CC BY
79
НАБЛЮДЕНИЯ 1П ПРАКТИКИ
© М. Г. Сугатова, 2013 УДК 616.71-073
М. Г. Сугатова
ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕНТГЕНДИАГНОСТИКИ НЕДРЕНИРОВАННОГО АБСЦЕССА ЛЕГКОГО
Областной кардиохирургический центр (Караганда)
M. G. Sugatova
THE POSSIBILITIES OFX-RA Y DIAGNOSTICS OF DIFFERENTIAL NON-DRAINED LUNG ABSCESS
Due to the changing environment and the widespread use of antibiotics is a marked alteration of clinical and radiographic course of an abscessed pneumonia. In most cases, the cavity formed in the zone of abscess not contain liquid. Patients do not emit copious purulent foul-smelling sputum. In terms of differential diagnosis should be borne in mind that under the guise of difficult to treat pneumonia can hide cancers (bronchogenic or bronchoalveolar carcinoma, lymphoma), immunological (vasculitis, alveolitis, eosinophilic pneumonia, alveolar proteinosis) disease, and cardiovascular disease - congestive heart failure and pulmonary embolism. It should be noted that in the diagnosis and treatment of disease in patients with a diagnosis of pneumonia, abscess, there are two important points. First, it is a late diagnosis of hospital pneumonia, complicated by the formation of lung abscess. Secondly, the use of combination antibiotic treatment of abscess, which from the point of view of current guidelines, it is redundant. Keywords: lung abscess, differential diagnosis, X-ray picture, abscess pneumonia, antibiotic therapy
М. Г. Сугатова
6КПЕНЩ ДРЕННИЯЛЫН, ЕМЕС АБСЦЕСС1Н ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ РЕНТГЕНДИАГНОСТИКАЛАУДЫЩ MYMKIHIKTEPI
Экологияныц езгеруне жэне антибиотиктердщ ке^нен кколданылуына байланысты ерш^ен пневмония aFbiMbiHa клиникалыкк жэне рентгенологиялыкк картинаныц елеулi ккайта ккурылуы орын алады. Кеп ретте абсцесс ккурау ккуысында суйыкк болмайды. Науккастардан кеп мелшердеп iрiндi суйыкк байккалмайды. Дифференциалды диагностика бойынша ауыр емделетЫ пневмония турЫде онкологиялыкк (бронхогендi немесе бронхоальвеолярлы рак, лимфома), иммунологиялыкк (васкулиттер, альвеолиттер, эозинофилдi пневмония, альвеолярлы протеиноз) аурулары, сол сияккты журек-тамыр патологиясы — журектщ токкырау жепспеуштИ мен екпе артериясыныц тромбоэмболиясы жасырын турде орын алуы мYмкiн екенiн ескеру кажет. Абсцесстi пневмония диагнозымен ауыратын пaциенттердi диагностикалау мен емдеуде екi мацызды жaFдaй барын атап керсету керек. Бiрiншiден, бул - ауруханалыкк пневмонияны кеш диагностикалау салдарынан екпе абсцесс жасаккталуыныц асккынуы. Eкiншiден, aбсцесстi антибактериалды емдеуде курамдас терапияны колдану.
Kirn сездер: екпе абсцеа, дифференциалды диагностика, рентгенологиялык картина, кабынушылыкк пневмония, антибактериалды терапия
В последние десятилетия в связи с изменением экологии происходит заметная перестройка иммунитета населения. По этой причине изменились структура заболеваемости и характер течения многих широко распространенных заболеваний. В частности, изменились клинико-морфологические и рентгенологические проявления гнойно-некротических процессов в легких [4].
Между тем абсцедирующие пневмонии с классической клинико-рентгенологической картиной в настоящее время встречаются довольно редко. На течение абсцедирующих пневмоний сегодня оказывают влияние многие факторы, среди которых ведущую роль играет применение в больших дозах антибиотиков и сульфаниламидов. В большинстве случаев полости, формирующиеся в зоне абсцеди-рования, не содержат жидкости. Больные не выделяют обильной гнойной зловонной мокроты [1, 2].
Деструктивные процессы в легком отличаются большим многообразием по патоморфогенезу, клиническим проявлениям и рентгенологической картине. Острые абсцессы легкого остаются самым частым гнойным осложнением острых пневмоний. В этих случаях абсцедирование не может рассматриваться как осложнение, в то время как при появлении деструкции (абсцедирования) при пневмониях,
вызванных диплококком Френкеля или стрептококком, деструкцию следует считать осложнением [3, 5].
При стафилококковой пневмонии, когда в очаге воспаления скапливается большое количество лейкоцитов, может развиться типичный гнойник с горизонтальным уровнем жидкости и широкой зоной перифокальной воспалительной инфильтрации. В других случаях образуются «сухие» воздушные полости без гноя и жидкости.
Рентгенологически на фоне инфильтрации легочной ткани выявляется одна или несколько полостей, нередко с горизонтальным уровнем жидкости, окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией. Многие авторы отмечают, что характерной особенностью стафилококковых пневмоний является несоответствие между обширностью разрушения легочной паренхимы и незначительным количеством отделяемой мокроты, что, по-видимому, и обусловливает выраженную интоксикацию [6, 7, 8].
Практические врачи мало знакомы с особенностями рентгенологической картины и клиническими проявлениями так называемой буллезной формы стафилококковой пневмонии. А между тем эта форма составляет около 10% пневмоний стафилококко-
вого генеза. Следует внести коррективы в рентгенологическую картину абсцессов и абсцедирующих пневмоний, протекающих по классической схеме. Недренированный абсцесс на обычных рентгенограммах выглядит в виде интенсивного уплотнения легочной ткани, полностью лишенной воздушности. Этим абсцесс отличается от сливной очаговой пневмонии, при которой обычно наблюдается чередование очагов воспалительной инфильтрации с участками, частично сохранившими воздушность [9].
Приводим собственные клинические наблюдения :
Больной М, 39 лет, поступил в кардиохирур-гический центр. Заболел неделю назад, когда появились боль за грудиной, онемение левой верхней конечности, признаки нехватки воздуха, дополни-
тельно сильныи кашель, возникла высокая температура. После антибактериальной терапии температура быстро нормализовалась, однако при рентгенологическом исследовании в нижней доле правого легкого выявлено округлое образование высокой интенсивности с не совсем четкими контурами, связанное широкой дорожкой с корнем и широко соприкасающееся с грудной стенкой и диафрагмой (рис. 1а). На томограмме (рис. 1б) образование более четко отграничено от окружающей легочной ткани. В целях исключения периферического рака выполнена трансторакальная пункция. При аспирации получено несколько миллилитров густого вязкого гноя. Через эту же иглу в освободившуюся полость введено водорастворимое контрастное вещество и антибиотик (рис. 1в). При рентгенологиче-
Рис. 1. Больной М., 39 лет. Шаровидная абсцедирующая пневмония: а) в нижней доле правого легкого определяется интенсивное понижение пневматизации округлой формы с не совсем четкими контурами, связанное широкой дорожкой с корнем, широко соприкасающееся с диафрагмой и грудной стенкой. Структура образования однородная; б) тот же больной. Томограмма. Образование более четко отграничено от окружающей легочной ткани; в) снимок после трансторакальной пункции. В описываемом образовании определяются мелкие щелевидные полости, сообщающиеся между собой; г) 10 сут после пункции. Заметное обратное развитие воспалительного инфильтрата
ском исследовании на 10 сут после пункции отмечено заметное обратное развитие воспалительного инфильтрата (рис. 1г).
Рис. 2. Шаровидная пневмония. Рентгенограммы, выполненные (а) в прямой и (б) в боковой проекциях спустя полтора месяца после начала заболевания; в) рентгенограмма через 4 мес. - на месте бывшего опухолевидного инфильтрата остался звездчатый рубец
Больной К, 50 лет. Находился на лечении в кардиохирургическом центре с диагнозом ишемиче-ская болезнь сердца. В связи с признаками удушья открыл форточку при t -23 СС0, начал дышать морозным воздухом. Заболел остро, повысилась температура, беспокоил сильный кашель, появилось кровохарканье. Несмотря на противовоспалительное лечение, состояние не улучшалось. При рентгенологическом исследовании (рис. 2а, б) спустя полтора месяца от начала заболевания в левом легком выявлено опухолевидное образование округлой формы диаметром около 7 см, неоднородной структуры, довольно хорошо отграниченное от окружающей легочной ткани. В медиальных отделах образования выявлялись мелкие полости распада, придающие ему ноздреватый характер. Купол диафрагмы подтянут кверху, синус запаян. По поводу шаровидной пневмонии больному проводилось противовоспалительное лечение. При рентгенологическом исследовании через 4 мес. (рис. 2в) на месте бывшего опухолевидного инфильтрата остался звездчатый рубец.
Таким образом, описанные клинические случаи показывают необходимость интегративного подхода, при котором следует различать, по крайней мере, две формы абсцедирования: абсцесс легкого с классическими проявлениями гнойного процесса и абсцедирующую вяло текущую затяжную пневмонию с деструкцией легочной ткани без выраженной клинической и рентгенологической картины гнойного процесса. Разновидностью атипичного течения абсцедирующей пневмонии является септическая метастатическая пневмония с исходом в штампованные тонкостенные кисты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурдули Н. М. Динамика показателей микроциркуляции при использовании внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных пневмонией /Н. М. Бурдули, Н. Г. Пилие-ва //Клинич. медицина. - 2007. - №7. - С. 48-50.
2. Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии: Рук. для врачей. - М., 2004. - 583 с.
3. Григорьев Е. Г. Острый абсцесс и гангрена легкого //Consilium medicum. - 2003. - Т.5, №10. -С. 581-590.
4. Кошарный И. В. Дифференцированный подход к комплексной терапии больных острым абсцессом легкого: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2003. - 19 с.
5. Лаптев А. Н. Диагностика и лечение гнойно-некротических деструкций легких //Медицинская панорама. - 2006. - №10. - С. 41-45.
6. Филиппенко П. С. Лечение осложнений пнев-
Рис. 2. Шаровидная пневмония. Рентгенограммы, выполненные (а) в прямой и (б) в боковой проекциях спустя полтора месяца после начала заболевания; в) рентгенограмма через 4 мес. - на месте бывшего опухолевидного инфильтрата остался звездчатый рубец
моний //Клинич. медицина. - 2007. - №8. - С. 6266.
7. Шойхет Я. Н. Лечение острого абсцесса и гангрены легкого (актовая речь) //Пульмонология. -2002. - №3. - С. 18-27.
8. Шойхет Я.Н. Острый абсцесс легкого без сек-
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.24-002.5-006
Т. А. Жабаева, Л. С. Евенко, М. Б Урынбаева, О. А. Желтоноженко, Д. С. Горбунов
СЛУЧАИ АСПЕРГИЛЛОМ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Областной противотуберкулезный диспансер (Караганда)
T. A. Zhabayeva, L S. Yevenko, M. B. Urynbayeva, O. A. Zheltonozhenko, D. S. Gorbunov CASES OF ASPERGILLOMA IN PATIENTS WITH DESTRUCTIVE PULMONARY TUBERCULOSIS
The article presents the cases of aspergilloma, diagnosed in patients with destructive forms of tuberculosis. The authors studied the factors contributing to the development of aspergilloma in bronchopulmonary system, X-ray picture of aspergilloma. The authors conclude that the presence of the cavity after treatment with anti-TB drugs is an unfavorable prognostic sign. The sanitized cavity in some cases was complicated by aspergilloma. The authors insist on the fact that patients with post-tuberculosis cavities need surgical treatment.
Keywords: aspergilloma, pulmonary tuberculosis, post-tuberculosis cavern, bronchial-pulmonary system, X-ray picture
Т. А. Жабаева, Л. С. Евенко, М. Б Орынбаева, О. А. Желтоноженко, Д. С. Горбунов
6КПЕ ТУБЕРКУЛЕЗ1НЩДЕСТРУКТИВТ1ТУРЛЕР1МЕН НАУИАСТАРДАРЫ АСПЕРГИЛЛОМ ЖАРДАЙЫ
Макалада туберкулездщ деструктивт тYрлерiмен ауыратын нaукaстaрдaFы аспергилломды диагностикалау жaFдaйы усынылFaн, бронх-екпе жYЙесiнде аспергиллом дамуына ыккпал ететЫ факторлар, аспергилломнык рентгенологиялыкк картинасы зерттелген. Макала авторлары туберкулезге ккарсы препараттармен емдеу курсы aяктaлFaн сок каверна болуы колайсыз болжам белпа болып табылады деген ккорытындьра келген. АныктaлFaн каверналар б^ккатар жaFдaйлaрдa аспергилломдармен аскынады. Авторлар туберкулезден кейЫп каверндармен пациенттерге хирургиялыкк ем кажет деген ккорытынды жaсaFaн.
Клт сездер: аспергиллома, екпе туберкулез^ туберкулезден кейЫп каверна, бронх-екпе жYЙесi, рентгенологиялыкк картина.
вестрации /Я. Н. Шойхет, И.П. Рощев //Проблемы клинической медицины. - 2006. - №4. - С. 58-64. 9. Яковлев С. В. Осложнения пневмонии: абсцесс легкого и эмпиема плевры //Справочник поликлинического врача. - 2006. - №7. - С. 4-8.
Поступила 04.03.2013 г.
Дифференциальный диагноз аспергилломы с туберкуломой затруднен, особенно при сочетании аспергилломы и активного туберкулеза легких. Рентгенологически аспергиллома напоминает ту-беркулому, так как имеет вид солитарного шаровидного или овальной формы образования диаметром от 1,5 до 5-9 см, располагающегося преимущественно в верхушечно-задних сегментах легких [1, 2].
В литературе описаны изменения, которые имели характер неоднородного фокусного образования, размером 3-4 см, представленного системой ячеистых формирований различной величины (0,30,8 см) с относительно тонкими, но неравномерными по ширине (в пределах 0,1-0,2 см) перегородками. Форма ячеистых просветлений в пределах фокуса различная: округлая, овальная, причудливо-неправильная. Контуры фокуса относительно четкие, неровные. Окружающая ткань нерезко ги-попневматизирована с незначительным уплотнением межуточной ткани. В направлении к корню прослеживаются линейные тени в виде измененных стенок бронхов и уплотнений межуточной периб-ронхиальной и периваскулярной ткани [1, 2].
В исследовании наблюдали наиболее типичную и знакомую рентгенологам картину при аспер-
гилломе, которая ассоциируется с хроническим полостным заболеванием легких, в первую очередь с кавернозным туберкулезом. При этом на фоне ранее существовавшей, обычной тонкостенной полости, чаще в верхних долях легких выявляется плотная дополнительная тень, обусловленная клубком мицелия грибка и меняющая положение при поворотах пациента.
Приводим собственные клинические наблюдения выявления аспергиллом у больных деструктивными формами туберкулеза легких:
Больной А., 26 лет, поступил в ГУ «Областной противотуберкулезный диспансер» 8 мая 2012 г. с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, БК+. Впервые туберкулез легких выявлен в возрасте 21 год. На протяжении 5 лет лечился амбулаторно и стационарно. В 2009 г. на рентгенограмме органов грудной клетки пациента А. в верхней доле левого легкого определялось ин-фильтративное негомогенное затемнение без четкого контура с наличием полости распада диаметром 3,5 см (рис. 1).
Больному было предложено оперативное лечение, от которого он отказался. Состояние боль-
