Диагностика и лечение бартонеллеза при сердечно-сосудистых заболеваниях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

дезинтоксикация солевыми (кристаллоиды) и коллоидными растворами.

Профилактикой осложнений являются ранняя диагностика и раннее начало адекватной антибактериальной и патогенетической терапии.

Выводы.

1. Заболеваемость иерсиниозами колеблется в течение последних лет (2004-2012 гг.) от 69 до 163 случаев в год.

2. С 2004 г. сезон заболеваемости сместился на теплый период календарного года.

3. Чаще стали болеть лица 20-30-летнего возраста из студентов, служащих и неработающих, отмечающие пищевой путь инфицирования.

4. Пациенты чаще поступают на 6-10 и 3-4 день болезни, преобладают первично-генерализованная и остролихорадочная фор-

мы заболевания, что предполагает наличие первично-очаговых форм на догоспитальном этапе и отсутствие их диагностики.

5. За последние годы и особенно за 20102012 гг. резко снизилась лабораторная верификация клинических диагнозов, что объясняют:

- клиническая гипердиагностика иерси-ниозов,

- избыточный прием антибиотиков на догоспитальном этапе,

- отсутствие достаточного количества сред и тест-систем.

Практические рекомендации: 1. При наличии диагнозов «ангина, ОКИ, ОРЗ» в весенне-летний период времени проводить лабораторное обследование на зоонозы. 2. Обучение врачей ПМСП инфекционным болезням и особенно правилам назначения антибактериальных препаратов.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БАРТОНЕЛЛЕЗА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

А. А. Старичков1, А.В. Терлецкий2, Л. Г. Ахмерова2, Д.Б. Коновалова3, О.В. Цыганкова1

Новосибирский государственный медицинский университет1 Институт молекулярной и клеточной биологии СО РАН2, г. Новосибирск ООО «Ши-кон»3, г. Новосибирск

Цель исследования. Оптимизировать диагностику внутриклеточных инфекций и лечение больных, страдающих бартонеллезом, на фоне кардиологических заболеваний.

Материалы и методы. Нами обследовано 1513 человек на наличие внутриклеточных микроорганизмов в периферической крови. А. В. Терлецкий и Л. Г. Ахмерова (авторы) разработали методику диагностики бартонеллеза с помощью микроскопии мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, в проходящем свете с масляной иммерсией (патенты 2003 и 2009 гг.), что позволило в течение полутора часов выставлять диагноз бартонеллез. Этим методом обнаруживаются и другие кровопаразитар-ные микроорганизмы: бабезии, боррелии, хла-мидофиллы (хламидии), микоплазмы. Идентификацию хронического бартонеллеза можно проводить и по ДНК бактерий с помощью ПЦР, но этот метод дает положительный результат и после эрадикации внутриклеточных патоге-

нов, что не позволяет выявить эффективность антимикробной терапии.

Результаты исследования. У 82 % здоровых пациентов обнаружены бартонеллы в эритроцитах, причем инфицировано было менее 10 % клеток крови. У кардиологических больных бартонеллы присутствовали в 91 % случаев. Клиника бартонеллеза проявлялась преимущественно при поражении более 10 % эритроцитов в периферической крови, что наблюдалось у 85 % кардиологических больных. В этих случаях нами готовилась вакцина из венозной крови больного на основе частично очищенных антигенов бактерий и из экзоантигенов выделенных бартонелл (методика А. В. Терлецкого и Л. Г. Ахмеровой, патент 2009 г.). Эта ауто-вакцина вводилась однократно, преимущественно амбулаторно. После вакцинотерапии и симптоматического лечения в 70 % случаев отмечались полная элиминация бартонелл, исчезновение интоксикации, воспалительных

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИОРИТЕТЫ РОССИИ. 2013. № 2 (9). СПЕЦИАЛЬНЫЙ ВЫПУСК

реакций, уменьшение клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. При неполной элиминации возбудителя, но улучшении состояния вакцина вводилась повторно. Антибиотики (макролиды или тетрациклины, фторхинолоны) применялись нами только при выраженном воспалении (15 % обследованных кардиологических больных). В тяжелых случаях проводились инфузии эритромассы, свежезамороженной плазмы, а при сатурации менее 90 % оказывала положительный эффект окси-генотерапия.

Лечение кардиологических больных на фоне бартонеллеза и выраженного иммунодефицита требует не только этиологической антибактериальной терапии, но и патогенетической: стимуляции иммунитета, применения сердечно-сосудистых препаратов, метаболиков. При формировании гемодинамически значимого порока сердца больные после вакцинации и купирования воспаления направлялись на оперативное лечение в Институт патологии кровообращения СО РАМН.

Обсуждение. Бартонеллы - это мелкие бактерии, размножающиеся в эритроцитах и клетках, выстилающих кровеносные сосуды. В организм они проникают при укусах кровососущих насекомых, клещей, вшей и блох, а также через поврежденную кошками кожу (болезнь кошачьих царапин). При легком течении болезни, отсутствии иммунодефицита выздоровление происходит без специфического лечения.

В более тяжелых случаях через 3-20 дней (обычно 7-14 дней) после укуса клеща возникают гиперемия и папула в месте внедрения возбудителя, а затем лихорадка, лимфаденопатия, признаки иммунодефицита, коронарная и сердечная недостаточность, неврологические расстройства. Появляются симптомы миокардита и эндокардита с формированием клапанного порока сердца. По литературным данным, у 76 % больных с неустановленной этиологией эндокардита находят бартонеллы.

Бартонеллы снижают пластичность пораженных эритроцитов, в связи с чем они гемоли-зируются. Повышенная адгезия тромбоцитов и потеря электрического заряда у поврежденных эритроцитов вызывают образование микротромбов в капиллярах и венулах, что способствует развитию хронического ДВС-синдрома. Морфологически воспаление при внутриклеточной инфекции - гранулематозное, т. е. его вызывают макрофаги, очагово поражая эндотелий сосудов и эндокард. Лейкотриены активированных бартонеллами полиморфноядерных лейкоцитов стимулируют лимфоциты, которые

вырабатывают специфические антитела и ауто-антитела. После элиминации бартонелл макрофаги трансформируются в фибробласты с образованием склеротических изменений в миокарде и эндокарде с исходом в кардиосклероз и клапанные пороки сердца, что вызывает сердечную недостаточность.

Чаще наблюдаются легкие и бессимптомные формы инфекции, сопровождающиеся длительным бактерионосительством. Поэтому основным резервуаром B. bacilliformis и B. quintana (бартонеллеза) является человек.

Возбудители бартонеллеза выделены в отдельное семейство Bartonellaceae подгруппы альфа-2 протеобактерий, включающее 12 видов, 5 из которых патогенны для человека и обладают различной вирулентностью. Гемобартонел-ла (Haemobartonella) - род паразитических палочкообразных или круглых микроорганизмов, обычно называемых риккетсиями. Они размножаются в эритроцитах крови, лимфатических узлах, селезенке, печени и почках. Бартонеллы грамотрицательны, по Романовскому-Гимзе окрашиваются в красно-фиолетовый цвет. Растут на питательных средах, содержащих кровяной агар. B. bacilliformis характеризуются наличием 1-4 жгутиков, расположенных на одном полюсе клетки, что дает ей подвижность.

Внедрение бартонелл в клетку происходит с помощью адгезинов, т. е. протеинов внешней мембраны. Эти внутриклеточные паразиты размножаются простым делением в эритроцитах, моноцитарных фагоцитах (макрофагах), в клетках эндотелия. B. bacilliformis стимулирует пролиферацию клеток эндотелия и рост мелких сосудов в их капиллярной части, что приводит к ангиоматозу.

По клиническим проявлениям выделяют типичные формы (около 90 %), проявляющиеся в появлении первичного аффекта и регионарного лимфаденита, и атипичные формы: а) глазные (конъюнктивит); б) поражение центральной нервной системы; в) поражение прочих органов.

Смертельные исходы при острых формах бартонеллезов, кроме лихорадки Оройя, очень редки. При хронических формах бартонелле-зов, развивающихся чаще у лиц с иммунной недостаточностью, устанавливается длительная бактериемия вопреки интенсивной многомесячной терапии антибиотиками. Последнее объясняется внутриклеточной локализацией части популяции возбудителя в воспалительных инфильтратах. B. Quintana - причина оппортунистической инфекции у большинства ВИЧ-инфицированных лиц.

Патогенные внутриклеточные микроорганизмы (бартонеллы, бабезии, боррелии) часто паразитируют в одном переносчике, поэтому укушенный клещом человек рискует получить микст-инфекцию, что приводит к утяжелению заболевания, полиморфности проявлений заболевания, трудности клинической диагностики и лечения. ПЦР-анализ ДНК, выделенной из 72 взрослых клещей, собранных летом в смешанных лесах Новосибирской области, показал, что 46 % паразитов заражены боррелиями, 37 % - бартонеллами, причем в 11 % случаев обнаружена смешанная инфекция.

Существуют серологические методы обнаружения специфических антител в крови, выделение культуры возбудителя, молекулярно-генетическое исследование в ПЦР с амплификацией полученных фрагментов ДНК. При первичном выделении бартонелл из биологических образцов (крови, биоптатов лимфоузлов, патологических разрастаний на клапанах сердца, папул) требуется длительное, до 15-45 суток и более, выдерживание засеянных чашек с агаром в оптимальных условиях роста. Поэтому применяемый нами экспресс-метод обнаружения внутриклеточных микро-

организмов является оптимальным, занимает мало времени, высокоинформативен и используется в практической медицине более 10 лет. Кроме описания результатов исследования больному выдается большая цветная фотография микроскопии мазка крови, где отчетливо видны внутри- и внеклеточные микроорганизмы.

Заключение. При выявлении у больных полилимфаденопатии, анемии, симптомов интоксикации и признаков иммунодефицита необходима микроскопия мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, с использованием масляной иммерсии. Выявив большое количество бартонелл в эритроцитах, следует провести специфическую вакцинацию, после которой прекращается прогрессирование кардиологических заболеваний, в первую очередь миокардита и эндокардита, возможен их регресс, что связано с купированием воспаления в кровеносных сосудах и эндокарде. Увеличение числа здоровых эритроцитов, способных переносить кислород, улучшает оксигенацию и метаболизм тканей и органов, проявляющихся положительной субъективной и объективной клинической динамикой симптомов.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БАБЕЗИОЗА У ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

А. А. Старичков1, А. В. Терлецкий2, Л. Г. Ахмерова2, Д. Б. Коновалова3 Новосибирский государственный медицинский университет1 Институт молекулярной и клеточной биологии СО РАН2, г. Новосибирск ООО «Ши-кон»3, г. Новосибирск

Цель исследования. Оптимизировать диагностику бабезиоза и лечение больных, страдающих паразитозами, которые способствуют возникновению, прогрессированию и хрониза-ции пульмонологических заболеваний, приводящих к сердечно-сосудистым и гематологическим осложнениям.

Материалы и методы. Нами разработан метод диагностики бабезиоза, который встречается у 100 % кардиологических больных (методика А. В. Терлецкого и Л. Г. Ахмеро-вой, патенты 2003 и 2009 гг.). Всего обследовано на паразитоз 1513 пациентов, которым проводилась микроскопия с масляной иммерсией мазков крови, окрашенных по Романовскому-

Гимзе, в проходящем свете, что позволяет в течение полутора часов поставить диагноз даже при низкой паразитемии. Цитоплазма бабезий при этой окраске приобретает голубой цвет, а ядро - красновато-рубиновый.

Нами разработана вакцина на основе частично очищенных паразитарных антигенов и экзоантигенов из культуры бабезий, выделенных из венозной крови больного (методика А. В. Терлецкого и Л. Г. Ахмеровой, патент 2009 г.). Вакцинация проводится амбулатор-но однократно, а при неполной элиминации возбудителя - повторно. В стационарах и поликлиниках Новосибирска нами обследовано и пролечено 184 больных, страдающих