CC BY
62
40
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2001
УДК 616.833.15—009.7—02—092—089
Етюлоия, патогенез та нейрох1рурпчне лшування невралгп тршчастого нерва (огляд л1тератури)
Цимбалюк B.I., Дмитерко 1.П., Сапон М.А., Фед1рко В.О.
1нститут нейрох1рург11 1м.акад.А.П.Ромоданова АМН Укра'ни, м.Ки'в, Укра'на
Ключовг слова: тргйчастий нерв, невралггя, етгологгя, патогенез, хгрурггчне лгкування.
Невралпя тршчастого нерва (НТН) — тяжке пол1ет1олог1чне захворювання, що характе-ризуеться тривалим i рецидивуючим переб1гом та резистентнiстю до рiзних методiв консервативного й оперативного лгкування [20, 28]. Внас-лщок цього захворювання страждають люди рiзного вiку — (вiд детей до старих) . Однак най-частiше НТН виникае в зршому та похилому вiцi [10, 33]. Серед патологи черепно-мозкових нервiв (ЧМН) тригемшальна невралгiя займае друге мюце пiсля невропатii лицьового нерва. За поширешстю вона посiдаe перше мюце серед шших видiв невралгп, на не' хворгогь у середньому 4—5 оаб, а в окремих регiонах — до 25—30 оаб на 100000 населення [21, 25, 30].
За даними лггератури, з ус!х нейростома-толопчних захворювань на НТН припадае 49,8% випадшв [32].
Протягом останнiх рошв спостерггаеться тен-денцiя до збшьшення частоти захворювання на цю тяжку недугу [25], що свщчить про важли-ве соцiально-економiчне значення проблеми [10, 20].
Першi описи больового синдрому обличчя датуються 1066—1136 рр. (Jujanis Writings) , а чггке визначення НТН вперше запропонували у 1671р. Johaness Michael Fehr та Elias Schmidt [68]. I вже в 1677 р. Locke розпочинае глибош дослiдження хвороби (що потм дiстали назву класичних). Дещо тзшше описали невралгiю N. Andre (в 1756 р.), J.Fothergil (в 1773 р.) i Pujol (в 1787 р.) [67, 69]. Але, на жаль, кардинальш питання етюлогп i патогенезу захворювання до тепершнього часу не з'ясованi до кшця. Тому виникае так багато рiзноманiтних пропозицiй щодо застосування тих чи шших консерватив-них та хiрургiчних методiв лiкування ще'1 патологи [7, 28].
Весь перiод дослiдження НТН умовно по-дiляють на два етапи, протягом яких рiзними авторами було висунуто бiльше 50 можливих причин ii виникнення (анатомiчнi аномали черепа, запальнi процеси, стиснення або розтяг-нення тршчастого нерва та iн.) [12, 72]. Однак найвагомшими теорiями генезу НТН визнано
опублжоваш в останнi десятирiччя теорii фор-мування мультинейронального рефлексу та ге-нераторну [20,21,30,31]. Останш десятирiччя сто-суються саме другого етапу дослщження НТН, що починаеться з 60-х рокiв XX столптя. Його родоначальником по праву можна назвати W.Kendi, котрий ще в 1934 р. спостерц-ав ано-малп судин у дiлянцi корiнця тршчастого нерва (ТН) в 56% верифжованих випад^ НТН або судинш вади чи ¿х незвичайне розташуван-ня, що загалом склало 60% випадшв. Шзшше цi данi були тдтверджеш iншими дослiдника-ми, а мехашзм формування больового синдрому дютав назву компресiйного (тунельного) [14, 21, 25, 57, 59]. Внаслщок дп вказаного механiз-му на рiзних рiвнях периферичноi дiлянки сис-теми ТН виникае 95% НТН, що на сьогодш доведено [19].
Як свщчать данi лiтератури, 74—90% НТН виникають завдяки дii компресiйного механiзму на проксимальш дiлянки периферичного вiддiлу системи ТН. Як правило, роль компримуючого агента в цьому випадку вiдiграють розширенi i петлеподiбно вигнутi судини, частiше верхня мо-зочкова артерiя та, рщше, передньонижня мо-зочкова артерiя, 1хш гiлки або вени, що заляга-ють у зонi мосто-мозочкового кута [19, 20, 31, 37]. Найвразлившою дiлянкою корiнця ТН е три-чотиримiлiметрова зона бiля входу в стовбур головного мозку, де спостерцаеться його стон-шення внаслiдок переходу центрального мieлiну в периферичний , що, як вщомо, мае важливе значення в запуску патогенетичного мехашзму [7 , 28, 36, 47, 49]. Вважаеться, що на судини припадае 86—97% компресн кор^^ ЧМН, з них на артерп — 80-87% [15, 50]. У той же час деяш дослщники стверджують, що лише 11— 16% НТН е наслщком судинно' компресii корiн-ця ТН [35]. Вже Hardy i Rhoton (1978) на секцм-ному матерiалi встановили в 60% випадкiв близький контакт судин i корiнця ТН у людей, що за життя не хворши на НТН [42]. M.Shiotani з спiвавторами (1996) одержали тдтвердження цього факту в 31,6% спостережень [35].
М.Кролем (1936), E.K.Ceппoм (1942), F.Sicard
Emioлoгiя, пamoгeнeз та нeйрoxiрyргiчнe лтування невралгп mрiйчacmoгo нерва
41
(1932) впepшe бyлo вДунуто пpипyщeння, щo HTH е нacлiдкoм кoмпpeciï диcтaльниx ^OTpa-кpaнiaльниx) вiддiлiв TH y фyнкцioнaльнo вузь-hmx кicткoвиx кaнaлax лицьoвoгo cкeлeтa, щo в 7Ö-x poкax дoвeдeнo цiлoю низкoю дocлiд-œera iншиx aвтopiв [25]. Ha ^oreâm, зя дaними лiтepaтypи, вiдoмo, шр пpичинoю 12,5—31% зaxвopювaнь TH е caмe вpoджeнi чи нябуп зву-жeння кicткoвиx кaнaлiв тя oтвopiв лицьoвoгo чepeпa. Пpo öe cвiдчaть peзyльтaти зicтaвлeн-ня дaниx iнcтpyмeнтaльниx дocлiджeнь з та-кaзникaми, щo xapaктepизyють xipypгiчнi втpy-чяння ня пepифepичниx дiлянкax TH (aлкoгoлi-зaцiя вpaжeниx гiлoк, poзшиpeння кicткoвиx кaнaлiв тя ш.) [14, 32]. Äocrnb чacтo звyжeння лицьoвиx кicткoвиx кaнaлiв чepeпa з'являють-cя внacлiдoк гaймopитiв, кicтoзниx yтвopeнь, пуялин тя тpaвм щeлeпнo-лицьoвoï дiлянки [В, 21, 45]. Oтжe, вpaxoвyючи бaгaтoгpaннicть ду-мoк щoдo ocнoвниx пpичин HTH, дeякi aвтopи ввяжяють, y ïï виникнeннi мoжyть мяти пeвнe знaчeння i дoдaткoвi фaктopи: цepeбpaль-ний aтepocклepoз, apтepiaльнa гiпepтeнзiя, чe-peпнo-мoзкoвa тpaвмa, дeмieлiнiзyючi зaxвopю-вяння, xвopoби зyбiв тя ш. [1, 13, 16, 32, 61]. З^что! вяги в гeнeзi HTH нядяють oдoнтoгeн-ним фaктopaм, a caмe xpoнiчнiй iнфeкцiï зyбo-щeлeпнoï cиcтeми, a тaкoж вipycним ypaœe^ ням, зoкpeмa вipycoм гepпecy, вибipкoвiй дiï ocтaнньoгo ня TH бeз клiнiчниx пpoявiв caмoï iнфeкцiï (пiдвищeння тeмпepaтypи тiлa, виеи-пяння ня шкipi тя ш.) [6, 9], npo щo cвiдчить вeликa кшьшеть дocлiджeнь, пpoвeдeниx y цш-му нaпpямкy. G пoвiдoмлeння пpo знячну poль пepeвaнтaжeння м'язiв ня opoфaцiйнoмy piвнi, щo пoв'язaнo з дeфopмaцieю зyбниx p^o^, якя пpизвoдить дo мopфoлoгiчнoï пepeбyдoви еуг-лoбiв [29, 57]. Brnprne тeopiю пpo знaчeння еин-дpoмy пaтoлoгiчнoгo пpикycy виcyнyли П.P.Pyбiн (1966) тя J.B.Costen (1957), oднaк ня cьoгoднi cepeд ^ичин HTH цeй чинник нe зяй-мяе дoмiнyючoï пoзицiï [25].
4acTO дo пoяви тpигeмiнaльнoгo бoльoвoгo cиндpoмy пpизвoдить кoмпpeciя TH пуклиня-ми мocтo-мoзoчкoвoгo кутя, ocнoви чepeпa aбo cтoвбypa мoзкy, щo зycтpiчaeтьcя пpиблизнo в 4—1Ö% випядшв зaxвopювaнь [1Ö, 4Ö, 45, 56]. Близьго 3% HTH виникяють чepeз пуялини бeз-пocepeдньo caмoï еиетеми TH (гaccepoвoгo вуз-ля, ^щя TH) [5, 24, 39, 6Ö].
Близькo 2% зaxвopювaнь TH е нacлiдкoм пaтoлoгiï cyдин: aнeвpизм, apтepioвeнoзниx мaльфopмaцiй, щo cпpичинюють кoмпpeciю нepвa aбo пpизвoдять дo пopyшeння periorap-нoгo кpoвoтoкy i диcфyнкцiï cтoвбypoвиx aбo кipкoвo-пiдкipкoвиx yтвopeнь cиcтeми TH [7, 31, 6Ö].
Ц^ю низкoю дocлiджeнь дoвeдeнo, щo пpи-
близнo 1—4% випядшв тpигeмiнaльнoï нeвpaлгiï зyмoвлeнo poзciяним cклepoзoм, який пpизвo-дить дo виникнeння вoгнищeвoï дeмieлiнiзaцiï ня piзниx piвняx cиcтeми TH [11, 15, 59]. 3— 6% зaxвopювaнь TH виникяють внacлiдoк aтe-pocклepoзy cyдин гoлoвнoгo мoзкy, poзви-вяетьея з вiкoм i ^^люс нoцицeптивнy д1ю пocтiйниx пyльcoвиx pитмiчниx пoдpaзнeнь y мicцi кoмпpeciï apтepieю кopiнця TH чepeз cтoв-щeння етiнки cyдини. Öe чacтo збiгaeтьея з пiдви-щeнням apтepiaльнoгo тиcкy, якe cпpияe кpa-щ^му кoнтaктy мiж нepвoм тя cyдинoю, пpи-cкopюючи пpoцec дeмieлiнiзaцiï в цьoмy мicцi [13, 19, 28].
Oтжe, будь-який пpoцec, щo мoжe cпpи-чинити мopфoлoгiчнi змiни мieлiнoвиx oбoлo-нoк тя ocьoвиx CTpymyp ня piзниx piвняx TH, мoжe пpизвecти дo poзвиткy тpигeмiнaльнoгo бoльoвoгo cиндpoмy [7, 16, 72]. B eкcпepимeнтi дoвeдeнo, щo yœe чepeз 3—6 мic вщ пoчaткy зaxвopювaння виявляютьcя cтpyктypнo-дeгeнe-paтивнi зм1ни мieлiнoвoï oбoлoнки тя ocьoвиx цилiндpiв ypaжeнoï дiлянки TH. Öi зм1ни пpo-гpecyють з poзвиткoм зaxвopювaння [33]. Miкpo-cтpyктypнi пopyшeння, якi виникяють ня пe-pифepiï cиcтeми TH, зyмoвлeнi лoкaльними мopфoлoгiчними зм1нями oкpeмиx гiлoк TH aбo йoгo кopiнцiв, вeдyть дo фopмyвaння пepифe-pичнoгo гeнepaтopa пaтoлoгiчнoгo пocилeнoгo збyджeння (ГППЗ) [21, 26, 31]. Ù^o пepвиннo пepифepичнoгo гeнeзy HTH, дo чoгo в oетaннi дecятиpiччя cxиляютьcя бiльшicть aвтopiв [33, 57], то зapaз пepeкoнливo дoвeдeнo дoмiнyючy poль eктoпiчнoï aктивнocтi вiд пepифepичнoгo ГППЗ тя гaммa-aмiнoмaелянoï киелoти (ГАМК) в зaпycкy цeнтpaльнoгo (в тpигeмiнaльниx cтpyк-тypax) ГППЗ, щo е ocнoвнoю лaнкoю пaтoгeнe-тичнoгo мexaнiзмy фopмyвaння тpигeмiнaльнoгo бoльoвoгo cиндpoмy [19, 25].
Пpи aнaлiзi лiтepaтypи crae oчeвидним, щo i пpичини, i мexaнiзми виникнeння HTH вив-чeнi нe дo к1нця, i ня cьoгoднi icнye думкя, щo öe зaxвopювaння викликaeтьея piзними eтioлo-пчними чинникями. Ùo ж дo пaтoгeнeзy,
тo зaгaльнoвизнaнoю е дeмieлiнiзaцiя нepвa в peзyльтaтi йoгo кoмпpeciï, ocoбливo y зoнi вxoд-жeння в cтoвбyp мoзкy [42,46,54,55,7Ö], aлe яким чинoм öe вeдe дo диcфyнкцiï нepвa, нaмaгa-ютьея тая^ити зя дoпoмoгoю тpьox тeopiй. Пo-пepшe, виcлoвлюeтьcя гiпoтeзa, щo "^porao циpкyлюючa" eфaптичнa тpaнcмiciя вiдбyвaeть-ея мiж aкcoнaми y зoнi дeмieлiнiзaцiï зя paxy-нoк пoпepeкoвoï пepeдaчi iмпyльciв [42]. 3a ^py-гою тeopieю, фoкaльнa кoмпpeciя тя дeмieлiнi-зaцiя пpизвoдять нe тiльки дo yтвopeння штуч-ниx cинaпciв y cepeдинi нepвa, aлe i дo yшкoд-жeння ядep y етoвбypi мoзкy. Tpeтя тeopiя гpyн-туетьея ня мoжливocтi peгeнepaцiï aкcoнiв
42
Цимбалюк B.I, ÄMume^Ko I.U., Œnou М.Л., ÖediyKo B.O.
pвa вщ мюця кoмпpeciï y звopoтнoмy нaпpям-ку [21, 31]. Пpи цьoмy елщ пям'ятяти, щo мe-xaнiзми бoлю ня piзниx cтaдiяx зaxвopювaння мoжyть бути piзними: ня I етадп — öe тамп-peciйний мexaнiзм aнтидpoмнoгo збyджeння то-цицeптopiв; ня II cтaдiï — нeдocтaтнicть янти-aлгiчнoï cиcтeми; ня III етади — дeaфepeнтaц-iйний мexaнiзм. Bивчeння вкaзaниx мexaнiзмiв визнячяе ocoбливocтi вибopy тяктики лжунян-ня HTH ня piзниx cтaдiяx зaxвopювaння [1В].
Ùo cтocyeтьея дiaгнocтики, тo yciм дoбpe вiдoмi ocнoвнi cимптoми, якi xapaктepизyють клiнiчнi пpoяви HTH, тя вте ж вoни нe вдоб-paжaють чiткиx дiaгнocтичниx кpитepiïв зaлeжнo вщ пpичини зaxвopювaння, a тoмy з мeтoю ви-явлeння eтioлoгiчниx фaктopiв елiд, oкpiм pe-тeльнoгo клИчтого (нeвpoлoгiчнoгo, cтoмaтo-лoгiчнoгo, coмaтичнoгo) oглядy xвopиx, пpoвo-дити вceбiчнe iнcтpyмeнтaльнe oбcтeжeння ïx, включяючи KT, MPT, a для пpицiльнoï вepи-фiкaцiï cyдиннoгo гeнeзy кoмпpимyючoгo яген-тя — i MP-aнгioгpaфiю, щo мoжe cпpияти ви-6opó нaйoптимaльнiшoгo мeтoдy лiкyвaння з тим, щoб oтpимaти кpaщi peзyльтaти [В, 14, 35, 71].
B apceнaлi лiкyвaльниx зaxoдiв HTH юну-ють кoнcepвaтивнi (мeдикaмeнтoзнi, peфлeк-TOprn, фiзioтepaпeвтичнi) тя xipypгiчнi зaxoди. Äo ocтaнньoï гpyпи вxoдять мaлi xipypгiчнi втpy-чяння (aлкoгoлiзaцiя тя cимпaтикo-тpигeмiнaль-ня нoвoкaïнoвa блoкaдa) i зacтocyвaння ornpa-тивниx мeтoдiв [22, 25]. Taкий cпeктp лжувяль-ниx зaxoдiв мяе мicцe чepeз тe, щд як вiдoмo, кoнcepвaтивнi тя мaлi xipypгiчнi втpyчaння в лiкyвaннi HTH зaбeзпeчyють тимчacoвe тол-iпшeння, чepeз кopoткий чяе змiнюeтьея peцидивoм зaxвopювaння, a в 3Ö% випадгав öi мeтoди бувяють нeeфeктивними i дяють пoбiчнi явищя [31,72]. Bвaжaeтьcя, щo в paзi бeзycпiш-TOcn зacтocyвaння кoнcepвaтивниx мeтoдiв i блoкaд y лiкyвaннi HTH единим cпocoбoм ycy-нeння бoлю e нeйpoxipypгiчнi oпepaцiï [11] — aнaтoмiчнo i пaтoфiзioлoгiчнo oбгpyнтoвaнi orn-paтивнi мeтoди, щс дяють змoгy втpyчaтиcь ня piзниx piвняx cиcтeми TH (вщ пepифepичнoгo дo тaлaмoкopтикaльнoгo) i мяють пepeвaгy те-peд шшими xipypгiчними втpyчaннями пpи дaнiй пaтoлoгiï [35, 64]. Bci нeйpoxipypгiчнi мeтoди, щo зacтocoвyютьcя для лiкyвaння HTH, зя мe-xaнiзмoм дiï пoдiляють ня дecтpyктивнi тя нe-дecтpyктивнi. Tpивaлicть peмiciï пpи викopиc-тaннi нeйpoxipypгiчниx дecтpyктивниx мeтoдiв лiкyвaння cтaнoвить y cepeдньoмy 2—3, p^rne 6—7 poкiв, a пpи викopиcтaннi нeдecтpyктив-ниx ompaörn y бiльшocтi випaдкiв cпocтepiгa-ютьея дeщo кpaщi peзyльтaти [37]. Oднaк y дo-cтyпнiй лiтepaтypi ми, ня жяль, нe зycтpiли пoвiдoмлeнь пpo мeтoди лiкyвaння HTH, теля
зacтocyвaння якиx мoжнa бyлo б з в^в^шего екязяти, щo pизикy peцидивy зaxвopювaння бiльшe нe юнуе [2, 62].
У цiлoмy peзyльтaти лгкувяння HTH зaлe-жять вщ вибopy нeoбxiднoгo cпocoбy дiï ня еи-cтeмy TH в таж^му кoнкpeтнoмy випядку, щo зявжди е iндивiдyaльним [4В, 65, 71]. Kpiм eтi-oлoгiчниx чинникiв тя пaтoфiзioлoгiчниx мe-xaнiзмiв, нeoбxiднo вpaxoвyвaти вщ, етять, yмoви пpaцi xвopиx, кшьшеть peцидивiв тя бaгaтo (близькo 45) iншиx фaктopiв, щo зaгa-лoм уекляднюе вибip aдeквaтнoгo лiкyвaння [2].
Cepeд xipypгiчниx мeтoдiв лiкyвaння, яш нaйчacтiшe зacтocoвyютьcя пpи HTH, елщ ня-звяти блoкaди з викopиcтaнням гopмoнiв, вiтaмiнiв, cпaзмoлiтикiв, aнaлгeтикiв, щр нe дяють пoзитивнoгo peзyльтaтy в 3Ö% випaдкiв. Kpiм тoгo, eфeкт блoкaд тимчacoвий, peмiciя пicля ниx тpивae 2—24 мю [2, 31]. Дoтpимyю-чиеь пpинципy пocлiдoвнocтi xipypгiчниx втpy-чянь [35], ня дpyгий piвeнь елiд в^^ети aлкo-гoлiзaцiю пepифepичниx гiлoк, щр викopиcтo-вуетьея нe мeнш чacтo, пiеля якoï, зя дяними piзниx aвтopiв, peмiciя cтaнoвить вiд 3 мю дo 3 poкiв [2, 25]. 3a дяними M. M. Maкapeнкoвa (196Ö), HП.Шaмaeвa (1964), K.F.Fontanari (1967), peмiciя пicля пepшoï aлкoгoлiзaцiï тpивae 1—5 мю, a пpи пoвтopниx мaнiпyляцiяx eфeкт чяе-тo взaгaлi нe дocягaeтьcя. K.Ruge (195В) cтвepд-жуе, щo пepифepичнa aлкoгoлiзaцiя в 39% oto-cтepeжeнь буля нeeфeктивнoю [21]. B цiлoмy дo цьoгo cпocoбy лтувяння ел;ц етявитиеь з пepecтopoгoю: ^-^pme, чepeз кopoткoчacний eфeкт, щo пpaктичнo зникяе пiеля пoвтopeння пpoцeдypи, a ^^pyre, чepeз тe, щo вняель дoк виpaжeниx мopфoлoгiчниx змiн y нepвi чя-cтo poзвивaютьея ятpoгeннi нeвpити гiлoк TH [31,33].
У paзi нeeфeктивнocтi мaлиx xipypгiчниx втpyчaнь пpи лiкyвaннi HTH нepiдкo вдяютьея дo нeвpeкзepiзy в piзниx мoдифiкaцiяx. Aлe aнaлiз лiтepaтypи cвiдчить, щo теля тaкиx oпepaцiй нeoдмiннo з'являютьея peцидиви нe пiзнiшe як чepeз 2 pora [14].
Дeщo кpaщi peзyльтaти лiкyвaння HTH oдepжyють y випaдкax викopиcтaння нeйpo-xipypгiчниx мeтoдiв, дiя якиx cпpямoвaнa ня тpiйчacтий (raccepiß) вyзoл, aбo чутливий кop-rne^ TH. Taк, зя дяними p^y aвтopiв, пpи пepкyтaннiй eлeктpoтepмoкoaгyляцiï нaйближчi зaдoвiльнi peзyльтaти cтaнoвлять ВВ—1ÖÖ%, peцидиви виникяють y 13—29% випядшв [52, 65]. Pyйнyвaння чyтливoгo кopiнця TH шляxoм гiдpoтepмiчнoï дecтpyкцiï, зя дяними oкpeмиx aвтopiв, пpизвeлo дo peцидивy y 2% o^po^-ниx чepeз 1—6 ме, a y 6% —чepeз 6—В po^; пoзитивний peзyльтaт мяв мicцe в В4,5% ви-пядшв [4]. Пpoтягoм ocтaннix дecятиpiч шиpoкo
Emioлoгiя, пamoгeнeз ma нeйрoxiрyргiчнe лтування невралгИ mрiйчacmoгo нерва
43
зacтocoвyютьcя ш'екцп nniu;ep^y в тpигeмiнaль-ну циcтepнy, xoчa пpи цьoмy peцидиви в rnp-ioд вiд 17 мic вщ мoмeнтy зaкiнчeння лiкyвaння дo 4 poкiв виникaють пpиблизнo y 18—31% xвopиx [23]. T.Yolts i S.Espossito з cпiвaвтopaми (1985) cпocтepiгaли peцидиви пicля ввeдeння nniu;ep^y y 23—45% oпepoвaниx aa пepioд вiд 1 мю пicля втpyчaння дo 32 мю [23, 41, 58]. Чacтo в ocтaннi poки в нeйpoxipypгiчнiй пpaк-тицi лiкyвaння HTH cтaли зacтocoвyвaти мe-тoд пepкyтaннoгo ввeдeння бaлoнa-кaтeтepa, дiя якoгo cпpямoвaнa нa тpiйчacтий вyзoл. B oднo-му iз cпocтepeжeнь sa дoпoмoгoю цьoгo мeтoдy oдepжaнo зaдoвiльний peзyльтaт y 87% ви-пaдкiв пpи втpyчaннi y paннiй пicляoпepaцiй-ний пepioд; кшьшсть peцидивiв cтaнoвилa 16%, cepeдня тpивaлicть peмiciï — вiд 8 мю дo 5 poкiв. Oднaк зacтocyвaння цьoгo мeтoдy iнoдi мoжe cyпpoвoджyвaтиcь знaчними ycклaднeн-нями — yтвopeнням кapoтиднo-кaвepнoзниx фicтyл [38, 51, 52]. Як пepкyтaннe xipypгiчнe втpyчaння в лiкyвaннi нeвpaлгiï тpiйчacтoгo те-pвa викopиcтoвyeтьcя ceлeктивнa кpioнeйpoтo-мiя чyтливoгo кopiнця TH oкиcoм aзoтy, шр зaбeзпeчye peмiciю в cepeдньoмy нa пepioд вiд 3 мic дo 6 poкiв [34]. Дo щй гpyпи мiкpoxipyp-гiчниx мeтoдiв нaлeжaть paдioчacтoтнa тepмo-кoaгyляцiя тpiйчacтoгo вyзлa, щo дocить дoбpe зapeкoмeндyвaлa ceбe в нeйpoxipypгiчнiй пpaк-тицi [25, 27], тa мeтoд iнтeнcивнoгo лaзepнoгo випpoмiнювaння. Peмiciя пicля зacтocyвaння циx мeтoдiв тpивae в cepeдньoмy вщ 2 мic дo 3 po^ [17, 24, 44].
Taким чинoм, нeзaлeжнo вiд мexaнiзмy дiï нa TH, жoдeн iз згaдaниx нeйpoxipypгiчниx мe-тoдiв , нa жaль, нe зaпoбiгae виниктенню peци-диву HTH. 3a дaними лiтepaтypи, пpиблизнo y 8% пoдiбниx oпepaцiй eфeкт нe дocягaeтьcя взaгaлi [35]. Пpoтe нaвeдeнi oпepaтивнi втpy-чaння xapaктepизyютьcя нeзнaчнoю тpaвмaтич-нютю, нecклaднicтю тexнiчнoгo викoнaння, мaй-œe 100% вiдcyтнicтю лeтaльниx випaдкiв тa лeгкoю дocтyпнicтю пpoвeдeння пoвтopниx xipypгiчниx втpyчaнь, щo е cyттeвим для лю-дeй пoxилoгo вжу тa xвopиx з тяжкoю cyu^-ньoю coмaтичнoю пaтoлoгieю [65].
Taкa oпepaцiя, як ceлeктивнa пpoкcимaль-нa pизoтoмiя, щo paнiшe зacтocoвyвaлacь як caмocтiйнe xipypгiчнe втpyчaння [22], нa cbo-гoднi е зacoбoм вибopy пpи нeмoжливocтi пpo-вeдeння мiкpocyдиннoï дeкoмпpeciï aбo вiдcyт-нocтi кoмпpимyючoгo arerna, щo виявляeтьcя пiд чac peвiзiï cтpyктyp мocтo-мoзoчкoвoгo кyтa, чи в paзi пoяви бoлю пicля мiкpocyдиннoï дe-кoмпpeciï, a тaкoж y випaдкax HTH внacлiдoк дeмieлiнiзyючoгo пpoцecy[53]. He знaйшли ши-poкoгo зacтocyвaння i cтepeoтaкcичнi мeтoди, дiя якиx cпpямoвaнa нa тpiйчacтий вyзoл тa
cпeцифiчнi i нecпeцифiчнi ядpa тaлaмyca [11, 58].
Пicля тpигeмiнaльнoï нyклeoтpaктoтoмiï ви-никae 4,5% pицидивiв, пoзитивний peзyльтaт пpи цм oпepaцiï cтaнoвить 86,4%. Aлe чepeз тpaвмaтичнicть тa мoжливicть знaчниx ycклaд-нeнь мeтoд викopиcтoвyють дyжe piдкo, як пpaвилo пpи HTH, викликaнiй poзciяним c^e-poзoм, кoли rnrni мeтoди пpaктичнo те дaють eфeктy [11, 28].
Дo нeдecтpyктивниx мeтoдiв лiкyвaння HTH в нeйpoxipypгï нaлeжить eлeктpocтимyляцiя, щo те знaйшлa шиpoкoгo зacтocyвaння [63]. Пpo-тe вeликe i випpaвдaнe визнaння зaвoювaв ви-coкoeфeктивний i eтioпaтoгeнeтичнo oбгpyнтo-вaний нeдecтpyктивний мeтoд мiкpocyдиннoï дe-кoмпpeciï (MCД) кopiнця TH, який зaбeзпeчye 80—89% вiддaлeниx пoзитивниx peзyльтaтiв. Kiлькicть peцидивiв пpи цьoмy cклaдae 3—15% [3, 15, 36, 37, 59]. MeTC« M^ , який erae дe-дaлi пoпyляpнiшим, нeпoгaнo зapeкoмeндyвaв ceбe i пpи пoвтopниx oпepaтивниx втpyчaнняx y випaдкy peu^^y HTH зaвдяки йoгo вiднoc-те нeвeликiй тpaвмaтичнocтi тa зaбeзпeчeнню зa йoгo дoпoмoгoю тpивaлoï peмiciï [50]. TaH, 8a дaними пyблiкaцiй, дecятиpiчнa peмiciя пicля oпepaцiï MCД cпocтepiгaлacь бiльш як y 70 % xвopиx [37].
Ocтaннiм дo нeйpoxipypгiчниx мeтoдiв лжу-вaння HTH дoдaвcя paдioxipypгiчний, з вита-pиcтaнням гaммa - нoжa, щo тaкoж зapaxo-вyeтьcя дo дecтpyктивниx мeтoдiв. Гaммa-вип-poмiнювaння cпpямoвyeтьcя нa чoтиpимiлiмeт-poвy зoнy вxoдy в cтoвбyp гoлoвнoгo мoзкy ro-piнця TH i змшюе гicтoлoгiчнy cтpyктypy йoгo тa впливae нa фiзioлoгiчний мexaнiзм пpoвiднocтi пaтoлoгiчниx бoльoвиx iмпyльciв. Peзyльтaт дп мeтoдy oцiнюeтьcя в 50% oпepoвaниx як тзи-тивний, в 46% xвopиx внacлiдoк тaкoгo втpy-чaння змeншyeтьcя бiль, peцидив 8a rnp^ вiд 1дo 9 мic толя oпepaцiï cпocтepiгaeтьcя y 13% тщетт Ùo ж дo мexaнiзмy впливу дaнoгo мeтoдy нa HTH, то вш щe нeдocтaтньo вивчe-ний, дocлiджeння в цьoмy нaпpямкy пpoдoв-жyютьcя [47, 56].
Пopiвняльнa xapaктepиcтикa piзниx xipyp-гiчниx мeтoдiв лiкyвaння нa ocнoвi cпocтepe-жeнь 8a бiльш як 10350 oпepoвaними пoкaзye, щo: 1) пepкyтaннi мeтoди тa eкcплopaтивнi втpyчaння нa 3ЧЯ мaють i пepeвaги, i нeдo-лжи; 2) paдioчacтoтнa pизoтoмiя е мeтoдoм ви-6opó для бiльшocтi пaцieнтiв, щo пiдлягaють xipypгiчнoмy лiкyвaнню; 3) MCД peкoмeндyeтьcя вciм пaцieнтaм 8a виняткoм тиx, щo мaють тяжку coмaтичнy пaтoлoгiю, тa tox, xтo ocтepi-гaeтьcя пopyшeння чyтливocтi [66].
Taким чинoм, пoки щo нe icнye мeтoдiв лiкyвaння HTH, яш б нa 100% гapaнтyвaли ycy-
44
Цимбалюк В.1, Дмитерко 1.П., Сапон М.А., Федгрко В.О.
нення болю назавжди, що тюно пов'язано з пол-¿етюлопчнютю та складнютю патоф1з1олог1чних механ1зм!в захворювання. Рецидив HTH е прямим показанням до проведення повторно! ней-рох1рург1чно1 операцп, особливо в раз1 неефек-тивност консервативних метод1в лжування та малих х1рург1чних втручань, що мае мюце в бшьшост випадшв.
Список лггератури
1. Абдухакимов Ф.Т., Кабилов К.К. Роль гипертонической болезни в этиологии невралгии тройничного нерва // Невропатология и психиатрия. — 1990. — T.90, №4. — С.11—13.
2. Адащик Н.Ф. Прогнозирование результатов хирургического лечения невралгий тройничного нерва с помощью ЭВМ // Периферическая нервная система. — Мир науки и техники, — 1984. — Вып.7. — С.99—104.
3. Балязин В.А., Балязина Е.В. О механизмах сосудистой компрессии при невралгии тройничного нерва /Мат. II съезда нейрохирургов Рос. федерации (16—19 июня 1998). — Нижний Новгород, 1998. — С.203.
4. Бережной Б.И. Опыт применения гидротермической деструкции чувствительных корешков гассерова узла при невралгии тройничного нерва // Мат. 1-й конф.нейрохирургов. Крым — Керчь, 1995. — С.61—63.
5. Благовещенская Н.С., Егорова В.К. Отоневро-логическая симптоматика при невриномах гас-серова узла и корешка тройничного нерва // Вопр.нейрохирургии. — 1994. — №1. — С.11— 13.
6. Бородин В.А., Скалъская Е.М., Кузъменко И.П. Одонтогенные поражения тройничного нерва // Проблемы и перспективы развития здравоохранения в Житомирской обл. — 1995. — С.97.
7. Вейн А. Болевые синдромы в неврологической практике. — М.: Медицина, — 1999. — С.175—190.
8. Гречко В.Е., Пузин М.Н. К диагностике невралгий тройничного нерва преимущественно центрального и преимущественно периферического генеза // Невропатология и психиатрия.
— 1985. — №7. — С.1053—1059.
9. Гречко В.Е., Пузин М.Н, Степанченко АВ. Одонтогенные поражения тройничного нерва. — М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 1998. —С.107.
10. Григорян Ю.А., Оглезнев КЯ, Рощина Н.А. Этиологические факторы синдрома тригеми-нальной невралгии // Невропатология и психиатрия. — 1994. — №6. — С.18.—22.
11. Григорян Ю.А., Онопченко Е.В. Результаты тригеминальной нуклеотрактотомии при лицевых болях // Вопр.нейрохирургии. — 2000
— №2. — С.3—7.
12. Ерохина Л.Г. О патогенезе невралгии тройничного нерва (обзор литературы) // Невро-
патология и психиатрия. — 1960. — T.60, вып.2.
— С.248.—253.
13. Ескгн О.Р. Лещенко К.А., Ткаченко О.А. Сало С.В. Атеросклероз судин головного мозку як один ¿з провщних етюлопчних факторгв у роз-витку невралгп тршчастого нерва // Укрвь сник психоневрологи. — Харкв, 1997. — T.5, вип.2 (13). — С.25—26.
14. Журавлев Т..М. и др. Реабилитация больных с невралгией тройничного нерва после оперативного лечения // Вопр.реабилитации в стоматологии. — Пермь, 1989. — С.107—108.
15. Зозуля Ю.П., Цимбалюк В.1., Федгрко В.О. Бо-льов1 синдроми i дисфункцп черепно-мозко-вих нервiв в однм половиш обличчя i голови // Вюник носових i горлових хвороб. — 1999.
— Додаток 3. — С.326—328.
16. Изосимова Ш.С., Гуляева Н.В. и др. К патогенезу невралгии тройничного нерва (с учетом анатомических особенностей отверстий черепа) // Закономерности морфогенеза опорных структур позвоночника и конечностей на различных этапах онтогенеза. — Ярославль, 1985.
— С.69—76.
17. Исмагилова С.Т. Коваленко В.Л., Брамовская Л.В. Деструкция корешков тройничного нерва и гассерова узла высокочастотным лазерным излучением // Мат. I съезда нейрохирургов России (14.06—17 06.1995 г.). — 1995.
— С.298—299.
18. Карлов В..А. Клиническая невралгия и струк-турно-фунциональная организация нервной системы // Невропатологии и психиатрия.
— 1996. — T.96, №2. — С.5—8.
19. Карлов В.А. Механизм боли при корешковой компрессии // Невропатология и психиатрия. — 1997. — №3. — С.4—6.
20. Карлов В.А. Неврология лица. — М.: Медицина, 1991. — С.109—120.
21. Карлов В.А., Савицкая О.Н., Вишнякова М.А. Невралгия тройничного нерва. — М.: Медицина, 1980. — 149 с.
22. Курбангалиев С.М. Радикальное хирургическое лечение невралгии тройничного нерва. — Л.: Медгиз, 1961. — 156 с.
23. Лакс А., Нурмисте А. Введение глицерина в тригеминальную цистерну в лечении тройничного нерва // Акт.вопр.неврологии и нейрохирургии. Мат. III съезда неврол. и нейрохирургов Эст.ССР. — 1989. — T.1. — С.104— 106.
24. Махмудов У.Б., Козлов А.В. и др. Злокачественная невринома гассерова узла // Вопр.ней-рохирургии. — 1996. — №2. — С.33—35.
25. Мегдятов Р.С. Невралгия тройничного нерва. — М.: Медицина, 1999. — 144 с.
26. Мейзеров Е.Е., Решешняк В.К, и др. Разномо-дельные вызванные потенциалы и центральные механизмы афферентации при неврал-
EmioAozia, патогенез ma нейрохгрурггчне лжування невралгп тршчастого нерва
45
гии тройничного нерва // Патофизиология и экспериментальная терапия. — 1996. — №2. — С.3—6.
27. Оглезнев К.Я., Григорян Ю.А. Дифференцированная высокочастотная ризотомия при невралгии тройничного нерва // Вопр.нейро-хирургии. — 1989. —№2. — С.38—41.
28. Оглезнев КЯ, Григорян ЮА, Шестериков CA. Патофизиологические механизмы возникновения и методы лечения лицевыгх болей. — Новосибирск, 1990.
29. Подимахта АЕ, Вакуленко Е.М., Павелъчук НМ, 1ванченко Л.П. До етюлогп та патогенезу сто-матогенних рефлекторних прозопалгм // Укр. вюник психоневрологН. — Харк!в, 1997. — Т.5, вип.2 (13). — С.47—48.
30. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.: Медицина, 1989. — С.96—114.
31. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания. — М.: Медицина, 1997. — 368 с.
32. Сабалис Г.И. Этиология, периферический механизм патогенеза, клиника и лечение невралгии тройничного нерва: Автореф. дис. ... докт. меднаук. — М. 1984.— 33 с.
33. Савицкая О.Н., Дзугаева С.Б. О невралгии (неврите) тройничного нерва // Невропатология и психиатрия. — 1971. — Вып.5. — С.690— 694.
34. Сипитый В.И., Посохов Н.Ф., Пятикоп В.А. Криохирургическое лечение тяжелых форм невралгии тройничного нерва. — Харьков: Основа, 1995. — 112 с.
35. Щедренок В.В., Комаров ВЛ, Долгополов В.В. Современные принципы хирургии невралгии тройничного нерва // Мат. II съезда нейрохирургов Рос.федерации (16—19 июня 1996 г.). — Нижний Новгород, 1996. — С.207.
36. Adams C.B.T. Microvascular decompression view and hypothesis // Neurosurg. — 1989. — V.57. — P.1—12.
37. Barker F.G., Jannetta P.J. et al. The long-term outocome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia // N.E.J.M. — 1996. — V.334, N.17. — P.1077—1083.
38. Brown J.A., Hoeflinger B. et al. Axon" and Ganglion Cell Injury in Rabbits after Percutaneus Trigeminal Balloon Compression // J.Neurosurg. — 1996. — V.38, N.5. — P.993— 1004.
39. Kay J..K., Fukushima T. The Surgical Management of Trigeminal Neuromas // J.Neurosurg. — 1998. — V.42, N.2. — P.223— 241.
40. Keshpande S. Kaptain G.S., Pobereskin L.H. Temporal glioblastoma causing trigeminal neuralgia // JNeurosurg. — 1999. — V.91. — P.515.
41. Eide P.K., Stubhaung A. Relief of trigeminal neuralgia after percunaneous retrogasserian
glycerol rhizolisis is dependent ob normalisatio" of abnormal temporal summation of pain, without general imprairment of sensory perception // JNeurosurg. — 1998. — V.43, N.3. — P.462—474.
42. Gardner W.J. Cross-talk — the paradoxical Transmission of a nerve impulse. // Arch. Neyrol.—1966 — V.14. — P.149-156.
43. Hardy K.G. and Rhoton A.L. Microsurgical relationship of the superior cerebral artery and the trigeminal nerve // J.Neurosurg — 1978. — V.49. — P.669—678.
44. Harrigan M.R., Chandler W.F. Abducens nerve palsy after radiofrequency rhisolysis for trigeminal neuralgia: case report //.JNeurosurg.
— 1998. — V.43, N3. — P.623—625.
45. Hirota N, Fujimoto T. Takahasihi M et al. Isolated trigeminal nerve metastases from breast cancer: an unusual cause of trigeminal mononeuropathy // Surg.Neurol. — 1998. — V.49. — P.558—561.
46. Jannetta P.J.Cranial rhizopathies, in Youmans J.R. (ed) // Neurological Surgery. A Comprehensive Reference Guide to the Diagnosis and Management of Neurosurgical Problems. W.B. Saunders. — 1990. — P. 41694182.
47. Kandziolka K., Lacomis K. et al. Histological effects of trigeminal nerve radiosurgery in a primate model: implications for trigeminal neuralgia radiosurgery // J.Neurosurg. — 2000.
— V.46, N4. — P.971—977.
48. K^hner A. Zur Wertigkeit destructiver Eingriffe am trigeminus bei atipischen Geschichtsschmerzen // Neurochirurgia (Stuttg.).
— 1998. — B.31, H.6. — S.210—212.
49. Laeser J.K. The management of tic douloureux // Pain. — 1977. — V.3. — P.155—162.
50. Lee S.H., Levy E.I. et al. Recurent trigeminal neuralgia attributable to veins after microvascular decompression // J.Neurosurg.
— 2000. — V.46, N2. — P.356—362.
51. Lichtar N. Mullan J.F.A. 10-year foilow-up review of percutaneus microcompression of the gasserian ganglion // J.Neurosurg. — 1990.
— V.72, N.1. — P.49—54.
52. Megilo M, Lioni B. Percutaneus procedures for trigeminal neurologia: Microcompression versus radiofrecuency thermocoagulation personal exprience // Pain. — 1989. — V.38, N.1. — P.9—16.
53. Melaughlin M.R., Jannetta P.J. Lovely T.J. Microvascular Kecompressio" and Rhizotomy for Trigeminal Neuralgia. // Techniques in Neurosurgery. — 2001. — V.5, N.3. — P.239-243.
54. Moller A.R. The cranial nerve vascular compressio" syndrome: I. A review of treatment. // Acta Neurochir (Wien). — 1991. — 113. P. — 18—23.
55. Moller A.R. The cranial nerve vascular
46
Цимбалюк B.I, Дмитерко 1.П., Сапон М.А., ФеШрко В.О.
compression syndrome: II A review ofpathophysiology. // Acta Neurochir (Wien).
— 1991. — V.113. — P.24—30.
56. Pollock B.E., Luliano B.A. et al. Stereotactic radiosurgery for tumor-related trigeminal pain // J.Neurosurg — 2000. — V.46, N.3. — P.576— 583.
57. Pomatto et al. Trigeminal neuralgia resulting from dental ectopia // Min.Stomatolog. — 1987.
— V.36, N.4. — P.331—332.
58. Rappaport Z.H., Gomori J.M. Recurrent trigeminal cistern glycerol injections for tic douloureux // Acta Neurochir. — 1988. — V.90.
— P.31—34.
59. Resnick K.K.Jannetta P.S. et al. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in patients with multiple sclerosis // Surg.Neurol.
— 1996. — V.46. — P.358—362.
60. Rosetti P., Taib N.k.B. et al. Arnold chiari i type malformation presenting as a trigeminal neuralgia: case report // J.Neurosurg. — 1999.
— V.44. N.5. — P.1122—1124.
61. Sakas K.E. , Wittaker K.W. Syndromes of posttraumatic neurological deterioration in children with no focal lesions revelated by cerebral imaging: Evidence for a trigeminavascular pathophisylogy // J.Neurosurg. — 1997. — V.41, N.3. — P.661— 667.
62. Savan A.,Keda H. et al. Differential diagnosis of idiopatic inflammatory trigeminal sensory neuropathy from neuroma with a biopsy: case report // JNeurosurg. — 1999. — V.45, N.5. — P.1241—1250.
63. Schelden C.H. Depolarization undertreatment of trigeminal neuralgia: Evolution of compression and electrical methods clinical concept of neurophysiological mechanism, in Knighton R.S., Dumke P.R., (eds) // Pain Boston: Littule, Braun 1966. — P.373—386.
64. Schru;ttner k. Die pathophysiologisch konseguent Behandlungs-Methoden der typischen Trigeminusneuralgie // Parkt.Arzt.
— 1973. — Bd.33, N.400. — S.1449—1456.
65. Sindou M, Keravel Y. et al. Traitement neurochirurgical de la nevralgie trigeminale. Abord direct ou methode percutanee? // Neurochirurgie. — 1987. — V.33, N.2. — P.89— 111.
66. Taha J.M., Teu J.M. Comparison of Surgical Treatments for Trigeminal Neuralgia: Reevaluation of Radiofrequency Rhizotomy. / / Neurosurgery. — 1996. — V.38, N.5. — P.865-871.
67. Terrence C.F.Fromm G.H. History of trigeminal neuralgia // JNeurosurg. — 1998. — V.43, N.4.
— P.804—808.
68. Wilkins R.H. Historical overview of Surgical Techniques for Trigeminal Neuralgia. // Techniques in neurosurgery. — 2001. V.5, N.3.
— P.202-217.
69. Wilkins RH, Rovit R.L, Murali R., Jannetta P.T. Historical perspectives // Trigeminal neuralgia.
— Baltimore, 1990. — P.1—25.
70. Wilkins R.H. Cranial nerve dysfunction syndromes: Evidence for microvascular compression, in Barrow KL. (ed) // Surgery of Cranial nerves of the Posterior Fossa. Park Ridge, IL, The American Association of Neurological Surgeons. — 1993. — P.155—163.
71. Winkelmbller W. Kie Klassifikation der trigeminusneuralgie und ihr Einflus und die Ergebnisse der operativer Behandlung // Neurochirurgia (Stuttg.). — 1990. — Bd.3, N.2— 5. — S.54—57.
72. Zakrzewska J.M. Trigeminal neuralgia. — London etc.: Saunders, 1995. — 229 p.
Этиология, патогенез и нейрохирургическое лечение невралгии тройничного нерва (обзор литературы)
Цымбалюк В.И., Дмитерко И.П., Сапон H.A., Федирко В.О.
В статье дана общая характеристика невралгий тройничного нерва, а также показано, что на сегодняшний день не существует метода их лечения, который бы на 100% предупреждал возобновление боли. И это связано с разными этиологическими факторами и сложными патофизиологическими механизмами заболевания, которые ввиду определенных диагностических моментов не учитываются при выборе адекватного лечения. Выделена роль нейрохирургических методов и обоснована необходимость повторных операций в случае рецидива триге-миналгии.
Etiology, pathogenesis and Neurosurgical Treatment of Trigeminal Neuralgia
Tsymbaluk V.I.,Kmyterko I.P., Sapon M.A.,Fedirko V.O.
The article gives a general characteristics of trigeminal neuralgia and also shows that its treatment's method which would deny pain renewal 100 per cent doesn't exist nowadays. It deals with the different ethiological reasons and the complicated pathophysiological mechanisms of the disease which under the certain diagnostic difficulties aren't taken into account choosing the necessary conservative and surgical interference. The number of the neurosurgical methods are chosen and the necessaty of the repeated operations is substantiated in a case of the trigeminal neuralgia's relapse.
