов О.Д., Пархоменко Г.В., Потапов В.В. ОПЕРАТИВНЕ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА ДОБРОЯК1СН1 ОСЕРЕДКОВ1 УТВОРЕННЯ ПЕЧ1НКИ
Донецький нацюнальний медичний уыверситет iм. М. Горького, Украша
Проаналiзовано результати лкування 340 хворих на доброяк/'сн/' осередкован утворення печ/'нки (ДОУП) за останнi 20 рок/'в. Серед них було 215 (63,2%) жнок i 125 (36,8%) чоловкв, середн/'й в/'к - 47,5 ± 2,2 рок/'в. З непара-зитарними кстами печ/'нки (НКП) спостерiгали 164 (48,2%) патента, з абсцесами - 71 (20,9%), з ехiнококозом - 41 (12,1%), з гемангомами - 48 (14,1%), з аденомою - 12 (3,5%), з локальною вузловою г/'перплаз/'ею (ЛВГ) - 4 (1,2%). Найбльш нформативними дiагностичними методами були: сонографiчний, комп'ютерна томограф/'я, лапароскопiя, бюпс/'я печ/'нки. 230 хворим I групи виконан мало/'нвазивн/' хiрургiчнi втручання, 110 - р/'зн/' лапаротомн/' операцй'. Пiсляоперацiйнi ускладнення в I груп/' склали 6%, в II груп/' - 24,5%. Померли пюля операцй 3 (1,3%) хворих I групи та 5 (4,5%) - II групи в/'д полюрганно!' недостатно^. Достовiрно доведено, що мало/'нвазивн/' та вдосконаленi (6 патент/'в) способи л^вання щ'е' патологи значно покращують результати.
Ключов1 слова: доброякюн1 осередков1 утворення печ1нки, д1агностика, х1рурпчне л1кування
Вступ
За останн роки, у зв'язку з пщвищенням дiаmос-тичних можливостей лкувальних установ, частота ДОУП значно збтьшилася (непаразитарн кюти - 5,3 -11,8 % вщ уах випадгав цюТ патологи, геманпоми - 0,4 - 8,2 %, абсцеси - до 2 %) [2,5,8].
Частота дiагностичних помилок у хворих на абсцес печшки складае 50 -70 % [1,3], внаслщок тзньоТ дiаг-ностики летальнють може сягати 30 - 80% [6,8]. Чут-ливють i ефективнють УЗД при процесах i кютах печь нки складае 91%, КТ - 98 % [2,5,7].
Вибiр тактики лкування кют i геманпом печшки та-кож е предметом дискуси - вщ динамiчного спостере-ження (при кютах дiаметром до 5 см) - до резекци печшки [2,3,4,6]. Кожна з нозолопчних одиниць утво-рень печшки мае безлiч проблем як дiагностичного, так i тактичного характеру. Ч^ких показань до засто-сування пункцшних i лапароскотчних втручань не ю-нуе. Вибiр операцй при ехшококу печшки вимагае сво-eï оцшки. Не виявлена роль мшпнвазивних i лапарос-котчних операцш при лкуваны таких хворих. Дотепер питання дiагностики та лкування цих па^ен^в дуже актуальнк
Мета роботи
Пор1вняльне вивчення ефективност вщкритого хь рурпчного втручання I мшпнвазивного удосконаленого лкування хворих на доброякюы осередков1 утворення печшки для полтшення результалв.
Матерiали та методи дослщження
Проанал1зовано результати лкування 340 хворих на доброякюы осередкован утворення печшки за останн 20 рогав. Серед них було 215 (63,2%) жшок I 125 (36,8%) чоловшв, середнш в1к - 47,5 ± 2,2 рогав. З непаразитарними кютами печшки спостер1гали 164 (48,2%) патента, з абсцесами - 71 (20,9%), з ехшоко-козом - 41 (12,1%), з гемангюмами - 48 (14,1%), з аденомою - 12 (3,5%), з локальною вузловою пперплазь ею (ЛВГ) - 4 (1,2%).
Застосован (у р1зних сполученнях) наступн методи дослщження: кпшко - лабораторш, ультразвуко-вий (УЗД), комп'ютерна томограф|я (КТ) або магытно-резонансна томограф1я (МРТ), лапароскоп1я, цитоло-пчне I бактерюлопчне дослщження рщнини печшки. Для УЗД використовували сонограф1чний аппарат <^от1ег - 5200» у режим! кольорового допплера з да-
