Особенности диагностики и хирургического лечения пороков развития легких, сочетающихся с туберкулезом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

3KCnEPMMEHTAJ1flblK )K9HE KJIMHMKAJIblK 3EPTTEYJ1EP ^-

SUMMARY

ZH.A. BALABEKOV EPIDURAL ANESTHESIA IN ABDOMINAL DELIVERY

SRME «Emergency hospital, maternity hospital», Aktobe city

The methods of epidural anesthesia at the expense of local anesthetic agent action causes regional vasodilation and improves uterine-placental andfetoplacental circulation.

УДК 616.24-002.5-06:616.24.007.21

М.М. СУНДЕТОВ

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С

ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г Алматы

Актуальность. Пациенты с пороками развития легких из-за врожденных морфологических изменений и наличия в содержимом бронхов различной патогенной флоры предрасположены к туберкулезу. Пороки развития легких способствуют затяжному течению туберкулеза с малой эффективностью химиотерапии, с сохранением выраженных остаточных изменений в легких, что приводит к возрастанию показаний к операции [1-4].

Диагностика сочетанных поражений легких сложна из-за однообразия многих клинических и рентгенологическихпризнаковпороковразвитиялегких итуберкулеза, наслоением картин порокалегких и туберкулеза [5]. Несвоевременное выявление их и нерациональное лечение могут привести ктяжелым осложнениям, поэтому выявление сочетанных форм пороков развития легких и улучшение хирургическоголечения представляется актуальнойзадачей.

Наиболее частым осложнением пороков развития легких является нагноение в виде хронического гнойного бронхита или хронической пневмонии. При кашле с отделением большого количества гнойной мокроты, частых бронхитов и пневмоний с раннего детского возраста для уточнения диагноза производили бронхоскопию, бронхографию и компьютернуютомографиюлегких.

Цель исследования - изучение особенностей диагностики и хирургического лечения пороков развития легких сочетанныхстуберкулезом бронхо - легочной системы.

Материалы и методы исследования. С неопределенным рентгенологическим заключением 11 пациентам из-за неясности характера патологического процесса произведена компьютерная томография легких. После исследования 10 пациентам дано заключение о наличии у них пороков развития легких в сочетании с туберкулезом. По данным послеоперационных патоморфологических исследований, этот диагноз подтвердился у 8 пациентов. Ложноположительные результаты получены при туберкулеме и приобретенных бронхоэктазах, ложноотрицательный результат получен при кистозной гипоплазии правого легкого. Таким образом, чувствительность метода при пороках развития легких, сочетанных с туберкулезом составила 88,9 %.

В сомнительных случаях, при отрицательныхданных бактериоскопии мокроты на кислотоустойчивые бактерии и посева мокроты на микобактерии туберкулеза у пациентов с пороками развития легких, проводили полимеразно-цепную реакцию (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА) крови.

Для проведения дифференциальной диагностики использовали метод ИФА для определения титра противотуберкулезных антител в сыворотке крови. В таблице 1 пациенты разделены на две группы: пациенты с пороками развития легких (ПРЛ) и туберкулезом и пациенты с неспецифическими заболеваниями легких (НЗЛ).

Средние значения титров противотуберкулезных антител (ПТА) в сыворотке крови при туберкулезе были достоверно (Р0,05) выше, чем при неспецифических заболеваниях легких. Таким образом, иммуноферментный анализ титров ПТА является достаточно информативным методом при дифференциальнойдиагностике наличиятуберкулезаупациентовспороками развитиялегких.

28 Батыс Казахстан медицинажурналы №4(28) 2010 ж. / ' '

__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (28) 2010 г.

Таблица 1

Средние значения титров ПТЛ в сыворотки крови у пациентов с пороками развития легких, сочетанных с туберкулезом и у пациентов с НЗЛ

Показатели ПРЛ + туберкулез п=14 Неспецифические заболевания легких п=40

М ± т (ед. ОП) 0,476± 0,04 0,300± 0,04

% / абс. ч. значений титров выше отрицательного контроля (положительная реакция) 83,9 % / 68 42,8 %/ 6

Р <0,05

Таблица 2

Результаты исследования методом ПЦР крови у пациентов с пороками развития легких, сочетанных с туберкулезом и у пациентов с НЗЛ

Результат ПРЛ + туберкулез НЗЛ

п=15 п=31

Положительный 86,7 % 9,7 %

Отрицательный 13,3 % 90,3 %

Р <0,01

Учитывая невысокую информативность бактериологических методов идентификации туберкулеза при пороках развития легких, применен молекулярно-генетический метод детекции микобактерий туберкулеза в крови - ПЦР, основанная на многократном умножении (амплификации) известного участка ДНК микобактерий туберкулеза. Анализ данных ПЦР крови указывают на высокую информативность метода. При туберкулезном поражении легких получили высокие цифры положительных результатов -86,7%(таблица 2).

Сочетание пороков развития легких с различными формамитуберкулеза наблюдали у 86 пациентов, изнихпрооперирован 41 (47,7%) пациент (таблица 3).

Таблица 3

Распределение прооперированных пациентов по видам пороков развития легких

и сочетанию с туберкулезом

Пороки развития легких Туберкулез внутригруд-ных лимфоузлов Очаговый туберкулез Инфильтра- тивный туберкулез Туберкулема Фиброзно-кавернозный туберкулез Тубэмпиема Всего:

Кистозная гипоплазия 4 11 4 1 8 28

Врожденная киста легкого 2 1 1 4

Врожденные бронхоэктазы 1 1 1 4 7

Простая гипоплазия 1 1

Гамартома 1 1

Всего: 7 12 5 4 12 1 41

Сопутствующий туберкулез установлен у 37 (90,2 %) пациентов с пороками развития легких до операции, у 4 пациентов туберкулез выявлен при послеоперационном патоморфологическом исследовании резецированного легкого. Наиболее частые сочетания: кистозная гипоплазия с очаговым туберкулезом - 26,8 %; кистозная гипоплазия с фиброзно-кавернозным туберкулезом - 19,5 %; врожденныебронхоэктазы сфиброзно-кавернознымтуберкулезом - 9,8%.

Противотуберкулезное лечение 37 пациентов получали в противотуберкулезных диспансерах и в НЦПТ РК. Пациенты с пороками развития легких, у которых туберкулез установлен при патоморфологическом исследовании резецированноголегкого (4), после выписки направлены налечение идиспансерное наблюдениеуфтизиатров по местужительства.

В комплекс предоперационной подготовки, помимо интенсивной фазы антибактериальной химиотерапии, включали внутритрахеальные вливания антибиотиков, назначенных по чувствительности патогенной микрофлоры, протеолитических ферментов и курслечебных бронхоскопий.

„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казахстан медицина журналы №4 (28) 2010ж. 29

Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (28) 2010 г. \ _____!_

Критериями подготовленности к операции являлись стабилизация общего состояния, снижение или исчезновение симптомов интоксикации, уменьшение количества отделяемой мокроты, отсутствие свежих инфильтративных и деструктивных изменений на контрольных рентгенограммах органовдыхания, подавление патогенной вторичной микрофлоры и улучшение или нормализация клинико-лабораторных анализов.

Противопоказаниями к операции при пороках развития легких, сочетанных с туберкулезом, явились неспецифические и специфические обширные и рассеянные поражения легких, низкие функциональные показатели и активный нелеченный туберкулез. Не прооперированы 45 пациентов из-за низких функциональных показателей (9), распространенности патологических изменений (6), рассеянного характера поражениялегких (18) и отказа пациентаотоперации (12).

Для предупреждения послеоперационной вспышки туберкулезного процесса все операции проводились на фонелибо после интенсивной фазы адекватной противотуберкулезнойхимиотерапии.

Результаты исследования и ихобсуждение. У 41 пациента пороки развития легких, сочетанные с туберкулезом, у 4 (9,7 %) - мультирезистентная форма туберкулеза и им проводилось лечение резервными противотуберкулезными препаратамидо операции от2 до 17 месяцев.

У 35 (97,2 %) локализация пороков развития легких совпадала по локализации с туберкулезным процессом.

Наиболее частыми операциями при сочетании ПРЛ с туберкулезом были пневмонэктомии (39,0 %), сегментарные резекции (19,5%), билобэктомии (17,1 %) илобэктомии (14,6%).

При атипичных сегментарных резекциях у пациентов с сочетанными заболеваниями с целью профилактики послеоперационных свищей нами предложен (авторское свидетельство РК №48211) способ укрепления механического шва путем его погружения в толщу легкого инвагинационными швами (рисунок 1). По предлагаемому способу прооперировано 5 пациентов, осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

Рисунок 1

Схема укрепления механического шва после атипичной резекции легкого

Различные осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 3 пациентов, из них умерло 2 пациента (5,5%).

Таким образом, непосредственная эффективность хирургического лечения пациентов с ПРЛ, сочетанной стуберкулезом, составила 95,1 % (39 из 41).

С целью профилактики несостоятельности швов после атипичной резекции легких при пороках развития легких, сочетанных с туберкулезом, нами предложен метод укрепления механического шва аллоангиотрансплантатом из магистральных сосудов (авторское свидетельство РК №51816).

Способ выполняют следующим образом. После торакотомии по границе резекции легкого накладывают сшивающий аппарат, прошивают, пересекают и удаляют патологически измененную часть легкого, затем укрепляют механический шов путем наложения поверх него аллоангиотрансплантата и фиксации П-образными швами из искусственного волокна на атравматической игле (рисунок 2). По предлагаемому способу прооперировано 3 пациента, осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

30 Батыс Казахстан медицинажурналы №4(28) 2010 ж. / ' '

__/ Медицинскии журнал Западного Казахстана №4 (28) 2010 г.

Эффективностьхирургическоголечения в отдаленные сроки от 1 годадо 10 летизученыу 15(36,6 %) пациентов. Исход туберкулезного процесса у всех обследованных - вылечен и лечение завершено. Полное выздоровление установлено у 3 (20,0 %), у 8 (53,3 %) сохранялся хронический бронхит, ухудшение состояния отмечено у 4 (26,7 %), что связано с бронхиальным свищем (1), резидуальными бронхоэктазами (1) и кистами (2). В отдаленном периоде прооперированы повторно 2 (15,4 %). 1 выполнена по поводу резидуальных кист завершенная пневмонэктомия, у другого ликвидирован бронхиальный свищ путем трансстернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха с пластикой грудной стенки.

Рисунок 2

Схема способа укрепления механического шва аллоангиотрансплантатом после атипичной резекции

Эффективность хирургических методов лечения в отдаленные сроки у пациентов с пороками развитиялегких, сочетанными стуберкулезом, составила73,3 %. Таблица4

Характер отдаленных результатов у прооперированных пациентов с ПРЛ, сочетанных с туберкулезом

Отдаленные результаты Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

Количество 3 8 4

% 20,0 53,3 26,7

Заключение. Таким образом, диагностика пороков развития легких в сочетании с туберкулёзом сложна для раннего выявления сочетанных поражений органов дыхания. Требуется комплексное обследование с активным привлечением высокоинформативных методов исследований, таких как КТ, ИФАиПЦР Предоперационная подготовкаихирургическоелечениепороков развитиялегких, сочетанных с туберкулезом, имеет свои особенности, которые необходимо соблюдать для предупреждения послеоперационныхосложнений и вспышек: перед операцией, атакжевближайшем послеоперационном периоде требуется проведение интенсивной противотуберкулезной химиотерапии, санация бронхиального дерева путем постурального дренажа, ингаляций муколитиков, антибиотиков и лечебных бронхоскопий. Разработанные способы профилактики послеоперационных осложнений улучшают результатыхирургическоголечения сочетанныхформ пороков развитиялегких. Литература:

1. Несветов А.М., Зельманович В.П., Жингель И.П. Пороки развития легких и туберкулез // Проблемы туберкулеза. -2001.- №3. - С. 60- 63.

2. Борисова Н.К., Миядина РГ. Диагностика порока развития легких у больных туберкулезом. Новые формы работы по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза в современных условиях. -Москва.- 1992.-С. 70-72.

3. Джайшева К.Т. Частота туберкулеза у лиц с неспецифическими заболеваниями легких и совершенствование диагностики туберкулеза у пульмонологических больных. Автореферат дисс. канд. мед. наук.-Алматы.-1999.-20 с.

4. Ибраев Т.Ж., Кангереев М.К., Жанкулов А.С. Диагностика пороков развития легких и хронических неспецифическихзаболеванийлегких // Фтизиопульмонология.-2004. - №2(6).-С. 124-126.

5. Алунова А.Х. Полимеразная цепная реакция в диагностике туберкулеза (обзор). Контроль за туберкулезом и внедрение стратегии DOTS в Казахстане. Сборниктрудов. - Алматы. - 2000. - С. 151 -157.

„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казахстан медицина журналы №4 (28) 2010ж. 31

Медицинскии журнал Западного Казахстана №4 (28) 2010 г. \ _____!_

ТYЙIН

М. М. СYНДЕТОВ

ТУБЕРКУЛЕЗБЕН КОСАРЛАНГАН 0КПЕ ДАМУ АКАУЛАРЫНЫН ДИАГНОСТИКАСЫ МЕН ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМДЕУ1Н1Н ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1

А.Н. Сызганов атындагы ¥лттыкгылыми хирургиялык орталык, Алматы каласы

Макалада туберкулезбен косарланган екпе даму акаулары бар 41 наукасты зерттеу жэне хирургиялык емдеудiч нэтижелерi талкыланады. Бул косарланган ауруды уакытында аныктау Yшiн комплекстi тексеруде компьютерлi томография, иммуноферментт анализ жэне полимеразды-шынжырлы реакция мэлiметтерi колданылды. Емдеудiчалыснэтижелерiн зерттеухирургиялык эдютщ73,3 % дейiнгi тиiмдiлiгiн керсетп. Операциядан кейiнгi аскынулардан сактандырутэсiлдерi усынылды.

SUMMARY

M.M. SUNDETOV

PECULIARITIES OF THE DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF MALFORMATIONS OF LUNGS COMBINES WITH TUBERCULOSIS

National scientific center of surgery named after A.N. Syzganov, Almaty city

The results of diagnosis and surgical treatment of 41 patients with developmental disabilities of the lungs combinedwith tuberculosis is given inthe article. For early detection ofcombined lesions ofthe respiratory system it is necessary to carry out the complex researches using computer tomography of the lungs, enzyme-linked immunosorbent assay and PCR. The effectiveness of surgical treatment in the remote periods in patients with congenital abnormality ofthe lungs combined with tuberculosis composed 73.3 %. The worked out methods of prevention of postoperative complications improve the results ofsurgical treatment.

УДК: G14:616.24-002:616-036.88

И.В. ГОРДЫШЕВА

АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, г Актобе

Актуальность. Внебольничная пневмония является широко распространенной инфекцией, занимающей важное место в структуре заболеваемости и смертности населения во всем мире.

Смертность населения отболезней органовдыхания в РКстабильнозанимаетчетвертое место среди основных причин смертности. При этом обращает на себя внимание высокая смертность больных пневмонией: в 2008 году количество умерших больных от пневмонии составило 34 % от всех умерших от болезней органовдыхания в РК[1].

Почему же при хорошо изученном патогенезе этого заболевания и успехах антибактериальной терапии смертность не падает?

Цель исследования - выявление причин смертности и определение адекватности терапии от внегоспитальной пневмонии.

Материалы и методы исследования. Нами изучена 41 история болезней лиц, умерших от внегоспитальной пневмонии в медицинском центреЗКГМУим. МаратаОспановав 2007-2009 годах.

Определен пол и возраст умерших, их социальный статус, сроки госпитализации в стационар от начала заболевания, наличие сопутствующей патологии, клинические проявления болезни, соответствие

32 Батыс Казахстан медицинажурналы№4(28) 2010ж. / ' '

__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (28) 2010 г.