CC BY
23
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
А.А. УЗБЕКОВА, К.Т. ДЖАЙШЕВА, Н.А. УЗБЕКОВА, Б.Ж. МЕКЕБАЕВА, А.С. АЛМАГАМБЕТОВА, Т.В. ПЕРЕРВА, М.У. АРЫСТАНАЛИЕВА, Р.С. АЖХАНОВА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ В УСЛОВИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА
Западно - Казахстанский государственный университет им. М.Оспанова, ОПТД, областной центр ЗОЖ, Актобе, Курмангазийское РТБ Атырауской области
В условиях современной эпидемиологической ситуации во всем мире, при неуклонном нарастании лекарственно - устойчивых форм туберкулеза, увеличении остро прогрессирующих случаев процесса учащением сопутствующих ему заболеваний все более актуальными становятся вопросы дифференциальной диагностики с пневмониями. Поэтому по-особенному звучит высказывание одного из корифеев фтизиатрии А.Е.Рабухина: «Необходимо постоянное пополнение сведений интернистов и, в первую очередь, пневмологов, по актуальным вопросам фтизиатрии и знаний фтизиатров важнейших разделов внутренней медицины».
Цель исследования: выявить причины диагностических ошибок при диагностике пневмоний. Обратить внимание врачей на некоторые особенности течения пневмоний на современном этапе, явившихся причной диагностических ошибок.
Нами проанализировано 58 историй болезни больных, направленных из различных учреждений общей медицинской сети с диагнозом туберкулез легких, но страдающих пневмонией. Диагноз ставился на основании клинических, лабораторных данных.и результатов лучевого исследования органов грудной клетки (обзорная рентгенография, томография, компьютерная томография).
Среди поступивших было 33 мужчины и 25 женщин в возрасте от 16 до 76 лет. Основную массу составили больные в возрасте 19-49 лет - 65,5 %., лиц до 18 лет было 23,3 %, старше 50 лет - 11,2 %. На контакт с больными туберкулезом указывали 8,6 % больных, и ранее перенесенный туберкулез отмечался у 8,6 % больных..
Длительность заболевания до поступления в противотуберкулезный диспансер была от 2 недель до 1 и более месяцев. До 2 недель от начала заболевания было госпитализировано 36,2 % больных, от 2 до 4 недель - 25,8 %, свыше 1 месяца - 38 %. Выявлены при профилактической флюорографии 4 больных (6,8 %).
У 61 % больных выявлена сопутствующая патология ( у 48,5 % мужчин и у 80,0 % женщин). Причем среди мужчин превалировали бронхиты - 31 % и алкоголизм - 25 %, а среди женщин - анемия у 55 % и бронхит у 20 %.
Среди клинических симптомов больных пневмонией превалирующими были кашель с мокротой (65,5 %), повышение температуры тела (46,6 %), слабость и недомогание (32,8 %), боль в грудной клетке (29,3 %). При физикальном обследовании везикулярное дыхание констатировано у 31 % больных, наличие катаральных явлений - у 32,8 %. Последнее обстоятельство вероятнее всего объясняется поздней госпитализацией больных, которые на амбулаторном этапе принимали симптоматическое и противовоспалительное лечение. Этим же объясняется и малая выраженность изменений в картине крови. Так,
лейкоцитоз свыше 8,0х 10 9/л отмечался лишь у 27,6 % больных, лейкопения 4,0х10 9/л у 4,12 %.
Оба показателя имели место несколько чаще у женщин, но разница несущественная. Более показательным было ускоренное СОЭ, которая была в пределах нормы только у 19 %, ускорение у 81 % (до 31 мм/час - у 29,3 %, от 31 до 50 мм/час - у 37,9 % и свыше 50 мм/час - 13,8 %) больных.
Обращает внимание локализация процесса: правое легкое - 46,6 %, левое - 36,2 %, оба легких - 17,2 %. Причем правосторонние пневмонии локализовались преимущественно в верхней доле у 51,8%, в нижней -33,4% и средней доле 14,8 % больных. Левосторонний процесс локализовался преимущественно в нижней доле в 66,7 % случаев. По - видимому, локализация процесса в значительной мере явилась причиной диагностических затруднений, так как срабатывал стереотип о преимущественной локализации пневмонии в нижних и средних отделах легких.
При определении этиологического фактора пневмонии было установлено преобладание кокковой флоры, среди которой в 54,6 % выявлен золотистый стафилококк (Staphyl. аureus в 54,6 % и Proth. Catаrlis в 36,4 % случаев). У 36,4% больных имело место сочетание кокковой флоры с грибами рода Candida. Это, естественно, явилось еще одной причиной неэффективности проводимой ранее терапии (без определения вторичной флоры и ее чувствительности к применяемым антибиотикам).
Важность рентгенологического метода исследования в диагностике пневмоний остается неоспоримой, особенно когда он используется в полном объеме, своевременно и правильно интерпретируется как рентгенологом, так и клиницистом.Среди наблюдавшихся нами больных диагностирована очаговая пневмония у 17 (29,3 %), в том числе двухсторонняя у 8 из них (47,0 %), сегментарная - у 16 (27,6 %), полисегментарная у 4 (7,0 %), долевая плевропневмония - у 16 (27,5 %), абсцедирующая пневмония у 5 (8,6 %).
Наибольшие затруднения вызывали очаговые пневмонии, а также плевропневмонии, особенно при их локализации в верхней доле. На начальных стадиях наблюдается локальное усиление легочного рисунка и небольшое расширение корня легкого. На этом этапе эти изменения, как правило, трактуются как бронхит. Только при контрольной рентгенографии, а оно зачастую запаздывает, так как довлеет диагноз бронхит, начинают определяться очаговые тени малой интенсивности, различной величины на фоне усиленного легочного рисунка не только в зоне пневмонии, но и нередко, в противоположном легком. Иногда очаговая и сегментарная пневмония осложняется реактивным плевритом или деструкцией легкого ( абсцедированием). Деструктивные пневмонии были, как правило, двухсторонними, характеризовались выраженной
50 Батыс Казахстан медицина журналы №1 (33) 2012 ж. /. „ _ _ " „ ,, _________
_!_ _!__^ Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (33) 2012 г.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
инфильтрацией с тенденцией к распаду и возникновению полостей «буллезного характера», но при отсутствии очаговости как в самом легком, так и в окружающей ткани, полости в ряде случаев имели горизонтальный уровень жидкости. Такие пневмонии протекали более длительно, оставляя после рассасывания участки пневмосклероза, облитерацию плевральной полости, а иногда и бронхоэктазы. Поэтому диагностировались как туберкулез легких.
Между тем, при тщательном микробиологическом исследовании в стационаре микобактерии туберкулеза не были выявлены всеми методами., включая и методику ВаС:ес. Большим подспорьем в затруднительных случаях явилась компьютерная томография, позволяющая выявить более тонкие детали патологического процесса на более ранних стадиях.
К сожалению, рентгенологическая диагностика пневмонии часто не дает желаемого результата из-за неправильной трактовки изменений рентгенологами, а врачи общей практики, не владея навыками рентгенологической диагностики, идут на поводу у рентгенолога.
Очень важным, часто решающим остается микробиологическое исследование мокроты. Однако оно в условиях поликлиники, да и соматических стационаров, осуществляется поздно и некачественно. Не соблюдаются требования по сбору мокроты, кратность исследований. Так, у половины больных мокрота не исследовалась из-за ее отсутствия, исследовалась слюна больного, отделяемое носоглотки. У 60 % не проводилось исследование мокроты на вторичную флору,а,следовательно, лечение проводилось без учета чувствительности ее к антибиотикам, даже у больных, имевших сочетанную патологию (хронические необструктивные бронхиты, бронхоэктазы, ХОБЛ и т.д.).
Выработавшийся стереотип у врачей общей сети о том, что пневмония всегда начинается остро, сопровождаясь массивными катаральными явлениями, локализуется только в средних и нижних отделах легких, характеризуется выраженными изменениями в гемограмме, не позволяет правильно интерпретировать имеющийся патологический процесс. Вместе с тем, изучение литературных данных и анализ собственных наблюдений показывает, что изменилось течение как туберкулеза органов дыхания, так и пневмонии. Проведение дифференциальной диагностики указанных заболеваний требует от врача знаний не только клиники, но и основ рентгенологии,
микробиологии.
Выводы:
- дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза остается сложной проблемой врачей общей лечебной сети и фтизиатров;
- имеет место поздняя диагностика пневмоний: 36,2 % больных госпитализированы до 2-х недель от начала заболевания, 25,8 % от 2-х до 4-х недель и 31,2 % -свыше 1 мес.;
- выраженные физикальные данные (изменения дыхания, катаральные явления) наблюдались у 32,8 % больных пневмонией, что обусловлено поздней госпитализацией и предварительным лечением их;
- пневмонии, особенно очаговые и сегментарные с неосложненным течением не сопровождаются выраженными изменениями в гемограмме. Наиболее показательным было ускорение РОЭ (48,0 %);
- участились случаи развития пневмонии в верхних долях легких, особенно в верхней доле правого легкого (51,8 %), левого легкого - 33,3 %;
- среди возбудителей пневмонии преобладает стафилококковая флора, пневмококк и сочетание с Candida;
- несвоевременное распознавание пневмонии привело к осложненному течению, что имело место у 34,4 % (выпот, абсцедирование, спонтанный пневмоторакс);
- комплексное рентгенологическое и микробиологическое исследование остаётся решающим методом в дифференциальной диагностике пневмонии и туберкулеза органов дыхания.
Список литературы:
1.О.Н. Дейкин, В.Ю. Мишин и др. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.// Проблм. Туб. - 2003. - №1. -С. 39-42
2.А.И. Дворцкий. Туберкулез в практике интерниста.// Пробл. туб. - 2000. - №6. - С.3-10.
3.Г.Е.Ройтберг, А.В. Струтынский. Пневмонии. Внутренние болезни. Система органов дыхания. - М. -2005. - С.109-225.
4.А.Г. Чучалин. Бактериальная пневмония. В кн. Респираторная медицина. М: ГЭОТАР - Медиа; 2007. -том 1. - С.474-509.
5.А.Г. Чучалин, А.И. Синельникова, А.С. Страчунский и др. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М: ООО «Изд. дом М-Вести». -2006
.. „ _ _ " „ .. ________\ Батыс Казахстан медицина журналы №1 (33) 2012 ж. 51
Медицинскии журнал Западного Казахстана №1 (33) 2012 г. N_!_ _!__
Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
ТYЙIН SUMMARY
А.А.УЗБЕКОВА, К.Т. ДЖАЙШЕВА, Н.А. УЗБЕКОВА, Б.Ж. МЕКЕБАЕВА, А.С. АЛМАГАМБЕТОВА, Т.В. ПЕРЕРВА, М.У. АРЫСТАНАЛИЕВА, Р.С. АЖХАНОВА
ТУБЕРКУЛЕЗГЕ КАРСЫ KYPECy ДИСПАНСЕР!
ЖАГДАЙЫНДА ПНЕВМОНИЯЛАРДЫ АЖЫРАТУ ДИАГНОСТИКАСЫ
Марат Оспанов атындагы БК.ММУ, ОТК.КД, С0СД облыстыщ ортальщ, А^тебе
Авторлар ма^алада екпе туберкулеза екпе ^абынуларынан ажырату кезiндегi жи кездесетiн дэрiгерлiк ^ателктерге назар аударады. Олардын iшiнен ей манызды болгандары: кеш ауруханага тYсуi - 36,2 %, клиникалы^ симптомдарынын жэне физикалы^ мэлiметтерiнiн ай^ынсыз болуы - 32,8 %, екпе ^абынуынын жогаргы белктерге орналасуы - 51,8 % - да жэне екпе ^абынуынын кеш бiлiнуi - 34,4 % нау^астарда екпе ^абыну ас^ынуларынын дамуына экелдк
A.A. UZBEKOVA, K.T. DZHAYSHEVA, N.A. UZBEKOVA, B.ZH. MEKEBAYEVA, A.S. ALMAGAMBETOVA, T.V. PERERVA M.U. ARYSTANALIEVA, R.S. AZHKHANOVA
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PNEUMONIA IN TB FACILITY
West Kazakhstan State Medical University named after Marat Ospanov, OPTD, regional center of HLS, Aktobe
The author of the article draws attention to common medical errors in the differential diagnosis of respiratory tuberculosis and pneumonia. The most important are: late hospitalization in 36.2% of patients, clinical symptoms of unexpressed and physical data for 32.8% of patients with pneumonia, top part localization pneumonia 51.8% of patients and late diagnosis of pneumonia led to the development of complications in 34. 4% of patients.
Б.М. КАДЫРОВА, У.И. ШОЛЖАНОВА, Т.Д. ЖУЛУМОВА
ПЕРСПЕКТИВЫ СВОЕВРЕМЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ АРВ - ТЕРАПИИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ СОЧЕТАНИИ С ВИЧ - ИНФЕКЦИЕЙ
И ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД, Актобе
При изучении причин смерти больных СПИДом выявлено, что развившийся синдром иммунодефицита послужил причиной смерти в 12 случаев из 13 (92,3%), в одном случае летальный исход наступил от передозировки наркотиков. В числе СПИД-индикаторных заболеваний в РК туберкулез занимает первое место. В структуре СПИД-индикаторных заболеваний у умерших от СПИДа в Актюбинской области ведущим (из 13 умерших 11) является диссеминированный туберкулез с поражением внутренних органов. Это объясняется неблагополучной обстановкой по туберкулезу. Из 13 умерших от СПИДа в области в 10 случаях туберкулез установлен на основании клинико-лабораторных данных,а в 3-х случаях - посмертно.
Нами поставлена цель изучить влияние своевременного назначения антиретровирусной (АРВ) -терапии у инфицированных ВИЧ на развитие течения вторичных инфекций, в частности, туберкулеза. Проанализировано 40 амбулаторных карт ВИЧ -инфицированных больных, состоявших на диспансерном учете в 2005 - 2010 годы.
Установлено, что осложнение эпидситуации по ВИЧ-инфекции во многом связано с миграционными процессами. ВИЧ-инфекция среди иностранцев выявляется в области с 2000 года, в основном за счет прибывших из стран ближнего зарубежья (91%). В
структуре зарегистрированных по области случаев ВИЧ-инфекции удельный вес иностранных граждан составляет 24,5%, это в 4 раза выше, чем в среднем по РК (6%).
Течение туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-и н ф е к ц и и х а р а к те р и з у ет с я с те р то с т ь ю и малосимптомностью клиники, в большинстве случаев абацилярностью мокроты, что значительно затрудняет диагностику. В 3 случаях из 10 заболевание протекало в виде септического процесса с выраженным агрессивным течением и генерализацией при отрицательных результатах рентгенологического исследования на туберкулез, абациллярности мокроты и других биологических жидкостей. Это подтверждает клинический пример острого злокачественного течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированного А., 1979 г.р.. Больной, являющийся наркопотребителем, находился в местах лиш ения свободы, в апреле 2005 г. госпи тализирован с диагнозом: ВИЧ-инфекци я, IV к л и н и ч е ск а я ста д и я . В И Ч - эн це ф а л о п а ти я , цитомегаловирусная инфекция, вирусный гепатит «С», цирроз печени, септический кандидомикоз. После выписки наблюдался у фтизиатра, на флюорограмме данных за туберкулез не обнаружено. Состояние резко ухудшилось в сентябре 2005 г., появилась гипертермия, симптомы интоксикации с неврологическими знаками, СД4=2, вирусная нагрузка (ВН)=249000 к/мл. Несмотря
52 Батыс Казахстан медицина журналы №1 (33) 2012 ж. /. , _ _ " „ ,, _________
_!_ _!__^ Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (33) 2012 г.
