CC BY
35
УДК 616.833.15—009.7—036.65—089
Диференцшований пщхщ до х!рурпчного лжування рецидишв тяжких форм невралгн тршчастого нерва
Цимбалюк В.1., Дмитерко 1.П.
1нститут нейрох1рургн ¡м. акад. А.П. Ромоданова АМН УкраТни, м. Китв, Укра'1'на
Проведений ретроспективний аналЬ результапв лшування 160 хворих, яким з приводу рецидиву тяжких форм невралга тршчастого нерва проведене повторне шрурпчне втручання. Встановлеш фактори, що сприяють виникненню рецидиву захворювання, запропонована тактика повторного обстеження хворих, вивчеш можливосл вибору адекватного методу повторного х!рурпчного втручання, наведена пор1вняльна характеристика ефективносп малих х!рурпчних та сучасних нейрох!рурпчних мегод1в лшування хворих.
Ключов! слова: тртчастий нерв, невралггя, хгрурггчне лгкування, блокада, алкоголгзацгя, крю-нейротомгя, мгкросудинна декомпреая.
1нформац!я, викладена в статт!, отримана в результат! ретроспективного анал!зу 160 хворих, як! внасл!док рецидиву тяжких форм невралг!! тр!йчастого нерва (НТН) п!сля х1рурпчного л!ку-вання перенесли повторн! х!рург!чн! втручання. Дане досл!дження дозволило: з'ясувати фактори, що сприяють виникненню рецидив!в НТН, зап-ропонувати тактику повторного обстеження хво-рих, у яких поновився тригем!нальний больовий синдром, ! можливост! вибору адекватного метода повторного х!рург!чного л!кування, провести пор!вняльну характеристику ефективност! малих х1рург!чних та сучасних нейрох1рург!чних метода л!кування хворих з НТН.
Проблема болю е важливою у медичн!й прак-тиц!. Один з найбшьш нестерпних больових синдрома — це НТН, частота яко! становить 4—5, а в деяких рег!онах до 16—25 випадк!в на 100 000 населення [4, 7, 8, 10, 13]. Захворювання характеризуемся пароксизмами нестерпного жорсто-кого стр!ляючого болю у зон! шнерваци тр!йчас-того нерва (ТН), напади якого примушують хворого припиняти активну д!яльн!сть. Людина перестае отримувати задоволення в!д життя, де-зорган!зовуеться, в!дмовляеться в!д !ди, нехтуе правилами особисто! г!г!ени, що зумовлюе мо-ральну та ф!зичну депрес!ю [4, 11]. Так! хвор! стають псих!чно обмеженими, нер!дко це спри-чиняе !нвал!дизац!ю ! нав!ть сущидальн! спроби [17]. НТН давно в!дома людству [21], проте ! сьогодн! ще багато важливих аспект!в И виник-нення та л!кування не вир!шен! [6, 9]. Основн! фактори, як! спричиняють НТН, можуть бути компрес!йними, запальними, чи обм!нними, че-
рез це погляди на л!кування захворювання супе-речлив! [12, 22]. Для усунення НТН застосову-ють дв! основн! групи метод!в: комплексне кон-сервативне л!кування та х!рург!чне втручання [1,
14]. Проте, жоден з !снуючих метод!в не гаран-туе повного одужання пац!ента. Рем!с!я п!сля х!рург!чного л!кування тривае у середньому 1— 5, р!дше 6—10 рок!в [20, 22], що зумовлюе не-обх!дн!сть виконання повторних втручань [1, 2,
15]. Незважаючи на наявн!сть численних науко-вих досл!джень, присвячених проблем! НТН, сьогодн! недостатньо висв!тлен! причини виник-нення рецидив!в, не визначен! показання ! проти-показання до проведення повторного х!рург!чно-го л!кування, оптимальн! строки зд!йснення втру-чання, не проанал!зован! переваги окремих ме-тод!в л!кування [3, 5, 16, 18, 19].
Метою роботи е пол!пшення результат!в л!ку-вання тяжких форм НТН шляхом виконання ди-ференц!йованих нейрох1рург!чних втручань та про-гнозування ефективност! л!кування.
Матер1али та методи дослщження. Проведений ретроспективний анал!з результат!в повторного х!рург!чного л!кування 160 хворих в кл!н!ц! за пер!од з 1996 по 2002 р. з приводу рецидиву тяжких форм НТН п!сля ран!ше зд!йсненого х!рург!чного втручання. Для зручност! анал!зу результат!в повторного х!рург!чного л!кування хвор! залежно в!д застосованого методу розд!-лен! на три групи.
I група — 60 (37,5%) хворих, у яких повторне х!рург!чне л!кування включало алкогол!зац!ю пе-риферичних г!лок ТН, що належить до малих мрур-г!чних втручань хемодеструктивного характеру.
II ipym — б0 (37,5%) xвopиx, y якж зacтoco-вaний нeйpoxipypгiчний мiнiiнвaзивний чepeз-шкipний мeтoд — кpioнeйpoтoмiя чyтливoгo rap-iнця TH, щo нaлeжить дo xipypгiчниx мeтoдiв ^io-дecтpyктивнoгo xapaктepy.
III гpyпa — 40 (25%) xвopиx, y якж викoнaнa вiдкpитa нeйpoxipypгiчнa oпepaцiя дeкoмпpecив-нoгo xapaктepy — мiкpocyдиннa дeкoмпpeciя (МСД) кopiнця TH (oпepaцiя Jannetta).
Biк xвopиx вiд 2б дo 83 poкiв (y cepeдньoмy 54,5 pom). Пepeвaжaли xвopi вiкoм вщ б0 дo 74 poкiв. Ж^к бyлo 57,5%, чoлoвiкiв — 42,5%, cпiввiднoшeння 1,3б: 1, щo кopeлюe з дaними лгге-paтypи. Tp^amc^ зaxвopювaння вiд 1 дo 35 po^, (y cepeдньoмy 7,8 pom). Heвpaлгiя I гiлки TH вiдзнaчeнa лишe в 1 (0,б2%) xвopoгo, I i II гiлoк
— y 18 (11,25%), II гшки — y 29 (18,13%), II i III г^к — y 73 (45,б2%), III гiлки — y 15 (9,38%), вcix (I, II, III) гiлoк — y 24 (15%). Пpaвoбiчнa HTH виявлeнa y 88 (55%) xвopиx, лiвoбiчнa — y 72 (45%), двoбiчнe ypaжeння II i III гiлoк TH — в 1 (0,б2%).
Пepшe xipypгiчнe втpyчaння, пicля яшго ви-ник peцидив зaxвopювaння, y 33,12% xвopиx здiйcнeнe в ктшщ, y бб,88% — в iншиx лiкyвaль-ниx зaклaдax. Bci xeopi 6ули oпepoвaнi з викopиc-тaнням чepeзшкipниx мiнiiнвaзивниx мeтoдiв. У 92,5% зacтocoвaнi мaлi xipypгiчнi втpyчaння ^e-дикaмeнтoзнa блoкaдa — y 47,5%, aлкoгoлiзaцiя пepифepичниx гiлoк TH — y 45%); y 7,5% — мшинвозивш чepeзшкipm нeйpoxipypгiчнi в^уч^-ня (aлкoгoлiзaцiя тpiйчacтoгo вyзлa — в 1 xвopo-го, кpioнeйpoтoмiя — y 9, гiдpoтepмopизoтoмiя
— y 2 xвopиx). Cпiввiднoшeння мaлиx xipypгiч-ниx втpyчaнь i нeйpoxipypгiчниx oropa^^ виш-нaниx в клiнiцi, cтaнoвилo 4,4:1, в iншиx л^воль-ниx зaклaдax 52:1. Tpивaлicть rapio^ peмiciï пicля пepшoгo xipypгiчнoгo в^у^^ня y 50,б3% xвopиx нe пepeвищyвaлa 1 poRy, у 41,87% — стоговило 1—3 pom, у 7,5% — гонад 3 porn
Biднoвлeння бoлю у б1,87% xвopиx бyлo го-в'язaнe з пepeoxoлoджeнням, у 1б,25% — з roc-тpoю pecпipaтopнoю вipycнoю iнфeкцieю, в 11,88%
— виpaжeним пcиxoeмoцiйним пepeнaпpyжeнням. Дiaгнocтичнi пoмилки пepeд вишшнням xipypri-чнoгo втpyчaння зyмoвили вiднoвлeння бoльoвo-го cиндpoмy у б,25% xвopиx, нeaдeквaтнo O6PO-ний мeтoд лiкyвaння ТО тexнiчнi пoмилки, дoпy-щeнi пiд чac втpyчaння, нaявнicть cyпyтнix зax-вopювaнь (цyкpoвoгo дiaбeтy) — у 3,75% (пo 1,25% — ЮЖНО пpичинa).
Бeзпocepeднi пpичини peцидивy HTH виявлeнi у 1б,25% пaцieнтiв, зoкpeмa, виpaжeний pyбцeвo-
cпaйкoвий пpoцec, у б,25% з нж токими ^тит-ми були пpoгpecyючi cyпyтнi opгaнiчнi зaxвopю-воння (пyxлинa гoлoвнoгo мoзкy, iнфeкцiйнe ypa-жeння в дiлянцi лицeвoгo чepeпa тoщo), чepeз близький aнaтoмiчний кoнтaкт з cиcтeмoю TH. У 83,75% xвopиx пpичинoю вiднoвлeння бoльo-вoгo cиндpoмy пicля зacтocyвaння дecтpyктив-нж мeтoдiв xipypгiчнoгo лiкyвaння HTH було pe-гeнepaцiя нepвoвoï тконини у дшянщ xipypгiчнoï дecтpyкцiï TH, a тошж пpoгpecyвaння дeмieлiнi-зyючoгo ^o^cy в cиcтeмi TH, зyмoвлeнoгo piзними eтioлoгiчними чинникями, щo вiдпoвiдae доним лiтepaтypи.
Aнaлiзyючи cимптoми HTH пepeд пoвтopним xipypгiчним втpyчaннням, ми звepтaли увогу но мexaнiзм виникнeння татду бoлю, мicцe виник-нeння пapoкcизмy то йoгo xapaктepиcтикy (irn^-cmmcib, чacтoтy, тpивaлicть, зoнy пoшиpeння то iн.), нaявнicть вeгeтaтивниx poзлaдiв.
Bcтaнoвлeнo, щo oзнaки вiднoвлeнoгo бoльo-вoгo cиндpoмy зо тяжкиx фopм HTH пicля xipyp-гiчнoгo лiкyвaння у бiльшocтi xвopиx вiдпoвiдaли клiнiчним пpoявaм зaxвopювaння но тoмy eтaпi, шли кoнcepвaтивнi мeтoди лiкyвaння cтaють ж-eфeктивними [4, 9, 11]. Пpoтe, у 19,38% crocre-peжeнь виявлeнi змiни клiнiчнoгo пepeбiгy зaxвo-pювaння пicля йoгo вiднoвлeння, зoкpeмa, xapa^ тep бoлю. Öe пpoявлялocя збiльшeнням iнтeнcив-нocтi бoлю o6O röro iншoю лoкaлiзaцieю у пo-piвняннi з тaкoю дo пepшoгo втpyчaння. Хоким xвopим пpидiляли ocoбливy увогу пiд чac пoвтop-нoгo oбcтeжeння. Bciм iншим xвopим, гocпiтaлi-зoвaним для викoнaння пoвтopнoгo xipypгiчнoгo л^воння, кpiм клiнiчнoгo oглядy (oцiнки нeвpo-лoгiчнoгo, cтoмaтoлoгiчнoгo i coмaтичнoгo CTa-ну з peтeльним вивчeнням дaниx aнaмнeзy зax-вopювaння), пpoвeдeнe пoвтopнe дiaгнocтичнe oбcтeжeння з зacтocyвaнням дoпoмiжниx мeтoдiв дiaгнocтики — peнтгeнoгpaфiï, кoмп'ютepнoï (KT) то мaгнiтopeзoнaнcнoï (MPT) тoмoгpaфiï, мaгнi-тopeзoнaнcнoï aнгioгpaфiï (MPA), нeзaлeжнo вiд oбcягy oбcтeжeння, пpoвeдeнoгo дo пepшoгo xipypгiчнoгo втpyчaння. Хaкa токтико доло змo-гу виявити ж тiльки фaктopи кoмпpeciï пepифe-pичниx вiддiлiв cиcтeми TH, зyмoвлeнi iндивiдy-ольними aнaтoмiчними ocoбливocтями (кoмпpe-шя cyдинaми кopiнця TH у дшянщ виxoдy йoгo iз cтoвбypa мoзкy то кoмпpeciя пepифepичниx гiлoк TH у кaнaлax лицeвoгo cкeлeтa), a й rnmi пaтo-лoгiчнi чинники, щo зyмoвлювaли бoльoвий cин-дpoм TH. У 4 xвopиx виявлeнa пyxлинa, у 2 — пaтoлoгiя cyдин гoлoвнoгo мoзкy, в 1 — вipycнe ypaжeння гoлoвнoгo мoзкy, у 2 — зaпaльнe ypa-
ження нижньо! щелепи (абсцес, остеом!ел!т), в 1 — патолог!чний прикус (симптом Костена).
Нейрох!рург!чн! операц!! виконан! вс!м хворим з рецидивом НТН. Алкогол!зац!ю периферичних г!лок ТН зд!йснили у хворих, яким ран!ше виконан! мал! х!рург!чн! втручання. Метод алкогол!-зац!! периферичних г!лок ТН, застосований у хворих в!ком у середньому 51,5 року, операц!я 1аппейа—до 54,5 року кр!онейротом!я — 62 роки. Под!бне сп!вв!дношення в!дзначене м!ж методами х!рург!чного втручання та к!льк!стю ураже-них г!лок ТН. Периферичну алкогол!зац!ю та кр!о-нейротом!ю зд!йснювали переважно у хворих з ураженням II—III г!лок ТН (в!дпов!дно у 43,3 та 60%); МСД — при ураженн! I—II—III г!лок (у 35%).
Пер!од в!д появи перших кл!н!чних ознак рецидиву болю до проведення повторного х!рург!ч-ного л!кування становив в!д 1 до 48 м!с (у серед-ньому 14,8 м!с). На момент виконання повторного втручання тригем!нальний больовий синдром консервативними методами не усувався.
У хворих I групи показаннями до виконання повторно! операц!! були: 1) неефективн!сть консервативного л!кування; 2) неефективн!сть медика-ментозно! блокади; 3) ефективн!сть ран!ше зас-тосованого методу алкогол!зац!!; 4) в!дмова хворого в!д зд!йснення нейрох!рург!чно! операц!!, на-явн!сть протипоказань до !! виконання.
Протипоказаннями до проведення алкогол!-зац!! були: 1) наявн!сть вираженого гострого со-матичного захворювання; 2) серцево-судинна не-достатн!сть; 3) запальне ураження шк!ри, герпе-тичн! висипання у д!лянц! запланованого х!рург!-чного втручання; 4) виражен! рубцево-деструк-тивн! зм!ни шк!ри у зон! втручання внасл!док ба-гаторазово! ран!ше проведено! периферично! ал-когол!зац!!; 5) неефективн!сть попереднього зас-тосування методу (алкогол!зац!!).
У хворих II групи показаннями до повторного х!рург!чного л!кування НТН з використанням кр!онейротом!! були: 1) неефективн!сть медика-ментозно! блокади; 2) неефективн!сть алкогол!-зац!! периферичних г!лок ТН; 3) ефективн!сть ра-н!ше виконаних х!рург!чних втручань з використанням под!бних метод !в (м!н!!нвазивн! че-резшк!рн! нейрох!рург!чн! операц!!); 4) в!дсутн!сть показань чи в!дмова хворого в!д проведення МСД; 5) рецидиви п!сля МСД.
Протипоказаннями до виконання кр!онейро-том!! були: виражен! соматичн! захворювання та запальне ураження або герпетичн! висипання на шк!р! обличчя.
Показаннями до зд!йснення МСД були: не-ефективн!сть або низька ефективн!сть поперед-нього х!рург!чного втручання з обов'язковою в!зу-ал!зац!ею судинно-нервово! компрес!! кор!нця ТН шляхом МРА.
Протипоказання до виконання МСД в!дпов-!дають загальноприйнятим для вс!х планових нейрох!рург!чних операц!й у ц!й д!лянц! нерво-во! системи.
Результаты та Тх обговорення. Результа-ти х!рург!чного л!кування рецидив!в тяжких форм НТН оц!нювали в ранн!й та в!ддалений пер!оди. До раннього пер!оду в!дносили пер!од в!д вико-нання х!рург!чного втручання до моменту випи-сування хворого з стац!онару, що п!сля р!зних метод!в л!кування становило у середньому в!д 1 до 29 д!б.
П!сля алкогол!зац!! периферичних г!лок ТН цей пер!од складав в!д 1 до 5 д!б (в середньому
2 доби), п!сля кр!онейротом!! — в!д 3 до 12 д!б (в середньому 4 доби), п!сля МСД — в!д 10 до 29 д!б (в середньому 14 д!б), що було пов'язане
3 особливостями переб!гу п!сляоперац!йного пе-р!оду. Результати х!рург!чного л!кування у в!дда-леному пер!од! оц!нювали за даними проведено-го заочного анкетування у 68,1% пац!ент!в (31,9% — не в!дпов!ли на запитання анкети). Отриман! дан! достатньо повно характеризують як!сть життя хворих, динам!ку больових, чутливих та !нших зм!н п!сля того чи !ншого х!рург!чного л!ку-вання. Позагосп!тальне сп!лкування з деякими хворими (повторний огляд, консультац!! по телефону, листування) дало змогу отримати додат-кову !нформац!ю щодо !х стану п!сля операц!!. Для оц!нки ранн!х результат!в х!рург!чного л!ку-вання нами запропонован! рац!ональн! критер!!, як! оц!нювали в госп!тальний пер!од, коли пац!ент доступний об'ективному спостереженню. В!дм!нним вважали результат, коли б!ль зникав одразу п!сля операц!!, хорошим — б!ль зникав до моменту виписування, задов!льним — коли хворих виписували з незначними пер!одичними больовими в!дчуттями, що не потребувало зас-тосування л!карських засоб!в для !х усунення, незадов!льним — в!дсутн!сть зм!н характеру болю до моменту виписування хворого з стац!-онару. В!ддален! результати оц!нювли в такий спос!б: в!дм!нний результат — пер!од рем!с!! три-вал!стю понад 3 роки; хороший — понад 1 р!к; задов!льний — до 1 року, незадов!льний — мен-ше 1 м!с. Тривал!сть спостереження в!д 6 м!с до 6 рок!в (у середньому 3,3 року).
Анал!з результат!в повторного х!рург!чного
л1кування з приводу рецидиву тяжких форм НТН наведений в табл. 1.
Тривалють ремюп НТН теля периферично! алкогол1заци залежить в1д раннього результату цього методу. Рем1е1ю тривал1етю вщ 12 до 48 м1е епоетершали у пащенпв з вщмшними ранш-ми результатами, в1д 3 до 18 м1е — з хорошими раншми результатами; рецидиви в етроки до 3 м1е виникли у хворих з задовшьними раншми результатами. Отже, у бшьшоет епоетережень ранш результати залежать вщ техшки виконан-ня х1рурпчного втручання. Це певною м1рою пов'язане з м1ецем (доетупом) проведення периферично! алкогол1заци, що залежить в1д р1вня ураження периферичного вщдшу еиетеми ТН. Ефектившеть алкогол1заци периферичних гшок ТН знижустьея з кожним наетупним виконанням под1бного втручання. Проте, у деяких хворих ч1тко проелщковуетьея збшьшення тривалоет рем1еи теля повторно! алкогол1заци пор1вняно з першою у одних 1 тих еамих хворих, з метою запоб1гання рецидиву !м проводили профшактичш куреи конеервативного л1кування теля оетаннь-ого втручання, чого не було проведено теля по-передтх (перших) алкогол1зацш. Щодо медика-метозно! блокади, яка належить до малих х1рур-пчних втручань з приводу НТН, вщзначений !х еуттевий вплив на результат повторного х1рург-¿чного втручання з викориетанням периферично! алкогол1заци гшок ТН. Також при проведенш анал1зу було етановлено, що рант та шзш уек-ладнення (парез м'яз1в обличчя, збшьшення штенеивноет1, мшращя болю) не виникають у хворих, якщо на чае проведення х1рурпчного втручання тривал1еть захворювання перевищу-вала 10 роюв, проте, при цьому ефектившеть вища у пащент1в з бшьш коротким анамнезом
захворювання (до 5 роюв). Вщеутшеть уеклад-нень у хворих з великою тривал1етю захворювання можна пояенити двома причинами: м1гра-щя чи змша характеру болю у таких хворих не виникае внаелщок того, що за такий тривалий перюд еформувавея певний патогенетичний ме-хашзм, що визначае перебш захворювання. Друга причина — проведена рашше периферична алкогол1защя еприяла формуванню резиетент-ноет тканин до подразнюючо! ди алкоголю.
Щодо методу крюнейротомп чутливого ко-ршця ТН як повторного х1рурпчного л1кування, то результати анал1зу ефективноет методу евщчили про його бшьш виеоку ефектившеть за тривалоет захворювання до 5 роюв, що епоете-ршали при алкогол1зацп периферичних гшок ТН. Це може бути зумовлене недоетатньою ефор-мовашетю так званого центрального генератора патолопчно тдеиленого збудження (ЦГППЗ), здатного вщновлювати больовий еиндром при незначнш патолопчнш етимуляци з перифери [6]. Ефектившеть лшування НТН з викориетанням цього методу т1ено залежить в1д епоеобу та тех-шчного виконання пункцшного черезшюрного доетупу до етруктур еиетеми ТН, що заляга-ють у меккелевш порожниш. Оеобливо це ето-еустьея рецидив1в захворювання теля багато-разово! алкогол1заци ТН у дшянщ пункци овального отвору, що уекладнюе його пункщю через виражений рубцево-епайковий процее. Зазначеш змши можуть впливати також на ефектившеть повторного х1рурпчного втручання з викориетанням МСД, що виявлено у наших епоетережен-нях. Проте, при цьому на ефектившеть операцп впливають повторна багаторазова алкогол1защя (бшьше 7—8), яку здшенювали в будь-якш д1лянщ периферичного вщдшу еиетеми ТН. Фор-
Таблиця 1. Результати повторного х1рургтчного лшування рецидив1в тяжких форм НТН
Метод х1рург1чного втручання Раннш результат В1ддалений результат
в1дм1нний хороший задо-в1льий незадо-в1льний усклад-нення в1дм1нний хороший задо-в1льий незадо-в1льний усклад-нення
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Алкого-л1защя 15 25 14 23,3 12 20 19 31,7 5 8,3 3 7,5 14 35 11 27,5 12 30 13 32,5
Разом 60 40
Крюнейро-том1я 39 65 15 25 2 3,3 4 6,7 6 10 7 16,7 24 57,1 7 16,7 4 9,5 3 7,1
Разом 60 42
МСД 31 77,5 3 7,5 5 12,5 1 2,5 1 2,5 16 59,3 4 14,8 6 22,2 1 3,7 1 3,7
Загалом 40 27
мування п!сля виконання цих х!рург!чних втру-чань ф!брозно-рубцевих зм!н е додатковим дже-релом периферично! патолог!чно п!дсилено! !мпульсац!!, що посилюе чи в!дновлюе д!е-здатн!сть ЦГППЗ.
Анал!зуючи результати повторних х!рург!ч-них втручань з використанням периферично! ал-когол!зац!!!, кр!онейротом!! та МСД, ми не вия-вили залежност! частоти виникнення рецидив!в в!д стат!, тривалост! захворювання, тяжкост! ура-ження г!лки, к!лькост! уражених г!лок, боку ура-ження та методу х!рург!чного втручання, зд!йсненого ран!ше.
Наводимо пор!вняльну характеристику ефек-тивност! застосованих метод!в л!кування (табл.2).
Отже, алкогол!зац!я периферичних г!лок ТН е недостатньо ефективним методом. Значно кращ! результати спостер!гали п!сля кр!онейро-том!! чутливого кор!нця ТН, найкращ! — п!сля операц!! 1аппейа. Сл!д в!дзначити, що застосу-вання кожного методу, зокрема нейрох!рург!ч-них, у б!льшост! хворих сприяло досягненню по-зитивних результат!в, ми не виявили виражених ускладнень (що спричинили б !нвал!дизац!ю) та летального к!нця.
Таким чином, проведений анал!з результат!в повторного х1рург!чного л!кування рецидив!в тяжких форм НТН з використанням малих х!рург!ч-них, пункц!йних та в!дкритих нейрох!рург!чних метод!в св!дчив, що кожен з цих метод!в при адекватному використанн! мае як певн! переваги, так ! недол!ки. Диференц!йований п!дх!д до !х застосування дае змогу пол!пшити результати л!кування хворих, що характеризуеться зб!ль-шенням тривалост! пер!оду рем!с!! НТН, а та-кож можлив!стю прогнозу вати подальший пе-реб!г та л!кування захворювання у кожного ок-ремого пац!ента.
Висновки. 1. Основными факторами, що сприяють зменшенню ефективност! х!рурпчно-го л!кування тяжких форм НТН, е помилки y д!агностиц! i вибор! тактики х!рурпчного втручання, недотримання хворими режиму у перюд рем!с!! та прогресування дем!елш!зуючого або рубцево-спайкового процесу.
2. Основними д!агностичними методами при визначенш ет!олог!чного чинника НТН е рент-генограф!я, КТ, МРТ ! МРА в поеднанн! з ретель-ним кл!н!чним обстеженням хворих.
3. У хворих з рецидивом тяжких форм НТН необх!дно проводити! повний комплекс д!агнос-тичних заход!в одразу ж при появ! перших кл!н!чних ознак захворювання, незалежно в!д об-сягу проведеного обстеження до виконання пер-шого х!рурпчного втручання.
4. Пщ час вибору методу повторного х!рур-г!чного л!кування тяжких форм НТН потр!бно брати до уваги форму ! тривал!сть захворюван-ня, в!к, соматичний стан хворого, метод першо! операц!! та !! ефективн!сть.
5. Повторне х!рурпчне л!кування рецидив!в тяжких форм НТН з використанням МСД корш-ця ТН показане при виявленн! за допомогою МРА його судинно! компрес!! за умови неефек-тивносп комплексного консервативного лшуван-ня, малих х!рург!чних втручань, пункцшних че-резшк!рних нейрох!рург!чних операц!й (крюней-ротом!!).
6. Ефективн!сть повторного х!рурпчного л!кування рецидиву тяжких форм НТН з засто-суванням методу МСД вища, коли рашше зд!йснювали не бшьше 7—8 алкогол!зацш периферичних г!лок ТН.
Список л1тератури
1. Авазматова П.К., Ибрагимов H.H., Кабилов М.С. Роль блокад при неэффективности
Таблиця 2. Пор1вняльна характеристика ефективност1 метод1в повторних х1рург1чних втручань
Втручання Тривал1сть позитивного ефекту, м1с Зменшення штенсивност! болю одразу, % К1льюсть рецидив1в болю за пер1од 6—72 м1с, % Ускладнення, %
Алкогол!зац!я 1—48 25 77,5 40,8 Парез м'яз!в обличчя. Посилення та м!грац!я болю
Крюнейрото]шя 1—72 65 64,3 17,1 Посилення та мшгращя болю Випад!ння функци черепних нерв!в
МСД 1—72 77,5 44,4 6,2 Статокоординаторн! порушення
консервативного лечения невралгии тройничного нерва // Тез. докл. II съезда стоматологов Узбекистана. — Ташкент, 1986. — 18 с.
2. Адащик Н.Ф. Прогнозирование результатов хирургического лечения невралгий тройничного нерва с помощью ЭВМ // Периферическая нервная система. Мир науки и техники.
— 1984. — Вып.7. — С.99—104.
3. Гречко B.E., Нестеренко Г. М. Лечение больных невралгией тройничного нерва, ранее лечившихся консервативным, инъекционно— деструктивным и оперативным методом: Метод. рекомендации. — М., 1985. — 25 с.
4. Карлов В.А., Савицкая О.Н., Вишнякова М.А. Невралгия тройничного нерва. — М.: Медицина, 1980. — 149 с.
5. Лившиц Л. Я., Кругман Е.С. О рецидивиро-вании тригеминальной невралгии при хирургическом лечении // Казан. мед. журн. — 1971. — №2. — С.76.
6.МегдятовР.С. Невралгия тройничного нерва.
— М.: Медицина, 1999. — 144 с.
7. Морган Д. Э., Михаил М.С. Клиническая ане-
стезиология. — 2000. — 396 с.
8. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.: Медицина, 1989. — 114 с.
9. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания. — М.: Медицина, 1997. — 368 с.
10. Степанченко А. Невралгия тройничного нерва // Врач. — 2002. — №4. — С.22—23.
11. Трещинский А.И., Динабург А.Д. Неврологические синдромы при поражениии тройничного нерва. — К., Здоров'я, 1983. — 136 с.
12. Цимбалюк B.I., Дмитерко 1.П., Сапон М.А., Фед1рко В.О. Етюлопя, патогенез та нейро-х1рурпчне л1кування невралгп тр1йчастого нерва // Укр. нейрох1рург. журн. — 2001. — №4.— С.40—46.
13. Щедренок В.В., Долгополов В.В., Комаров В.А. Малоинвазивные методы диагностики и лечения тригеминальной невралгии // Повреждение мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения): V между-нар. симпозиум. — СПб, 1999. — С.425—427.
14. Brown J.A. Percutaneous treatment of trigeminal neuralgia: advances and problems // Clin. Neurosurg. — 2000. — V.46. — P.804—808.
15. Fred G., Barker I., Jannetta P. et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia // New Engl. J. Med. — 1996. — V.334, N17. — P.1077—1083.
16. Fujimaki T., Hoya K., Sasaki T. Recurrent trigeminal neuralgia caused by an inserted
prosthesis. Report of two cases // Acta Neurochir. — 1996. — V.138. — P. 1307—1309.
17. КцИшг A. Zur Wertigkeit destructiver Eingriffe am trigeminus bei atipischen Geschichtsschmerzen // Neurochirurgia (Stuttg.). — 1998.
— Bd.31, H.6. — S.210—212.
18. Liao J.J., Cheng W.C., Chang C.N. et al. Reoperation for recurrent trigeminal neuralgia after microvascular decompression // Surg. Neurol. — 1997. — V.47. — P.562—570.
19. Matsushima T., Yamaguchi T., Inoue Т.К. et al. Recurrent trigeminal neuralgia after micro-vascular decompression using an interposing technique. Teflon felt adhesion and the sling retraction technique // Acta Neurochir. — 2000.
— V.142. — P.557—561.
20. Taha J.M., Teu J.M. Comparison of surgical treatments for trigeminal neuralgia: reevaluation of radiofrequency rhizotomy // Neurosurgery. — 1996. — V.38, N5. — P.865—871.
21. Wilkins R.H. Historical overview of surgical techniques for trigeminal neuralgia // Techniques in Neurosurg. — 1999. — V.5, N3. — P. 202—217.
22. Zakrzewska J.M. Trigeminal neuralgia. — London etc.: Saunders, 1995. — 229 p.
Дифференцированный подход к хирургическому лечению рецидивов тяжелых форм невралгии тройничного нерва
Цымбалюк В.И., Дмитерко И.П. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 160 больных, которым по поводу рецидива тяжелых форм невралгии тройничного нерва проведено повторное хирургическое вмешательство. Установлены факторы, способствующие возникновению рецидива заболевания, предложена тактика повторного обследования больных, изучены возможности выбора адекватного метода повторного хирургического вмешательства, приведена сравнительная характеристика эффективности малых хирургических и современных нейрохирургических методов лечения больных.
Differentiated approach to the recurrent severe trigeminal neuralgia surgical treatment
Tsymbalyuk V.I., Dmyterko I.P. The results of retrospective analysis of 160 patients treatment who underwent repeated surgical interventions due to recurrent severe trigeminal neuralgia were conducted. This research allowed us to reveal factors of trigeminal neuralgia recurrence, to propose tactics of repeated examination of patients with pain syndrome and possibility to opt an adequate method of reoperation, compare an efficiency of small surgical and modern neurosurgical methods of patients with trigeminal neuralgia treatment.
Коментар
до статт! Цимбалюка В.1., Дмитерка /.П. «Диференцшований п/'дх/'д до мрурячного лкування рецидив/в тяжких форм невралгп тршчастого нерва»
Зважаючи на те, що невралг\я тршчастого нерва (НТН) е найб\льш поширеною \ найб\льш тяжкою за \нтенсив-н\стю болю формою прозопалг\Т, представники р\зних напрямк\в медицини протягом к\лькох стол\ть розробля-ють р\зноман\тн\ методи та засоби приборкання жорстоких больових напад\в. За цей час були пер\оди панування суто х\рург\чних способ\в усунення болю, на зм\ну яким приходила доба переважно фармаколог\чних метод\в л\кування, як\, в свою чергу, зм\нювались знову ж таки на х\рург\чн\, проте, значно б\льш досконал\ методи. Але протягом всього часу основною рисою, притаманною як суто х\рург\чним, так \ медикаментозним методам, було \ е виникнення у значноТ к\лькост\ хворих рецидиву болю. Саме ц\й надзвичайно дел\катн\й проблем\ — анал\зу результат\в х\рург\чного л\кування рецидив\в НТН присвячена робота. Сл\д п\дкреслити, що мова йде не про симптоматичн\ форми невралг\Т, як\ виникають внасл\док стискання нерва пухлиною чи виникнення гострого запального процесу (гаймориту ) в межах \ннервац\Т тршчастого нерва. За цих ситуац\й видалення пухлини чи санац\я гайморовоТ порожнини у б\льшост\ хворих зумовлюють припинення больових напад\в без виникнення рецидив\в протягом всього подальшого життя. На нашу думку, в статт\ сл\д було б б\льш рельефно в\докремити цю групу спостережень, тим б\льше, що переб\г больових пароксизм\в у цих хворих \стотно в\др\зняеться в\д переб\гу типовоТ НТН. Саме у таких хворих виникнення рецидива спричиняло д\агностичн\ помилки з подальшим застосуванням хибноТ л\кувальноТ тактики. Переважна б\льш\сть (151 з 160) хворих належали до групи, де напевно (\ це було б доречно наголосити) ет\олог\чним чинником сл\д вважати \нтракран\альну судинно-нервову ком-прес\ю або компрес\ю периферичних г\лок ТН у в\дпов\дних к\сткових каналах. Обминаючи дискус\йн\ аспекти центрального чи периферичного компрес\йного механ\зму формування НТН, автори подають ретельний анал\з частоти рецидив\в залежно в\д зд\йснених попередн\х втручань. В подальшому проанал\зован\ найближч\ та в\ддален\ результати втручань, виконаних з приводу рецидив\в. При цьому автори вважають найб\льш сприятли-вим, при дотриманн\ певних умов, м\кроваскулярну декомпрес\ю; дал\ за ефективн\стю — кр\онейротом\ю та алкогол\зац\ю периферичних г\лок нерва.
З тексту статт\, хоч це \ не п\дкреслено в висновках, видно, що сьогодн\ в б\льшост\ спостережень цього виду прозопалг\Т можна говорити про б\льш-менш ефективний х\рург\чний метод припинення больових прояв\в НТН з рецидивами больових напад\в в р\зн\ пром\жки часу.
Стаття заслуговуе на увагу завдяки значному обсягу розглянутого матер\алу, ретельному його анал\зу \ безумовно внесе позитивний крок в поступ\ п\знання природи виникнення та переб\гу больових феномен\в.
Канд. мед. наук Сапон М.А. 1нститут нейрохгрургИ' гм. акад. А.П. Ромоданова АМН Украгни
