CC BY
30
^ -
TYWH
Н.К. ТYЗЕЛБАЕВ, РС. БЕКТ¥РГАНОВ ДЕНСАУЛЬЩ САКТАУДАГЫ НЕГ1ЗГ1 БАСЫМДЫЛЫК - ЖАЛПЫ ДЭР1ГЕРЛ1К ТЭЖ1РИБЕН1 ДАМЫТУ
К.А. Ясауи атындагы Халыщаралыщ К^аза^-TYpiK университет^ TYPKicTaH, Казахстан
ДYHиежYзiлiк денсаулыщ са^тау уйымы (ДД¥) алгаш^ы медициналыщ-санитарлыщ кемек кврcетyдi (АМСК) адам денсаулыгын са^тайтын басты ^урал деп санайды, сонды^тан алгаш^ы медициналыщ кемек керсетуд арнайы дайындалган жалпы дэрiгерлiк тэжiрибе мамандары кврcетyi тиic. Бул ^огамдыщ денсаулыщ са^тау жYЙеciнiц халыщаралыщ дэрежеге кетертуше жэне тургындарга медициналыщ кемек керсетудщ сапасы мен тжмдтпнщ артуына мYмкiндiк.
Нег/'зг/ свздер: dYHue^/3iniK денсаулыц сацтау уйымы (ДД¥), алгашцы медициналыц-санитарлыц кемек (АМСК), жалпы 6эр1герл1к тэж1рибе (ЖДТ), жалпы тэж/'рибелi 6эр1гер, аймацтыц терапевт.
SUMMARY
N.K. TUZELBAYEV, R.S. BEKTURGANOV PRIMARY HEALTH CARE - DEVELOPMENT OF GENERAL PRACTICE
KH.A.Yassavy International Kazakh-Turkish University, Turkestan, Kazakhstan
The World Health Organization (WHO) considers the primary health care (PHC) as one of the leading tools for achieving health strategy for all, hence the PHC organization by principle of AFP / CB reflects the high organization of primary health care. This will make possible to raise health care at the international level, improve the quality and accessibility of health services to the population.
Key words: World Health Organization (WHO), primary health care (PHC), general practice (GP), general practitioner, primary care physician.
tuzelbayev@rambler.ru
УДК: 616-006.6-07-035.7
А.А. УЗБЕКОВА, К.Т. ДЖАЙШЕВА, Н.А. УЗБЕКОВА, А.М. АЛТАЕВА
ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО СРЕДИ КОНТИНГЕНТОВ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Западно- Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан
Аннотация. В мировой литературе в последние годы все чаще появляются публикации о несвоевременном и позднем выявлении рака легких при сочетании с туберкулезом легких. Тревогу вызывает отсутствие онконастороженности у специалистов как общей лечебной сети, так и у фтизиатров. Причинами позднего выявления рака легкого среди пульмонологического и фтизиатрического профиля больных являются недостаточное знание врачами клинико-рентгенологических особенностей рака легкого, отсутствие онкологической настороженности, недостаточное использование возможностей лучевой, микробиологической, цитологической диагностики при обследовании больных, позднее применение бронхологического метода исследования, торакоцентеза при подозрении на наличие выпота в плевральной полости.
Ключевые слова: рак легкого, социально-значимое заболевание, пульмонологические больные, фтизиатрическая служба, остаточные посттуберкулезные изменения, дифференциальная диагностика, онконастороженность, лучевая, микробиологическая, цитологическая диагностика.
Рак легкого является одним из наиболее социально-значимых заболеваний современного общества во всем мире и занимает среди всей онкологической патологии первое место, в основном, среди мужчин [1,2]. В структуре злокачественных опухолей в Республике Казахстан рак легких стабильно занимает первое место [3]. Вместе с тем, особую озабоченность вызывает тот факт, что своевременная и ранняя диагностика рака легкого оставляет желать лучшего [4,5]. В практике врача- фтизиатра рак легких занимает второе место в дифференциально-диагностическом ряду после воспалительных заболеваний органов дыхания, поэтому мы сочли целесообразным провести анализ
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (43) 2014 г. 103
случаев диагностики рака легкого среди больных, направленных в противотуберкулезный стационар с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких и плевры [6,7].
Цель исследования. Привлечь внимание семейных врачей, пульмонологов, терапевтов, рентгенологов, фтизиатров к наиболее часто допускаемым ими ошибкам, при проведении дифференциальной диагностики рака и туберкулеза легких.
Материалы и методы исследования. В настоящем исследовании проанализированы истории болезни 37 пациентов противотуберкулезного стационара, у которых были диагностированы рак легкого, плевры и других органов. Больные были направлены в стационар с диагнозами: 1) экссудативный плеврит неясной этиологии - 27 (72,9 %) человек, 2) инфильтративный туберкулез легких - 7 (18, 9 %), 3) внебольничная плевропневмония - 2 (5,4 %), 4) округлое образование в легких - 1 (2,8 %). Помимо общеклинических исследований больным проводилось по необходимости комплексное рентгенологическое обследование, включавшее рентгенографию в боковых проекциях, томографию, компьютерную томографию (КТ), фибробронхоскопия с биопсией и бронхо-альвеолярными смывами(БАС) с цитологической диагностикой, лечебно-диагностическая торакоскопия (по показаниям), микробиологическое и цитологическое исследование мокроты. По результатам комплексного исследования больные были разделены в 2 группы: первую составили 23 (62,2 %) больных, у которых помимо выпота в плевральной полости были выявлены локальные изменения в легких, бронхах, лимфатических узлах и других органах, вторую - 14 (37,8 %) больных, у которых патологический процесс ограничивался лишь образованием выпота в плевральной полости. Длительность пребывания больных в стационаре составила 4-34 дня (средняя -14,7). Наиболее продолжительным было пребывание в стационаре больных, которые нуждались в проведении исследований, отсутствующих в данном учреждении, а также лиц, перенесших туберкулез и имеющие в легких остаточные посттуберкулезные изменения.
Результаты и обсуждение. Из 23 больных с локальными изменениями в легких, бронхах, лимфатических узлах и других органах мужчин было 16 (69,5%), женщин - 7 (30,5%) в возрасте 30-78 лет; средний возраст мужчин составил 62 года, женщин - 63. Длительность заболевания до госпитализации в данный стационар от 2-х недель до 7 месяцев: от 2-х недель до 1 месяца - 5 (21,7%) больных, 1-2 месяца - 10 (43,5%), 3-5 месяцев - 4 (17,4%), свыше 5 месяцев - 4 (17,4 %).
Большинство больных получали противовоспалительное лечение в условиях поликлиники, терапевтического, хирургического, гематологического стационаров (некоторые - по несколько курсов). Как правило, лечение проводилось эмпирически без учета чувствительности флоры к антибиотикам. Рентгенологическое исследование ограничивалось флюорографией либо обзорной рентгенографией только в прямой проекции. Лишь в единичных случаях больным проводилось УЗИ грудной полости и плевральная пункция, но лабораторное исследование выпота было неполным. Исследование плеврального выпота выполнено у 17 (73,9 %) больных из 23 больных; у 4 больных количество выпота было очень незначительным, локализованным только в синусе и междолевой плевре, у 2-х имели место только остаточные изменения перенесенного плеврита. В 53% случаев выпот имел геморрагический характер, в 17,6 % - серозно-геморрагический, в 25,3% -серозный и в 4,1% - серозно-гнойный. Опухолевые клетки в выпоте выявлены у 8 больных (47%), причем, при повторных исследованиях. Фибробронхоскопия с биопсией и лаважем выполнена у 9 (39,1 %) больных, во всех случаях получены опухолевые клетки. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой бронхов, плевры, цитологическом исследовании выпота, лаважной жидкости установлены следующие морфологические варианты рака: плоскоклеточный рак у 5 больных (33,3%), аденокарцинома - у 4(26,7%), смешанная форма (плоскоклеточный и аденокарцинома)- у 2 (13,3%), метастатический рак из почки - у 1 (6,7%), злокачественная мезотелиома плевры - у 2 (13,3%), тератома средостения с озлокачествлением и метастазами в плевру и лимфатические узлы - у 1(6,7%). Отдаленные метастазы (в кости, кожу, периферические лимфатические узлы) имели место при аденокарциноме. В настоящем исследовании рак легкого был преимущественно центральным - у 16 больных (76,2%), периферический рак выявлен у 3 больных (14,3%) и атипическая форма (перибронхиальный рост) - у 2 (9,5% ). Локализация процесса была преимущественно правосторонней (80,9%). Поражение верхнедолевого бронха встречалось наиболее часто - 47,6 % (в правом легком в 41,1% ,левом -75%), нижнедолевой бронх поражен у 19 % (правый - 17,6%, левый - 25%), среднедолевой - в 5,8% , главный бронх - в 17,7% и промежуточный - в 17,7% .
Анализируя причины позднего выявления рака легких, прежде всего, следует обратить внимание на низкое качество рентгенологического исследования на предыдущих этапах наблюдения и лечения больных. Ошибки в интерпретации рентгенологической картины заболевания были обусловлены недостаточно полным использованием методов лучевой диагностики. Рентгенологическое исследование ограничивалось нередко флюорографией и рентгенографией в прямой проекции, что нередко затрудняло даже определение точной локализации имеющегося
104
Батыс Цазацстан медицина журналы №3 (44) 2014 ж.
^ -
процесса. Затемнение в нижних отделах легких довольно высокой интенсивности часто расценивалось рентгенологом как «пневмония» или «плевропневмония» без учета данных клинического и лабораторного исследования.Несмотря на то, что органы средостения были смещены в сторону поражения, давалось заключение об экссудативном плеврите, хотя следовало подумать о наличии еще и ателектаза легкого. Не проводилось томографическое исследование легких. Диагноз «плевропневмонии» устанавливался при отсутствии характерных для этого заболевания симптомов (высокой температуры тела, наличия кашля с отделением мокроты, отсутствие катаральных явлений над пораженным участком легкого). Недостаточно быстрая динамика изменений при рентгенологическом исследовании расценивалась как «затяжная пневмония», либо «инфильтративный туберкулез легких». Больные, перенесшие туберкулез и носители остаточных изменений перенесенного туберкулеза были направлены в противотуберкулезный диспансер с предполагаемым рецидивом туберкулеза. Фтизиатры, наблюдавшие их до госпитализации, ухудшение самочувствия больного, появление выпота в плевральной полости расценивали их состояние как проявление лекарственно-устойчивой формы процесса, хотя все больные имели отрицательные результаты исследований на микобактерии туберкулеза. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии на амбулаторном этапе устанавливался только на основании однократного исследования выпота, имевшего лимфоцитарный клеточный состав.
Отсутствие онкологической настороженности врачей и неполное клиническое обследование больных привели к развитию отдаленных метастазов в периферические лимфатические узлы, кости, кожу.
Итак, диагностика рака легкого среди контингентов пульмонологических и фтизиатрических учреждений на современном этапе остается актуальной проблемой, требует от специалистов разного профиля онкологической настороженности, более тщательного исследования больных с применением доступных в любом лечебном учреждении методов рентгенологического, микробиологического, цитологического и др. методов. Поскольку рак легкого стоит на втором месте в дифференциально-диагностическом ряду заболеваний органов дыхания после воспалительных заболеваний.
ВЫВОДЫ.
1. Рак легкого занимает значительное место среди пульмонологических и фтизиатрических больных и, как правило, поздно выявляется.
2. Причинами позднего выявления рака легкого среди пульмонологического и фтизиатрического профиля больных являются недостаточное знание врачами клинико-рентгенологических особенностей рака легкого, отсутствие онкологической настороженности, недостаточное использование возможностей лучевой, микробиологической, цитологической диагностики при обследовании больных, позднее применение бронхологического метода исследования, торакоцентеза при подозрении на наличие выпота в плевральной полости.
3. Лица, перенесшие туберкулез и носители посттуберкулезных остаточных изменений являются группой повышенного риска заболевания раком легкого, особенно злоупотребляющие курением, и должны ежегодно обследоваться флюорографически с сохранением архива данных во флюорокартотеке.
Список литературы:
1. Worldcancerreport 2008 / Ed. byP. Boyle, B. Levin - WHO, Lyon, IARC: 2008/ - 511 p.
2. Cancer Statistics, 2009 / A. Jemal, R.Siegal, E.Ward, Y.Hao, J. Xu, M.Thun // CA Cancer J. clin. - 2009. - P. 275-249.
3. Игисинов С.И., Кайдаров Б.К., Игисинов Н.С. Компонентный анализ динамики заболеваемости раком легкого в Казахстане // Вестник КНМУ. - 2012. - №5. - С. 21-26
4. Кибрик Б.С., Евстифеев В.М. Трудности дифференциальной диагностики туберкулеза и инфильтративной формы бронхоальвеолярного рака легкого //Проблемы туберкулеза и болезни органов дыхания.- 2011. -№3. -С.19-22.
5. Разнатовская Е.Н., Просветов Ю.В., Писаренко Т.Д. Актуальность проблемы сочетанного течения туберкулеза и рака легкого// Запорожский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С.42-43.
6. Азина Г.М., Мишанов РФ. О комбинированном поражении легких туберкулезом и раком// Пробл. туберкулеза и заболевания органов дыхания. - 2011. -№ 6. - С.19
7. Бугакова С.Л. Выявление рака легких в условиях фтизиатрической службы / С.Л. Бугакова и др // Астана медицинальщ журналы. - 2012. - 3 3. - С.279-280
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (43) 2014 г.
105
TY^H
А.А. УЗБЕКОВА, К.Т. ДЖАЙШЕВА, Н.А. УЗБЕКОВА, А.М. АЛТАЕВА
ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯЛЬЩ МЕКЕМЕЛЕР КОНТИНГЕНТ! АРАСЫНАН 0КПЕ ОБЫРЫН АНЫКТАУДАГЫ
ДИАГНОСТИКАЛЫК КАТЕЛ1КТЕРД1Н СЕБЕПТЕР1
Марат Оспанов атындагы Батыс К^аза^стан мемлекетпк медицина университетi, А^тебе, ^азакстан
Соцгы жылдары элем эдебиетiнде екпе туберкулезiмен ^осарланатын екпе обыры туралы ма^алалар саны кебеюде. Жалпы емдеу желiсi жэне фтизиатр мамандарында обырдан са^тыгыньщ болмауы жагдайды ^иындатады. Пульмонологиялыщ жэне фтизиатриялыщ контингент арасынан екпе обырыныц ерте жэне дер кезiнде бонусе дэргерлердщ екпе обырыныц клиникалыщ, рентгендк ерекшелiктерiн на^ты ескермеуi, обыр туралы ойларыныц болмауы, сэулелiк, микробиологиялыщ, цитологиялыщ зерттеулер мYмкiншiлiктерiн толыгымен пайдаланбауы, плевра ^уысындагы суйы^ты^ты зерттеу Yшiн бронхологиялыщ жэне торакоцентез зерттеу эдiстерiн кеш ^олдануы екпе обырыныц кеш бтшушщ негiзгi себептерiне жатады.
Нег/'зг/ свздер: екпе обыры, элеуметт/'к-мацызды сыр;ат, пульмонологиялы; нау;астар, фтизиатриялы; ;ызмет, туберкулезден кей1нг1 ;алды; езгерстер, ажырату диагностикасы, онкоса;ты;, сэулел/'к, микробиологиялы цитологиялы; диагностика.
A.A. UZBEKOVA, K.T. DZHAYSHEVA, N.A. UZBEKOVA, A.M. ALTAYEVA
THE CAUSES OF DIAGNOSTIC MISTAKES IN LUNG CANCER DETECTION AMONG PATIENTS OF PHTHSIO-
PULMONOLOGICAL INSTITUTES
West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University , Aktobe, Kazakhstan Last years in the world literature there are lots of publications about timeless late lung cancer detection combined with tuberculosis. The absence of oncology caution among general practitioners and phthisiotherapist is warning. The lack of clinic-roentgenologic knowledge of peculiarities lung cancer, absence of oncology caution, poor usage of radio, microbiological, cytological diagnosisunder patient examination, late using of bronchologicalstudy method, thoracocentesis undersuspect the presence of exudate in pleural cavity are causes of late lung cancer detection among patients of pulmonological and phthisiological profiles.
Key words: lung cancer, socially significant diseases, pulmonological patients, TB service, post tuberculosis late effects, differential exclusion, oncology caution, radiodiagnosis, microbiological, cytological exclusion.
SUMMARY
kdzhaysheva@mail.ru
106
Батыс Цазацстан медицина журналы №3 (44) 2014 ж.
