CC BY
92
УДК 616.441-008.61-07
П.М. Ляшук, Н.1. Станкова*, Р.П. Ляшук, М.О. Леонова*
ДИФЕРЕНЦ1ЙНИЙ Д1АГНОЗ ТИРЕОТОКСИКОЗУ
Буковинський державний медичний утверситет *Черн'!вецький обласний ендокринолог1чний центр, Черн1вц
Синдром тиреотоксикозу трапляеться за таких за-хворювань: дифузний токсичний зоб, вузловий токсич-ний зоб, аденома ппофва (вторинний тиреотоксикоз), тиреоТдити (шдгострий, автошунний), рад^цшне ура-ження залози, передозування тиреоТдних препаралв (ятрогенний тиреотоксикоз), фол1кулярний рак щитопо-д1бноТ залози [1, 2].
Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, Базедова, тиреотоксикоз) — генетичне авто1мунне захворю-вання, зумовлене надм1рною секрецию тиреоТдних гор-монт дифузно збтьшеною щитоподЮною залозою (ЩЗ), що призводить до порушення функцш рвних оргашв ¡ систем. Захворювання часлше виникае у жшок в1ком 20-50 рокт. Дифузний токсичний зоб диференц1юють часлше з вузловим токсичним зобом, функцюнальною автономию ЩЗ, вторинним тиреотоксикозом ¡ вегето-судинною дистошею.
Вузловий токсичний зоб (токсична аденома ЩЗ) [1, 2]. До токсичних належать аденоми, що продукують тиреоТдн гормони у надмфнш ктькостк Токсична аденома трапляеться часлше у середньому та старшому вц Кл^ка тиреотоксикозу розвиваеться повтьно ¡ вираже-на менше, шж за дифузного токсичного зоба, ¡нод1 моно-симптомна, але серцева недостатнкть ¡ ф¡бриляц¡я пе-редсердь розвиваються досить часто. Офтальмопати, як правило, не бувае, осктьки токсична аденома не е авто-¡мунним захворюванням. Характеризуеться аденома наявн¡стю вузла за вщсутност зб¡льшення навколишньоТ тканини ЩЗ (або ТТ ппоплази), що виявляеться шляхом пальпаци й ввуалвуеться за допомогою УЗД.
Функщональна автоном1я ЩЗ [3, 4, 6]. Основною проблемою йодного дефщиту у дорослих е формування функцюнальноТ автономп (ФА) ЩЗ. Вщомо, що як компенсаторна реакцт за хрон¡чного йододефщиту розвиваеться г¡перплаз¡я ЩЗ, яка супроводжуеться пщвищеним ступенем мутагенезу. У цих умовах з'являються тиреоци-ти з рвними, у тому чи^ активуючими, мутац¡ями, що ¡м¡тують хрошчну г¡перстимуляц¡ю ТТГ. Тиреоцити з активуючими мутацтми утворюють клони кл™н ¡з подаль-шим формуванням рвних за величиною автономних осе-редкт — к¡нцева стад¡я ^енезу ендемтного зоба.
ФА ЩЗ тривалий час переб^ае на тл¡ еутиреозу. У подальшому п¡д впливом препарат¡в йоду у фармаколо-
г¡чних дозах (у межах 1 мг/добу), деяких медикамента (кордарон, ентеросептол) або рентгеноконтрастних засобт (йодолтол, йопагност, урограф¡н, верограф¡н, ультравкт) настае декомпенсац¡я ¡ розвиваеться тиреотоксикоз, часлше моносиндромний ¡з переважним ура-женням серцево-судинноТ системи. Залежно вщ величи-ни та розподту автономних осередк¡в у тканин¡ ЩЗ фор-муеться ун¡фокальна (поодинокий «гарячий» вузол), мультифокальна (к¡лька «гарячих» вузлт) або дисимшо-вана (розс¡ян¡ «гарячЬ м¡кроосередки) автоном¡я.
Hеобх¡дно наголосити, що ФА ЩЗ е одшею з найчас-т¡ших причин тиреотоксикозу у людей лггнього в¡ку за умови дефщиту йоду.
На вщмшу вщ хвороби Грейвса, за декомпенсованоТ ФА вщсутш ¡нш¡ авто¡мунн¡ процеси (захворювання), зокрема ендокринна офтальмопатт (табл. 1).
Таблиця 1
Диференцшна д1агностика хвороби Грейвса I ФА ЩЗ
Параметр Хвороба Грейвса ФА
Регюн не мае значення йододефщитний
В1к часлше до 50 частше гнсля 50
рок1в рок1в
Зоб (пальпа^я, УЗД) дифузний вузловий або багатовузловий
Анамнез зоба короткий тривалий
Ендокринна офтальмопаля 30-50% вщсутня
гомогенне нако-пичення РФП негомогенне
Сцинтиграф1я накопичення РФП
АТ-рТТГ 70-80% зрщка
Необхщно в¡дзначити, що жоден з¡ вказаних параметра не мае 100% д^гностичноТ ц¡нност¡, ¡ лише комп-лексний п¡дх¡д з урахуванням уах кл¡н¡чних, лаборатор-них та ¡нструментальних даних дозволяе поставити правильний д^гноз.
Традиц¡йна тиреостатична терап¡я у хворих на ФА не усувае молекулярноТ причини захворювання ¡ тому вико-ристовуеться лише як п¡дготовка до бтьш радикальних метод¡в л¡кування (субтотальна резекцт, 1311). Як альтер-
68
Клшшна ендокринолог¡я та ендокринна хфурпя 2(31) 2010
Таблиця 2
Диференцшний д1агноз дифузного токсичного зоба I вегето-судинноТ дистонп
Ознаки Тиреотоксикоз Вегето-судинна дистон\я
В\к р\зний част\ше молодий
Тривал\сть хвороби м\сяц\ роки
Характер переб\гу част\ше прогресуючий хвилепод\бний
Емотивн\сть, настр\й п\двищен\ зм\на п\двищеного пригн\ченим настроем
Загальна слабк\сть наприк\нц\ дня вранц\
Серцебиття пост\йне проходить у спокоТ
Задишка за ф\зичного напруження часто у спокоТ, незадоволен\сть вдихом
Б\ль у д\лянц\ серця у половини хворих короткочасний, у 85% хворих, часто тривалий,
випадкового характеру локальний, емоц\йного характеру
П\тлив\сть усього т\ла, виражена, р\вном\рна рег\онарна (долон\, аксилярн\ д\лянки, п\дошви)
Реакц\я на температуру нестерпн\сть тепла, в\дчуття жару нестерпн\сть холоду, мерзлякуват\сть
довк\лля
Парестези не характерн\ характерн\
Повед\нка збуджена м\нлива
Причини драт\вливост\ р\зн\, часто спонтанн\ малозначущ\ факти
Метушлив\сть характерна не характерна
Вегетативн\ реакцп (г\перем\я обличчя, шиТ) мало характерн\ вельми характеры
Випорожнення схильн\сть до проносу у норм\
Ставлення до хвороби нормальне, часто недостатне п\двищене, «в\дх\д» у хворобу
Схуднення може бути за доброго апетиту спостер\гаеться лише за в\дсутност\ апетиту
Ендокринна офтальмопат\я 40% в\дсутня
Тремор пальц\в рук др\бний, ст\йкий, симетричний значний, асиметричний, зникае за в\двертання уваги
Щитопод\бна залоза зб\льшена як правило зр\дка зб\льшена
Шк\рн\ покриви тонк\, н\жн\, бархатист\, тепл\ звичайн\, кист\ та стопи часто холодн\, акроц\аноз
Г\перестез\я шк\ри у д\лянц\ в\дсутня характерна
серця
АТ часто п\двищений пульсовий за рахунок систол\чного не зм\нений, ¡нод\ лаб\льний
Температура т\ла бувае субфебрильна нормальна
Електрокард\ограма синусова тах\кард\я, може бути ф\бриляц\я вертикальна позиц\я, часто
передсердь, зниження зубц\в Р, Т шлуночкова екстрасистол\я
Основний обм\н п\двищений, часто б\льше +30% зр\дка незначно п\двищений
Вм\ст холестерину в кров\ знижений нормальний
Поглинання 1311 щитопод\бною значно п\двищене, тиреоТдний тип кривоТ пом\рно п\двищене, висх\дний тип
залозою кривоТ
Вм\ст тироксину та п\двищений нормальний
трийодтирон\ну в кров\
Вм\ст ТТГ у кров\ знижений нормальний
Сканування \ УЗД щитопод\бноТ п\двищена функц\ональна активн\сть ¡з у норм\
залози характерною структурою
Ефект в\д л\кування антитиреоТдними препаратами седативними засобами, психотерап\ею
нативний метод ¡нод\ застосовуеться черезшк\рне вве-дення етанолу в автономний вузол. За дисимшованоТ форми ФА для запоб\гання рецидиву обсяг операци б\ль-
ший, н\ж за хвороби Грейвса. Останн\м часом у краТнах Заходу практикують струмектом\ю з дов\чною зам\сною терап\ею тиреоТдними препаратами ^-тироксин).
Кл\н\чна ендокринолопя та ендокринна х\рург\я 2(31) 2010
69
CTATTI
Вторинний тиреотоксикоз [1] розвиваеться внасли док нейрошфекцш, травм головного мозку. Часто кон-статуеться аденома ппофва, яка продукуе пщвищену кшьмсть ТТГ. Поряд ¡з помфною симптоматикою тиреотоксикозу, хвор1 скаржаться на головний бть, запаморо-чення, мляв¡сть, сонливкть, диспепс¡ю, загальмован¡сть. Екзофтальм переважно однобтний, в¡н може бути першим проявом захворювання. Виявляються ознаки орга-н¡чного ураження ЦНС: парези, паралтЬ прояви паркш-сон¡зму тощо.
Вегето-судинна дистошя [5]. На ранн¡х стадтх захворювання ¡ за стертих його форм часто виникае необхщ-нкть у диференц¡йн¡й д¡агностиц¡ з неврозом, що переби гае за типом вегето-судинноТ дистонп. Це мае особливе значення для мкцевостей, ендемтних щодо зоба, адже нетоксичний зоб може поеднуватись ¡з неврозом (табл. 2).
Л1ТЕРАТУРА
1. Ендокринолог1я / П.М.Боднар, О.М.Приступюк, О.В.Щербак [та ¡н.]; за ред. Боднара П.М. — К.: Здоров'я, 2002. — С. 121-130.
2. Ляшук П.М. В кн.: Кпшына ендокринолопя. — Чершвцп Медушверситет, 2006. — С.46-52.
3. Ляшук П.М., Ляшук Р.П., Станкова H.I., Чорна О.О. Функцю-нальна автономт щитопод^но'Т залози // Materialy V mezinarodni vedecko-prakticka konference "Dny vedy — 2009". — Dil 14. Lekarstvi. — Praha, 2009. — S. 3-4.
4. Ляшук П.М., Станкова H.I., Маковшчук A.A., Ылоока 1.О. Функцюнальна автономт щитопод^но'Т залози. В кн.: Актуальш питання ¡мунологп, алергологп та ендокриноло-гп. — Черн¡вц¡: Медун¡верситет, 2006. — С.49-51.
5. Ляшук П.М. Дифференциальная диагностика токсического зоба и нейроциркуляторной дистонии // ГНкар. справа. — 1992. — №1. — С. 92-94.
6. Мельниченко Г., Фадеев В., Брехуненко Т., Абрамова H. Дифференциальная диагностика токсического зоба // Врач. — 2003. — №6. — С.12-14.
РЕЗЮМЕ
Дифференциальный диагноз тиреотоксикоза П.М. Ляшук, Н.И. Станкова, Р.П. Ляшук, М.А. Леонова
В лекции приведены данные о дифференциальной диагностике основных форм синдрома тиреотоксикоза с дополнениями собственных клинических наблюдений.
Ключевые слова: тиреотоксикоз, щитовидная железа, вегето-сосудистая дистония.
SUMMARY Differential Diagnostic of thyrotoxicosis P. Lyashuk, N. Stankova, R. Lyashuk, M. Leonova
The article contains data on differential diagnostics of the main forms of thyrotoxicosis syndrome supplemented with own conducted clinical observation results.
Key words: thyrotoxicosis, thyroid gland, vegetovascular dystonia.
Дата надходження до редащи 30.04.2010 р.
70
Клштна ендокринолопя та ендокринна хфурпя 2(31) 2010
