CC BY
17
аппаратура (мониторы, современные аппараты ИВЛ) и имеется лабораторная служба, набор медикаментов, консультантов различного профиля.
Проведенный анализ показал, что в большинстве случаев причины материнской смертности при тяжелых формах гестоза являются управляемыми. Возможно снижение MC путем повышения квалификации врачей, работающих в учреждениях родовспоможения, разработки алгоритмов оказания неотложной помощи при декомпенсации тяжелых форм гестоза, совершенствование консультативной помощи по вопросам анестезии и интенсивной терапии при критических состояниях в акушерстве, повышении материально-технического оснащения реанимационной службы при родильных домах города, отработки технологии транспортировки женщин в мощные реанимационно - анестезиологические отделения многопрофильных стационаров.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аккер Л.В., Варшавский Б.Я. Диагностическое значение оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом. Екатеринбург, 1999.
2. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. М., Три ада-Х"-1997.
3. Василенко Л.В., Лернер Л.А. Некоторые аспекты патогенеза и диагностики гестозов //Вестник акуш. и гин.-1999.-N02
4. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины: Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск, 1997.
5. Куликов A.B., Егоров В.М., Пастухов М.И. Пути снижения материнской смертности при тяжелых формах гестоза. Екатеринбург, 1999.
6. Лейдерман H.H. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы. //Вестник интенсивной терапии.-1999.-№2
7. Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Клейн A.B., Николаев Э.К. Синдром гиперметаболизма - универсальное звено
патогенеза критических состояний //Вестник интенсивной терапии. 1997.-№3.
8. Линева О.Н., Суслина Е.П. Новые подходы ктермино-логии, профилактике и лечению гестозов //1-й Международный симпоэиум.-М.-1997.
Э. Линева О Н., Гильмиярова Ф.Н., Спиридонова Н.В. Патогенетические основы профилактики гестозов в условиях экологического неблагополучия. //Акуш. и гин. -1998.-№5.
10. Медвидинский И.Д., Юрченко Л.Н., Пестряева Л.А., Александрова H.H. Современный взгляд на концепцию развития полиорганной недостаточности при гестозе. Екатеринбург, 1999.
11. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. Л.,1998.
12. Савельева Г.М. Патогенетическое обоснование терапии и профилактики гестозов //Вестник акуш. и гин. -1988.-№2
13. Савельева Г.М., Шанина Г.И. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов. //Акушер. И гин.-1999.-№5.
14. Стрижова Н.В., ДюгеевА.Н.,ЗаварзинаО.О. Современные аспекты так называемых поздних гестозов //Вестник акуш. и гин.-1996.-№1.
15. Сидорова И.С. Поздний гестоз. М.,1996.
16. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М., 1997.
17. Сидорова И.С. Поздний гестоз. М., 1996.
18. Токова 3.3., Фролова О.Г. Материнская смертность при гестозах. //Акуш. и гин.-1998.-№5.
19. Фролова О.Г. Материнская смертность в Российской федерации в 1995 г.//Акуш. и гин.-1997.-№6.
БАРИНОВ Сергей Вячеславович - к. м. н. ассистент кафедры хирургии.
БЛАУМАН Сергей Иванович - к. м. н., зав. кафедрой отделения анестезиологии реаниматологии.
ДОЛГИХ ВладимирТерентьевич - д. м. н., зав. кафедрой патофизиологии.
Н.В. СОБОТЮК, C.B. БОЧАНЦЕВ
Омская государственная медицинская академия
УДК 612.017.1
ДИНАМИКА
ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ
У ДЕТЕЙ С ГИПОКСИЧЕСКИ-
ИШЕМИЧЕСКОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
В ТЕЧЕНИЕ 1-го ГОДА ЖИЗНИ
В РАБОТЕ ОТРАЖЕНА ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.
Перинатальные повреждения центральной нервной системы (ЦНС) занимают значительное место в структуре детской заболеваемости. У каждого третьего новорожденного обнаруживаются нарушения, вызванные перинатальной патологией головного или спинного мозга, а 80% всех неврологических заболеваний детского возраста связано именно с перинатальными повреждениями ЦНС [17].
Состояние иммунной системы при гипоксически-ише-мической энцефалопатии (ГИЭ) во многом определяется степенью поражения ЦНС [11 ]. Нарушение структуры и функции центрального аппарата нейромодуляции, к которому относятся определенные образования гипоталамуса, лим-бической системы, среднего мозга [1,7], приводит к изме-
нению функционирования иммунной системы [2, 8]. Это становится причиной развития нейрогенного иммунодефицита, который проявляется в виде снижения иммунологической резистентности на экзогенные антигены и в активации аутоиммунных процессов, в частности в появлении противомозговых антител (ПМ-Ат) [5,10]. Изменения иммунологических показателей у детей с ГИЭ связаны как с нарушением регуляции иммуногенеза на фоне энцефалопатии, так и с непосредственным влиянием гипоксии на состояние иммунной системы, что нашло отражение в работах многих исследователей [3, 6,13,14,15. 16] Вместе с тем, сдвиги иммунологических показателей у детей с ГИЭ по данным разных авторов неоднозначны.
Ряд исследователей выявляли нарушение клеточного звена иммунитета: снижение Т-лимфоцитов [6,16] и В-лимфо-цитов [15], и неспецифических факторов защиты [14]. Многие авторы указывают на изменение гуморального звена: снижение 1дв [6,14], увеличение 1дв [3], снижение 1дА [4], увеличение 1дА[16], снижение 1дМ [4], увеличение 1дМ [13. 15]. Такие разнородные данные, очевидно, могут быть объяснены тем, что дети обследовались в разные возрастные сроки.
Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), которое имеет место при ГИЭ, ведет к взаимодействию лимфоцитов с нервными клетками, вызывая аутоиммунные реакции и выработку противомозго-вых антител [12].
Целью нашего исследования явилось изучение иммунологических показателей и выявление иммунопатологического процесса у детей с ГИЭ в течение 1-го года жизни.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами были обследованы 70 детей с ПЭП, госпитализированных в отделение реабилитации новорожденных Омского городского клинического перинатального центра (ГКПЦ) в возрасте 1 месяц. В динамике дети наблюдались в поликлинике ГКПЦ и доме ребенка № 3. Контрольную группу составили 28 здоровых детей 1-го года жизни. На каждого ребенка составлялась информационная карта, включавшая анамнестические сведения о родителях, течении беременности и родов, клинические данные о состоянии ребенка, оценку неврологического статуса, заключения специалистов (невропатолога, офтальмолога, генетика и др.), результаты лабораторно-инструментального обследования, в том числе нейросонографии (НСГ). Всем детям проводилось иммунологическое обследование в динамике заболевания, на базе лаборатории клинической иммунологии детской клинической больницы № 2 г. Омска. Состояние гуморального иммунитета оценивали по уровню иммуноглобулинов: 1дЭ, 1дД 1дМ, - в сыворотке крови, методом простой радиальной диффузии по Манчини. Определяли показатели клеточного иммунитета: абсолютное и относительное количество лимфоцитов и их функциональную активность в спонтанной и стимулированной фитогемагглютинином (ФГА) реакции властной трансформации лимфоцитов (РБТЛ). Роль аутоиммунных процессов в генезе ПЭП оценивали по уровню противомозговых антител (ПМ-Ат) в сыворотке крови и реакции торможения миграции лейкоцитов с мозгоспецифическим антигеном (РТМЛ-Ма). Уровень ПМ-Ат в сыворотке крови определяли с помощью методики иммуноферментного анализа, с использованием стандартных тест-систем "Цереброскрин" (Институт медицинской и биологической кибернетики СО РАМН г.Новосибирск), в нашей модификации (удостоверение на рационализаторское предложение № 2366 от 11.06.98, выданное Омской государственной медицинской академией), позволяющей количественно определить уровень ПМ-Ат в сыворотке крови. Диагностически значимым титром, выявляемым с помощью данной методики, является уровень ПМ-Ат >1:4. В РТМЛ-Ма проводилось вычисление индекса миграции (ИМ), если ИМ<1,0 - это свидетельствует о наличии фактора торможения миграции, диагностически значимым считается ИМ<0,7. Если ИМИ ,0, значит присутствует фактор стимуляции миграции лейкоцитов, диагностически значимые показатели при ИМИ ,3. Сенсибилизация лимфоцитов к мозгоспецифическим антигенам имеет место, как при ИМ<0,7, так и при ИМИ ,3. При статистической обработке результатов использовали Ь критерий Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Для изучения иммунологических показателей у детей с ГИЭ, нами было проведено сравнение иммунограммы у детей с энцефалопатией и здоровых детей в течение 1-го года жизни. У детей с ГИЭ выявлялись достоверные различия отдельных количественных показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета, в сравнении
со здоровыми детьми (графики 1,2 и 3).
Данные графика 1 свидетельствуют о том, что динамика 1д6 у детей с ГИЭ и у здоровых детей имела существенные различия. У тех и других уровень (дБ снижался с 1-го по 3-й месяц жизни за счет катаболизма материнских иммуноглобулинов, однако в последующем у здоровых детей уровень 1дв повышался с 3-го по 6-й месяцы жизни за счет синтеза собственных 1д6. У детей с ГИЭ уровень 1дй в этот период продолжал падать, и только с 6-го месяца отмечался его рост. Это свидетельствовало о более позднем старте синтеза собственных 1дв у детей с ГИЭ, по сравнению со здоровыми детьми. При этом уровень 1дв в 1, 3 и 12 месяцев у детей с ГИЭ был достоверно выше, что, очевидно, связано с более ранней антигенной стимуляцией этого контингента детей и развитием вторичного иммунологического ответа. Содержание 1дА при ГИЭ было достоверно выше, чем у здоровых детей, в возрасте 3,6 и12 месяцев. Уровень 1дА от 1-го к 12-му месяцу нарастал. Динамика 1дМ у детей с ГИЭ и здоровых детей сходна и характеризовалась нарастанием уровня 1дМ во втором полугодии жизни. Однако уровень 1дМ в 12 месяцев был достоверно выше у детей с ГИЭ, чем у здоровых, что может быть связано с более частым присоединением сопутствующей инфекционной патологии на фоне энцефалопатии. Динамика показателей клеточного иммунитета в течение 1-го года жизни представлена на графиках 2,3. Данные этих графиков свидетельствуют о достоверном снижении функциональной активности лимфоцитов у детей с ГИЭ в 6 месяцев (график 3) и о компенсаторном повышении количества лейкоцитов и лимфоцитов (график 2). Очевидно, снижением функции лимфоцитов и можно объяснить низкий уровень 1дв в этом возрасте.
По нашим данным, на протяжение 1-го года жизни у детей с ГИЭ чаще выявлялось наличие ПМ-Ат, по сравнению со здоровыми. Кроме этого, у детей с ГИЭ был достоверно выше титр ПМ-Ат. Динамика уровня ПМ-Ат отражена на графике 4 (титры прологарифмированы), из которого видно, что максимальный титр ПМ-Ат отмечался в 3 месяца, с последующим медленным его снижением к 12 месяцам. Нарастание титра ПМ-Ат с 1 по 3 месяц может быть обусловлено участием иммунопатологического механизма в повреждение ЦНС у детей с ГИЭ. Об этом свидетельствовало прогредиентное течение клинических проявлений повреждения ЦНС у детей с нарастающим титром ПМ-Ат.
При энцефалопатии количество детей с положительной РТМЛ-Ма нарастало в течение 1 -го года жизни. Положительный показатель РТМЛ-Ма указывает на наличие сенсибилизации лимфоцитов к мозговой ткани. При этом в первые 3 месяца жизни индекс миграции (ИМ) имел значение, как <1,0, так и >1,0, но с 6 месяцев - только <1,0. При значении ИМ <1,0 имеет место торможение миграции лейкоцитов при взаимодействии с мозгоспецифическим антигеном, что связано с наличием в крови специфического фактора торможения. При увеличении ИМИ ,0, имеет место стимуляция миграции лейкоцитов. Возможно, это связано с наличием в крови М1Я - фактора тормозящего миграцию лейкоцитов, который в низкой концентрации стимулирует миграцию, а в высокой тормозит [9].
Таким образом, у детей 1-го года ГИЭ соправгоедалась изменениями показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Для них характерно замедление синтеза 1дй и достоверное снижение функциональной активности лимфоцитов с одновременным компенсаторным повышением их количества в первом полугодии жизни. При этом у 40% детей в возрасте 1 месяца и у 24% - в возрасте 12 месяцев выявлялся иммунопатологический процесс, который характеризовался появлением ПМ-Ат в сыворотке крови и сенсибилизацией лимфоцитов к мозговым антигенам. По нашему мнению, определение титра ПМ-Ат и степени сенсибилизации лимфоцитов к мозговым антигенам может служить объективным критерием прогноза исходов перинатальных повреждений ЦНС.
График 1
Содержа иле 1йО в сыворотке крови при энцефалопатии и у здоровых детей в течение 1-го года жизни
1 месяц
• е.. пэп
—а— Здоровые дети
H
3 месяца 6 месяцев
Возраст детей
12 месяцев
График 2
Абсолютное количество лимфоцитов и кроин при энцефалопатии и у здоровых детей в течение 1-го г ода жизни
..£.11,2
. НЭП — Здоровые дс
3
3 месяца б месяцев
Возраст детей
12 месяцев
График 3
Показа гели РБТЛ, стимулированной ФГА при 2^энцефалопатии и у здоровых детей в течение 1-го года
180
в _
140 120
100 80 60 40 20 0
Jttóü
-126,2
ZE3
153,1
110.8
■ ПЭГ1
-Здоровые дети
-4-
Ч
3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
Возраст детей
График 4
Уровень ПМ-А i и сыворотке крови при эпцефалопа гин п у здороиыл де reЙ в течение 1-го года жизни
.- пэп
— Эдороные.или
— Д|ШП10СТ|[ЧССК[1(ГТ1[Тр
0 ■!----------------1------------------------lu
1 месяц 3 месяца б месяцев 12 месяцев
Возраст дегей
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамов В.В. Взаимодействие иммунной и нервной систем. - Новосибирск: Наука, 1988. -166 с.
2. Афонина Л.Г. Иммунологический статус детей с перинатальными повреждениями центральной нервной системы // Иммунология и иммунологическое состояние детей: Тез. докл. Всесоюзн. научн. конф.-М., 1983. - С. 20.
3. Голочалова С.А. Клинико-иммунологическая характеристика детей 1 -го года жизни с осложненным течением периода новорожденное™: Автореф. дис.... канд. мед. наук.
- Красноярск, 1996. - 26 с.
4. Дорофеева Л.К., Ломыкина О.П. Некоторые иммунологические показатели при перинатальной патологии головного мозга у детей // Актуальные вопросы иммунопатологии у детей: Сб. науч. тр. ОГМИ - Омск, 1993. - С 33-35.
5. Евсеев В.А., Магаева C.B. Нейрогенный иммунодефицит// Вестник АМН СССР. -1988. - № 11. - С. 85-92.
6. Жаков Я.И. Особенности иммунологического статуса у детей с перинатальной патологией нервной системы / /Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез. докп. VII Зональной научной конференции. - Челябинск, 1984.
- С. 41.
7. Корнеева Е.А. Нервная система и иммунитет// Вестник АМН СССР. -1988. - Na 11. - С. 76-85.
8. Крыжановский Г.Н., Магаева C.B. Патология нервной регуляции в генезе иммунных расстройств при заболеваниях центральной нервной системы IIЖурн. невропатол. и психиатр. -1988. -Ne 5. - С. 60-64.
9. Лучакова О.С. Цереброзиды нервной ткани и антитела к ним в эксперименте и клинике: Автореф. дис.... канд. мед. наук.-Л., 1988.-21с.
10. Магаева C.B., Чуприков А.П. Нейроиммунные процессы при экспериментальном поражении дорзального гип-
покампа // Физиология иммунного гомеостаза: Тез. докл. II Всесоюз. симпозиума. - Ростов-на-Дону, 1977. - С. 24.
11. Мамедова М.М. Иммунологические сдвиги у матерей и новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы Н Клиническая иммунология в педиатрии: Сб. науч. тр. - Баку, 1987. - С. 33-36.
12. Надареишвили З.Г., Малашхия Ю.А. Мозговые барьеры и проблема аутоиммунитета в неврологии II Журн. невропатол. и психиатр. - 1989. -№ 7. - С. 3-7.
13. Некоторые показатели иммунитета у новорожденных с перинатальной гипоксией / Н.С.Зайцева, Е.Н.Долги-на, Н.В.Непокупьчицкая, Г.А.Самсыгмна//Педиатрия. -1994. -№ 4.-С. 20-24.
14. Нестерова И.В., Никулин Л.А., Кокова Л.Н. Диагностика и коррекция дефектов нейтрофильных гранулоцитов у новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы II Педиатрия. -1994. - № 6. - С. 17-20.
15. Степнов М.И. Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы // Актуальные вопросы иммунопатологии у детей: Сб. науч. тр. ОГМИ. - Омск, 1993. -С. 29-32.
16. Стратулат П.М., Афонина Л.Г., Иванов В.Г. Субпопуляции Т-лимфоцитов у здоровых новорожденных и детей с перинатальным повреждением мозга в раннем нео-натальном периоде // Вопр. охраны материнства и детства. - 1986. -№ 7. - С. 66.
17. Шабалов Н.П. Неонатологмя. - В 2 томах. - Спб. : Спец. лит., 1995. -Т. 1.-494 с.
СОБОТЮК Николай Васильевич - к. м. н„ профессор, зав. кафедрой детских болезней ОГМА.
БОЧАНЦЕВ Сергей Владимирович - ассистент кафедры детских болезней ОГМА.
