Современные подходы к лабораторной диагностике и менеджменту синдрома тиреотоксикоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

iE!

International Journal of Endocrinology

Практикуючому ендокринологу

/To Practicing Endocrinologists/

УДК 616.441-008.61-07/08 DOI: 10.22141/2224-0721.14.4.2018.140189

Паньюв В.1.

Укра/нський науково-практичний центр ендокринно! х1рург11 трансплантацн ендокринних орган/в I тканин МОЗ Укра1ни, м. Кив, Украина

Сучасш шдходи до лабораторноТ Aiamocm^ й менеджменту синдрому тиреотоксикозу

For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(4):354-357. doi: 10.22141/2224-0721.14.4.2018.140189

Резюме. У лекцИвисвтлен питання ет'юлогп, патогенезу й ранньоiд1агностики синдрому тиреотоксикозу на п'щставi сучасних м'жнародних. рекомендацй. Розглядаються питання диферен^ально)' д1агностики й рюлi лабораторних метод'1в у процес менеджменту захворювань, що супроводжуються тиреотоксикозом. Докладно описана клМчна картина й надан рекомендацп з проведения лкувальних заходв. Ключовi слова: тиреотоксикоз; дагностика; кл'1нка; лкування

Визначення, класифкащя

Тиреотоксикоз — синдром, при якому спостерь гаються прояви постшного над^рного вмюту ти-реощних гормонiв у кровi незалежно вщ причини пщвищення 1х рiвня. Гiпертиреоз — одна з форм тиреотоксикозу внаслщок пщвищеного синтезу й секрецп гормонiв щитоподiбноi залози (ЩЗ) [1]. Гiпертиреоз характеризуемся нормальним або пщ-вищеним поглинанням радюактивного йоду ЩЗ (тиреотоксикоз iз гiпертиреозом, або iстинний п-пертиреоз). Тиреотоксикоз без ппертиреозу спри-чинений позатиреощними джерелами гормонiв ЩЗ (табл. 1) [2].

Етдемюлопя

Поширешсть тиреотоксикозу становить 0,8 % у бврот й 1,3 % — у США [3, 4] з переважанням серед жшок. Частота явних форм ппертиреозу — вщ 0,5 до 0,8 % у бврот й 0,5 % — у США [3, 4], в Укра'!ш (за даними МОЗ) — 0,12 %. Захворюва-шсть на тиреотоксикоз вища в йододефщитних репонах i зменшуеться за умов усунення йодно1 недостатност [5].

Класифшащя (за патогенезом) [1]:

— гiперпродукцiя тиреощних гормонiв (ппер-тиреоз):

а) хвороба Грейвса (дифузний токсичний зоб — ДТЗ);

Таблиця 1. Патогенетичн механзми й причини тиреотоксикозу [2]

Тиреотоксикоз з ппертиреозом (нормальне чи пщвищене поглинання радюактивного йоду)

Ефект посиленоУ стимуляцп ЩЗ

Антитта до рецептора ТТГ Хвороба Грейвса

Невщповщна секретя ТТГ ТТГ-продукуюча аденома гiпофiза, резистентнiсть гiпофiза до тиреощних гормонiв

Надмлрна продукфя людського хорюшчного гонадо-TponiHy Трофобластичнi пухлини (хорюкарцинома або мiхуро-вий занос); блювання вагiтних

Функц 'юнальна автоном'я ЩЗ

Формування мутацм у рецепторi ТТГ або а-субодиниц G-протеУну Солiтарна гiперфункцiонуюча аденома; багатовузло-вий зоб; сiмейний неавтамунний гiпертиреоз

© «Ммнародний ендокринолопчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018

Для кореспонденци: Панькiв Володимир 1ванович, доктор медичних наук, професор, УкраТнський науково-практичний центр ендокринно!' хiрургii, трансплантаци ендокринних органiв i тканин МОЗ Украши, Кловський узвiз, 13а, м. Кив, 01021, УкраТна; е-mail: endocr@i.ua

For correspondence: Volodymyr Pankiv, MD, PhD, Professor, Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Klovsky Descent, 13а, Kyiv, 01021, Ukraine; e-mail: endocr@i.ua

1ЕI

Практикуючому ендокринологу /То Ргас^апд Endocrinologists/

Закнчення табл. 1

Тиреотоксикоз без ппертиреозу (низьке поглинання радiоактивного йоду)

Запальн процеси

Автоiмунна деструщя ЩЗ «Мовчазний» тиреоТдит; пюляпологовий тиреоТдит

Вiрусна iнфекцiя Пiдгострий тиреоТдит (тиреоТдит де Кервена)

Побiчнi ефекти л^в 1ндукований медикаментами (амiодарон, лiтiй, Ытер-ферон а) тиреоТдит

Бактерiальна або грибкова Ыфещя Гострий гшйний тиреоТдит

Радiацiя Рaдiaцiйний тиреоТдит

Позатиреодна секреця гормошв

Надмiрне вживання препаратiв тиреоТдних гормонiв Прийом екзогенних тиреоТдних гормонiв

Ектотчний гiпертиреоз (продукцiя гормонiв поза ЩЗ) Тератома яечника; функцюнально aктивнi метастази раку ЩЗ

Споживання м'ясного фаршу, зараженого тканиною ЩЗ «Гамбургер-тиреотоксикоз»

Надм'рне вживання йоду

Ефект йод-базедов ЙодоЫдукований гiпертиреоз (йод, йодовмiснi лки, рентгеноконтрaстнi речовини)

Примтки: ТТГ — тиреотропний гормон.

б) багатовузловий токсичний зоб;

— деструктивний (тиреолгтичний) тиреотоксикоз;

— медикаментозний (екзогенний) тиреотоксикоз.

Тиреотоксикоз iз дифузним зобом (хвороба Грейвса, дифузний токсичний зоб) (код МКХ Е 05.0) — автоiмунне захворювання, що розвива-еться внаслiдок вироблення антитiл до рецептора тиреотропного гормону (АТ-рТТГ), клжчно проявляемся ураженням ЩЗ iз розвитком синдрому тиреотоксикозу в поеднанш з екстратиреощною патологiею (ендокринна офтальмопа^, претибь альна мiкседема, акропатiя). Одночасне поеднан-ня всiх компонентiв системного автоiмунного про-цесу трапляеться нечасто й не е обов'язковим для виставлення дiагнозу. У бiльшостi випадюв най-бiльше клiнiчне значення при тиреотоксикозi з ди-фузним зобом мае ураження ЩЗ.

Використання ширшого термiну «хвороба», а не просто «токсичний зоб» виправдане, оскшьки бшь-шою мiрою пщкреслюе системнiсть автоiмунного процесу.

Тиреотоксикоз у пащенпв iз вузловим/багато-вузловим зобом (код МКХ Е 05.1, Е 05.2) виникае внаслщок розвитку функщонально'1 автономп вуз-ла ЩЗ. Автономш можна визначити як функцю-нування фолiкулярних клiтин ЩЗ за вщсутносп головного фiзiологiчного стимулятора — ТТГ гшо-фiза. При функщональнш автономп клiтини ЩЗ виходять з-пiд контролю гiпофiза й синтезують гор-мони в надмiрнiй юлькость Процес розвитку функ-щонально'1 автономп тривае роками й призводить до клшчних проявiв, здебiльшого в оаб вiком по-над 45 роюв.

Стадп тиреотоксикозу:

1. Субклiнiчний тиреотоксикоз (нормальш рiвнi

вiльного тироксину й трийодтироншу при знижено-му рiвнi ТТГ гiпофiза).

2. Манiфестний (явний) тиреотоксикоз (пщви-щенi рiвнi вшьного тироксину й трийодтиронiну при зниженому рiвнi ТТГ гiпофiза).

Дiагностика

Дiагноз тиреотоксикозу Грунтуеться на характерна клiнiчнiй картинi, лабораторних показниках: низький вмют ТТГ i високий рiвень вiльного тироксину (вТ4) i вiльного трийодтиронiну (вТ3) в кровь Cпецифiчним маркером ДТЗ е АТ-рТТГ.

КлЫчна А'агностика тиреотоксикозу

Скарги: тдвищена збудливють, емоцiйна ла-бшьшсть, плаксивiсть, занепокоення, порушення сну, метушливють, порушення концентраци ува-ги, слабюсть, пiтливiсть, серцебиття, тремтiння в тш, втрата маси тiла, збiльшення ЩЗ, порушення менструального циклу, зниження потенци, м'язова слабкiсть.

Серцевi ефекти тиреотоксикозу: фiбриляцiя передсердь пароксизмального характеру, при тривалому тиреотоксикозi переходить у постш-ну форму. Пiдвищений ризик тромбоемболiчних ускладнень. При тривало юнуючому тиреоток-сикозi може розвинутися дилатацшна кардюмю-патiя, що призводить до зниження функщональ-ного резерву серця й появи симптомiв серцево1 недостатносл.

Розвиток функщонально'1 автономп визначае клшчш особливостi цього захворювання. У кль нiчнiй картинi домiнують серцево-судиннi й пси-хiчнi розлади: апатiя, депрес1я, вiдсутнiсть апетиту, слабкiсть, серцебиття, порушення серцевого ритму,

Ш. 14, №> 4, 2018

http://iej.zaslavsky.com.ua

355

Практикуючому ендокринологу /To Practicing Endocrinologists/

iEI

Таблиця 2. Рекомендацп з б'юх'м'чно)' й морфолопчно)' д'шгностики ендогенного

субкл'ш'чного гпертиреозу [6]

Дiагностика субкл^чного ппертиреозу

PiBeHb I Встановити дiагноз СГ PiBeHb II Встановити етюлопю СГ PiBeHb III Встановити ризики, пов'язан iз СГ, i призначити вщповщне лкування

ТТГ (початковий скришнг) Ультразвукове дослщження ЩЗ Комп'ютерна томографiя, магытно-резонансна томографiя

вТ4, вТ3 (якщо ТТГ низький) Сканування ЩЗ i поглинання радю-активного йоду (якщо можливо) Електрокардiографiя (ЕКГ), холтер-ЕКГ, допплерiвська ехокардiографiя

АТ-рТТГ Денситометрiя

Сканування ЩЗ i поглинання радю-активного йоду (якщо можливо)

стмптоми нeдоcтaтноcтi кровообяу. Супутш тер-цeво-cyдиннi захворювання, патолопя шлунково-кишкового тракту, нeврологiчнi розлади мacкyють оcновнy причину хвороби.

Мaйжe в 40—50 % пaцieнтiв iз ДTЗ розвивaeтьcя eндокриннa офтaльмопaтiя, що xaрaктeризyeтьcя yрaжeнням м'яких тканин орбгги: рeтробyльбaр-roï клiтковини, окорухових м'язiв iз зaлyчeнням зорового нeрвa й допомiжного апарату ока (по-вж, рогiвки, кон'юнктиви, cлiзноï залози). У хво-рих розвивaeтьcя cпонтaнний рeтробyльбaрний бiль, бiль при рухах очима, eритeмa повiк, набряк або припухлють повiк, гiпeрeмiя кон'юнктиви, xeмоз, проптоз, обмeжeння рyxливоcтi окорухових м'язiв.

Дiaгноcтикa eндогeнного cyбклiнiчного итер-тирeозy (СГ) rрyнтyeтьcя виключно на рeзyльтa-тах лабораторних доcлiджeнь, а ж на клiнiчниx критeрiяx (табл. 2). Субклжчний гiпeртирeоз визнaчaeтьcя за наявност! cyбнормaльного рiвня TTr на rai нормальних рiвнiв вT4, вT3. Видшяють двi кaтeгорiï eндогeнного cyбклiнiчного итер-тирeозy: пeршa — при рiвнi TTr 0,1—0,39 мМО/л, i друга — при рiвнi TTr < 0,1 мМО/л [6]. При цьому мщ виключити причини транзиторного знижeння TTr, нe пов'язaнi iз eндогeнним cyб-клiнiчним гiпeртирeозом (прийом прeпaрaтiв, що пригнiчyють TTr, нeдоcтaтнicть гiпофiзa або гiпотaлaмyca, пcиxiчнi хвороби й стндром eyra-рeоïдноï патологи). Хворi з пeрвинно cyбнор-мальним рiвнeм TTr при ^н^траци гормонiв ЩЗ у мeжax або на вeрxнiй мeжi нормального дia-пазону мають бути обcтeжeнi чeрeз 2—3 мюящ.

Конфлiкт iнтересiв. He зaявлeний.

References

1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421. Doi:10.1089/ thy.2016.0229.

2. De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism.

Lancet. 2016;388(10047):906-918. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00278-6.

3. Garmendia Madariaga A, Santos Palacios S, Guil-lén-Grima F, Galofré JC. The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Mar;99(3):923-31. doi: 10.1210/ jc.2013-2409.

4. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):489-99. doi: 10.1210/ jcem.87.2.8182.

5. Vejbjerg P, Knudsen N, Perrild H, et al. Lower prevalence of mild hyperthyroidism related to a higher iodine intake in the population: prospective study of a mandatory iodization programme. Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Sep;71(3):440-5. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03493.x.

6. Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, Hegedüs L, Laurberg P, Kahaly GJ. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2015;4(3):149-63. doi: 10.1159/000438750.

7. Nguyen CT, Sasso EB, Barton L, Mestman JH. Graves' hyperthyroidism in pregnancy: a clinical review. Clin Diabetes Endocrinol. 2018;4:4. doi: 10.1186/s40842-018-0054-7.

8. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457.

9. Bartalena L, Bogazzi F, Chiovato L, Hubalewska-Dydejczyk A, Links TP, Vanderpump M. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J. 2018Mar;7(2):55-66. doi: 10.1159/000486957.

OTpuMaHO 07.06.2018 ßani 6yge ■

Практикуючому ендокринологу /To Practicing Endocrinologists/

na^^ В.И.

Укpaинский нayчно-пpaктический центр эндокринной хирургии, тpaнсплaнтaции эндокринных ортнов и тшней МЗ Укpaины, г. Киев, Укpaинa

Современные подходы к лабораторной диагностике и менеджменту синдрома тиреотоксикоза

Резюме. В лекции освещены вопросы этиологии, патогенеза и ранней диагностики синдрома тиреотоксикоза на основании современных международных рекомендаций. Рассматриваются вопросы дифференциальной диагностики и роли лабораторных методов в процессе менеджмента

заболеваний, сопровождающихся тиреотоксикозом. Подробно описана клиническая картина и даны рекомендации по проведению лечебных мероприятий. Ключевые слова: тиреотоксикоз; диагностика; клиника; лечение

V.I. Pankiv

Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine

Modern approaches to the laboratory diagnosis and management of hyperthyroidism syndrome

Abstract. The lecture considers the questions of etiology, pathogeny and early diagnosis of hyperthyroidism based on modern international guidelines. The differential diagnosis and role of laboratory methods in the treatment of diseases associated with hyperthyroidism

were studied. Detailed description of the clinical picture and recommendations for medical treatment are presented.

Keywords: hyperthyroidism; diagnosis; clinical picture; treatment

Vol. 14, No 4, 2018

http://iej.zaslavsky.com.ua

357