Динамика неврологических симптомов при детском церебральном параличе у детей в процессе реабилитации в условиях закрытых детских учреждений

Пономаренко Елена Николаевна; Савватеева Валентина Григорьевна; Васильева Елена Ивановна; Наумова Евгения Станиславовна

При количественной оценке обсемененности мочеполовых органов УПМ видно, что более чем в половине случаев (79,5%) штаммы выделялись в количестве равном или менее 104 колониеобразующих единиц (КОЕ) на миллилитр.

Кроме того, у 53 (25,6%) мужчин отмечались ассоциации различных штаммов микроорганизмов. Так, бактерии рода Staphylococcus наиболее часто сочетались микроорганизмами родов Streptococcus и представителями семейства Enterobacteriaceae. Последние данные указывают на преобладание в ассоциациях эпидермального стафилококка, что подтверждают данные Г.И. Мав-рова и соавт. (2004) [9].

Микробные ассоциации, включающие 2 и 3 микроорганизма, были определены в 40 и 13 случаях (19,32% и 6,28%) соответственно. Наибольший удельный вес в первой группе приходился на стафилококк — стрептококк (67,5%), а также стафилококк — энтеробактерии (22,5%), во второй на стафилококк — энтеробактерии — дрожжеподобные грибы (69,2%).

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, выделенных от больных воспалительными заболеваниями мочеполовых органов дало следующие результаты: относительно высокая чувствительность стафилококков определялась к цефалоспоринам (78,9%) и фторхинолонам (75,5%). Более половины выделенных штаммов стафилококка проявляли устойчивость к антибиотикам пенициллинового ряда и макролидам. Более трети штаммов были устойчивы к тетрациклинам, что согласуется с данными Г. А. Дмитриева (2003) [3].

Штаммы стрептококков наибольшую чувствительность проявляли к цефалоспоринам 11-111 поколения (78,3%) и фторхинолонам (офлоксацин, левофлокса-цин) (69,8%). До 58,4% стрептококков были чувствительны к препаратам пенициллинового ряда. Наиболее выраженную устойчивость стрептококков определяли к аминогликозидам, тетрациклинам, макролидам (71,8%, 78,4%, 69,2% соответственно).

Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae от 85,1 до 92,3% случаев обладали низкой чувствительностью к тетрациклинам, макролидам и линкозамидам. В то же время 57,2% штаммов проявляли чувствительность к цефалоспоринам. Наибольшая чувствительность определялась к препаратам группы фторхиноло-нов III поколения (71,1%), что соответствует данным

В.В. Соколова и соавт. (2011 г.) [10]. Большинство энтерококков были чувствительны к ванкомицину, амокси-циллину, имипенему.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают необходимость проведения постоянного мониторинга УПМ, выделяемых из урогенитального тракта мужчин, имеющих воспалительные заболевания мочеполовых органов; определения их количественной оценки и чувствительности к антибактериальным препаратам с использованием наиболее широкого их спектра. Это является основой для назначения рациональных схем лечения и разработки антибактериальной профилактики заболеваний, позволяет снизить резистентность микрофлоры к антибиотикам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гомберг М.А., Соловьев А.М., Ковалык В.П. Негонококковые уретриты у мужчин: этиология и обоснование этио-тропной терапии // Леч. врач. — 2006. — №7. — С. 23-25.

2. Горбунов А.П., Скидан Н.И. Клиническое течение негонококковых уретритов, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой у мужчин // Соврем. пробл. дерматовене-рол., иммунол. и врачеб. косметол. — 2009. — №1. — С. 32-39.

3. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций — М.: Мед. Книга;

Н.Новгород: Из-во НГМА, 2003. — 336 с.

4. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. — 4-е изд. — М.: Медицинская книга, 2005. — 296 с.

5. ЛиповаЕ.В., БолдыреваМ.Н.,ОлисовО.А. и др. Лабораторная диагностика урогенитальных заболеваний,обусловленных условно-патогенной микрофлорой // Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики: I Московский форум. — М., 2011. — С. 62-63.

6. Локшин К. Г. Негонококковые уретриты у муж-

чин // Трудный пациент. — 2009. — №3. — С. 29-32.

7. Микротакс — система идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам: Руководство пользователя. — М.: Sy-Lab, 2011. — 68 с.

8. Чуприн А.Е. Урогенитальные инфекции и фертильность мужчин // VI Российский конгресс «Мужское здоровье» с международным участием. — М., 2010. — С. 223-224.

9. Мавров Г.И., Никитенко И.Н., Чинов Г.П. Особенности микрофлоры урогенитального тракта при воспалительных заболеваниях мочеполовых органов // Український журнал дерматологи, венерології, косметологи. — 2004. — №2. — С. 64-68.

10. Соколов В.В., Джораева С.К., Кочетова Н.В. и др. Особенности состава микрофлоры урогенитального тракта у пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов // Дерматологія та венерологія. — 2011. — № 1(51). — С. 37-41.

11. Naber K.G., Schaeffer A.J., Heyns C., et al. (ed.) Urogenital infections. European Association of Urology, 2010.

Информация об авторах: Онопко Виктор Фёдорович, д.м.н., доцент кафедры общей хирургии с курсом урологии Иркутского государственного медицинского университета.

Тел. 89834460405. Е-та11:иго^у@1гк.ги. Аргунов Алексей Васильевич, врач дерматовенеролог, уролог Иркутского областного кожно-венерологического диспансера Чемезов Александр Петрович, врач-уролог областного перинатального центра отделения вспомогательных репродуктивных технологий.

ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ У ДЕТЕЙ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ ЗАКРЫТЫХ ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Елена Николаевна Пономаренко, Валентина Григорьевна Савватеевa,

Елена Ивановна Васильева, Евгения Станиславовна Наумова (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра педиатрии №2, зав. — к.м.н., доц. Е.И. Васильева)

Резюме. К числу актуальных медицинских и социальных проблем относится проблема детского церебрального паралича (ДЦП). Неврологические симптомы и эффективность реабилитационных мероприятий при детском церебральном параличе были изучены у 43 детей домовребенка г. Иркутска. Осложнения беременности и родов были основной причиной болезни. Улучшение симптомов было получено у 22 детей (51%) при атактической форме ДЦП. Излечение достигнуто у 3 детей. В статье изложены принципы восстановительного лечения в условиях закрытых детских учреждений.

Ключевые слова: дети, детский церебральный паралич, лечение.

DYNAMICS OF NEUROLOGICAL SYMPTOMS IN THE FACE OF THERAPEUTIC MEASURES IN CEREBRAL PALSY

E.N. Ponomarenko, V.G. Savvateeva, E.I. Vasilyeva, E.S. Naumova (Irkutsk State Medical University, Russia)

Summary. The problem of cerebral palsy (CP) belongs to number of actual medical and social problems. Neurological symptoms and effectiveness of rehabilitation in cerebral palsy were studied in 43 children’s homes Irkutsk. The main cause of the disease were complications of pregnancy and childbirth. Improvement of symptoms were obtained in 22 children (51%) with atactic form of cerebral palsy. Cure was achieved in 3 children. This article covers the main principles of restorative treatment in a closed children’s institutions.

Key words: children, cerebral palsy, treatment.

Актуальность исследования обоснована распространенностью детского церебрального паралича (ДЦП), серьезностью прогноза. В структуре детской инвалидности в России поражения нервной системы у детей составляют 60%. [2]. Частота встречаемости ДЦП в большинстве стран мира от 0,76 до 5,8 на 1000 [2,3,12]. В России распространенность ДЦП — 2,2-3,3 на 1000[10]. Это тяжелое инвалидизирующее заболевание, причем у 20-35% больных степень ограничения жизнедеятельности настолько значительна, что они не передвигаются, зачастую оказываются необучаемыми, в перспективе нетрудоспособными [5]. ДЦП представляет собой мультифакториальное поражение нервной системы, возникающее на ранних стадиях ее развития, при котором нарушения моторного развития сочетаются с когнитивными, сенсорными, поведенческими, ортопедическими, соматическими и другими патологическими расстройствами [3,12]. Морфологически церебральные параличи характеризуются разнообразными по характеру, степени тяжести и локализации структурными изменениями центральной нервной системы. Особенности этих нарушений зависят, главным образом, от времени действия патогенных факторов и, в меньшей степени, — от специфических свойств последних, а также от сроков интенсивности и длительности лечебных мероприятий. У большинства детей, страдающих ДЦП, наблюдаются нарушения функции внутренних органов и систем. Соматические заболевания выявляются у 93-95% детей, страдающих ДЦП [12]. Часто у таких детей наблюдаются застойные явления в лёгких, что является причиной для развития воспалительных заболеваний органов дыхания. Все это приводит к хронической гипоксии, оказывающей отрицательное влияние на развитие двигательных, речевых и психических функций. Часто спастические формы ДЦП сочетаются с выраженным расширением желудка. Возникающие нарушения питания ведут к задержке физического развития, снижению массы тела, замедлению роста [12]. Система лечения должна включать в себя медикаментозное лечение, физические методы реабилитации, психолого-педагогическое сопровождение. Максимальная результативность лечения возможна при раннем его начале, индивидуальном, комплексном подходе в использовании средств и методов коррекции, этапности, непрерывности и долговременности лечебно-восстановительных мероприятий [6,7].

Цель исследования: изучить динамику неврологической симптоматики в зависимости от формы ДЦП и проводимой терапии.

Материалы и методы

Наблюдали 43 ребенка, страдающих ДЦП, воспитывающихся в домах ребенка г. Иркутска (№1, №2, №3). При наблюдении детей использовали оценку динамики неврологических симптомов, показатели нейровизуализации, электроэнцефалографии. Программы реабилитации включали: медикаментозное лечение, физиотерапию, массаж, ЛФК, бальнеопроцедуры, психолого-педа-гогическое сопровождение. Возраст детей от 1 до 5 лет, из них девочек 25 (58%). Группа сравнения 21 ребенок от 1 до 5 лет, сформированная по методу «случай-контроль».

Отмечено, что в основной группе 51% детей родились недоношенными, при сроке гестации от 25 до 36 нед, в то время как в группе сравнения недоношенных было 5% детей (р<0,01). В основной группе детей в связи с не-

доношенностью диагностировано внутрижелудочковое кровоизлияние у 14%, токсико-метаболическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) в 40% случаев (алкоголь, никотин, наркотики), пороки развития ЦНС (пороки развития мозжечка, мозолистого тела, голопро-зэнцефалия, кисты, мальформация Арнольда-Киари

III, мальформация Денди-Уокера и др.) определены у 11 (26%), в то время, как в группе сравнения пороки развития не выявлены, как и хромосомные нарушения (синдром Дауна, фронтоназальная дисплазия), которые имели место у 3 (7%) детей основной группы. Также в основной группе, имела место верифицированная внутриутробная инфекция (герпетическая инфекция, цитомегаловирус-ная инфекция, сифилис) — у 6 (14%) детей, трое детей из двойни (7%), 1 ребенок перенес натальную асфиксию с комой 2 ст. (2,3%), 1 случай верифицированного ишемического инсульта на 5 день жизни (2,3%). Анализируя причины, приводящие к ДЦП, в большинстве случаев выделить одну причину не представляется возможным, так как отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов, как в периоде беременности, так и в родах.

У наблюдаемых детей по классификации МКБ 10[11], были выделены следующие формы ДЦП:

— Спастический церебральный паралич G80.0 — 7 детей (16,2%);

— Спастическая диплегия G80.1 — 4 ребенка (9%);

— Спастическая гемиплегия G80.2 — 3 ребенка (7%);

— Атактический церебральный паралич G80.4 — 21 ребенок (49%);

— Другие виды детского церебрального паралича (или смешанная форма) G80.8 — 6 детей (14%);

— Вялая параплегия G81.0 — 2 ребенка (5%).

При этом отмечается, что при диагнозе атактический церебральный паралич, выделяется по тяжести двигательных нарушений 2 категории детей: 16 детей с атактическими нарушениями, 5 детей с грубым двигательным дефицитом по типу астазии — абазии.

Всем детям проводилась медикаментозная терапия: ноотропная (пирацетам, аминофенилмасляная кислота, препараты гопантеновой кислоты), нейрометаболиче-ская (церебролизин), вазоактивная (винпоцетин, цин-наризин) курсами длительностью 30-90 дней 2-3 раза в год, по показаниям назначались дегидратирующие (ацетазоламид) и миорелаксирующие (толперизон, ба-клофен) препараты, противосудорожная терапия (препараты вальпроевой кислоты в виде монотерапии, либо в схемах комбинированной антиэпилептической терапии). Физиотерапевтические процедуры: амплипульс стимулирующий и расслабляющий, электрофорез с никотиновой кислотой, эуфиллином.

Физические методы реабилитации:

— массаж всем детям;

— ЛФК с применением детских спортивных тренажеров типа «беговая дорожка», «велотренажер». Для детей с более грубым двигательным дефектом в реабилитации применялись вертикализаторы, опоры для сидения и ползания, ходунки различных видов. С 2012 г. в доме ребенка №1 приобретен и активно используется аппарат Гросса для формирования и развития статодинамических навыков у детей с ДЦП. Использование данного аппарата позволило формировать у детей правильный двигательный стереотип и выработать координацию и опорность [4], что позволило 3 детям начать ходить.

— бальнеопроцедуры в виде гидромассажных ванн и занятий в бассейне, как в групповом, так и в индивидуальном порядке, использовались с учетом психического и двигательного дефицита ребенка.

— психолого-педагогическое сопровождение в виде занятий с психологом, воспитателем, дефектологом, педагогом Монтессори в индивидуальном порядке. Также проводились занятия в сенсорной комнате, музыкальные занятия.

Результаты и обсуждение

На фоне проводимой терапии у 22 (51%) детей с такими формами ДЦП как атактический церебральный паралич, спастическая диплегия и спастическая гемиплегия отмечалась положительная динамика в двигательной сфере. К 2-3 годам дети обучались навыку самостоятельной ходьбы, частично овладевали навыками самообслуживания, появилась потребность в общении, формировалась речь. Из них у 3 (14%) детей на 4 году жизни диагноз ДЦП снят в связи с купированием двигательных дефектов. Двое детей (9%) с сохраняющимися легкими двигательными расстройствами устроены в семью под опеку, трое детей (14%) возвращены в биологическую семью. В процессе динамического наблюдения у 7 детей уменьшилась степень двигательных нарушений с выраженной до умеренной и легкой. Дети стали способны сидеть, вставать, перемещаться в пространстве. У всех детей этой группы сохранялась задержка психоречевого развития различной степени выраженности, при этом было отмечено, что темпы формирования моторных навыков преобладали над формированием психо-речевых навыков; с активизацией двигательной активности ускорялся темп формирования психических и речевых навыков. Отмечено, что формирование навыков самообслуживания развивалось быстрее, чем коммуникативные навыки, что может быть связано со спецификой закрытого детского учреждения.

У 21 (49%) ребенка с такими формами паралича

как спастический паралич, смешанная форма и вялая параплегия, сохранялись выраженные двигательные и психические нарушения, из них 14 детей имеют низкий реабилитационный потенциал, тяжелое состояние разной степени компенсации, постоянно нуждаются в постороннем уходе. При нейровизуализации (нейросонографии, мультиспиральной компьютерной томографии) у этих детей отмечались врожденные пороки развития ЦНС, из них 2 детям проведено вен-трикуло-перитонеальное шунтирование. Только трое детей к 2 годам научились держать голову. Дети этой группы имели тяжелую сопутствующую патологию в виде бронхолегочной дисплазии — 1 ребенок, не корригированного порока сердца (тетрада Фалло, дефект межпредсердной перегородки больших размеров, стеноз легочной артерии) — трое детей, выраженные нарушения зрительных функций — двое детей. Именно в этой группе были дети с эпилептическим синдромом с неустойчивой ремиссией на фоне антиконвульсан-тов — 6 детей, что не позволяло проводить активную физическую реабилитацию и ограничивало в выборе медикаментозной терапии.

Таким образом, одной из основных причин формирования ДЦП, является недоношенность (51%). В структуре ДЦП преобладает атактический церебральный паралич. Комплекс мероприятий по реабилитации детей с ДЦП способствовал формированию двигательных навыков у 51% детей. Из 43 детей с различными формами ДЦП, воспитывающихся в домах ребенка, в процессе реабилитации 22 ребенка имеют положительную динамику, как в двигательном, так и в психическом развитии, причем у 14% детей диагноз ДЦП был снят. 21 ребенок не имеют изменений в двигательном и психическом статусе. Несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия, все дети имеют нарушения психического и речевого развития, у 23 детей по достижении 3-х летнего возраста диагностирована умственная отсталость, из них у 12 тяжелой и глубокой степени, что явилось причиной определения у этих детей инвалидности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Астрахан Д.Х., Головина Ж.Н. Коррекция двигательных нарушений у дошкольников с детским церебральным параличом: методические рекомендации. — Иркутск, 2002. — 32с.

2. Балева Л.С., Кобринский Б.А., Лаврентьева М.А. и др. Проблемы реабилитации детей — инвалидов в Российской Федерации (по данным федерального регистра). // Российский весник перинатологии и педиатрии. — 2011. — №4(6) —

С. 5-12.

3. БадалянЛ.О., ЖурбаЛ.Т., ВсеволжскаяН.М. Руководство по неврологии раннего детского возраста. — Киев: Здоровье, 1980. — 528с.

4. Гросс Н.А. Современные комплексные методики физической реабилитации детей с нарушением опорно-двигательного аппарата. — М.: Советский спорт, 2005. — 235 с.

5. Евсеева С.П., Курдыбайло С.Ф. Физическая реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательной системы. — М.: Советский спорт, 2010. — 488 с.

6. Кожевникова В. Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом. — М., 2005. — 239с.

7. Левченко И. Ю., Павловская Н.Т. Психолого-педагогиче-ская реабилитация больных детским церебральным параличом в условиях стационара. // Коррекционная педагогика. — 2006. — №2. — С.5-12.

8. Лазуренко С.Б. Организация коррекционно — педагогической помощи в домах ребенка при сочетанной перинатальной патологии у детей раннего возраста. // Российский педиатрический журнал. — 2011. — №4(6) — С. 59-64.

9. Немкова С.А., Намазова-Баранова Л.С., Маслова О.И.. Детский церебральный паралич: диагностика и коррекция

когнитивных нарушений: Учебно-методическое пособие. — М.: Союз педиатров России, 2012. — 45 с.

10. Немкова С.А., Маслова О.И., Каркашадзе Г.А. и др. Когнитивные нарушения у детей с церебральным параличом (структура, диагностика, лечение). // Педиатрическая фармакология. — 2012. — Т. 9. №3. — С. 77-84.

11. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. — СПб.: Аддис, 1994. — 300с.

12. Осокин В.В., Астрахан Д.Х., Головина Ж.Н. Детский церебральный паралич. Медицинская коррекция и психоло-го-педагогическое сопровождение: Монография. — Иркутск: Изд-во ИГУ, 2010. — 307с.

13. Arnould C., Penta M., Thonnard J.L. Hand impairments and their relationship with manual ability in children with cerebral palsy.// Journal of Rehabilitation Medicine. — 2007.Vol. 39 №9. — P.708-714.

14. Mert G.G., Incecik F., Altunbasak S., et al. Factors affecting epilepsy development and epilepsy prognosis in cerebral palsy. // Pediatr. Neurol. — 2011. — Vol. 45. №2. — Р.89-94.

15. Laufer Y., Weiss P.L. Virtual reality in the assessment and treatment of children with motor impairment: a Systematic review. // Journal of Physical Therapy Education. — 2011. — Vol. 25, №1. — Р. 59-71.

16. Snider L., Majnemer A., Darsaklis V Virtual reality as a therapeutic modality for children with cerebral palsy.// Dev Neurorehabil. — 2010. — №13. — P. 120-128.

17. Zelnik N., Konopnicki M., Bennett — Back O. et al. Risk factors for epilepsy in children with cerebral palsy. // Eur.J.Paediatr. Neurol. — 2010. — Vol. 14. №1. — Р. 67-72.

Информация об авторах: Пономаренко Елена Николаевна — аспирант, тел. (3952) 316563,e-mail:elenpen75@ yandex.ru; Савватеева Валентина Григорьевна — д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, 664047, Иркутск, ул. Депутатская, 22, тел. (3952) 366050, e-mail: savvateeva_vg@mail.ru; Васильева Елена Ивановна — к.м.н., доцент, заведующий кафедрой, тел. (3952) 234312; Наумова Евгения Станиславовна — врач невролог, тел. (3952) 367359, e-mail: evgeshka71@yandex.ru

Dynamics of neurological symptoms in the face of therapeutic measures in cerebral palsy