Застосування сорбційно-трансмембранного діалізу в лікуванні хворих на розповсюджений перитоніт Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригінальні дослідження Original Researches І ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ I GASTROENTEROLOGY

Хірургічне лікування патології черевної порожнини / Surgical treatment of abdominal pathologies

УДК 616.381-002-08:616.94

КРИШЕНЬ В.П.. ЛЯЩЕНКО П.В.

АЗ «Аніпропетровська медична академія МОЗ України», кафедра загальної хірургії

АСЛЯЄВ А.Л.. СТЕПАНЕНКО P.M., КУЧЕРЯВЕНКО A.I., ПЕТРОСЯН A.K. АФАНАСЬЄВ С.В.

КЗ «Аніпропетровська міська клінічна лікарня № 16АОР»

ЗАСТОСУВАННЯ СОРБЦІЙНО-ТРАНСМЕМБРАННОГО ДІАЛІЗУ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА РОЗПОВСЮДЖЕНИЙ ПЕРИТОНІТ

Резюме. Застосування інтраабдомінального сорбційно-трансмембранного діалізу у хворих з розповсюдженим перитонітом у післяопераційному періоді сприяє прискоренню регресу запального процесу в черевній порожнині, а також проявів ендотоксикозу й системного запалення. Крім того, додаткове використання пропонованого способу у хворих з розповсюдженим перитонітом дозволить знизити частоту післяопераційних ускладнень і знизити летальність в 1,7 раза. Зниження абсолютного ризику летальності в групі спостереження становило 5,6 %, відносного ризику — 42,3 %, що пов'язано з темпами зниження інтоксикації, відновленням органних порушень і зменшенням числа післяопераційних ускладнень.

Актуальність проблеми

У структурі хірургічної захворюваності одне з перших місць займас розповсюджений перитоніт (РП). Однією з найбільш складних проблем сучасної абдомінальної хірургії залишається лікування тяжких форм перитоніту та його ускладнень. За останні роки спостерігається щорічне зростання кількості хворих похилого віку з занедбаними формами перитоніту, що характеризуються агресивним перебігом, високим відсотком післяопераційних ускладнень. Летальність при перитонітах складає від 19 до ЗО %, а на фоні прогресування поліорганної недостатності (ІІОН) досягає 80 % і, на жаль, не має тенденції до зниження, що призводить до великих економічних та медико-соціальних збитків 11, 2|. Абдомінальний сепсис на фоні поліорганної недостатності є головним чинником летальних випадків у хворих на Р1І, ступінь тяжкості яких безпосередньо залежить від тяжкості ендотоксикозу 131. Зменшення ендотоксикозу безпосередньо впливає на поліпшення результатів лікування хворих з розповсюдженим иери-

тонітом [4, 5]. Неможливість ліквідувати вогнище інфекції в черевній порожнині в процесі однієї операції послугувало основою дчя розробки концепції етапного хірургічного лікування тяжких форм РП. Однак лікувальний ефект однократної санації черевної порожнини нетривалий, що диктує необхідність проведення повторних травматичних для хворих санаційних релапарогомій. Сучасні методи скстракориоральної детоксикації у хворих на РП, коли у хворого вже пошкоджені всі бар’єри фізіологічної детоксикації і має місце виражений ендоток-сикоз та пон, дозволяють видалити токсини з загального кровотоку [6]. У зв’язку з цим зрозумілий інтерес до вивчення відомих та розробки нових способів детоксикації, що допоможуть запобігти тією або іншою мірою надходженню токсинів у кровотік з вогнища запалення [7|.

© Кришень В.II., Лященко П.В., Аслясв АЛ.,

Степаненко P.M., КучерявенкоЛ.І., ГІетросян А.К., АфанаеьсвС.В., 2013 © «Гастроентерологія», 2013 © Заславський О.Ю., 2013

Мета роботи. Поліпшити результати комплексного лікування хворих на розповсюджений перитоніт.

Завдання роботи. Оцінити ефективність інтрааб-домінального сорбційно-трансмембранного діалізу (ІСТД) як способу лікування ендогенної токсемії у хворих на розповсюджений перитоніт.

Матеріали і методи

Проведено аналіз результатів обстеження і хірургічного лікування 56 хворих на розповсюджений перитоніт, які перебувати на лікуванні у КЗ «Дніпропетровська СШМД Дніпропетровської обласної ради» внаслідок різних захворювань і травм органів черевної порожнини. Залежно від особливостей вживаної лікувальної тактики післяопераційного періоду всі хворі з розповсюдженим перитонітом були розподілені на дві групи:

група спостереження (ГС) — 26 хворих з розповсюдженим перитонітом, яким у післяопераційному періоді проводили трансмембранний діаліз;

контрольна група (КГ) — ЗО хворих з розповсюдженим перитонітом, у комплексному лікуванні яких трансмембранний діаліз не застосовували.

Для оцінки стану хворих у динаміці (початково та у процесі лікування) застосовували комплекс сучасних клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Для оцінки вихідного ступеня тяжкості стану хворих на РП використовували шкалу SAPS II. Наявність і ступінь вираженості проявів НОН у хворих на РІІ початково та у динаміці визначали за шкалою SOKA. Для інтраопераційної оцінки важкості РІІ використовували Мангеймський індекс перитоніту (МІП, М.М. Ліндер та ін., 1992). Рівень ендогенної інтоксикації оцінювали за вмістом у сироватці крові молекул середньої маси (МСМ). Для визначення концентрації МСМ використовували екснрес-метод, запропонований М.І. Габріеляном зі співавт. їх накопичення в крові супроводжується прогресуванням перитоніту та ІІОП. До таких речовин відносяться проміжні продукти білкового обміну масою 500—5000 Да МСМ, яким надається вирішальне значення у розвитку синдрому ендогеної інтоксикації. МСМ спричинюють руйнування еритроцитів, гальмують еритропоез, порушують синтез білка, гальмують процеси окислення й синтезу АТФ, спричинюють розвиток імунодефіциту.

Визначення С-реактивного білка (СРЬ) у сироватці крові здійснювали за допомогою набору реагентів. Сьогодні СРЬ вважається одним з основних маркерів сепсису.

Лейкоцитарний індекс інтоксикації (Л II) за Кальф-Каліфом при РІІ служить високочутливим та простим для визначення параметром системної запальної реакції і ступеня токсемії, а також показником ефективності лікування, що проводиться. Його розраховували згідно з формулою:

(4Мі + 310 + 2П + С) • (Пл + 1)

ЛІІ= ----------------------- —^------- ---

(Л + М) • (Е + 1)

JI11 в нормі у здорових людей дорівнює 1,0 ± 0,5. Збільшення JI 11 до 3,5 і більше розцінювали як ознаку значної ендогенної інтоксикації.

Статистичну обробку отриманих даних проводили методами варіаційної статистики на персональному комп’ютері за допомогою пакета прикладних програм Statistica for Windows 6.1 (StatSoft, CIIIA). Дчя визначення виду розподілу значень досліджуваних ознак використовували W-кригерій ІІІаиіро — Уиіка. Не-параметричні дані наведені у вигляді медіани (Мс) та інтерквартильного розмаху (25-й та 75-й процентилі): Me (25 %, 75 %). Дчя порівняння незв’язаних груп за кількісними ознаками використовували U-критерій Манна — Уїтні. Дія порівняння пов’язаних груп за кількісними ознаками використовували критерій Віл-коксона дчя парних порівнянь. Дчя порівняння груп за якісними ознаками використовували класичний критерій х2 за Пірсоном. Критичний рівень значимості (р) при перевірці статистичних гіпотез у цьому дослідженні приймався рівним 0,05.

Оцінку показників проводили початково (під час надходження до стаціонару, до операції), а також у 1-шу і на 3-тю, 5-ту, 10-ту добу після операції. Хворі обох груп були порівнянні за віком, статтю, характером основної і супутньої патології та за станом тяжкості.

Усім хворим у повному обсязі були виконані необхідні оперативні втручання. У післяопераційному періоді всі хворі отримували стандартне лікування, у тому числі й раціональну антибіотикотерапію. Черевна порожнина хворих ГС після закінчення операції дренувалась ІІВХ-трубками та додатково встановлювалися діачізатори (пристрої зі штучної напівпроникної мембрани), розташовувати їх у місцях найбільшого скупчення запачьного ексудату (рис. 1). Трубки діалізаторів наповнювали 4,8% суспензією Силікс у загальній кількості 6 г на одну санацію черевної порожнини, що обумовлено сорбційними особливостями суспензії. Після нього зовнішні кінні провідної частини дренажу

Провідна

частина

Рисунок 1 — Дренаж для трансмембранного діалізу

Таблиця 1 — Динаміка показників ендотоксикозу та системного запалення у хворих КГ та ГС.

Термін після операції (доба)

Показник Група Початково Me (25 %; 75 %) 1-шадоба Me (25 %; 75 %) 3-тя доба Me (25 %; 75 %) 5-тадоба Me (25 %; 75 %) 10-та доба Me (25 %; 75 %)

SOFA, КГ 6 (5; 8) 7 (5; 8) 6 (4; 7) 4 (1; 5) 1 (0; 3)

бали ГС 7 (5; 8) 5 (3; 7) 3 (2; 5) 1 (0; 4) 0 (0; 1)

ЛІІ КГ 3,9 (3,5; 4,9) 4,0 (3,2; 5,2) 4,7 (3,4; 6,3) 3,2 (2,3; 4,0) 2,3 (1,3; 2,9)

(1,0 ±0,5) ГС 4,3 (3,4; 5,0) 4,2 (3,2; 5,0) 3,7 (3,0; 5,2) 1,9 (1,6; 2,9) 1,3 (1,0; 2,1)

СРБ КГ 64 (ЗО; 117) 75 (49; 115) 65 (36; 111) 29 (9; 53) 13 (9; 22)

(до 10 мг/л) ГС 76 (27; 115) 84 (48; 128) 39 (26; 85) 9 (8; 21) 8 (6; 15)

мем КГ 0,483 (0,426; 0,559) 0,596 (0,512; 0,691) 0,613 (0,429; 0,686) 0,461 (0,377; 0,540) 0,295 (0,258; 0,334)

(0,215-0,282 ум.од.) ГС 0,481 (0,424; 0,557) 0,587 (0,527; 0,628) 0,479 (0,416; 0,549) 0,322 (0,286; 0,390) 0,245 (0,224; 0,284)

герметично закривали. Через 12 годин проводили заміну суспензії. На добу використовувати 12 г сорбенту. У післяопераційному періоді діаліз проводили постійно, припиняли після появи об’єктивних ознак ліквідації перитоніту.

Для проведення ІСТД як штучну напівпроникну мембрану використовували трубчасту мембрану з віскозної целюлози з діаметром просвіту (20,0 ± 2,0) мм та товщиною стінки 0,2 мм, яка використовується в харчовій промисловості, медицині дія ранового діалізу, а також в апаратах для гемодіалізу, та сорбент Силікс виробництва І ІрАТ «Біофарма» (Україна).

Вибір компонентів розчину, шо діалізує, був визначений необхідністю створення умов для постійного видалення (діалізу) токсичних речовин, шо містяться в пе р ито неал ьн ом у е ксуда гі.

Результати та їх обговорення

Враховуючи тс, шо основним чинником несприятливого результату при розповсюдженому перитоніті є НОН, найбільшу увагу при оцінці сгану хворих приділяли показникам ендотоксикозу та системного запалення в динаміці.

У табл. І представлена динаміка деяких показників ендотоксикозу та системного запалення у хворих КГ та ГС.

При аналізі динаміки НОН було встановлено, що початково показники за шкалою SOFA становили в КГ 6 (5; 8) балів та в ГС — 7 (5; 8) балів (р - 0,354). На фоні прогресування ендотоксикозу та системного запалення на 1-шу добу показники за шкалою SOHA у КГ залишалися досить високими в порівнянні з початковим рівнем і становили 7 (5; 8) балів (р 0,972). Починаючи з 3-ї доби у КГ показники за шкалою SOFA знизилися до початкового рівня і становили 7 (5; 8) балів

(р < 0,001). На 5-ту та 10-ту добу у хворих КГ відмічено стійке зниження показників за шкалою ЯОГА до 4 (1; 5) та 1 (0; 3) бала відповідно (р < 0,001). Навпаки, у хворих ГС, у яких застосовували ІСТД, на 1-шу, 3-тю, 5-ту, 10-ту добу післяопераційного періоду відмічено зниження показників за шкалою 80ГА, що становило 5 (3; 7), З (2; 5), 1 (0; 4), 0 (0; 1) балів відповідно (р < 0,001). ІІри цьому встановлено, що у хворих ІС, починаючи з 1-ї доби післяопераційного періоду, відмічено більш швидке зниження показників за шкалою 801А, ніж у КГ на 1 -шу добу — р < 0,001, на 3-тю добу — р < 0,001, на 5-ту добу — р < 0,001, на 10-ту добу — р = 0,005.

Початково показник ЛІІ у сироватці крові хворих на РП значно перевищував нормальний діапазон (1,0 ± 0,5) та дорівнював у КГ 3,9 (3,5; 4,9), у ГС 4,3 (3,4; 5,0) (р = 0,110). На 1-шу та 3-тю добу у КГ було відмічено подальше зростання показників ЛІІ до 4,0 (3,2; 5,2) та 4,7 (3,4; 6,3) відповідно (р < 0,001). На 5-ту та 10-ту добу у хворих КГ відмічено зниження ЛІІ щодо початкового рівня, шо становив 3,2 (2,3;

4.0) та 2,3 (1,3; 2,9) відповідно (р < 0,001). У хворих ГС на 1-шу добу також відмічено зростання ЛІІ порівняно з початковим рівнем, що дорівнював 4,2 (3,2; 5,0) (р < 0,001). Починаючи з 3-ї доби у ГС показник ЛІІ знизився від початкового рівня та становив 3,7 (3,0; 5,2) (р < 0,001). На 5-ту та 10-ту добу у хворих ГС, відмічено стійке зниження ЛІІ до нормальних показників — 1,9 (1,6; 2,9) та 1,3 (1,0;

2.1) відповідно (р < 0,001). ІІри цьому встановлено, що у хворих ГС, починаючи з 3-ї доби післяопераційного періоду, відмічено більш швидке зниження ЛІІ, ніж у КГ: на 3-тю добу — р < 0,001, на 5-ту добу — р < 0,001, на 10-ту добу — р < 0,001.

Початково концентрація СРБ у сироват-

ці крові хворих на Р1І значно перевищувала нор-

мальні показники (до 10 мг/л) та становила у КГ 64 (30; 117) мг/л, у ГС - 76 (27; 115) мг/л (р

0,643). На 1-шу добу у КГ було відмічено подальше зростання концентрації СРЬ до 75 (49; 115) мг/л (р < 0,001). Починаючи з 3-ї доби у КГ концентрація СРЬ знизилася до початкового рівня і склала 65 (36; 111) мг/л (р 0,571). На 5-ту та 10-ту добу у хворих КГ відмічено стійке зниження СРЬ до 29 (9; 53) та 13 (9; 22) мг/л відповідно (р < 0,001). У хворих ГС на 1-шу добу також відмічено зростання концентрації СРЬ порівняно з початковим рівнем, що становила 84 (48; 128) мг/л (р < 0,001). Починаючи з 3-їдоби у ГС концентрація СРЬ знизилася порівняно з початковим рівнем і склала 39 (26; 85) мг/л (р < 0,001). На 5-ту та 10-ту добу у хворих ГС відмічено стійке зниження СРЬ до нормальних показників — до 9 (8; 21) та 8 (6; 15) мг/л відповідно (р < 0,001). ГІри ньому встановлено, шоу хворих ГС, починаючи з 3-ї доби післяопераційного періоду, відмічено більш швидке зниження концентраціїСРЬ, ніжу КГ: на 3-тюдобу — р < 0,001, на 5-ту добу - р < 0,001, на 10-ту добу -р < 0,001.

Початково концентрація МСМ у сироватці крові хворих на РП значно перевищуваїа норматьні показники (0,215—0,282) ум.од. та становила у КГ 0,483 (0,426; 0,559) ум.од., у ГС - 0,479 (0,416; 0,549) ум.од. (р 0,477). На 1-шу та 3-тю добу у КГ було відмічено подальше зростання концентрації МСМ до 0,596 (0,512; 0,691) ум.од. та 0,613 (0,429; 0,686) ум.од. відповідно (р < 0,001). На 5-ту добу у хворих КГ відмічено зниження концентрації МСМ до початкового рівня, що становило 0,461 (0,377; 0,540) ум.од. (р = 0,228). І тільки на 10-ту добу було відмічено зниження концентрації МСМ майже до нормальних показників — 0,295 (0,258; 0,334) ум.од. (р < 0,001). У хворих ГС на 1-шу добу також відмічено зростання концентрації МСМ від початкового рівня, що становила 0,587 (0,527; 0,628) ум.од. (р < 0,001). Починаючи з 3-ї доби у ГС концентрація МСМ знизилася до початкового рівня і становила 0,479 (0,416; 0,549) ум.од. (р < 0,001). Па 5-ту та 10-ту добу у хворих ГС відмічено стійке зниження МСМ до нормачьних показників

0,322 (0,286; 0,390) та 0,245 (0,224; 0,284) ум.од. відповідно (р < 0,001). При ньому встановлено, що у хворих ГС, починаючи з 3-ї доби післяопераційного періоду, відмічено більш швидке зниження концентрації МСМ, ніж у КГ: на 3-тю добу р < 0,001, на 5-ту добу — р < 0,001, на 10-ту добу р< 0,001.

Таким чином, результати аналізу маркерів інтоксикації SOFA, JII1, СРЬ, МСМ свідчать про те, що у більшості хворих обох груп захворювання супроводжувалося тяжкими формами сепсису з ознаками НОН початково і на фоні хірургічного лікування. Крім того, незважаючи на комплексне лікування, явища системного запалення і НОН у більшості хворих КГ прогресувати або зберігалися в перші 5 діб після операції. На відміну від КГ у більшості хворих з ГС, у комплексному лікуванні яких застосовувати ІСТД, відзначений стійкий регрес явиш системного

запатення і ГІОН починаючи з 3-ї доби післяопераційного періоду.

Незважаючи на адекватне хірургічне лікування та інтенсивне комплексне лікування, у деяких хворих прогресувати прояви ендогенної інтоксикації і НОН, що призвело до летального кінця. Загатьна летальність серед усіх хворих з перитонітом становила у КГ 13,2 %, у ГС — 7,6 %. Таким чином, летатьність у ГС була в 1,5 раза нижча, ніж у КГ

Висновки

1. Інтраабдомінальний сорбиійно-трансмембран-ний діаліз у хворих на розповсюджений перитоніт сприяє прискоренню регресу запального процесу у черевній порожнині, а також проявів ендотоксикозу та системного запалення.

2. Додаткове використання інтраабдомінального сорбційно-трансмембранного діалізу у хворих на розповсюджений перитоніт дозволить знизити частоту післяопераційних ускладнень.

3. Для пропонованого способу доцільно використовувати діалізатори, наповнені 4,8% суспензією Силікс, діаліз проводять безперервно протягом усього післяопераційного періоду до появи клініко-ла-бораторних ознак ліквідації перитоніту; за необхідності замінювати діалізатори на кожній наступній операції, а діалізуючий розчин — кожні 12 годин.

Список літератури

1. Плошкин JI.J1. Эпидемиология абдоминального сепсиса / J1.J1. Шоткин // Вестн. хирургии им. И И. Грекова. - 2006. - № 4. - С. 23-26.

2. Gauzit R. Epidemiology, management, and prognosis of secondary non-postoperative peritonitis: a French prospective observational multicenter study / R. Gauzit, Y. Pean, X. Barth et at. // Surg. Infect. — 2009. — Vol. 10, №2. — P. 119-127.

3. Апарцчн K.A. Бактериальная транслокация при pe-лапаротомии в условиях распространенного перитонита / К.А. Апарцин, Ю.Б. Лишманов, Ю.М. Галеев и др. // Бюл. СО РАМН. - 2009. -№2,- С. 95-99.

4. Ерюхин И.А. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы / И.А. Ерюхин, С.Ф. Багненко, Е.Г. Григорьев и др. // Инфекции в хирургии. — 2007. — № 1. — С. 6-11.

5. Алиева Э.А. Пути повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (жепериментально-кли-ническое исследование) / Э.А. Алиева, Г.Б. Исаев, Ф.Д. Гасанов //Анналы хирургии. — 2008. — № 5. — С. 57-59.

6. Антропова ИМ. Современные технологии экстракорпоральной детоксикации при перитоните / II. М. Антропова, ИГ. Колосов, А.К. Ровина// Вестн. новых мед. технологий. — 2007.-№2.-С. 69-70.

7. Рыбачков В. В. Перитонит / В. В. Рыбачков, К.В. Костюченко, С.В. Маевский. — Ярославль: ЯрМедиаГруп, 2010. — 305 с.

Отримано 15.09.13 П

Кришень В.П., Лященко П. В.

ГУ«Днепропетровская медицинская академия М3 Украины», кафедра общей хирургии АсляевА.Л., Степаненко Р.Н., Кучерявенко А.И..

Петросян А.К., Афанасьев С.В.

КУ «Днепропетровская городская клиническая больница № 16 ДОС»

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОРБЦИОННО-ТРАНСМЕМБРАННОГО ДИАЛИЗА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

Резюме. Применение интраабдоминального сорбционно-трансмембранного диализа у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде способствует ускорению регресса воспалительного процесса в брюшной полости, а также проявлений эндотоксикоза и системного воспаления. Кроме того, дополнительное использование предлагаемого способа у больных с распространенным перитонитом позволит снизить частоту послеоперационных осложнений и снизить летальность в 1,7 раза. Снижение абсолютного риска летальности в фуннс наблюдения составило 5,6 %, относительного риска — 42,3 %, что связано с темпами снижения интоксикации, восстановлением органных нарушений и уменьшением числа послеоперационных осложнений.

Kryshen V.P., Lyashchenko PV.

State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Public Health of Ukraine», Department of General Surgery AslyaevA.L., Stepanenko R.M.. Kucheryavenko A.I.,

Petrosyan A.K., AfanasyevS.V.

Municipal Institution «Dnipropetrovsk City Clinical Hospital № 16 of Dnipropetrovsk Regional Council», Dnipropetrovsk. Ukraine

THE USE

OF SORPTION-TRANSMEMBRANE DIALYSIS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH DIFFUSE PERITONITIS

Summary. The use of intraabdominal sorption-transmembrane hemodialysis in patients with diffuse peritonitis in the postoperative period contributes to the acceleration of regression of inflammatory process in the abdominal cavity, as well as the manifestations of endotoxicosis and systemic inflammation. Besides, the additional use of the proposed method in patients with diffuse peritonitis will make it possible to reduce the incidence of postoperative complications and mortality by l.7 times. Decrease in the absolute risk of death in study group was 5.6 %, of the relative risk — 42.3 %, which is associated with lower rates of intoxication, the restoration of organ failure and the decrease in the number of postoperative complications