CC BY
13
- СТАТТ* -
ВСЕУКРА1НСЬКО1 НАУКОВО-ПРАКТИЧНО1 КОНФЕРЕНЦП «СКЛ1ФОСОФСЬК1 ЧИТАННЯ»
ПОЛТАВА 25-26 КВ1ТНЯ 2013 РОКУ
HoBi xipypmrn технологи
УДК: 616.34-007.272-002.1-089.168.1
Б'шяева О.О., Радзиховський А.П., Б'шяев В.В., 1ванченко Р.В., Циганенко О.О. ЧЕРЕЗЗОНДОВА ТЕРАП1Я ПРИ НЕПРОХ1ДНОСТ1 КИШЕЧНИКУ ТА РОЗПОВСЮДЖЕНОМУ ПЕРИТОН1Т1
Кафедра загальноТ та невiдкпадноí хiрургN НМАПО iм.П.Л.Шупика, КМКЛ №6.
Представлен/ результати лкування 76 хворих з непрох/'дн/'стю кишечника та 29 з розповсюдженим перитон-том, яким проводилась назо1нтестинальна ¡нтубац1я. Череззондова терап1я включала лаваж кишечника ф/'зю-лог/'чним розчином, ентеральний д/'ал/'з 2% розчином хлориду натрю та череззондову ентеросорбцю ентеро-сгелем. Терм/'н проведення череззондово! терапи в/'дпов/'дав строку нормал1зацИ' токсичност1 ентерального вмсту, що визначаеться на п/'дстав/' зм/'н з боку культури кл1тин Нер - 2, псля витримування останньо! у пробах кишечного вмюту. Результатом застосування розроблено! тактики стало зменшення клькост/ пс-ляоперацйних ускладнень при непрох/'дност/' кишечника на 14,4%, при розповсюдженому перитон1т1 - 9,7%% та зниження р/'вня летальност¡, в/'дпов/'дно, на 9,4% та 6,6%.
Кпючов1 слова: непрохщнють кишечника, розповсюджений перитонит, Ытестинальна 1нтубац1я, токсичнють, детоксикац1я.
Вступ
Важливим заходом у сучасному комплексному п1ку-ванн1 хворих з непрохщнютю кишечника та розповсюдженим перитоытом е 1нтубац1я тонкоТ кишки [1-11]. Частота ЫтестинальноТ Ытубаци при непрохщност кишечника становить 37-80% [5], при розповсюджених формах перитоыту вказаний показник сягае 19,1 - 72 % [1,2,7,11]. Пов'язано це з важливютю функцм, як1 ви-конуе Ытубацмний зонд: декомпреайна, декомпресй но-детосикац1йна, профтактична або каркасною [7].
Питанням ЫтестинальноТ Ытубаци присвячено знач-ну ктькють досл1джень пров1дних в1тчизняних та закор-донних автор1в [1-10]. Однак до тепершнього часу дис-кус1йним лишаеться питання визначення оптимального терм1ну декомпресп тонкоТ кишки. Так, за даними р1зних автор1в, критер1ями зак1нчення виконання кишечним зондом декопреайно - детоксикацмноТ функцп е зменшення ктькосп видтень через зонд ентерального вмюту до 500мл.\добу [9], поява спйкоТ перистальтичноТ активности кишечника, зменшення здуття живота, свпгю-жовтий або зеленуватий кол1р та зникнення калового запаху кишечного вмюту [10], вщновлення пасажу по шлу-нково-кишковому тракту [6].
Р1зн1 п1дходи до визначення терм1ну декомпресп тонкоТ кишки впливають на тривалють застосування процедури 1нтубац1Т, яка за р1зними даними становить в1д 3 до 14 д1б [1-10]. При цьому слщ зазначити, що штубац1я кишечника е безпосередньою причиною ви-никнення ускладнень у 0,8 - 10,2% пац1ент1в [4,6]. Тому визначення доцтьного часу перебування зонда у просвт кишки е досить важливою задачею.
Матерiал та методи дослщжень
Для визначення ефективностi та виявлення ста-тистичноТ достг^рност результатiв застосування розробленоТ тактики в ходi дослiдження вiдiбранi ран-доммзоваш групи хворих. До основноТ групи увшшли 76 хворих з непрохщнютю кишечника та 29 з розповсюдженим перитоштом, яким застосовано назоЫтес-тинальну Ытуба^ю та в лкуванш використанi розроб-леннi лiкувальнi та дiагностичнi схеми. До контрольно!' групи увшшли 66 па^ен^в з непрохщнютю кишечника та 22 з розповсюдженими формами перитошту, яким проводилась трансназальна штуба^я тонкоТ кишки, але в лкуваны не застосовувалась представлена тактика. Радномiзацiя груп проводилась за характером i стадiею основноТ патологи, вком хворих, наявнiстю супутньоТ патологи з урахуванням ступеня важкост патента при госпiталiзацiТ пацiента.
Токсичнiсть ентерального вмюту визначалась за орипнальною методикою (Декпарацшний патент на винахiд UA 52951 A "Споаб визначення токсичности бiологiчних середовищ"), в основi якоТ лежить викори-стання в якост тестового об'екту культури ракових к^тин органiзму людини Hep - 2. Використання для дiагностики культури штин, якiй притаманнi власти-востi тканин оргаызму, дозволяе опосередковано простежити вплив токсишв, що Тх вмiщуе ентеральний вмют, на органiзм людини та адекватно визначити рь вень токсичности Так, при стандартних умовах куль-тивування культура штин Hep - 2 мае вигляд рiвно-мiрно розташованих кпiтин у виглядi моношару з ч^-кими контурами оболонок та зернистоТ цитоплазми.
Том 13, Випуск 1(41)
7
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
Пщ дieю токсиыв бiологiчного середовища частина кгмтин втрачае життeдiяльнiсть та деформуеться, що вiзуально рееструеться у виглядi зруйнованих клiтин з ознаками зморщування, втрати цитоплазматичноТ мембрани та форми штин. Про ступiнь токсичности ентерального вмiсту свiдчила кратнiсть розведення дослщжуваного матерiалу (норма - 1:1;1:2), в якiй ще спостерiгалось руйнування 50% (ЦПД 50%) к^тинного моношару у 4 лунках 96 луночного планшету для культури штин пюля 4 - 6 годинноТ експозицп.
Характер культивування культури Нер-2, споаб забору клiтин, стандартнiсть поживного середовища та умов культивування дозволяе запоб^и похибок у результатах дослщжень, притаманних розповсюдже-ним "парамецшним" та "тетрахiменовим" тестам [7].
Результати дослiдження та Тх обговорення
Стосовно тривалостi декомпресiТ тонкоТ кишки у хворих з непрохщнютю кишечника та розповсюдже-ним перитоштом погляди клiнiки полягають в наступ-ному. Надшним критерiям визначення ефективност останньоТ е рiвень токсичности вмiсту тонкоТ кишки. Суттевою перевагою вказаного критерю е те, що но-рмалiзацiя токсичностi ентерального вмюту з одного боку адекватно характеризуе вщновлення функцюна-льноТ здатностi тонкоТ кишки, а з шшого - дае змогу ч^ко визначити зазначений термн
Застосовували зазначену методику наступним чином. Два рази на день у пюляоперацшному пер^ проводили забiр проб кишечного вмiсту через штуба-цiйний зонд та визначали рiвень токсичностi ентерального вмюту. Термшом закiнчення виконання штуба-цшним зондом декомпресiйно - детоксикацiйноТ фун-кцiТ вважали час, коли отримано результат, що свщ-чить про нормалiзацiю рiвня токсичностi кишечного вмюту. В основнш групi хворих рiвень токсичностi ентерального вмiсту при непрохщносл кишечника нор-малiзувався на 4,1+/- 1,0 добу пiсляоперацiйного пе-рiоду, при розповсюдженому перитонiтi, вщповщно, на 4,8 +/-1,0 добу. Зазначений термш вiдповiдав часу, на протязi якого проводилось череззондова детокси-кацш та терапiя, що включала лаваж кишечника фiзi-ологiчним розчином, ентеральний дiалiз 2% розчином хлориду натрю та череззондову ентеросорбцiю енте-росгелем. В подальшому iнтубатор знаходився у про-свiтi кишки лише з метою створення каркасу.
При порiвняннi результа^в застосування предста-вленоТ лкувальноТ та дiагностичноТ тактики отриманi наступн данi. Так, у хворих контрольно!' групи череззондова тератя включала активну аспiрацiю ентерального вмюту та проведення кишечного лаважу фiзiо-лопчним розчином. Тривалiсть застосування череззо-ндовоТ терапiТ ^рунтувалась на строках вщновлення перистальтики кишечника. Застосування череззондо-воТ терапiТ у виглядi лаважу кишечника фiзiологiчним розчином, ентерального дiалiзу 2% розчином хлориду натрiю та чеореззондовоТ ентеросорбци ентеросгелем з ч^ким визначенням термiнiв проведення останнiх дозволило у коротший термш нормалiзувати рiвень лейкоцитарного iндексу iнтоксикацiТ та скоротити три-
валiсть назоiнтестинальноТ iнтубацiТ при непрохщност кишечника з 6,6 +/-1,1 дiб до 5,8 +/-1,2 дiб (р < 0,001) i з 6,1 +/-1,4 дiб при розповсюдженому перитонт (р>0,05). При цьому ктькють пiсляоперацiйних ускла-днень у хворих основноТ групи зменшилась при не-прохiдностi кишечника на 14,4 % (гншно - септичних -на 8,4 % з боку оргаыв дихання - на 9,4 %). При розповсюдженому перитонт ктькють пюляоперацшних ускладнень зменшилась на 9,7 % (гншно - септичних - на 8,8 % з боку оргаыв дихання - на 3,2 %). Леталь-нють в основнш груп хворих при непрохiдностi кишечника зменшилась на 9,4 % при розповсюджених формах перитошту, вщповщно, на 6,6 %.
Висновки
1.Застосування череззондовоТ терапiТ у виглядi лаважу кишечника фiзiологiчним розчином, ентерального дiалiзу 2% розчином хлориду натрю та череззондовоТ ентеросорбци ентеросгелем з чiтким визначенням термов проведення останнiх на пщст^ строкiв нормалiзацiТ токсичностi ентерального вмюту дозволяе суттевим чином впливати на результати ль кування пацiентiв iз зазначеною патологiею.
2.Впровадження розробленоТ лкувальноТ та дiаг-ностичноТ тактики дозволило зменшити ктькють пюляоперацшних ускладнень при непрохщност кишечника на 14,4 % при розповсюдженому перитонт - на 9,7 % i знизити рiвень летальносл, вiдповiдно , на 9,4 % та 6,6%.
Лтература
1. Белый В.Я. Патофизиологические аспекты и пути патогенетической терапии острого разлитого перитонита: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1987. - 408 с.
2. Беляева О.А. Комплексное лечение перитонита и профилактика его осложнений : Автореф. дис. д- ра мед. наук. - К., 200. -375 с.
3. Белянков А.В. Клиника и лечение острой кишечной непроходимости / Б А.В.елянков, В.М.Кунц, Ю.И.Янушко // Декабрьские чтения по неотложной хирургии : сбор, науч. трудов. - Минск : Промпечать. - Т.5. - С. 106 - 111.
4. Григорьев Е.Г. Ошибки и осложнения назоинтестинальной интубации в лечении синдрома непроходимости кишечника и их профилактика / Е.Г.Григорьев, А.В.Шумов, П.И.Сандаков [и др.] // Клин. хирургию. - 1991. - №3. - С. 68-69.
5. Ерюхин И.А. Декомпрессия тонкой кишки при острой непроходимости кишечника / И.А.Ерюхин, П.Н.Зубарев, Н.В.Рухляда // Вест. - 1998. - Т.141, №11. - С.15- 20.
6. Захараш М.П. Вибiр методу шкубацп та декомпресп кишечника при гострш кишковш непрохщност / М.П.Захараш, Л.Г.Заверний, С.1. Пехенько [та ш.] // Науковий вюник Ужгород-ського Ушверситету, серiя "Медицина". - 2001. - Вип. 14. - С. 10- 11.
7. Нечаев Е.А. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости / Е.А.Нечаев, А.А.Куригин, М.Д.Ханевич. - СПб., 1993. - 238 с.
8. Сазонов К.Н. Возможности профилактики острой спаечной кишечной непроходимости / К.Н.Сазонов, Б.П.Филенко, И.И.Борсак [и др.] // Вестн. хирургии. - 2000. - Т.159, №6. - С. 107.
9. Шиманский И.Е. Декомпресия кишечника при острой кишечной науч. троудов / Шиманский И.Е. - Минск : Пром печать, 2000, Т.5. - С. 130- 135.
10. Шуркалин Б.К. Технические аспекты назоитестинальной интубации / Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер, В.А.Горский [и др.] // Хирургия. - 1999. - № 1. - С. 50-52.
11. Руводство для врачей / [А.П.Радзиховский, О.А.Беляева, Е.Б.Колесников и др.]. - Феникс, 2012. - 504 с.
Реферат
ЧЕРЕЗЗОНДОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ Беляева О.А., Радзиховский А.П., Беляев В.В., Иванченко Р.В., Циганенко А.О.
Ключевые слова: непроходимость кишечника, распространённый перитонит, интестинальная интубация, токсичность, детоксичность.
Представлены результаты 76 больных с непроходимостью кишечника и 29 с распространенным перитонитом, которым производилась интубация тонкой кишки. Череззондовая терапия включала лаваж кишечника физиологичным раствором, энтеральный диализ 2% раствором хлорида натрия и череззондовою энтеросорбцию энте-
росгелем. Длительность проведения череззондовой терапии соответствовала срокам нормализации токсичности энтерального содержимого. Результатом внедрения представленой тактики стало снижение количества послеоперационных осложнений при непроходимости кишечника на 14,4%, при распространённом перитоните - на 9,7% и снижение уровня летальности, соответсвенно, 9,4% и 6,6%.
Summary
TRANSTUBAL TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION AND DIFFUSE PERITONITIS
Bilayeva О.О., Radzikhovsky A.P., Bilayev V.V., Ivanchenko R.V., Tsiganenko O.O.
Key words: intestinal obstruction, diffuse peritonitis, nasointestinal intubation, toxioity, disintoxication.
This paper presents results of the treatment for 76 patients with acute intestinal obstruction and for 29 patients with diffuse peritonitis (test group), who were subjected to intestinal intubation in the course of multimodality therapy. The transtubal treatment included the lavage of small bowel with normal saline solution, intestinal dialysis with 2% sodium chloride solution, and transtubal enterosorption with enterosgel. The duration of transtubal treatment corresponded to the time required for elimination of intestinal content toxicity and its normalizing. The management suggested led to a decrease of the rate of postoperative complications among patients with acute intestinal obstruction by 14.4%, among patients with diffuse peritonitis by 9.7%, and reduced the lethality by 9.4% and by 6.6%, accordingly, in the test group.
УДК: 616.329/.33-008.17-07-089
Борота А.В., Гринцов А.Г., Совпель О.В., Шаповалова Ю.А.
СВАРОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ
ПО ПОВОДУ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Кафедра общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ
Целью работы являлось изучение эффективности клинического применения генератора автоматической сварки мягких тканей при выполнении лапароскопических операций по поводу диафрагмальной грыжи. В исследование включены 33 больных, которым лапароскопическая фундопликация выполнялась с использованием генератора автоматической сварки мягких тканей. Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения, производился анализ и оценка морфологических изменений в зоне биологической сварки. Установлено, что выполнение лапароскопической фундопликации с применением биологической сварки тканей сопровождается надежным интра- и послеоперационным гемостазом, позволяет уменьшить количество интра и послеоперационных осложнений, морфологические исследования демонстрируют эффективность, надежность и безопасность накладываемого электротермического шва.
Ключевые слова: лапароскопическая фундопликация, биологическая сварка
Работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького "Хирургическое лечение больных с заболеваниями толстой кишки, передней брюшной стенки, а также с хирургическими осложнениями сахарного диабета" (№ госрегистрации 0108U004305).
болевания, сказалось на выборе способа коррекции симптомов заболевания, все более активно расширяя показания к хирургическому лечению данной патологии [2,7,11].
Новый этап лечения ГЭРБ связан с внедрением миниинвазивной хирургии, которая привела в некоторое соответствие идею «малого вмешательства» с «малой травматичностью». На сегодняшний день лапароскопическая фундопликация по Ниссену становится все более популярной в Украине и выполняется практически во всех крупных городах страны. Вместе с тем выполнение такой достаточно технически сложной операции, относящейся к группе «advanced laparoscopy», особенно на первом этапе - освоения методики, сопряжено с риском развития интраопера-ционных осложнений, лидирующую роль среди которых занимают интраоперационные кровотечения. Существующие методики лапароскопической остановки интраоперационных кровотечений с помощью пленок «Surgicel» и «TachoComb» не гарантируют 100%-ю остановку кровотечения, использование же при диссекции аппарата «Ultrasign» производства "Ethicon Endo-Surgery», значительно уменьшающих вероятность интраоперационного кровотечения, на сегодняшний день для многих клиник является несбыточной мечтой из-за высокой стоимости оборудования [7,8,9,10].
Высокочастотная электрохирургия принадлежит к тем медицинским технологиям, без которых сегодня не возможно выполнение хирургических вмеша-
Вступление
Актуальность и необходимость решения вопросов эффективного лечения гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (ГЭРБ) обусловлены, в первую очередь, частотой распространения данного заболевания — у 44% населения, по крайней мере, один раз в месяц появляются симптомы изжоги; 7% испытывают ее ежедневно; 18% вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Таким образом, примерно 10% популяции страдает симптомами ГЭРБ, а у 40% при диагностическом обследовании выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [2,3]. В 70-е—80-е годы эта проблема, казалось бы, могла разрешиться благодаря широкому внедрению антацидных и подавляющих кислотопродукцию препаратов. Но вскоре стало ясно, что консервативная терапия ГЭРБ носит симптоматический характер. Неудачи медикаментозного лечения обусловлены также большим числом пациентов, страдающих ре-гургитацией не только кислого, но и щелочного желудочного содержимого. С накоплением опыта консервативной терапии стало очевидно, что у 20—30% больных она обеспечивает лишь временный, симптоматический эффект и не способна предотвратить развитие осложнений. Преобладание механистической теории развития ГЭРБ — наличие анатомического дефекта в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного перехода, приводящего к развитию за-
Том 13, Випуск 1(41)
9
