ДИФЕРЕНЦіАЛЬНА ЛіКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ УСКЛАДНЕНИХ МЕТАФіЗАРНИХ ПЕРЕЛОМАХ ДИСТАЛЬНОГО ВіДДіЛУ ПЛЕЧОВОї КіСТКИ В ДіТЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Орипнальы дослiдження

Original Researches

УДК 616.717.4-001.514-08-044.332-053.2 DOI: 10.221411608-1706.4.21.2020.212535

Трутяк 1.Р., Обаранець О.В.

Льввський нац1ональний медичний ун1верситет 1м. Данила Галицького, м. Льв1в, Украина

Диференщальна лкувальна тактика при ускладнених метафiзарних переломах дистального в^дшу плечовоТ кiстки в дiтей

Резюме. Мета — оптимiзацiя дагностики \ тактики лкування в постраккдалих дитячого вiку з ускладнени-ми черезвиростковими та надвиростковими переломами плечово! юстки за допомогою розроблено! протокольно.! схеми надання медично! допомоги постракдалим /з черезвиростковими та надвиростковими переломами плечово! юстки. Матер'юли та методи. В основу нашо! роботи покладений ретроспективний аналiз лiкування 255 патент, як лнкувались у Львiвськiй мюьюй дитячiй лiкарнi за пер/од 2013-2017 роки. Результат. Аналiз результат лiкування показав, що в першiй груп ускладнення в'дм'чались у 21,0 % випадюв, а в другй груп — лише в 9,1 %. Серед постракдалих першо! групи анатомiчнi ускладнення в'дм'чались у 38,4 % випадюв, а у другй груп !х не було взагалi. Функ^ональн ускладнення такок превалювали в першiй групь що виявлялися майке удв'ч частше, нк удругй груп'1. Перод стацонарного лзкування в першiй груп'1 становив 9,2 ± 0,5доби, удругй — 6,5 ± 0,4доби. Висновки. Впровадкення ун'фковано! протокольно!схеми лiкування черезвиросткових та надвиростковихперелом'в плечово!юстки в па^енлв дитячого в'ику дозволило значно покращити як анатомiчнi, так i функц^ональн результати лiкування пац^ент'т це! категор. Ключовi слова: черезвиростков'1 та надвиростков'1 переломи; плечова юстка; па^ентидитячого вку

Травма

Вступ

Проблема дитячого травматизму е однгею з осно-вних у сучаснгй охоронг здоров'я. Так, за даними Все-свГгаьо! оргашзацг! охорони здоров'я, травматизм та насилля е основною причиною смертг дггей у всьому свт. Щорiчно у свт вгд травматизму гине приблизно 1 мгльйон дггей у вщ до 18 роив [1, 7]. Одними з найчас-тгших пошкоджень дистального кгнця плечово! костг е черезвиростковi та надвиростковi переломи плечово! истки, що становлять 47,5—80 % вгд усгх внутргшньо-суглобових переломiв дглянки лгктьового суглоба в дггей [4]. Серед пошкоджень дистального вГддглу плечово! юстки черезвиростковi i надвиростковi переломи зустргчаються з найбгльшою частотою та е одшею з найпоширенгших побутових травм у дггей вгком вгд 3 до 12 роив [5]. Пошкодження кгсткових структур дтянки лгктьового суглоба в дггей, за даними рiзних дослгдникгв, становлять вгд 16 до 50 % вгд ушх перело-мiв кусток або 50—80 % вгд усiх внутрiшньосуглобових травм верхньо! кiнцiвки [3, 6]. Частота переломiв дистального вiддiлу плечово! юстки в дггей в Украшг серед

ушх пошкоджень верхньо! кгнщвки становить 16,2 %, а частота черезвиросткових переломгв, що зустргчаються у хворих гз пошкодженнями дистального вГддглу плечово! истки, досягае 68,1 % [2].

На сьогоднг гснуе безлгч методгв лгкування черезвиросткових та надвиросткових переломгв плечово! истки в дггей, запропоновано чимало авторських методик, однак серед фахгвцгв досг немае едино! думки про ступгнь г глибину ушкоджень судинно-нервового пучка дтянки лгктьового суглоба. На нашу думку, не-достатньо висвпленг питання дгагностики, вибору по-казань до хгрурпчно! ревгзг! судинно-нервового пучка лгктьово! дглянки при дангй патологи. Вищенаведене спонукало нас до виконання дано! роботи.

Метою нашо! роботи була оптимгзацгя дгагности-ки г тактики лгкування в постраждалих дитячого вгку з ускладненими черезвиростковими та надвирос-тковими переломами плечово! кгстки за допомогою розроблено! протокольно! схеми надання медично! допомоги постраждалим гз черезвиростковими та над-виростковими переломами плечово! кгстки.

© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2020

© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020

Для кореспонденци: Трутяк 1гор Романович, доктор медичних наук, професор, зав1дувач кафедри травматологи та ортопеди, Льв1вський нац1ональний медичний ун1верситет iMeHi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Льв1в, 79010, УкраТна; e-mail: ihortrutiak@yahoo.com

For correspondence: I.P. Trutyak, MD, PhD, Professor, Head of the Department of traumatology and orthopedics, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: ihortrutiak@yahoo.com

Матерiали та методи

В основу нашо! роботи покладений ретроспек-тивний ан^з лiкування 255 пацieнтiв, якi лшува-лись у Львiвськiй мiськiй дитячш лiкарнi за перiод 2013—2017 роки. Вш постраждалих становив вiд 0,5 до 18 рошв. Проведений аналiз необхiдного та до-статнього обсягу дослщження показав, що таким е масив дослiдження 100 постраждалих. Ураховуючи необхiднiсть бiльш ретельного аналiзу та досягнен-ня бiльш вiрогiдних результапв, ми проаналiзували 255 випадкiв над- i черезвиросткових переломiв плечово! кiстки в дiтей. Пацieнтiв чоловiчо!' статi було 174 (68,2 %), а жшочо! — 81 (31,8 %). У 212 пащенпв (83,1 %) був дiагностований розгинальний тип перелому, а в 43 пащенпв (16,9 %) — згинальний тип перелому. Черезвиростковi переломи плеча були дia-гностованi у 218 випадках, що становило 85,5 % вщ масиву дослщження. Надвиростковi переломи плеча рееструвались у 37 випадках, що становило 14,5 % вщ масиву дослщження. Серед постраждалих масиву до-слщження превалювали особи вшово! категори 4—8 рокiв, якi становили 58,0 % випадыв. Для досягнен-ня цiлей нашого дослiдження масив дослщження був подiлений на двi групи: до першо! були вщнесеш по-страждалi (131 — 51,4 %), лшування яких вiдповiдало стандартним консервативним й оперативним методикам та яы проходили лiкування у 2013—2015 роках, а до друго! — постраждалi (124 — 48,6 %), лкування яких проводилось зпдно iз запропонованою та впро-вадженою нами протокольною схемою надання ме-дично! допомоги постраждалим iз черезвиросткови-ми та надвиростковими переломами плечово! кiстки у 2016-2017 роках.

Результати

При нaдходженнi постраждалих iз переломами дистального метaепiфiзу плечово! кiстки основним завданням ми вважали виявлення тяжкост пошко-дження плечово! кiстки, наявност чи вщсутнос-тi ускладнень та вибiр лiкувaльно! тактики. Пiсля проведення опитування, коли уточнювався анамнез пошкодження, ми здiйснювaли aнaлiз мехaнiзму травми, з'ясовували час перебування на догосш-тальному етaпi, нaявнiсть й обсяг медично! допомоги. Важливим моментом у медичнш допомозi на догосштальному етaпi вважалась нaявнiсть чи вщ-сутнiсть транспортно! шини. Огляд постраждалих проводився за загальноприйнятим стандартом об-стеження травматолопчних пaцieнтiв. На початку визначалось положення кiнцiвки, що зазвичай було вимушене: передплiччя нaпiвзiгнуте, шдтримане здоровою кiнцiвкою з наявним набряком та гемартрозом дшянки враженого лштьового суглоба. Шс-ля надходження в приймальне вщщлення пaцieнтaм накладалась адекватна гiпсовa iммобiлiзaцiя, пiсля чого проводили рентгенолопчне дослiдження за класичною методикою. Обов'язковою була оцiнкa кольору кист та пaльцiв, стану пульсацп на aртерiях передплiччя та чутливост шкiри пaльцiв та долонь.

Важливо вiдмiтити, що чiткiсть клiнiчно! картини дано! травми характерна лише в ранньому перюд^ i чим бiльший строк вiд початку травми, тим бшьш набряклий буде лiктьовий суглоб, що дещо утруд-нюе дiaгностику даного виду пошкодження. Пока-занням до проведення консервативного лшування ми вважали наявшсть черезвиросткових переломiв без змщення або з допустимим змщенням та пе-реломiв зi змщенням, якi потребували закрито! репозицп, однак за вщсутшстю нервово-судинних ускладнень. У таких випадках ми проводили за-криту репозицш з фiксaцieю перелому гшсовою пов'язкою. У випадках, коли дiaгностувaлись су-динно-нервовi ускладнення, що найчастше спо-стерiгaлись при переломах ПЬ—Ш за Гартландом, а також при виявленш переломовивиху в лштьово-му суглобi нами проводилось хiрургiчне лiкувaння. Для об'eктивiзaцi! виявлення порушень у судинно-му руслi i периферичних нервiв ми використовува-ли ознаки пошкодження нервово-судинного пучка, вщсутносп пульсaцi! на периферичних aртерiях й, особливо, порушення функцп кистi.

Ушм постраждалим iз пiдозрою на черезвиростко-вий перелом плечово! кiстки проводилось комплек-сне обстеження, основною метою якого було виявлення характеру ысткових пошкоджень та наявних судинно-нервових ускладнень у кшщвках. Вкрай важливим ми вважали точну репозицш i надшну фшсацш кiсткових вiдлaмкiв. Це викликано зна-чною поширенiстю ускладнень переломiв дистального вщдту плечово! ыстки, високою врaзливiстю травматичного лклъового суглоба, а також тонкою aнaтомiчною оргaнiзaцieю дистального вiддiлу плечово! ыстки.

На рис. 1 наведена запропонована та впровадже-на нами ушфшована протокольна схема лшуван-ня черезвиросткових та надвиросткових переломiв плечово! кiстки в пащенпв дитячого вiку. Як вказав проведений aнaлiз, у першiй груш ыльысть ревiзiй судинно-нервового пучка становила 33,6 %, а в дру-гш — лише 11,3 % випадыв. Залежно вiд нaявностi ротацшного змiщення i тяжкостi перелому ми ви-користовували тaкi види оперативного лшування: вiдкриту репозицiю, остеосинтез спицями або ос-теосинтез апаратом Шзарова. У пiсляоперaцiйному перiодi пaцieнтaм проводилась комплексна меди-каментозна терaпiя, що направлена на регенерацш судин i нервiв, покращення реологiчних властивос-тей кровi. Для верифiкaцi! вiдновлення кровотоку по судинах передплiччя та кист в ранньому шсля-оперaцiйному перiодi застосовувалось кольорове дуплексне сканування. Шви знiмaлись на 7-му — 9-ту добу, i дитина виписувалась зi стaцiонaру. Для оцiнки результaтiв лшування ми використовували тaкi критерп aнaтомiчного та функцiонaльного вщ-новлення ынщвки: зрощення, нaявнiсть деформа-цп суглоба, рiзницю в довжинi кiнцiвки, рiзницю обсягу сегмента, порушення чутливостi i рухiв паль-цiв кистi.

Обговорення

Пiсля впровадження унiфiкованоï протокольно!' схеми лшування черезвиросткових та надвиростко-вих переломiв плечово! кiстки в пащенпв дитячого вiку ми порiвняли результати лшування в дослiдних групах. Так, у першш групi консервативне лшуван-ня було проведене у 86 постраждалих, як станови-ли 65,6 % вщ масиву групи. У 69 хворих (80,2 %) у подальшому консервативний метод лшування за-лишався основним. У 17 (19,8 %) постраждалих консервативний метод був замшений хiрургiчним втручанням. У другш групi консервативне лiкування було виконано в 72 випадках, що становило 58,1 % вщ масиву групи, однак замшили його на хiрурriч-ний метод лише в 3 (4,2 %) випадках. Оперативне лшування було проведено в 62 (47,3 %) постраждалих першо! групи та в 55 (44,3 %) — друго! групи. Аналiз результапв лшування показав, що в першш груш ускладнення вiдмiчались у 21,0 % випадыв, а в другш груш — лише в 9,1 %. Серед постраждалих першо! групи анатомiчнi ускладнення вiдмiчались у 38,4 % постраждалих, а в другш груш !х не було взагаль Функцюнальш ускладнення також прева-

лювали в першш груш, що виявлялися майже удвiчi часпше, шж у другш груш. Перюд стащонарного лшування в першш груш становив 9,2 ± 0,5 доби, у другш — 6,5 ± 0,4 доби.

Для визначення вiрогiдностi наведених положень ми провели полiхоричний аналiз, результати якого на-веденi в табл. 1.

Таблиця 1. Розрахунков! значення в!рог1дност!

показник!в зв'язку

Показник Значення показника Biporw-нiсть

Показник взаемного сполучення ф2 0,12 +

Полiхоричний показник зв'язку С 0,33 +

Критерм вiрогiдностi ^рсона х2 30,6 +

Таким чином, проведений полiхоричний аналiз показав статистично вiрогiдне покращення результатiв лшування в другiй групi (значення критерш х2 = 30,6; число ступешв свободи = 3; р < 0,001).

/ ч\ Дитина з черезвиростковим або надвиростковим переломом плечовоТ метки

Неускпаднений перелом

Консервативне л1кування

Г Л

Оперативне л1кування

Ппсова ¡ммобш1зац1я

Закрита репозицт, д1ас(жсац1я спицями

Закрита репозицш Ппсова ¡ммобшгаацт

V_У

Ускладнений перелом

Пульсоксиметрш

SPO, 98-100 1

SP02 80-95 %

Кольорове дуплексне сканування

Оперативне л1кування

Ревшя судинно-нервового пучка

Без ротацмного змщення

3 ротацмним змщенням

Остеосинтез

апаратом 1л1зарова

\___'

Вщкрита репозицт, остеометалосинтез спицями

Рисунок 1. Ун!ф!кована протокольна схема л'1кування черезвиросткових та надвиросткових перелом!в плечово)' кстки в пац1ент1в дитячого вixy

Пiдсумовуючи дане дослiдження, n0Tpi6H0 в!дмь тити, що впровадження у^фшовано! протокольно! схеми лшування черезвиросткових та надвиростко-вих переломiв плечово! кiстки в пащенпв дитячого вiку дозволило значно покращити як анатомiчнi, так i функцiональнi результати лiкування пацiентiв ще! категори.

Висновки

1. Проблема пошкоджень дистального вщдшу плечово! истки е актуальною, осильки черезви-ростковг i надвиростковг переломи зустргчаються з найбшьшою частотою i е одшею з найпошире-шших побутових травм у дггей вГком в!д 3 до 12 роив.

2. Негативш результати лГкування викликаш знач-ною поширенютю ускладнень переломГв дистального вщдлу плечово! истки, високою вразливютю тсля-травматичного лГктьового суглоба, а також тонкою анатомГчною оргашзащею дистального вщщлу плечово! истки.

3. Впровадження ушфшовано! протокольно! схеми лшування черезвиросткових та надвиросткових переломГв плечово! истки в пащенпв дитячого вшу дозволило значно покращити як анатом1чш, так i функцюнальш результати лiкування пащенпв цiе! категори.

Джерело фшансування: стаття е фрагментом НДР кафедри травматологи та ортопед!! ЛьвГвського нацю-нального медичного унiверситету 1м. Данила Галиць-кого «Пошкодження i захворювання опорно-рухового апарату» i виконувалась за кошти Державного бюджету Укра!ни.

Участь автор1в у щдготовщ CTaTTi: 1.Р. Трутяк — iдея статтi, загальне керiвництво, написання висно-вив; 1.Р. Обаранець — ^6!р кшшчного матерiалу, ста-тистична обробка, написання статтi.

Конфлжт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про вщсут-нють конфлiкту ÍHTepecÍB та власно! фiнансовоï заць кавлeноcтi при шдготовщ дано! cтаттi.

Список лiтератури

1. Запорожан С.Й., Марченкова Н.О., Процайло М.Д., Гощинський П.В. та íh. Анализ дитячого травматизму. Матерiали наук.-практ. конференци «Здобутки клшчно1 та ексnериментальноï медицини». 17 червня 2015 року. 280 с.

2. Боскш Т.Л. Споаб остеосинтезу через- та надвиросткових переломiв плечовоï кстки в дтей. Ортопедия, травматология и протезирование. 2016. № 2. С. 60-64.

3. Зуби Ю.Х., Султанбаев Т.Ж. Оптимальный метод лечения закрытых чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей в острый период травмы. Вестник КазНМУ. 2016. № 3(1). С. 271-273.

4. Carter C.T., Bertrand S.L., Cearley D.M. Management of pediatric type III supracondylar humerus fractures in the United States: results of a national survey ofpediatric orthopaedic surgeons. J. Pediatr. Orthop. 2013. 33. 750-54. doi: http://dx.doi. org/10.1097/BP0.0b013e31829f92f3.

5. Khoshbin A., Leroux T., Wasserstein D, Wolfstadt J. The epidemiology of paediatric supracondylar fracture fixation: a population based study. Injury. 2014. 45. 701-708. doi: 10.1016/j.injury.2013.10.004. Epub 2013, Oct 17.

6. Pesenti S., Ecalle A., Gaubert L. et al. Operative management of supracondylar humeral fractures in children: Comparison offive fixation methods. Orthop. Traumatol. Surg. Res. https://doi.org/10.1016/j-.otsr.2017.05.0082017. May 30.

7. Tan S.H., Dartnell J., Lim Aks, Huy Jh. Paediatric lateral condyle fractures: a systematic review. Arh. Orthop. Trauma Surg. 2018. Jun. 138(6). 809-817. doi: 10.1007/s00402-018-2920-2.

Отримано/Received 03.02.2020 Рецензовано/Revised 13.02.2020 Прийнято до друку/Accepted 24.02.2020 ■

Трутяк И.Р., Обаранец О.В.

Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, г Львов, Украина

Дифференциальная лечебная тактика при осложненных метафизарных переломах дистального отдела плечевой кости у детей

Резюме. Цель — оптимизация диагностики и тактики лечения у пострадавших детского возраста с осложненными чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости с помощью разработанной протокольной схемы оказания медицинской помощи пострадавшим с чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости. Материалы и методы. В основу нашей работы положен ретроспективный анализ лечения 255 пациентов, лечившихся в Львовской городской детской больнице за период 2013—2017 годы. Результаты. Анализ результатов лечения показал, что в первой группе осложнения отмечались в 21,0 % случаев, а во второй группе — только в 9,1 %. Среди пострадавших первой группы анатомические

осложнения отмечались в 38,4 % случаев, а во второй группе их не было вообще. Функциональные осложнения также превалировали в первой группе, они обнаруживались в два раза чаще, чем во второй группе. Период стационарного лечения в первой группе составил 9,2 ± 0,5 суток, во второй — 6,5 ± 0,4 суток. Выводы. Внедрение унифицированной протокольной схемы лечения чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у пациентов детского возраста позволило значительно улучшить как анатомические, так и функциональные результаты лечения пациентов этой категории.

Ключевые слова: чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы; плечевая кость; пациенты детского возраста

OpurmaAbHi AOOAÎA^eHHq / Original Researches |

I.R. Trutyak, O.V. Obaranets

Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine

Differential treatment for complicated metaphyseal fractures of the distal humerus in children

Abstract. Background. The purpose was to optimize the diagnosis and treatment in the affected children with complicated transcondylar and supracondylar fractures of the humerus with the help of the developed protocol scheme of providing medical assistance to the patients with transcondylar and supracondylar fractures of the humerus. Materials and methods. The retrospective analysis of the treatment of255 patients at the Lviv City Children's Hospital for the period of 2013—2017 is the basis of our work. Results. The analysis of treatment results indicated that in the first group complications were noted in 21.0 % of cases, and in the second group — only in 9.1 %. Among the patients of the first group, anatomical complica-

tions were detected in 38.4 % of children, and in the second group they were not present at all. Functional complications also prevailed in the first group, they were found twice as often than in the second group. The period of inpatient treatment in the first group was 9.2 ± 0.5 days, while in the second group it was 6.5 ± 0.4 days. Conclusions. The introduction of a unified protocol for the treatment of transcondylar and supracondylar fractures of the humerus in pediatric patients has significantly improved both the anatomical and functional results of the treatment.

Keywords: transcondylar and supracondylar fractures; humerus; pediatric patients