CC BY
23
66
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №2, 2002
УДК 616.833.15—009.7—089.583.29
Анал!з результатов л!кування тригемшалгп з використанням черезшк!рних х!рург!чних втручань
Цимбалюк В.1., Дмитерко 1.П.,Третяк 1.Б.
1нститут нейрох!рургп !м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки!в, Украша
Ключовгёлова: тргйчастий нерв, невралг{я, хгрурггчне лгкування, блокада, щпонейротомгя.
Вступ. Упродовж багатов!ково1 !сторп ме-дицини лжар! докладали багато зусиль для по-шуку шлях!в подолання тригемшально! не-вралг!! — гострого !нтенсивного пароксизмаль-ного рекурентного болю у дшянц! обличчя [5, 14]. На сьогодн! 4—5, а в окремих рег!онах — 25—30 пащентш на 100 000 населення скаржать-ся на бшь по ходу одше! або вах гшок трмча-стого нерва (ТН) у тм чи шшм половин! обличчя, а школи з двох бок!в. Невралг!я тр!йча-стого нерва (НТН) виникае у людей р!зного вжу, част!ше у л!тн!х пац!ент!в [3, 6, 7]. Частота захворювання бшьша у ж!нок, в середньому сп!вв!дношення м!ж жшками й чолов!ками ста-новить 3:1 [13]. НТН поадае значне м!сце серед !нших больових синдромш, багато питань щодо етюлогп та патогенезу захворювання не з'ясо-ван!. Особливо, виб!р в!дпов!дно1 тактики л!ку-вання, що ускладнюеться через високу частоту рецидив!в захворювання. Часто консервативн! методи л!кування неефективн! через резис-тентн!сть НТН. Хвор! внаслщок нестерпного болю на тривалий час втрачають працездатн!сть, ф!зично й псих!чно виснажуються, намагаючись зв!льнитись в!д болю аж до спроб самогубства [2, 9, 11]. Усе це впливае на як!сть життя пац!ент!в ! вимагае зд!йснення радикальних ме-тод!в — х!рург!чного л!кування. Як правило, використовують загальноприйнят! методи — блокаду, алкогол!зац!ю, що не завжди виправ-дане. Останнм часом впроваджен! нов! методики блокади, мшпнвазивн! та функцюнально-анатомозбер!гаюч! методи оперативного втру-чання [2, 6, 15]. Це, звичайно, розширило мож-ливост! х!рург!чного л!кування НТН, проте зу-мовило певн! труднощ! у вибор! оптимального методу для кожного хворого, що пов'язане з пол!ет!олог!чн!стю захворювання, складн!стю його патогенетичних механ!зм!в, що певною м!рою залежать в!д тривалост! переб!гу пато-
лог!чного процесу [4, 15], а також, можливо, з недостатньою !нформован!стю л!кар!в-практик!в про той чи шший метод х!рург!чного втручан-ня в л!куванн! НТН. Отже, беручи до уваги дан! л!тератури, та використовуючи власний досв!д, ми визначили метою роботи пор!вняль-ну характеристику ефективност! загальноприй-нятих та сучасних черезшк!рних х!рург!чних ме-тод!в лгкування НТН [12].
Матер!али та методи досл!дження
Проанал!зован! результати л!кування 120 хворих з НТН в!ком в!д 45 до 78 рок!в (у серед-ньому 61 р!к), яких л!кували у кл!н!ц! в!днов-но! нейрох!рургп у пер!од з 1995 по 2000 р. Невралпя I, II г!лок виявлена у 24 хворих, II г!лки — у 24, II та III г!лок — у 54, III гшки — у 12, вс!х (I, II, III) гшок — у 6. Пра-воб!чна НТН вщзначена у 66 (55%) хворих, л!во-б!чна — у 54 (45%), двоб!чна з ураженням II, III г!лок — в 1. Захворювання, виявлене у 84 (70%) ж!нок та 36 (30%) чоловшв, спгввщно-шення становило 2,3:1. Обстеження хворих включало невролог!чний, стоматолог!чний, соматич-ний огляд, застосування !нструментальних ме-тод!в (рентгенограф!!, комп'ютерно! та магн!-торезонансно! томограф!! голови ! шийного в!дд!лу хребта).
Кл!н!чними ознаками захворювання були симптоми, характерн! на тому етап!, коли кон-сервативн! методи л!кування стають неефек-тивними [5, 8, 9] — нападопод!бний коротко-часний б!ль в зон!, що шнервуеться гулкою ТН, залученою до патолог!чного процесу. Б!ль ви-никав переважно вдень, тривал!сть його в!д к!лькох секунд до 2 хв, !нтенсивн!сть у серед-ньому 8 — 10 раз!в за добу, !нколи значно б!льше. У 72 (60%) хворих виявляли тригерн! (курков!) зони, стимуляц!я яких (гол!ння, жу-вання, розмова, дотик до шк!ри тощо) в м!жна-
Аналгз результатов лгкування тригемгналгп з використанням черезшкгрних хгрурггчних втручань
67
Таблиця 1. Залежшсть результатов лжування хворих з НТН в¡д застосованого методу та
тривало<гп захворювання
Метод х1рурпчного лжування Кшьюсть спостережень в шдгрупах
А (до 5 роюв) Б (5—10 роюв) В (понад 10 роюв)
результат ускладнення результат ускладнення результат ускладнення
+ = Б К П + = Б К п + = Б К п
Блокада 2 10 18 12 — — — 4 2 — — — — — 4 2 — —
Алкогол1за-щя 12 6 8 9 — 5 — — 4 2 — — 2 6 2 — — —
Крюнейро-том1я 2 — 2 — — — 8 2 — 2 — 2 16 4 6 — — 2
Разом 16 16 28 21 — 5 8 6 6 2 — 2 18 10 12 2 — 2
Примтки.
Ощнка результате лжування: + добре — перюд ремюи понад 1 рж; = задовшьно — ремкля понад 1 мю.; — незадовшьно — ремю1я менше 1 мю.
Ускладнення лжування: Б — посилення або м1гращя болю; К — кератит; П — парез м'яз1в обличчя
падовий перюд спричиняла гострий нападопо-д1бний стршяючий нестерпний бшь, част1ше в дшянщ, сум1жнш з точкою входу уражено! гшки ТН в канали черепа. Поширюючись на всю зону, що шнервуеться гшкою ТН, нерщко бшь вияв-ляли 1 на дшянщ шнервацп сусщшх гшок. У 54 (45%) пащешгв у м1жнападний перюд спостер-1гали постшний больовий фон. Порушення чут-ливост (гшестез1я) в дшянщ уражено! гшки ТН, що характерне для клтчних прояв1в НТН, спричинено! в1русним ураженням [3], спостер-1гали у 60 (50%) хворих. Вегетативш розлади — пщвищення сал1вацп, ринорея, сльозотеча, гше-рем1я шшри на бощ невралгп (переважно в зош шнервацп уражено! гшки ТН), супроводжува-ли напади болю у 12 (10%) хворих. Клшчш прояви НТН, незалежно вщ тривалост захворювання до моменту проведення х1рурпчного л1ку-вання, були однотипними.
Залежно вщ методу х1рурпчного втручан-ня, який в кожного пащента застосовували впер-ше, хвор1 роздшеш на три групи. Для зруч-ност анал1зу результат1в лжування до кожно! групи включен по 40 пащешгв.
I група — хвор1, у яких першим х1рурпч-ним втручанням була медикаментозна (новока!-ном, лщокашом, тримекашом тощо) блокада. Сюди також включен хвор1, яким блокаду здшснювали з додаванням шших препарат1в (спазмол1тик1в, гормошв, в1тамш1в тощо), що суттево не впливало на результат лжування. В дослщження не включали хворих, яким для блокади використовували Ш ргоБрап.
II група — пащенти, у яких першим х1рур-пчним втручанням з приводу НТН була алко-гол1защя периферичних гшок ТН.
III група — це хвор1, яким вщразу пюля консервативного л1кування (за його неефективност1) здшснена крюнейротом1я чут-ливо! порцп коршця ТН.
Отже до I 1 II груп включен хвор1, у яких першим х1рурпчним лжуванням з приводу НТН було мале х1рурпчне втручання [1], до III групи — хвор1, яким х1рурпчне лжування починали з мшпнвазивно! черезшшрно! нейрох1рур-пчно! операцп — крюнейротомп.
В кожнш груш видшеш три (А, Б, В) пщгру-пи, до яких включали хворих залежно вщ три-валост юнування НТН до проведення х1рурпч-ного лжування. Пщгрупа А — тривалють захворювання до 5 роюв, пщгрупа Б — вщ 5 до 10 роюв, пщгрупа В — понад 10 роюв.
Методи лжування з однаковою тривалютю захворювання були р1зними.
Результати та !х обговорення
Результати х1рурпчного лжування оцшю-вали шляхом огляду та проведення заочного ан-кетування пащент1в. Тривалють спостережен-ня 1—5 роюв.
Результати першого х1рурпчного лжування хворих з НТН з використанням метод1в, що дослщжували, залежно вщ тривалост захворювання до застосування кожного методу наведен! в табл. 1.
Кшцев1 результати проведеного анал1зу по-
68
Цимбалюк В.1., Дмитерко 1.П,Третяк 1.Б.
Таблиця 2. Кшцевий результат пор1вняльного анал1зу х1рурпчних втручань з приводу НТН
Метод х1рурпчного лшування Кшыасть спостережень, в яких отримали результат лжування
добрий задов1льний незадовшьний ускладнення
Блокада 2 14 24 14
Алкогол1зац1я 14 12 14 16
Кр1онейротом1я 26 6 8 6
Разом 42 32 46 36
Таблиця 3. Тактика застосування через-шюрного х1рурпчного втручання з приводу НТН залежно вщ тривалост! захворювання
Метод лжування Застосування методу в шдгрупах
А Б В
Медикаментозна блокада + + + + + -
Алкогол1защя — + + + + +
Крюнейротом1я + + + - + +
Пргштка. Доцшьшсть застосування методу:
— незадовшьно; + + задовшьно; + + + добре
Пор!вняння ефективност! р!зних метод!в х!рург!чного втручання
дан! у табл. 2, де в!дзначено ефективн!сть кожного методу, незалежно в!д тривалост! захво-рювання на час виконання х!рург!чного втру-чання.
Таким чином, на основ! анал!зу результат!в л!кування хворих з НТН з використанням ме-тод!в черезшк!рних х!рург!чних втручань: ма-лих х!рург!чних (блокада, алкогол!зац!я) та м!н!!нвазивних нейрох!рург!чних (кр!онейрото-
м!я чутливо! порц!! кор!нця ТН) операц!й в однаков! пер!оди пере-б!гу захворювання ми визначили пр!оритет кожного методу, тобто показали найсприятлив!ш! пер!о-ди в переб!гу захворювання для за-стосування того чи !ншого методу.
Медикаменшозна блокада— незважаючи на невисоку ефек-тивнють, метод широко застосо-вують в практиц! л!кування три-гем!налгп. Проте, при застосуванн! методу як першого х!рург!чного втручання в л!куванн! НТН кращ! результати (б!льш тривала рем!с!я, змен-шення частоти ускладнень) в!дзначаються, якщо на момент використання методу тривал!сть зах-ворювання становила в!д 5 до 10 рок!в. Усклад-нення, що спостер!гають при застосуванн! ме-дикаментозно! блокади, не характеризуються випад!нням функц!й.
Алкогол{защя периферичних г!лок ТН — е загальнодоступний метод, що не потребуе значних матер!альних витрат, проте ефек-тивн!сть його невисока, значна частота ускладнень, що у 31,25% хворих супроводжуються випад!нням функц!й (парез м'яз!в обличчя тощо). Кращ! результати спостер!гають, якщо три-вал!сть захворювання перевищуе 10 рок!в.
Крюнеирошом{я чутливо! порцп кор!нця ТН закисом азоту — один з метод!в нейрох!рур-г!чного л!кування НТН, який е альтернативою в!дкритому х!рург!чному втручанню, за наяв-ност! протипоказань до !х виконання.
П!дсумовуючи результати проведених дос-л!джень, в!дзначимо, що кр!онейротом!я, в по-р!внянн! з !ншими методами, забезпечуе кращ! результати л!кування НТН — б!льш тривалу рем!с!ю, меншу частоту ускладнень (див. рисунок). Найб!льш ефективне його використання, якщо тривал!сть захворювання не перевищуе 5 рок!в.
Показаннями до застосування цих метод!в, незалежно в!д тривалост! захворювання, е абсолютна неефективн!сть консервативного л!ку-вання, наявн!сть протипоказань до зд!йснення в!дкритого (експлоративного) втручання [5, 8, 10, 11].
Анал!зуючи дан! л!тератури та результати власних спостережень, ми обгрунтували тактику (посл!довн!сть) застосування х!рург!чних черезшк!рних метод!в у хворих з НТН залежно в!д тривалост! захворювання (табл. 3).
AuaAi3 pe3yAbmamie AiKyeauu& mpuzeMiuaAzii 3 euKopucmauu&M uepe3WKipuux xipypziuuux empyuaub
69
Bmchobkm
1. Ha pe3y,bTaTM nepmoro xipypriHHoro BTpynaHHH y XBOpMX 3 HTH 3 BMKOpMCTaHHHM Hepe3mKipHMX MeTOfliB Bn,MBae TpMBa,icTb 3ax-BoproBaHHH.
2. KpioHenpoTOMin HyT,MBoi nopцii кopiнцн TH 3 3acTOcyBaHHHM 3aKMcy a3OTy hk MeTOfl He-pe30KipHoro MiiiiHBa3MBHoro HeMpoxipypriHHoro BTpynaHHH 3 npMBOfly HTH Mae cyTTGBi nepeBa-rM y nopiBHHHHi 3 Ma^MMM xipypriHHMMM BTpy-naHHHMM.
CnMCoK ,iTepaTypM
I. A6dyxanuMoe &.T. HeBpa,rMH TpoMHMHHoro HepBa
(K^MHMKa, flMarHOCTMKa, ,eHeHMe). — TamKeHT! MeflrM3 Y3CCP, 1963. — 106 c.
2 AdaW/UK H.&. nporHO3MpoBaHMe pe3y,bTaTOB XMpyp-
rMHecKoro ,eHeHMH HeBpa,rMM TpoMHMHHoro HepBa c noMO^bK 3BM // nepM^epMHecKaa HepBHaH CMCTeMa. — MMp HayKM m TexHMKM. — 1984. — Bbin.7. — C. 99—104.
3 rpuzopnu №.A, Ozne3uee K.H., Powuua H.A. 3tmo,o-
rMHecKMe ^aKTopbi CMHflpoMa TpMreMMHa,bHOM He-Bpa^rMM // HeBponaTO^orMH m ncMxMaTpMH. — 1994. — №6. — C. 18—22.
4. KapAoe B.A. KnMHMHecKaa HeBpa,rMH m CTpyKTyp-
HO-^yH^MOHa,bHaH opraнмзaцмн HepBHOM CMCTe-
mh // HeBponamnorMH m ncMxMaTpMH. — 1996. — T.96, №2. — C. 5—8.
5. KapAoe B.A. HeBpo,orMH — M.: Me,fl^MHa,
1991. — 120 c.
6. Mezdamoe P.C. HeBpa,rMH TpoMHMHHoro HepBa. — M.:
Meflмцмнa, 1999. — 144 c.
7. non&naucKUu Bo,e3HM nepM^epMHecKOM He-
pBHOM CMCTeMH. — M.: Me,fl^MHa, 1989. — 114 c.
8. ny3uu M.H. HeMpocTOMamnorMHecKMe 3a6oneBaHMH.—
M.: Me,^MHa, 1997. — 368 c.
9. CaSaAUc r.M. 3TMO,orMH, nepM^epMHecKMM Mexa-
HM3M naToreHe3a, K,MHMKa m ,eHeHMe HeBpa,rMM TpoMHMHHoro HepBa: ABTope^. flMC. ... fl-pa. Mefl. HayK. — M., 1984.— 33 c.
10. Canou H.A. npeMMym;ecTBa m HeflocTaTKM Hepec-ko^hom peTporaccepa,bHoM kpmopm3otommm KaK MMHMMHBa3MBHoro MeTOfla ,eHeHMH HeBpa,rMM TpoM-HMHHoro HepBa // YKp. HeMpoxipypr. ^ypH. — 2001. — №>2. — C.39.
II. Cunumbiu B.M., nocoxoe H.&, nnmuKon B.A. KpMO-xMpyprMHecKoe ,eHeHMe TH®e,ax ^opM HeBpa,-
rMM TpoMHMHHoro HepBa. — X.: OcHOBa, 1995. — 112 c.
12. UbbiMSaAKK B. M., nocoxoe H.&., Canou H.A. m flp. KpMOflecTpy^MH HyBCTBMTe,bHHx KopemKOB b ,eHeHMM Tfl»e,ux ^opM HeBpa,rMM TpoMHMHHoro HepBa // bk,. YKp. aco^a^'i HeMpoxipypriB. — 1997. — №3. — C.14.
13. Brown J.A. Percutaneous treatment of trigeminal neuralgia: advances and problems //Clin. Neuro-surg. — 2000. — V. 46. — P. 455—472.
14. Terrence C.F., Fromm G.H. History of trigeminal neuralgia // J.Neurosurg. — 1998. — V.43, N4. — P.804—808.
15. Zakrzewska J. M. Trigeminal neuralgia. — London etc.: W.B. Saunders, 1995. — 229 p.
Aia,M3 pe3y,bTaTOB ,eHeHMH TpMreMMHa,rMM c npMMeHeHMeM HpecKo»Hbix xMpyprMHecKMx BMemaTe,bCTB
UbM&aAKK B. M, pMumepKo M. n, Tpem&K M.E. HeBpa,rMH TpoMHMHHoro HepBa — fl,MTe,bHoe 3a6o-,eBaHMe c BupaxeHHHMM napoKCM3Ma,bHHMM 6o,gbhmm npMCTynaMM, hto o6yc,OB,MBaeT yTpaTy Tpyflocnoco6ioc-tm 6o,bHHMM. KoHcepBaTMBHoe ,eHeHMe 3a6o,eBaHMH He-flocTaTOHHO 3^^eKTMBHO, hto BHHyKflaeT npM6eraTb k xMpyprMHecKMM MeTOflaM. ^м^^epeнцмpoвaнннM noflxofl k ,ghghmk 3a6o,eBaHMH npeflCTaB,HeT oco6hm k,mhmhgckmm MHTepec. Ha ocHOBaHMM aHa,M3a pe3y,bTaTOB npoBefleH-Horo MCCGflOBaHMH aBTopH oцeнм,м m npMBe,M cpaBHM-Te,bHyK xapaKTepMCTMKy HpecKO»HHx xMpyprMHecKMx BMe-maTe,bCTB (MeflMKaMeHTO3HaH 6,OKafla, a,кoгo,мзaцмн, KpMOHeMpoTOMMH) npM TpMreMMHa,rMM. Otmghgho npeMMy-^ecTBO HpecKO»HOM MMHMMHBa3MBHOM HeMpoxMpyprMHecKoM onepaцмм (KpMOHeMpoTOMMM) no cpaBHeHMK c Ma,HMM xm-pyprMHecKMMM BMemaTe,bCTBaMM.
Analysis of results trigeminal neuralgia treatment with percutaneous surgical interventions application
Tsimbalyuk V.I., Kmyterko I.P., Tretyak I.B. Trigeminal neuralgia usually takes a long time. It is accompanied by the obvious paroxysmal painful attacks which cause patients' disability. The disease can be treated in a conservative way but it forces to intervence surgically. Taking it into consideration, a differential approach towards treatment of the disease is a clinical interest. As a result of the done investigation an alyses the authors appraised and made the comparative characteristics of percutaneous surgical interventions (medicamental blocks, alkoholizations, cryoneurotomy) in case of trigeminal neuralgia. It shows a preference for percutaneous inva-siveless neurosurgical operation (cryoneurotomy) than for small surgical interventions.
7G
Цuмбaлюк B.I., ÄmumepKo ЬП.Трешяк I.Á.
KOMEHTAP
до cmammi Цuмбaлюкa В./., ÄMumeprn 1.П., Tpemякa 1.Б.
«<Aнaлiз peзyльmam¡в л¡кyвaння mpuгeм¡нaлг¡ï з вuкopucmaнням nepкymaннux x¡pypг¡чнux вmpyчaнь»
Огаття пpиcвячeнa aктyaльнiй пpoблeмi — лiкyвaнню нeвpaлгiÏ тpiйчacтoгo нepвa (НТН) — пoшиpeнoÏ фopми пpoзoпaлгiÏ, якa xapaктepизyeтьcя iнтeнcивним бoльoвим cиндpoмoм. 3a бeзycпiшнoÏ кoнcepвaтивнoÏ тepaпiÏ НТН зacтocoвyють xipypгiчнi мeтoди,oдним з ниx е мeтoд peтpoгaccepaльнoÏ pизoтoмiÏ чyтливoгo кopiнця. Ha ^o-годж чacтe викoнaння цieÏ oпepaцiÏ зyмoвлeнe мiнiiнвaзивним пyнкцiйним дocтyпoм дo чyтливoгo кopiнця тpiйчa-cтoгo нepвa чepeз oвaльний oтвip. Дecтpyкцiю вoлoкoн чyтливoгo кopiнця пpи цьoмy здiйcнюють шляxoм дм пoтyжнoгo лaзepнoгo випpoмiнювaння, впливу eлeктpичнoгo cтpyмy aбo низькoÏ (кpioдecтpyкцiя) тeмпepaтypи.
Aвтopaми пpoвeдeн aнaлiз eфeктивнocтi peзyльтaтiв лiкyвaння НТН з викopиcтaнням зaзнaчeнoгo мeтoдy в пopiвняннi з aлкoгoлiзaцieю гiлoк нepвa, мeдикaмeнтoзнoю блoкaдoю, пocлiдoвнocтi Ïx зacтocyвaння. Oтpимaнi peзyльтaти cвiдчaть пpo нaйбiльшy eфeктивнicть мeтoдy кpioдecтpyкцiÏ, яку здiйcнювaли пepвиннo шаля нeeфeк-тивнoÏ мeдикaмeнтoзнoÏ тepaпiÏ. Ц peзyльтaти мoжнo пoяcнити вiдcyтнicтю дecтpyктивниx змiн в гiлкax тpiйчac-того нepвa, якi виникaють пicля бaгaтopaзoвoÏ aлкoгoлiзaцiÏ aбo блoкaди лiдoкaÏнoм. Öieio ж пpичинoю мoжнo пoяcнити i пopiвнянo низьку чacтoтy ycклaднeнь толя викoнaння кpiopизoтoмiÏ бeз пoпepeдньoÏ aлкoгoлiзaцiïï гiлoк нepвa.
Диcкyтaбeльним е пoлoжeння aвтopiв щoдo пoкaзaнь дo зacтocyвaння дecтpyктивниx мeтoдiв лiкyвaння нe-вpaлгiÏ. 3 нaшoÏ тoчки зopy, aнaлiз вiддaлeниx peзyльтaтiв лiкyвaння НТН cвiдчить пpo збiльшeння чacтoти peци-дивiв бoльoвoгo cиндpoмy пicля зacтocyвaння як дecтpyктивниx, тaк i peкoнcтpyктивниx мeтoдiв oпepaтивнoгo втpyчaння пicля 5 — 1G po^.
Kaнд. мед. uayê Canou M.A. I^mumym нeйрoxiрyрггi гм. aêad. А.П. Po^dawea AMH Укроти
