CC BY
34
Диагностика и хирургическое лечение пороков развития легких, сочетанных с туберкулезом
Даирбеков О.Д., Воронов С.А., Аленова А.Х., Еримбетов К.Д., Сундетов М.М. Национальный научный центр хирургии им. А.Н.Сызганова, г.Алматы Национальный центр проблем туберкулеза МЗ РК, г.Алматы УДК 616.24-007.1-06:616.24-002.5:312.6
Пациенты с пороками развития легких (ПРЛ) из-за врожденных морфологических изменений и наличия в содержимом бронхов различной патогенной флоры предрасположены к туберкулезу. Пороки развития легких способствуют торпидному течению туберкулеза с малой эффективностью химиотерапии, с сохранением выраженных остаточных изменений в легких, что приводит к возрастанию показаний к операции [1, 2, 3, 4, 5]. Диагностика сочетанных поражений легких сложна из-за однообразия многих клинических и рентгенологических признаков ПРЛ и туберкулеза. Несвоевременное выявление их и нерациональное лечение могут привести к тяжелым осложнениям, поэтому выявление сочетанных форм пороков развития легких и улучшение хирургического лечения представляется актуальной задачей.
Сочетание ПРЛ с различными формами туберкулеза наблюдали у 86 пациентов, из них оперированы 41 (47,7%) пациент. Часто ПРЛ представляли собой неожиданную находку при бронхографии или компьютерной томографии (КТ), предпринятой для выявления полостей распада или объема туберкулезного поражения. С неопределенным рентгенологическим заключением 11 пациентам из-за неясности характера патологического процесса произведена КТ легких. После КТ 10 пациентам с подозрением на ПРЛ дано заключение о наличии у них ПРЛ в сочетании с туберкулезом.
По данным послеоперационных патоморфологических исследований этот диагноз подтвердился у 8 пациентов. Лож-ноположительные результаты получены при туберкулеме и приобретенных бронхоэктазах, ложноотрицательный результат получен при кистозной гипоплазии правого легкого. Таким образом, чувствительность КТ при ПРЛ, сочетанных с туберкулезом, составила 88,9%.
В сомнительных случаях, при отрицательных данных бактериоскопии мокроты на кислотоустойчивые бактерии и посева мокроты на микобактерии туберкулеза у пациентов с ПРЛ, проводили полимеразно-цепную реакцию (ПЦР) и иммунофер-ментный анализ (ИФА) крови.
Для проведения дифференциальной диагностики использовали метод ИФА для определения титра противотуберкулезных антител (ПТА) в сыворотке крови. В таблице 1 пациенты разделены на две группы: пациенты с ПРЛ и туберкулезом и на пациентов с неспецифическими заболеваниями легких (НЗЛ).
Таблица 1 - Средние значения титров ПТА в сыворотки крови у пациентов с ПРЛ, сочетанных с туберкулезом и у пациентов с НЗЛ
Показатели ПРЛ + туберкулез n=14 НЗЛ n=40
М ± т (ед. ОП) 0,476±0,04 0,300±0,04
% / абс. ч. значений титров выше отрицательного контроля (положительная реакция) 83,9% / 68 42,8% / 6
Р <0,05
Средние значения титров противотуберкулезных антител (ПТА) в сыворотке крови при туберкулезе были достоверно (р<0,05) выше, чем при НЗЛ.
Таким образом, иммуноферментный анализ титров ПТА является достаточно информативным методом при диффе-
Туберкулезбен цосарланган вкпе даму ацауларын диа-гностикалау жане хирургиялыц емдеу
Даирбеков О.Д., Воронов С.А., Аленова А.Х., Еримбетов К.Д., Сундетов М.М.
А.Н. Сызганов атындагы ¥лттыц гылыми хирургиялыц орталыгы, Алматы ц., ^азацстан Республикасыныц туберкулез проблемаларыныц улттыц орталыгы, Алматы ц.
Мацалада туберкулезбен цосарланган вкпе даму ацаулары бар 41 науцасты зерттеу жэне хирургиялыц емдеуд/'ц нэтижелер1 талцыланады. Диагностикада компьютер то-мографиясы, ИФА жэне ПЦР цосымша цолданылды. Туберкулезбен цосарланган вкпе даму ацаулары бар науцастарды хирургиялыцжолмен емдеудщ т1келей тшмдтг 95,1% цурады. Операциядан кей1нг1 асцынулардан сацтандыру тэслдерi усынылды.
Diagnosis And Surgical Treatment Congenital Malformations Of Lung, Combined With Tuberculosis
Dairbekov O.D., Voronov S.F., Alenova A.K., Erimbetov K.D., Sundetov M.M.
National Scientific Center of Surgery named. A.N. Syzganov, Almaty, National Centre for Tuberculosis Problems RK, Almaty
The article presents the results of diagnosis and surgical treatment of 41 patients with congenital malformations of lung, combined with tuberculosis. In the diagnosis of additional use of computed tomography, IFA and PCR. Immediate effectiveness of surgical treatment of patients with lung malformations, combined with tuberculosis was 95.1%. The methods of preventing postoperative complications.
ренциальной диагностике наличия туберкулеза у пациентов с ПРЛ.
Учитывая невысокую информативность бактериологических методов идентификации туберкулеза при ПРЛ, был применен молекулярно-генетический метод детекции микобактерий туберкулеза в крови - ПЦР (таблица 2).
Таблица 2 - Результаты исследования методом ПЦР крови у пациентов с ПРЛ, сочетанных с туберкулезом и у пациентов с НЗЛ
Результат ПРЛ + туберкулез НЗЛ
n=15 n=31
Положительный 86,7% 9,7%
Отрицательный 13,3% 90,3%
Р <0,01
Анализ данных ПЦР крови указывают на высокую информативность метода. При туберкулезном поражении легких получили высокие цифры положительных результатов - 86,7%.
Сопутствующий туберкулез установлен у 37 (90,2%) пациентов с ПРЛ до операции, у четверых пациентов туберкулез выявлен при
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
7
послеоперационном патоморфологическом исследовании резецированного легкого.
Наиболее частыми сочетаниями были кистозная гипоплазия с очаговым туберкулезом - 11, кистозная гипоплазия с фиброзно-кавернозным туберкулезом - 8 и врожденные бронхоэктазы с фиброзно-кавернозным туберкулезом - 4 пациентов.
Показания к хирургическому лечению и лечебная тактика при сочетанных поражениях диктуются типом ПРЛ, фазой туберкулезного процесса и распространенностью поражения. Основными критериями становятся динамическое рентгенологическое обследование и иммунологические исследования.
Хирургическое вмешательство возможно только при стабилизации рентгенологической картины и улучшения клинико-лабораторных показателей. Медленная динамика инфильтративных, очаговых рентгенологических изменений, отсутствие конверсии мазка мокроты на БК и иммунологические показатели говорят в пользу активного туберкулезного процесса и обязывают к интенсивной антибактериальной терапии. Противотуберкулезное лечение 37 пациентов получали в противотуберкулезных учреждениях. Пациенты с ПРЛ, у которых туберкулез был установлен при патоморфологическом исследовании резецированного легкого (4), после выписки были направлены на лечение и диспансерное наблюдение у фтизиатров по месту жительства.
Наличие сопутствующего туберкулеза не служит противопоказанием к хирургическому лечению ПРЛ. В комплекс предоперационной подготовки, помимо интенсивной фазы антибактериальной химиотерапии, включали внутритрахеаль-ные вливания антибиотиков, назначенных по чувствительности патогенной микрофлоры, протеолитических ферментов и курс лечебных бронхоскопий.
Критериями подготовленности к операции являлись стабилизация общего состояния, снижение симптомов интоксикации, уменьшение количества отделяемой мокроты, отсутствие свежих инфильтративных и деструктивных изменений на контрольных рентгенограммах органов дыхания, подавление патогенной вторичной микрофлоры и улучшение показателей клинико-лабораторных исследований.
Противопоказаниями к операции при ПРЛ, сочетанных с туберкулезом, явились неспецифические и специфические обширные и рассеянные поражения легких, низкие функциональные показатели и активный нелеченный туберкулез. Не оперированы 45 пациентов из-за низких функциональных показателей (9), распространенности патологических изменений (6), рассеянного характера поражения легких (18) и отказа пациента от операции (12).
Для предупреждения послеоперационной вспышки туберкулезного процесса все операции проводились на фоне либо после интенсивной фазы адекватной противотуберкулезной химиотерапии.
Среди 41 пациента с ПРЛ, сочетанных с туберкулезом, у 4 (9,7%) выявлена мультирезистентная форма туберкулеза и им проводилось лечение резервными противотуберкулезными препаратами до операции от двух до 17 месяцев.
Наиболее частыми операциями при сочетании ПРЛ с туберкулезом были пневмонэктомии (39,0%), сегментарные резекции (19,5%), билобэктомии (17,0%) и лобэктомии (14,6%).
У 35 пациентов (97,2%) локализация ПРЛ совпадала по локализации с туберкулезным процессом.
При двустороннем локализованном поражении обоих легких возможна одномоментная двусторонняя резекция. При двусторонних пороках операцию начинаем со стороны большего поражения. При односторонней локализации порока операцию начинаем со стороны ПРЛ и только при гладком течении операции предпринимаем резекцию пораженного туберкулезным процессом противоположного легкого. Такая тактика позволяет предупредить развитие в послеоперационном периоде пневмонии, ателектазов и гипоксии от скопления гнойной мокроты. Одному пациенту выполнена одномоментная двусторонняя резекция легких по принятой у нас тактике.
Рисунок 1 - Схема укрепления механического шва после атипичной резекции легкого
Рисунок 2 - Схема способа укрепления механического шва аллоан-гиотрансплантатом после атипичной резекции
При атипичных сегментарных резекциях у пациентов с со-четанными заболеваниями с целью профилактики послеоперационных свищей нами разработан (авторское свидетельство РК №48211) способ укрепления механического шва путем его погружения в толщу легкого инвагинационными швами (рисунок 1). По предлагаемому способу прооперированы 5 пациентов, осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.
Эффективность хирургического лечения оценивалась частотой благоприятных исходов, которые определялись по стандартам ВОЗ.
Различные осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 3 (8,3%) пациентов. У одного пациента после пневмонэктомии по поводу кистозной гипоплазии, со-четанной с фиброзно-кавернозным туберкулезом, развился токсический гепатит, который путем гепатотропного лечения и сеансов плазмофереза был купирован. Умерло двое (5,5%) пациентов. Один пациент умер через несколько часов после пневмонэктомии по поводу кистозной гипоплазии, сочетанной с инфильтративным туберкулезом. Причиной летального исхода явился затек гнойного содержимого удаляемого легкого в здоровое вследствие недостаточной интра- и послеоперационной санации бронхиального дерева. Другой пациент умер на 5 сутки после лобэктомии по поводу врожденных бронхоэктазов, сочетанных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, из-за анафилактического шока на введение протеина.
Таким образом, непосредственная эффективность хирургического лечения пациентов с ПРЛ, сочетанных с туберкулезом, составила 95,1% (39 из 41).
С целью профилактики несостоятельности швов после атипичной резекции легких при пороках развития легких, сочетанных туберкулезом, нами разработан способ укрепления механического шва аллоангиотрансплантатом из магистральных сосудов (авторское свидетельство РК №51816).
Способ выполняется следующим образом. После торако-томии по границе резекции легкого накладывают сшивающий аппарат, прошивают, пересекают и удаляют патологически
измененную часть легкого, затем укрепляют механический шов путем наложения поверх него аллоангиотрансплантата и фиксации П-образными швами из искусственного волокна на атравматической игле (рисунок 2). По предлагаемому способу оперировано трое пациентов, осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.
Для предупреждения развития послеоперационных бронхиальных свищей нами предложен также способ укрепления механического шва после лобэктомии, пневмонэктомии и атипичной резекции легкого, включающем дополнительную герметизацию линии аппаратного шва путем наложения поверх механического шва лоскута проленовой сетки с последующей фиксацией лоскута П-образными швами (авторское свидетельство РК №66667). Обоснованием применения проленовой сетки для укрепления механического шва является ее высокая прочность и инертность к окружающим тканям (рисунок 3).
Эффективность хирургического лечения в отдаленные сроки от года до 10 лет изучены у 15 (36,6%) пациентов.
Исход туберкулезного процесса у всех обследованных - вылечен и лечение завершено. Полное выздоровление установлено у 3 (20,0%), у 8 (53,3%) сохранялся хронический бронхит, ухудшение состояния отмечено у 4 (26,7%), что было связано с бронхиальным свищом (1), резидуальными бронхоэктазами (1) и кистами (2). В отдаленном периоде оперированы повторно двое пациентов (15,4%). Одному пациенту выполнена по поводу резидуальных кист «завершенная пневмонэктомия», у другого ликвидирован бронхиальный свищ путем трансстернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха с пластикой грудной стенки. Эффективность хирургического метода лечения в отдаленные сроки у пациентов с ПРЛ, сочетанных с туберкулезом составила 73,3%.
Таким образом, диагностика ПРЛ в сочетании с туберкулёзом сложна, требует учета даже минимальных клинических симптомов и рентгенологических признаков. В настоящее время для раннего выявления сочетанных поражений органов дыхания требуется комплексное обследование с активным привлечением высокоинформативных методов исследований, таких как КТ, ИФА и ПЦР. Сопутствующий туберкулез при ПРЛ из-за хронической гнойной интоксикации и недоразвития легкого имеет наклонность к затяжному течению, прогрессированию и рецидивам, а антибактериальная терапия недостаточно эффективна, поэтому показания к оперативному лечению должны быть широкими. Противопоказаниями к операции ПРЛ, сочетанных с туберкулезом определены специфические и неспецифические обширные и рассеянные поражения легких, низкие функциональные показатели, нелеченный активный туберкулез-
уО-р¿у*
I д ¡1
-I I
Рисунок 3 - Схема способа укрепления механического шва культи бронха проленовой сеткой после пневмонэктомии
ный процесс. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение ПРЛ, сочетанных с туберкулезом, имеет свои особенности, которые необходимо соблюдать для предупреждения послеоперационных осложнений и вспышек: перед операцией, а также в ближайшем послеоперационном периоде, требуется проведение интенсивной противотуберкулезной химиотерапии, санация бронхиального дерева путем постурального дренажа, ингаляций муколитиков, антибиотиков и лечебных бронхоскопий. Разработанные способы профилактики послеоперационных осложнений улучшают результаты хирургического лечения сочетанных форм ПРЛ и туберкулеза.
Литература
1. Борисова Н.К., Миядина Р.Г. Диагностика порока развития легких у больных туберкулезом. //Сборник трудов по материалам XIX научно-практической конференции фтизиатров Москвы: Новые формы работы по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза в современных условиях. Москва, 1992, Т.Ш1, С.70-72
2. Джайшева К. Т. Частота туберкулеза у лиц с неспецифическими заболеваниями легких и совершенствование диагностики туберкулеза у пульмонологических больных: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Алматы, 1999, 20 с.
3. Завалеев В.И. Пути повышения эффективности методов выявления туберкулеза в современных социально-экономических условиях: Автореферат ... докт. мед.наук. - М.,- 2000. - 20 с.
4. Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., и др. Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких. //Проблемы туберкулеза.- 2002.- № 2 - С.51-55.
5. Ибраев Т.Ж., Кангереев М.К., Жанкулов А.С. Диагностика пороков развития легких и хронических неспецифических заболеваний легких //Фтизиопульмонология.-2004. - №2(6) - С.124-126.
