CC BY
33
УДК 617.546:616.8-009.7-089
Цимбалюк В.1., Ямгнський Ю.Я. Диференцшований пщхщ до вибору методу х1руричного лжування невропатичного больового синдрому у пащент1в з наслщками травматичного та нетравматичного пошкодження спинного мозку
1нститут нейрох!рургп !м. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, м. Ки!в
Бшь е одним з найважливших чинниюв, що зумовлюе сощальну дезадаптацп хворих з патолопею спинного мозку та спинномозкових коршщв. В ¡сторп медицини е вщомоси про численш р!зномаштш способи лшування больових синдром1в, людство прагнуло виршити цю проблему протягом багатьох сотень роюв, проте, й сьогодш, за високого р1вня розвитку фармаколог!!, грунтовних знань з ф1зюлогп та анатомп проблема лшування больових синдром1в не виршена.
1снують р!зномаштш х!рурпчш методи корекцп невропатичного больового синдрому [1—3]. Вы проти-больов! операцп можна роздшити на деструктивш та недеструктивш. До деструктивних втручань належать [4-7]: операщя деструкцп зони входження задшх коршщв в спинний мозок (DREZ-томiя), задня радшотом!я, симпатектом!я, передня комшуральна м!елотом!я, передньо-б!чна хордотом!я, цингулотом!я. До електростимуляцшних операцш [3, 8, 9] вщносять ешдуральну електростимуляцш спинного мозку, стимуляцш глибинних структур головного мозку та коркову стимуляцш. Вщ правильного вибору методу х!рурпчного втручання значною м!рою залежить результат лшування.
В робот! нами узагальнений власний досвщ лшування невропатичних больових синдром!в сш-нального генезу.
Матер1али 1 методи досл1дження. Проанал!зо-ваш результати х!рурпчного лшування 51 хворого з невропатичними больовими синдромами сп!нального генезу, оперованих в клшщ виновно! нейрох!рургп за перюд з 2002 по 2009 р.
У 33 хворих вщзначеш наслщки травматичного пошкодження спинного мозку, в 11 — перенесеного м!елггу, у 7 — авульыя коршщв плечового сплетшня. Переважали чолов!ки (43), ж!нок було 8. В!к хворих вщ 21 до 48 роюв, у середньому 38,2 року.
3 33 хворих з наслщками травматичного пошкод-ження спинного мозку у 8 в!дзначене пошкодження шийних сегмент!в, в 11 — грудних, у 14 — попереко-вих сегмент!в, конусу та еп!конусу спинного мозку. 3а шкалою Frankel хвор! ще! групи розподшеш так: А — повна вщсутшсть рух!в ! чутливост з р!вня пошкодження (15 хворих); В — повна вщсутшсть рух!в з р!вня пошкодження за частково збережено! чутливост (7 хворих); С — збереження рух!в ! чут-ливосл нижче р!вня пошкодження, сила м'яз!в не перевищуе 3 бал!в (11 хворих); хворих груп Д ! Е в нашому досл!дженн! не було.
Для оц!нки !нтенсивност! болю використовували visual analog scale (VAS) та NRS, за якою хворий сам оцшював штенсившсть болю за 10-бальною шкалою. 3алежно в!д !нтенсивност! вид!ляли б!ль: пом!рний (1-3 бали), середнш (4-6 бал!в), сильний (7-10 бал!в). Х!рурпчне лшування проводили лише хворим з приводу сильного болю.
3а поширенням розр!зняли сегментарний б!ль, що поширювався лише на т! сегменти т!ла, як! в!дпов!дали пошкодженим сегментам спинного мозку; дифузний — вс! сегменти т!ла, розташован! каудальн!ше р!вня пошкодження; кор!нцевий б!ль — зону !ннервац!! одного або к!лькох кор!нц!в (як правило, з одного боку). Розподш хворих залежно в!д типу поширення болю та виду патолог!! спинного мозку представлений у табл. 1. У бшьшоси хворих переважало сегментарне поширення болю. 3 33 хворих з насл!дками травматичного пошкодження спинного мозку вш вщзначений у 26 (78,8%). Сегментарний бшь виявлений у 8 (72,7%) з 11 пащенпв з наслщками запальних захворювань спинного мозку ! в ус!х — з авульс!ею кор!нц!в плечового сплет!ння.
Таблиця 1. Розподш хворих залежно вщ поширення болю та виду патологи спинного мозку.
Тип поширення болю К1льк1сть спостережень залежно вщ причини пошкодження спинного мозку Разом
травма м1елора-дикуло-пат1я авульс1я коршщв
Сегментарний 26 8 7 41
Дифузний 7 1 — 8
Коршцевий — 2 — 2
Загалом 33 11 7 51
Показаннями до застосування х!рург!чних метод!в корекц!! болю були невропатичний б!ль, резистентний до адекватно! консервативно! терап!!, бшь штенсившстю понад 6 бал!в за шкалою NRS, в!дсутн!сть грубих псих!чних розлад!в, тяжко! наркотично! залежност!, соматичний стан хворого, що дозволяе виконання х!рург!чного втручання п!д загальною анестез!ею.
Нами застосоваш наступш х!рурпчш протибо-льов! методи: операц!! встановлення електрод!в для еп!дурально! електростимуляц!! спинного мозку — у 40 (78,4%) хворих, DREZ-томiя — в 11 (21,6%), передня ком^уральна м!елотом!я — у 2 (3,9%), симпатектом!я — у 2 (3,9%), 4 хворих опероваш повторно.
Операцш встановлення електрод!в для елект-ростимуляц!! зд!йснювали з виконанням лам!нектом!! або з використанням м!ждугового доступу. Електроди встановлювали на 1-2 сегменти кран!альн!ше м!сця пошкодження спинного мозку (за даними невроло-г!чного досл!дження до операц!! та !нтраоперац!йно! електрод!агностики) в проекц!! задн!х стовп!в спинного мозку. Електростимуляц!ю спинного мозку зд!й снювали у поздовжньому напрямку.
Для електростимуляц!! спинного мозку вико-ристовували рад!очастотний електростимулятор, що складаеться з 2 частин: електрод!в з приймальною антеною, як! !мплантували в т!ло хворого п!д час операц!!, та власне електростимулятора, за допо-
могою якого проводили стимуляцш шсля операцп. Використовували прилад, створений сшвробггника-ми 1нституту нейрох1рург1! та шженерами науково! лабораторп Кшвського заводу "Квазар-мшро". Елек-тростимуляцш проводили змшним струмом з частотою 25 Гц, напругою 13 Вт, силою струму 20 мА.
Операцш DREZ-томп виконували з використан-ням заднього доступу. Проводили ламшектомш кiлькох хребцiв на рiвнi пошкодження спинного мозку. Поздовжньо розсшали тверду оболонку спинного мозку. Роз'еднували арахно1дальш спайки та щентифшували зону входження заднiх коршщв в спинний мозок. Проводили штраоперацшну елект-родiагностику для щентифжацп коршщв спинного мозку, що вiдповiдають за шнервацш зони поши-рення невропатичного болю. Зону входження задшх коршщв в спинний мозок перестали на глибину 2-3 мм шд кутом 45° до серединно! лшп. Кровотечу з кра!в мiелотомноí рани припиняли шляхом мш-рокоагуляцп.
Передню ком^уральну мiGлотомiю виконано у
2 хворих. Операцш здшснювали з використанням заднього доступу шляхом проведення ламшектомп
3 хребщв на 2-3 сегменти вище мiсця пошкодження спинного мозку. Розсшали тверду оболонку спинного мозку. За допомогою штраоперацшно1 електродiагностики щентифшували рiвень вiд-критого сегмента спинного мозку. З застосуванням мiкрохiрургiчноl технiки та операцшного мiкроскопа вiдпрепаровували i выводили в бiк судини задньо1 щшини спинного мозку, при цьому коагулювали радiарнi вени, що йдуть в глибину задньо1 щiлини. Точно по середнш лшп здiйснювали мiGлотомiю, проникаючи в центральний канал. Передньою стш-кою каналу е передня ыра спайка. Il пересiкали на глибину 2-3 мм. Рану герметизували за загальноп-рийнятою методикою.
Симпатектомiя виконана у 2 хворих з приводу вираженого "симпатичного" компоненту больового синдрому. Для верифшацп симпатичного характеру болю проводили новокаlновi блокади вщповщних симпатичних вузлiв. Обом хворим здшснено ре-зекцiю верхнiх грудних вузлiв. Операцiю виконували з використанням мiжлопаткового доступу. Проводили резекцш поперечних вiдросткiв T^T хребцiв, голiвок i проксимальних частин 1-3 ребер. Парiетальну плевру вiдсепаровували i выводили
латерально. При цьому на передньо^чнш поверхнi хребцiв у паравертебральнiй жировш клiтковинi виявляли верхнi груднi вузли i симпатичний стовбур. Якомога вище i нижче вузлiв перестали симпатичний стовбур, з'еднувальш гiлки, видаля-ли симпатичш вузли з частиною стовбура одним блоком.
Результати лшування оцiнювали як вщмшш, якщо пiсля операцп штенсившсть болю зменшувала-ся бiльш шж на 75%, хорошi — на 50-75%, задовшьш — на 35-50%, погаш — менш нiж на 35%.
Результати та ¿х обговорення. Нами проаналiзо-ванi результати хiрургiчного лiкування невропатич-них больових синдромiв залежно вiд виду пошкод-ження спинного мозку та типу поширення болю.
У хворих з наслiдками травматичного пошкодження спинного мозку результати лшування оцшю-вали залежно вiд тяжкост травми спинного мозку та виду хiрургiчних втручань. Результати лiкування наведеш у табл. 2.
Ми не встановили залежносл виникнення невро-патичних больових синдромiв вiд тяжкостi травми спинного мозку. У 14 хворих на момент госшталь зацп вщзначено компресiю спинного мозку на рiвнi пошкодження. Цим хворим, поряд з встановленням електростимулюючо1 системи, епiдурально здшснювали декомпресш спинного мозку та мiелорадику-лолiз. В першi 2-3 доби шсля операцп (до початку ешдурально1 електростимуляцп) в усiх цих хворих збертався больовий синдром на дооперацшному рiвнi або був на 10-20% менш штенсивним. Це свщчило, що саме лише усунення компресп спинного мозку та його коршщв неефективне для лшування невропатичного болю. При застосуванш ешдурально1 електростимуляцп у хворих ще1 групи вщмшний результат досягнутий у 2 (14,3%), хороший — у 7 (50%), задовiльний — у 3 (21,4%). У 2 (14,3%) хворих покращання не досягнуте. Цi хворi оперованi повторно, !м здшснена передня комiсуральна мiGлотомiя з хорошим результатом.
В груш, де застосовували лише ешдуральну електростимуляцш, з 15 хворих вщмшний результат досягнутий у 5 (33,3%), хороший — у 7 (46,7%), задовшьний —в 1 (6,7%), поганий — вщзначений у 2 (13,3%) хворих.
Таким чином, застосування ешдурально1 електростимуляцп шд час лшування невропатичного больо-
Таблиця 2. Результати лшування невропатичних больових синдром1в у хворих з наслщками травматичного пошкодження спинного мозку.
Методи л1кування К1льк1сть хворих з зниженням штенсивност болю, %
Frankel A (15) Frankel В (7) Frankel С (11)
б1льше 75 50-75 35-50 менше 35 б1льше 75 50-75 35-50 менше 35 б1льше 75 50-75 35-50 менше 35
Етдуральна електрости-мулящя 2 3 1 1 1 1 — 1 2 3 — —
Етдуральна електрости-мулящя, усунення комп-респ спинного мозку 1 3 1 2 (2) — 1 2 — 1 3 — —
DREZ-томiя — 1 — — 1 — — — 2 — — —
Передня ком1суральна м1елотом1я — 2
Разом 3 9 2 3 (2) 2 2 2 1 5 6 — —
Прим1тка. В дужках наведена шльшсть хворих, оперованих повторно.
вого синдрому з 29 хворих з наслщками травматичного пошкодження спинного мозку забезпечило досягнення вщмшного результату у 7 (24,1%), хорошого — у 14 (48,3%), задовшьного — у 4 (13,8%), у 4 (13,8%) хворих позитивний результат не досягнутий. Застосування методу електростимуляцп дозволило зменшити штен-сившсть болю та покращити яюсть життя 21 (72,4%) хворого з насл!дками травми спинного мозку.
У 4 хворих ще! групи застосований метод DREZ-томп. В 1 хворого операц!я виконана на р!вш шийного, у 3 — поперекового потовщення спинного мозку. В уых хворих досягнутий позитивний результат корекцп больового синдрому: у 3 (75%) — вщмшний, в 1 (25%) — хороший.
У пащенлв з насл!дками запальних захворювань спинного мозку як протибольове х!рурпчне втру-чання виконано ешдуральну електростимуляцш спинного мозку (в 11) та симпатектомш (у 2). Методом вибору у хворих ц1е! групи була ешдуральна електростимулящя спинного мозку, застосована в уых 11 хворих. У 3 (27,3%) з них досягнут! вщмшш результати корекцп больового синдрому, у 6 (54,5%)
— хорош!, в 1 (9,1%) — задовшьш, в 1 (9,1%) — змши вщсутш. У 2 хворих з задовшьним та у хворого без позитивного результату лшування виконано повтор-ну операцш — симпатектомш. В!дзначений хороший результат корекцп больового синдрому.
Таким чином, в уых хворих з наслщками м!ело-радикулопатп в!русного генезу завдяки застосуван-ню р!зних метод!в х!рурпчного лшування вдалося досягти вщмшних ! хороших результапв корекцп невропатичного больового синдрому. Ешдуральна електростимулящя спинного мозку виявилась ефек-тивною у 9 (81,8%) спостереженнях.
В уых хворих з невропатичним больовим синдромом внаслщок авульсп коршщв плечового сплетшня застосували одноб!чну шийну DREZ-томiю. З 7 хворих у 5 — в!дзначений вщмшний, у 2 — хороший результат.
Одним з важливих чинниюв, що впливав на виб!р методу х!рурпчного л!кування та його результат, був характер поширення болю. Розподш тип!в х!рург!чного втручання залежно в!д характеру поширення болю наведений у табл. 3. З 41 хворого за сегментарного поширення болю у 26 — виявлеш насл!дки травматичного пошкодження спинного мозку, у 8 — насл!дки перенесеного в!русного м!ель ту, у 7 — авульыя коршщв плечового сплетшня. В цш груп! еп!дуральну електростимуляцш спинного мозку застосовано у 30 (73,2%), DREZ-томiю — в 11 (26,8%) хворих. В уых хворих за сегментарного поши-рення болю вдалось досягти позитивного результату х!рурпчно! корекцп больового синдрому: у 18 (44%)
— в!дзначений вщмшний, у 21 (51,2%) — хороший результат.
У хворих зa дифузного пoшиpeнoгo болю pe-зулкгати хipypгiчнoгo лiкyвaння були нaйгipшi. В цiй гpyпi oпepaцiGЮ вибору було вcтaнoвлeння eлeктpoдiв для eпiдypaльнoï eлeктpocтимyляцiï cпиннoгo мозку. Мeтoд eпiдypaльнoï eлeктpocтимyляцiï зacтocoвaний у 8 хворих, лишe у 2 (25%) хворих — дocягнyтий позитивний peзyльтaт кopeкцiï больового cиндpoмy. У
2 хворих iнтeнcивнicть болю змeншилacя нa 35-50%, у 4 (50%) — дocягнyтий позитивний peзyльтaт. У 2
3 них викогадо пoвтopнe хipypгiчнi втpyчaння: те-peдня кoмicypaльнa мieлoтoмiя, дocягнyтий хороший peзyльтaтiв.
У 2 хворих зa кopiнцeвoгo пoшиpeнням болю зacтocoвaнi мeтoди eпiдypaльнoï eлeктpocтимyляцiï тa cимпaтeктoмiï. В обох cпocтepeжeннях больовий отндром виник нa тлi ^pe^ce^'l вipycнoï мieлopa-дикyлoпaтiï i пpoявлявcя cимпaтaлгiGЮ. Епiдypaльнa eлeктpocтимyляцiя cпиннoгo мозку cпpиялa змeн-шeнню iнтeнcивнocтi болю в одного хворого — та 40%, в шшого — та 25%. Обом хворим здiйcнeнe повтори хipypгiчнe втpyчaння — cимпaтeктoмiя, що дозволило дocягти хорошого peзyльтaтy кopeкцiï больового cиндpoмy.
Лiкyвaння нeвpoпaтичних больових cиндpoмiв е oднiGЮ з нaйcклaднiших пpoблeм cyчacнoï нeвpoлoгiï тa нeйpoхipypгiï. Пpoвeдeння тpивaлoï нeeфeктив-нoï кoнcepвaтивнoï тepaпiï cпpичиняG eмoцiйнi тa пcихiчнi poзлaди у хворих з больовими cиндpoмaми, що в пoдaльшoмy нiвeлюe aбo пoгipшyG peзyльтaти хipypгiчних протибольових oпepaцiй [2].
Бiльшicть мeтoдiв протибольових oпepaцiй оето-вaнi нa дecтpyкцiï тих чи iнших нepвoвих структур. Пepшi пpoтибoльoвi oпepaцiï викoнaнi у 1889 p. Abbe i Bennett (нaвeд. зa: J.S. Cetas [1]). Щ нeйpoхipypги нa ocнoвi робгг Magendie (який вcтaнoвив, що чyтливi вoлoкнa входять у cпинний мозок чepeз зaднi кopiнцi) нeзaлeжнo один вщ одного викoнaли пepшy oпepaцiю зaдньoï paдикoтoмiï. У 1912 р. Martin впepшe викoнaв cпiнoтaлaмiчнy хордотомш. R. Leriche cтвopив кoнцeпцiю '^рургп болю" i впpoвaдив в клШчну пpaктикy cимпaтeктoмiю [10]. Тoдi ж Wertheimer впpoвaдив oпepaцiю пepeдньoï ком^уротомп. Тaким чином, cлiдoм зa новими вщкриттями в aнaтoмiï i фiзioлoгiï poзвивaлиcь мeтoди хipypгiчнoгo лiкyвaння болю. Рeвoлюцiйним для cyчacнoï хipypгiï болю було вщкриття у 1965 р. R. Melzach i P.D. Wall "вopiтнoï тeopiï" болю [11]. Бшьш^ть cyчacних протибольових oпepaцiй ocнoвaнi caмe нa цiй тeopiï. Автори виявили в отинному мозку нa piвнi зaднiх poгiв зону, що контролюе нoцицeптивнi iмпyльcи. Нoцицeптивнi iмпyльcи кoнтpoлюютьcя нa ceгмeнтapнoмy piвнi вoлoкнaми вeликoгo дiaмeтpa Aß (вони вiдпoвiдaють зa тaктильнy i пpoпpioцeптивнy чyтливicть) [12, 13]. Щ вoлoкнa пocилaють cвoï кoлaтepaлi до нeйpoнiв зaднiх ропв i йдуть у cклaдi зaднiх кaнaтикiв отин-
Таблиця 3. Види х1рурпчних втpyчaнь зaлeжнo в1д типу пoшиpeння болю.
Тип пoшиpeн-ня бoлю Кiлькicть xвopиx ça^exno вщ ВИДУ xipypгiчнoгo втpyчaння Paзoм
eпiдypaльнa eлeкт-pocтимyляцiя DREZ-тoмiя cимпaтeктoмiя пepeдня ^м^У-paльнa мieлoтoмiя
Сeгмeнтapний 30 11 — — 41
Дифузний 8 (2) — — 2 8 (2)
Kopiнцeвий 2 (2) — 2 — 2 (2)
Зaгaлoм 40 (4) 11 2 2 55 (4)
Примтка. В дуж^х нaвeдeнa кiлькicть хворих, oпepoвaних повторно.
ного мозку. Електростимулящя задшх канатиюв спинного мозку зумовлюе активацш шпбиорних систем болю в задшх рогах спинного мозку та за-криття больових "воргг" [14]. Таким чином, умовою досягнення хорошого результату при застосуванш ешдуральжй електростимуляцп е збереження про-вщноси задшх пучюв спинного мозку.
Ми прагнули застосовувати ешдуральну елект-ростимуляцш спинного мозку як недеструктивний метод х1рург1чного лшування пащенпв з наслщками запальних захворювань спинного мозку та травматичного пошкодження спинного мозку за частково! або повшстю збережежй пропрюцептивно'! чутливосл нижче м^ця пошкодження спинного мозку. Цей метод лшування не застосовували у хворих за авульсп коршщв спинного мозку внаслщок деструкцп (Вал-леровсько! дегенерацп) пропрюцептивних провщних шлях1в. Бшьш ефективною електростимулящя була у хворих за сегментарного поширення болю. В уых досягнутий вщмшний i хороший результат при застосуванш ешдуральжй електростимуляцп. Значно гiршими були результати електростимуляцп у хворих за дифузного поширення болю. У 50% з них не вдалося суттево зменшити штенсившсть болю. Не-ефективною була ешдуральна електростимуляцiя i у хворих за вираженого "симпатичного" характеру болю. Таких хворих в нашому дослщженш було 2. В обох були наслщки запальних захворювань спинного мозку та коршщв, тому хiрургiчне лiкування розпо-чате з недеструктивного методу ^мплантащя елект-ростимулюючо! системи). В обох хворих ешдуральна електростимулящя виявилась малоефективною, тому виконано симпатектомш, що забезпечило хороший результат (табл. 4).
Операцш DREZ-томiï виконували у хворих за сегментарного поширення болю за вщсутносл про-прiоцептивноï чутливосп. Ми уникали здiйснення таких операцш у пащенлв з наслiдками запальних захворювань спинного мозку, щоб не спричинити загострення нейровiрусного захворювання. В нашому дослщженш ефективнiсть операцiй DREZ-томiï для корекцп невропатичного болю була високою: вщмш-ний i хороший результат досягнутий в уых хворих.
Операцп передньо! комiсуральноï мiелотомiï та симпатектомп, на нашу думку, слiд вщнести до "опе-рацiй резерву" у лшуванш невропатичних больових синдромiв. Через високу травматичшсть операцiï передньо'1 комшуротомп ми застосовували цей метод
лише у 2 хворих з параплепею за неефективносл епiдуральноï електростимуляцiï спинного мозку. В обох хворих було дифузне поширення болю, досяг-нутий хороший результат.
Симпатектомiя — ефективний метод хiрургiч-ного лшування невропатичних больових синдромiв. Показання до ïï застосування обмеженi наявшстю "симпатичного" болю з корiнцевим або сегментарним поширенням [1]. В нашому дослщженш симпатектомш здшснено у 2 хворих з коршцевим поширенням болю за неефективносл епiдуральноï електростимуляцп спинного мозку. В обох хворих досягнутий хороший результат.
Таким чином, застосування диференцшованого шдходу до вибору методу хiрургiчного лшування невропатичного болю дозволяе значно покращити результати лiкування. Вщмшш та хорошi результати досягнутi у 80,4% хворих.
Висновки 1. Застосування диференцшованого шдходу у виборi методу хiрургiчного лiкування дозволяе досягти хороших результапв лiкування невропатичних больових синдромiв.
2. Епiдуральна електростимуляцiя е методом вибору в лшуванш невропатичних больових синд-ромiв у хворих з патолопею спинного мозку та його коршщв за умови часткового збереження глибоких видiв чутливосп.
3. Деструкщя зони входження заднiх корiнцiв у спинний мозок е високоефективним методом лшування невропатичних больових синдромiв у хворих за сегментарного поширення болю.
Список лггератури
1. Cetas J.S. Destructive procedures for the treatment of nonmalignant pain: a structured literature review / J.S. Cetas, T. Saedy, K.J. Burchiel // Neurosurgery. — 2008.
— V.109. — P.389-404.
2. Coffey R.J. Neurostimulation for chronic noncancer pain: an evaluation of the clinical evidence and recomendatioins for future trial designs / R.J. Coffey, A.M. Lozano // J. Neurosurg. — 2006. — V.105. — Р.175-189.
3. Richard K. Motor cortex stimulation for intractable pain / K. Richard, M.D. Osenbach // Neurosurg. Focus. — 2006.
— V.21. — Р.7-19.
4. Sindou M. Neurochirurgie de la douleur / M. Sindou, P. Mertens, Y. Keravel // Encyclopedie Medico-Chirurgical.
— 1996. — 17-700-B-10.
5. Sindou M. Surgical procedure for neuropathic pain / M. Sindou, P. Martens, L. Garcia-Larrea // Neurosurg.
Таблиця 4. Результати лшування невропатичних больових синдром1в залежно в1д типу поширення болю.
Методи лшування KiëbêicTb хворих за типом поширення болю
сегментарний, n=41 дифузний, n=8 коршцевий, n=2
б^ьше 75 50-75 35-50 менше 35 бьльше 75 50-75 35-50 менше 35 б^ьше 75 50-75 35-50 менше 35
Ешдуральна електростимулящя 10 18 2 — — 2 2 4 (2) — — 1 (1) 1 (1)
DREZ-томiя 8 3
Передня ком1суральна м1елотом1я — — — — — 2 — — — — — —
Симпатектом1я — — — — — — — — — 2 — —
Разом 18 21 2 — — 2 2 4 (2) — 2 1 (1) 1 (1)
Qurterly. — 2001. — V.11, N1. — P.45-64. 10.
6. Taylor R.S. Spinal cord stimulation for chronic back and leg pain and failed back surgery syndrome: a systematic review and analysis of prognostic factors / R.S. Taylor, 11. J.P. Van Buyten, E. Buchser // Spine. — 2005. — V.30.
— P.152-160. 12.
7. Van Roost D. Myelotomies for chronic pain / D. Van Roost, J. Gybels // Acta Neurochir. (Wien). — 1989. — V.46, suppl.
— P.69-72. 13.
8. Oakley J.C. Spinal cord stimulation: mechanisms of action / J.C. Oakley, J.P. Prager // Spine. — 2002. — V.27.
— P.2574-2583.
9. Neuromodulation of the cingulum for neuropathic pain 14. after spinal cord injury / J. Spooner, H. Yu, C. Kao [et
al.] // J. Neurosurg. — 2007. — V.107. — P.169-172.
Leriche R. De la traitement de la douleur dans les cancers abdominaux et pelviens inopérables ou récidivés / R. Leriche // Gaz. Hop. Civils. Milit. — 1936. — P.109-117. Melzach R. Pain mechanisms. A new theory / R. Melzach, P.D. Wall // Science. — 1964. — V.150. — P.971-979. Doleys D.M. Psychological factors in spinal cord stimulation therapy: brief review and discussion / D.M. Doleys // Neurosurg. Focus. — 2006. — V.21. — Е1. Jeanmonod D. Intraoperative unit recordings in human dorsal horn with a simplified floating microelectrode/ D. Jeanmonod, M. Sindou, M. Marnin // Elecroencephalogr. Clin. Neurophysiol. — 1989. — V.72. — P.450-454. Doleys D.M. Psychological evaluation in spinal cord stimulation / D.M. Doleys, J.C. Klapow, M. Hammer // Pain Review. — 1997. — V.4. — P.189-204.
Одержано 12.02.2010
Цимбалюк В.1., Ямтсъкий Ю.Я. Диференцшований шдх1д до вибору методу х1рург1чного лшування невропатичного больового синдрому у пащент1в з насл1дками травматичного та нетравматичного пошкодження спинного мозку
1нститут нейрсшрургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, м. Кшв Наведен! результата х1рурпчного лшування невропатичного больового синдрому у 51 хворого з патолопею спинного мозку та його коршщв. Хвор! розподшеш на групи залежно в1д виду патологи спинного мозку (наслщки сшнально! травми — у 33, перенесеного в1русного м1елорадикулггу — в 11, авульыя коршщв плечового сплетшня — у 7) та поширення болю (сегментарний — у 41, дифузний — у 8, коршцевий — у 2). Ешдуральна електростимулящя виявилась ефективною у 75%, DREZ-томiя, симпатектом!я та передня ком1суральна м1елотом1я
— в уых хворих.
Таким чином, застосування диференцшованого шдходу до вибору методу х!рурпчного лшування невропатичного болю дозволяе значно покращити результати лшування. Ключов1 слова: невропатичний больовий синдром, хiрургiчне лшування.
Цымбалюк В.И., Яминский Ю.Я. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения невропатического болевого синдрома у пациентов с последствиями травматического и нетравматического повреждения спинного мозга
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев Проанализированы результаты хирургического лечения невропатического болевого синдрома у 51 пациента с патологией спинного мозга и его корешков. Больные распределены на группы в зависимости от вида патологии спинного мозга (последствия спинальной травмы
— у 33, вирусных инфекций спинного мозга — у 11, авульсия корешков плечевого сплетения
— у 7) и распространения боли (сегментарное — у 41, диффузное — у 8, корешковое — у 2). Эпидуральная электростимуляция спинного мозга оказалась эффективной у 75%, DREZ-томия, симпатэктомия и передняя комиссуротомия — у всех больных.
Таким образом, применение дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения невропатического болевого синдрома позволило значительно улучшить результаты лечения.
Ключевые слова: невропатический болевой синдром, хирургическое лечение.
Tsymbalyuk V.I., Yaminsky Yu.Ya.
Differential approach to selection of surgical treatment method of neuropathic pain syndrome at patients with consequences of traumatic and non-traumatic spinal cord injuries
Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev The results of surgical treatment of neuropathic pain syndrome at 51 patients with different pathologies of the spinal cord and its' roots have been analyzed. The patients were divided into different groups in dependence of spinal cord pathology type (spinal trauma consequences — at 33, viral infections — at 11, brachial plexus roots' avulsion — at 7) and pain expansion (segmental — at 41, diffuse — at 8, radicular — at 2). Spinal epidural electrostimulation was effective in 75%, DREZ-tomy, sympathectomy and anterior comissurotomy — in all cases.
Thus differential approach for selection of surgical treatment method of neuropathic pain syndrome at patients with consequences of spinal cord traumatic and non-traumatic injuries allows to improve treatment results.
Key words: neuropathic pain syndrome, surgical treatment.
Коментар
до cmammi Цимбалюка В.1., Ям'шського Ю.Я. "Диференцшований nidxid до вибору методу хiрург¡чного л'кування невропатичного больового синдрому у пaцieнтiв з наслдками травматичного та нетравматичного пошкодження спинного мозку"
Больовi синдроми у хворих з наслщками ураження спинного мозку е важливою проблемою. Виражежсть болю з часом не зменшуеться. Як правило, медикамен-тозне лкування на початкових етапах дае результати, полм виникае звикання до медикаменлв, i його ефектив-жсть значно знижуеться. Невропатичж больовi синдроми на початкових етапах вдаеться усунути комбшащею шляхiв поеднаного застосування препаралв — сирда-луду, мщокалму, баклофену та неопюТдних аналгетиюв, протизапальних засобiв. Через 3—4 мю виникае та про-гресуе звикання до нейротропних препаралв, i звичайно, неопюТдш аналгетики та протизапальж засоби вже також неефективш. В УкраТш дуже поширене застосування нейротропних препаралв у поеднанш з антидепресив-ними (ам^риптилш) або протиешлептичними (нейралпн, тебантин, карбамазепши) препаратами, що дещо подов-жуе аналгетичний ефект, проте, не на довго. В Сврош та ^вшчнш Америк з фею метою дуже широко застосо-вують Pethidine або Meperidine, названий Demerol — синтетичний опюТд, синтезований у 1932 р. O. Schaumann в Ымеччиж. В УкраТш цей препарат не зареестрований. З огляду на малу ефектившсть медикаментозного знеболювання нейрохiрургiчнi втручання набувають суттевоТ актуальносп, на що вiрно вказують автори. Авторами проведений аналiз диференцшованого вибору чотирьох видiв оперативних втручань — епщуральноТ електростимуляцп, DREZ-томп, симпатектомп, передньоТ комюуральноТ мiелотомiТ. Проте, у бтьшосл (78,4%) хворих встановлеш електростимулятори. На жаль, автори не аналiзували вщдалеш результати, тривалють знеболювальноТ дм кожного з застосованих нейрохiрургiчних втручань. А, як вщомо, ефективжсть електростимуляцп тривае 1—1,5 року, у подальшому — прогресивно зменшуеться чи нав^ь зникае. Тому на завадi стають: формування рубця навколо електродiв,
звикання нервових провщниюв до дм електричного струму, дисфункщя чи поломка електростимулюючого пристрою. DREZ-томiя, симпатектомiя, передня комiсуротомiя супроводжуються стiйким знеболювальним ефектом, який за умови правильного техшчного виконання втручання не зменшуеться з часом. Проте, таю втручання можуть i часто супроводжуються новим невролопчним дефщитом. Деяк автори навкь рекомендують ïx тiльки для знеболення у хворих за генералiзованого метастатичного процесу, i очкувано невелико!' тривалостi життя [1]. 1ншл автори вказують, що застосування елект-рофiзiологiчного контролю пiд час нейродеструктивних втручань значно зменшуе частоту виникнення нового невролопчного дефiциту та суттево пщвищуе Тх зне-болювальний ефект [2]. Проте, в цтому, як свщчить аналiз 92 статей, присвячених проблемi невропатичного больового синдрому у хворих з пошкодженням спинного мозку [3], проблема ще далека вiд виршення i потребуе суттевих зусиль широкого кола фаxiвцiв, якi займаються больовими синдромами.
Список л^ератури
1. Raslan A.M. Management of chronic severe pain: spinal neuromodulatory and neuroablative approaches / A.M. Raslan, S. McCartney, K.J. Burchiel // Acta Neurochir.
— 2007. — V.97, suppl. — P.33-41.
2. Dorsal root entry zone microcoagulation for spinal cord injury-related central pain: operative intramedullary electrophysiological guidance and clinical outcome / S. Falci, L. Best, R. Bayles [et a.] // J. Neurosurg. — 2002.
— V.97, suppl.2. — P.193-200.
3. Chronic neuropathic pain in spinal cord injured patients: what is the effectiveness of surgical treatments excluding central neurostimulations? // R. Robert, B. Perrouin-Verbe, T. Albert // Ann. Phys. Rehabil. Med. — 2009.
— V.52, N2. — P.194-202.
£.1. Слинько, доктор мед. наук зав. вiддiленням спнальноТ нейрох/'рургп №1 1нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А. П. Ромоданова НАМН УкраТни
