CC BY
17
Костирний О.В., Торба О.В.
УДК: 616-084:616.381-002-06-089
ПР0Ф1ЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ ЛАПАР0Т0МН01 РАНИ ЗА «В1ДКРИТ0Г0» Л1КУВАННЯ Р03П0ВСЮДЖЕН0Г0 ГН1ЙН0Г0 ПЕРИТ0Н1ТУ
Луганський державний медичний уыверситет, Кримський державний медичний уыверситет. Мартиненко О.П., Акперов I.A.,
Наведено дат про MiKpoöioAoziuni, цитологгчнг та морфолог1чт аспекти санацгг черевног порожнини та лапаротомног рани за вiдкритoгo, та закритого лтування розповсюдженого гтйного перитотту. Леталътстъ за вiдкритoгo лтування дoстoвiрнo вдвiчi менша ашж за закритого (24% та 51% вiдпoвiднo). Ктътстъ ускладненъ лапаротомног рани за цих видiв лтування одна-кова, основне мкто в структурi ускладненъ займае нагноення. Методично правилъне ведення лапаротомног рани за вiдкритoгo лгкування перитошту дозволяе досягти формування щшъного лттного рубця. Перебй ранового процесу мае вiднoсну автономтстъ вiд стану черевног порож-нини.
Ключов1 слова: розповсюджений гншний перитонит, способи лкування перитониту, ускладнення лапаротомноТ рани.
Вступ
Результатом еволюци теори \ практики лку-вання розповсюдженого гнмного перитоыту (РГП) в XX сторнч1 стало зменшення назагал летальное^ за ц1еТ хвороби з 80 % до 20 % [3]. Проте, за деяких вид1в РГП, наприкпад за пюля-операцмного, р1вень летальност1 залишаеться високим \ досягае 80%[цит. за 1].
Ми е прихильниками вщкритого л1кування РГП, що дозволило зменшити р1вень летальност1 в 2 рази в пороняны закритим л1куванням [2]. Одним з напрямюв удосконалення вщкритого лкування е профтактика «мюцевих» ускладнень перитоыту, зокрема ускладнень лапаротомноТ рани, розвиток яких може попршити прогноз на видужання.
Мета роботи - вивчити переб1г ранового процесу в лапаротомнм ран1 та оптим^увати техно-лопю ТТ ведения за вщкритого лкування РГП.
Матер1али та методи
Маемо досвщ обстеження та лкування 128 хворих на РГП. Група контролю - 53 хворих (41%) - простежених ретроспективно, група до-слщження - 75 хворих (59%) - формувалася проспективно. Групи контролю та дослщження рандомЬоваы за вама загальнокпннними пока-зниками, причинам, початковим станом хворих (шкала АРАСНЕ-2) та поширенютю перитоыту. Тяжюсть перитоыту у 111 хворих (87%) скпала 20±2 бали, в грут контролю таких хворих було 42, в грут дослщження-69 (р>0,05).
Структура причин РГП показана раыше в наших публкацтх [2] \ не мае суттсвих розб1жнос-тей з1 статистиками других автора.
У хворих контрольно!' групи теля розширеноТ лапаротоми, усунення причини перитотту та ас-траци ексудату виконували тотальну ¡нтубацю тонкоТ кишки; санац1я черевноТ порожнини в п1с-ляоперацмному перюд1 проводилася постмним чи фракцмним д1ал1зом черевноТ порожнини «з 4-х точок».
Особливостями лкування в груп1 вивчення були:
а) принципове невикористання тотальноТ лапаротоми та дренування черевноТ порожнини ;
б) переважно щадлива ¡нтубацт тонкоТ кишки-
ттьки початкового вщдту тонкоТ кишки або сеанс декомпреси, коли теля тотальноТ ¡нтубацИ зонд вщразу ж видаляли, аструючи рщину та газ; тотальна ¡нтубац1я проведена у 32% пац1ен-т1в групи дослщження та 93% хворих групи контролю (р>0,05);
в) сана^я черевноТ порожнини проводилась пщ час щоденних и рев1з1й; м1ж лапаросанац1ями черевна порожнина не ушивалась, «керова-тсть» лапарастоми \ можливють швидкого доступу до черевноТ порожнини забезпечував ст-ралеподний шов через прямий м'яз полклорвн нтовою трубкою, д1астаз краТв рани був 5-7см; цей шов теля переходу на закрите ведения черевноТ порожнини виконував роль "розвантажу-ючого"для очеревинно-апоневротичних шв1в; шфа та кттковина не ушивались, стралепод1бний шов звужував рану, але вона була доступна для аплкацм гелю левомколь;
г) програма кожноТ лапаросанацп у 18 хворих доповнена введениям в верхню мезентермну артер1ю добовоТдози антибютика.
У вщповщност1 до мети роботи проведена якн сне та ктькюне бактерюлопчне дослщження краТв рани та вмюту черевноТ порожнини. Причиною РГП у цих хворих були: гострий апенди-цит (5 хворих), травма тонкоТ кишки (4 хворих), травма товстоТ кишки (4 хворих) неспроможнють шв1в птородуоденопластики (1хвора), нагноення бтя кульш1 шийки матки (1хвора). Цитологнне дослщження мазюв -вщбитюв з краТв рани (ви-вчено 50 цитограм 15 пац1ент1в, в середньому 3,4 кожного патента). Проведено морфолопчне дослщження бюптатв очеревини та краТв рани (13 хворих, 91 зразок тканин). Паценти для цих дослщжень вибирались випадково, ктькють Тх репрезентативна, вс1 методи дослщження зага-льноприйнят1, утфкованк
Результати та 1х обговорення
У груп1 дослщженнях летальнють пациент^ була 24%, груп1 контролю-51% (р<0,05). Запро-панованна нами програма лкування РГП е дво-етапною, бо ми не протипоставляемо вщкритий та закритий методи лкування; останнм вважае-мо важливим для отримання загального резуль-
тату. У тих пац1ент1в як1 вижили було виконано 124 лапаросанацп (2,2±0,2), у померлих- 53 лапаросанацп (3,3±1,1).
Загальы результати лкування та ктькють т. зв. „мюцевих" ускладнень в трупах хворих наведен! в табл. 1. Всього ¡з ексудату черевноТ поро-жнини видтено 280штам1в мкрооргаызм1в. В 80±10% спостережень ¡з ексудату виаяли змн шану флору, яка скпадалась ¡з 34 представниюв
родин кокових, ентеробактери, обл1гатних анае-poöiB, бактеро'|дв та кпострщм. В структур! мк-роорган1зм1в на I Micui-rpyna Enterobacteriaceas, а саме рщ Escherichia, вид E.coli (виаяна у 34 вар1антах, 41% в структур!); представники не-кпострщ1альних анаеробних мкрооргаызм1в за-ймають друге мюце (виаяы у 10 вар1антах, 37% в структур!). Моношфекцт була у трьох хворих (20+10%).
Табл. 1.
Результата лкування РГП
Результати контрольна гр\ /па група дослщження
n=53 100% n=75 100%
Видужали: 26 49±6,8 57 76±4,9 (р<0,05)
-без ускладнень 5 9,4±4 36 48±5,7 (р<0,05)
-з ускладненнями 21 40±6,7 21 28±5.1 (p<0,05)
Ускпаднення рани: 19 36±6,5 13 17±3,8 (p<0,05)
-серома 3 5,6±3,1 1 1.3±1.3 (p<0,05)
-гематома 1 1,9±1,4 - -
-формування ¡нфтьтрату 3 5,6±3,1 - -
-нагноення 6 11,3±4,3 11 15±2,9 (р>0,05)
-л1гатурна нориця 4 75±3,6 1 1.3±1.3 (p<0.05)
-евентрац1я 2 3,7±2,6 - -
-Померли 27 51±6,8 18 24±4,9 (р<0,05)
Бактерюлопчне дослщження зразюв тканин краТв лапаротомноТ рани та ран,через як1 проходив сп1ралепод1бний шов показало абсолютну ¡дентичнють мкрофлори, т1й, яка була видтена ¡з перитонеального ексудату. Проведена за кож-но1 з перших лапаросанацм оцшка ктькост1 мк-рооргаызм1в показала Тх зменшення в ексудат1 черевноТ порожнини, та зтьшення на стнках лапаратомноТ рани (табл.2 та 3).П1д час!-!! сана-цм гнмний ексудат та ф1брины пл1вки легко знн малися з1 стЫок рани, що свщчило про ¡нфку-
вання через прямий контакт. До IV та наступних санацм ктьюсть мкрооргаызм1в на стшках рани продовжувала збтьшуватись, вони вже були виявлеы не ттьки на грануляцмнм тканину але ! на некротизованних дтянках (крайових) прямого мязу та його апоневрозу.
Стан лапаротомноТ рани практично не впливав на термн герметизаци черевноТ порожнини. За необхщност1 це робилося пюля санаци краТв рани- у 8 хворих рану ушили теля некректоми.
Табл. 2
Динамка к'тькост':мкрофлори (КУО) ексудату черевно/порожнинив процес/ санацпу тих хто видужали (N=15)
Ктьюсть КУО в 1 мл ексудату Ктькють хворих ЛАПАРОСАНАЦи
I II III IV
10|и-1012 3 1
108 -1010 8 4 1 - -
106 -108 3 2 2 1 -
104 -106 1 6 9 6 1
102 -104 - 2 2 3 1
Усього: 15 15 14* 11** 3***
Примака: * - 1 хворому черевна порожнина була ушита глсля 1 санаци ** - 3 хворим черевна порожнина була ушита глсля 2 санацш *** - 8 хворим черевна порожнина була ушита п1сля 3 санацш
Табл. 3
Динамка к/лькост/ мкрофлори (КУО) рани передньо1черевно1ст1нки (n=15)
Ктькють КУО в 1 мл Лапаросанацм
ексудату I II III IV V VI
(в 1 г тканини)
10|8-1012 1 1 2
108-1010 — — 5 1 2 1
106-108 — 6 4 1
104-106 — 8 2 -
102-104 15 - -
Усього: 15 14* 11* 3*** 3 3
Примака: * - 1 хворому черевна порожнина була ушита глсля 1 ** - 3 хворим черевна порожнина була ушита п1сля 2 санацш *** - 8 хворим черевна порожнина була ушита п1сля 3 санацш
Пюля V санацм (n=9) в лапаротомнм paHi ви-явлент мкроколони: Escherichia coli (2 хворих), Psevdomonos aureginosis (7 хворих). BiporiflHO, це були вже гостталы-ii штами.
В зв'язку з полЫкробним характером мкро-флори у хворих на РГП, вщомими термшами и щентефкаци та визначення чутливост1 до анти-бютиюв, в перший тиждень лкування признача-ли один-два антибютики, як1 дтли на грампози-тивну та на грамнегативну мкрофлору. Доля nauicHTiB зазвичай виршувалась до часу, коли можлива обгрунтована ант1бютикотератя.
За II-III лапаросанацм були виявлеы виключно запальний тип цитограм; ктькють колоюутвору-ючих одиниць в стшц1 рани при цьому було 104108 в IrpaMi тканини. Лапаротомну рану ушивали у термЫи, яю совпадали з появою перших ознак запально-регенераторного (зазвичай теля 2 санацм) або регенераторно-запального (зазвичай теля 2-4 санацм) титв цитограм. Наяв-HicTb некротичного типу цитограм у 8 хворих перед IV-VI лапаросанацм враховували серед по-казань до виконання некректоми.
Клшнна оцнка загоення лапаротомноТ рани за вщкритого лкування РГП показала переваги ви-браного нами методу лкування методу РГП.По-перше, сучасне знеболювання та використання мюрелаксантв дозволяли вщмовитись в1д виконання тотально!' серединноТ лапаротоми; в залежное^ вщ локалЬацш джерела nepiTOHiTy ви-користовували дещо розширений один з вид1в срединноТ лапаротоми. За вщкритого методу лн кування немас необхщност1 вводити в черевну порожнину дренажы трубки. Через 2-3 доби nic-ля ушивання черевноТ стшки набряк краТв шф-но-пщшфноТ рани був незначний, краТ рани були "тмянГ через наявнють тонко!' пл1вки ф1брину, велию поля грануляцмноТ тканини появлялись на 3-4 добу. Стралепод1бний шов видаляли через 10-12 fli6 теля останьоТ санац1Т. Ттьки теля видалення ставала пом1тно ¡нтенсивне контрак-таця рани.
У 11 хворих групи дослщження лапаротомна
санацм
рана загнотась, це констатовано на 3-4 день ni-сля останьоТ лапаросанацм, нагношня рани не було поширеним; запалення швидко перервано мюцевим лкуванням. У 4 з цих хворих на перед-ню черевну стшку була виведена колостома i запалення в paHi природньо пщтримувалось ки-шковою флорою.
Пюля закмчення репаративного процесу на Mi-сц1 рани був вузький - до 0,5-1,0 см шириною-щтьний лммний рубець.
У 10 пац1ент1в було виражене нагноення лапаротомноТ рани, яке важко пщдавалось мюцевому лкуванню; Bci вони в подальшому померли через продовження перитоыту та його уекпаднен-ня. Двое хворих померли, коли срединна рана була практично "чистою".
Гнмних ускладнень ран-прокол1в черевноТ CTi-нки; через як1 проводився стралепод1бний шов, у наших хворих не було. Хоча можливють цього допускаемо.
Вентральна грижа в TepMiHi 1-1,5 роки теля операци була зареестрована у 4 хворих. На час виписки цих хворих нтких даних про можливу пщшфну евентрац1ю не було.
Висновки
1. Ктькють ускладнень лапаротомноТ рани за вщкритого лкування РГП достов1рно менша ыж за вщкритого лкування. В структур! цих ускладнень домшуе нагноення, яке зустрнаеться одна-ково часто в обох трупах.
2. Методично правильне ведения лапаротомноТ рани за вщкритого лкування РГП дозваляе досягти и загоення вторинним натягом з форму-ванням щтьного лЫмного рубця.
Л1тература
1. Годлевський A.I., Шапринський В.О. Пюляоперацшний перитоыт/Вшниця, 2001, - 240с.
2. Мартиненко О.П., Абумов O.I., Акперов I.A. та ¡н. Шляхи полтшення результалв лкування розповсюдженого гншного перитоыту. - Вюник украТнськоТ медичноТ стома-толопчноТ академп. - 2005. - Т.5, Вип. 1 (9), - С. 43-44.
3. 3.Wittmann D.H. Intraabdominal infections. - Nl. Basel., Hong Kong.-1991.-84 p.
Реферат.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОТОМНОЙ РАНЫ ПРИ «ОТКРЫТОМ» ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРОНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
Мартиненко А.П., Акперов И.А., Костырной A.B., Торба A.B.
Ключевые слова: распространенный гнойный перитонит, способы лечения перитонита, осложнения лапаротомной раны.
Представлены данные о микробиологических, цитологических и морфологических аспектах санациии брюшной полости и ла-паротомой раны при открытом и закрытом лечении распростроненного гнойного перитонита. Летальность при открытом лечении в 2 раза меньше чем при закрытом (24% и 51% соответственно). Количество осложенний лапаротомной раны при этих способах лечения одинаково, основное место в структуре осложений занимает нагноение. Методически правильное ведение лапаротомной раны при открытом лечении перитонита, основанное на применении спиралевидного сквозного шва брюшной стенки, позволяет достичь формирования плотного линейного рубца. Течение раневого процесса в лапаротомной ране относитель-но автономно отсостояния брюшной полости.
УДК 616.33+616.342]-005.1.-089.2.
ТАКТИКА Л1КУВАННЯ ПРИ Г0СТРИХ ГАСТР0ДУ0ДЕНАЛЬНИХ КР0В0ТЕЧАХ ВИРАЗК0В0Г0 ГЕНЕЗУ 13 ЗАСТ0СУВАННЯМ ЕНД0СК0П1ЧН0Г0 ТА ЛАПАР0СК0П1ЧН0Г0 ГЕМ0СТА3У
Кафедра xipyprii i проктологи Запор1зькоТ медичноТ академп пюлядипломноТ осв1ти
Милиця М.М., Торопов Ю.Д., Давидов B.I., Козлов В.Б., ТовбЫ Ю.В.
Наведен резулътати обстеження i лтування 297 пацieнтiв з гастродуоденалъними кровотеча-ми виразкового генезу. Застосування ендоскотчног дiатермoкoагуляцn i лапароскотчного способу гемостазу у 254 хворих з наявтстю виразкових гастродуоденалъних кровотеч дозволило до-могтися тимчасовог чи тривалог зупинки крoвoтечi у 78,1% пацieнтiв. Це дало можливктъ проведення консервативного лтування, а також виконання вiдстрoчених i планових операцш т-сля компенсацгг порушенъ функцгг гемостазу.
Ключов1 слова: гастродуоденальы кровотеч1, ендоскотчна д1атермокоагуляц1я, лапароскотчне кптування.
мих 56 виконана динамнна ендоскотя. BiK хво-
Вступ
В сучаснм гастроентерологи лкування шлун-ково-кишкових кровотеч залишаеться актуальною проблемою, складнють виршення якоТ пов'язана з тактичною р^номаытыстю при лку-ваны основного захворювання \ його ускпад-нень. Найбтьшу практичну значимють в структур! кровотеч з верхых в1дд1л1в шлунково-кишкового тракту представляв виб1р лкувальноТ тактики при виразковм хвороб! шлунка \ двана-дцятипалоТ кишки. Категор1я хворих з профуз-ною гастродуоденальною кровотечею за останы п'ять роюв з&льшилась майже в 1,5 рази в порн вняны з аналопчним перюдом попередых роюв. На сьогоды не виявлено переваг активно! тактики перед активно-вичкувальною при важкм кро-вовтрат1, що свщчить про високий ризик оперативного втручання у оаб з вираженими метабо-лнними порушеннями, обумовленими крововт-ратою [1-4].
В зв'язку з активним застосуванням д1агности-чно1 \ лкувальноТ ендоскопи на сьогоды стало можливим скорочення оперативно! активное^ у хворих з гастродуоденальними кровотечами \ розширились показания до проведения консервативного лкування.
Метою даного повщомлення е аналЬ показни-к1в лкування хворих з гастродуоденальними кровотечами для виборухфурпчноТ тактики.
За перюд з 2003 до 2007 рр. було виконано 436 екстрених ф1броезофагогастродуоденоско-пм у хворих з кпУчними проявами \ пщозрою на гостр1 гастродуоденальы кровотеч! виразковоТ етюлоги. Серед загальноТ ктькост1 дослщжуе-
рих коливався в1д 17 до 89 роюв, переважали особи молодого \ середнього в1ку - 297 пац1ент1в (68,1 %). Жшок було 187 (42,8 %), чоловшв -249 (57,2 %).
Дослщжування виконувались за стандартною методикою. Вщносними протипоказаннями до проведения ендоскопнного дослщження були передагональний \ агональний стан хворого, го-стра дихальна \ серцево-судинна недостатнють. Уточнения д1агнозу при цьому не могло вплину-ти на лкувальну тактику \ вихщ захворювання. Динамнна езофагогастродуоденоскотя викону-валась при неч™й клУчнм картин кровотеч!, що продовжувалася, або нед1агностованому джерел1 при первинному оглядк
Результати та 1х обговорення
Причиною гастродуоденальних кровотеч у 385 (88,3 %) пац1ент1в була виразкова хвороба шлунка \ дванадцятипалоТ кишки. У 105 (27,3 %) спостережень виразки знайдеы в шлунку, у 280 хворих (72,7 %) - в дванадцятипалм кишцк Кровоточив! виразки шлунка найчаст1ше розта-шовувались в дтянц1 тта (42 %), в дтянц1 кута шлунка - 28 %, в антральному в1дд1л1 - 17,6 %, в кард1альному вщдт1 - у 11,2 %, в дтянц дна шлунка - 0,2 %. Розм1ри виразок коливались вщ 0,5 до 2-4 см в д1аметрк Тх форма була округлою чи овальною. По перифери виразки мався добре видимий перифекальний запальний вал, ство-рюючи видимють "глибоко'Г виразки.
Наявысть в просвт значноТ ктькост1 кров1, що вилилась, замазкопод1бного гематину, фксова-них до стшки \ втьно розташованих в просвт
