CC BY
60
Патогенные внутриклеточные микроорганизмы (бартонеллы, бабезии, боррелии) часто паразитируют в одном переносчике, поэтому укушенный клещом человек рискует получить микст-инфекцию, что приводит к утяжелению заболевания, полиморфности проявлений заболевания, трудности клинической диагностики и лечения. ПЦР-анализ ДНК, выделенной из 72 взрослых клещей, собранных летом в смешанных лесах Новосибирской области, показал, что 46 % паразитов заражены боррелиями, 37 % - бартонеллами, причем в 11 % случаев обнаружена смешанная инфекция.
Существуют серологические методы обнаружения специфических антител в крови, выделение культуры возбудителя, молекулярно-генетическое исследование в ПЦР с амплификацией полученных фрагментов ДНК. При первичном выделении бартонелл из биологических образцов (крови, биоптатов лимфоузлов, патологических разрастаний на клапанах сердца, папул) требуется длительное, до 15-45 суток и более, выдерживание засеянных чашек с агаром в оптимальных условиях роста. Поэтому применяемый нами экспресс-метод обнаружения внутриклеточных микро-
организмов является оптимальным, занимает мало времени, высокоинформативен и используется в практической медицине более 10 лет. Кроме описания результатов исследования больному выдается большая цветная фотография микроскопии мазка крови, где отчетливо видны внутри- и внеклеточные микроорганизмы.
Заключение. При выявлении у больных полилимфаденопатии, анемии, симптомов интоксикации и признаков иммунодефицита необходима микроскопия мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, с использованием масляной иммерсии. Выявив большое количество бартонелл в эритроцитах, следует провести специфическую вакцинацию, после которой прекращается прогрессирование кардиологических заболеваний, в первую очередь миокардита и эндокардита, возможен их регресс, что связано с купированием воспаления в кровеносных сосудах и эндокарде. Увеличение числа здоровых эритроцитов, способных переносить кислород, улучшает оксигенацию и метаболизм тканей и органов, проявляющихся положительной субъективной и объективной клинической динамикой симптомов.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БАБЕЗИОЗА У ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
А. А. Старичков1, А. В. Терлецкий2, Л. Г. Ахмерова2, Д. Б. Коновалова3 Новосибирский государственный медицинский университет1 Институт молекулярной и клеточной биологии СО РАН2, г. Новосибирск ООО «Ши-кон»3, г. Новосибирск
Цель исследования. Оптимизировать диагностику бабезиоза и лечение больных, страдающих паразитозами, которые способствуют возникновению, прогрессированию и хрониза-ции пульмонологических заболеваний, приводящих к сердечно-сосудистым и гематологическим осложнениям.
Материалы и методы. Нами разработан метод диагностики бабезиоза, который встречается у 100 % кардиологических больных (методика А. В. Терлецкого и Л. Г. Ахмеро-вой, патенты 2003 и 2009 гг.). Всего обследовано на паразитоз 1513 пациентов, которым проводилась микроскопия с масляной иммерсией мазков крови, окрашенных по Романовскому-
Гимзе, в проходящем свете, что позволяет в течение полутора часов поставить диагноз даже при низкой паразитемии. Цитоплазма бабезий при этой окраске приобретает голубой цвет, а ядро - красновато-рубиновый.
Нами разработана вакцина на основе частично очищенных паразитарных антигенов и экзоантигенов из культуры бабезий, выделенных из венозной крови больного (методика А. В. Терлецкого и Л. Г. Ахмеровой, патент 2009 г.). Вакцинация проводится амбулатор-но однократно, а при неполной элиминации возбудителя - повторно. В стационарах и поликлиниках Новосибирска нами обследовано и пролечено 184 больных, страдающих
НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИОРИТЕТЫ РОССИИ. 2013. № 2 (9). СПЕЦИАЛЬНЫЙ ВЫПУСК
кровепаразитарным зооантропонозным заболеванием бабезиозом (возбудители - Babesia divergens и rodhaini).
Результаты исследования. Доказано, что человек заражается этими внутриклеточными простейшими при укусе кровососущими насекомыми и клещами. По рандомизированной выборке у 92 % людей выявлены трофо-зоиты бабезий, но только у 1 % из них имеются клинические проявления болезни, тяжесть которых зависит от степени иммунодефицита и способности удалять метаболиты простейших из организма. В 81 % случаев наблюдался микст-паразитоз: наряду с бабезиями в крови присутствовали бартонеллы (Haemobartonella: B. Bacilliformis и B. Quintana) или боррелии (Borrelia burgdorferi) или их ассоциация. Ба-безии и их преобладание при микст-инфекции чаще вызывают легочно-сердечную патологию. Наиболее специфичны лихорадка, потливость, дыхательная и сердечная недостаточность (р<0,04), астения, боли в мышцах и артриты (р<0,003), полилимфаденопатия, иммунодефицит и анемия (р<0,01), тромбоцито-пения и повышение АСТ, АЛТ (р<0,003). Интенсивность проявлений болезни возрастает в прямой корреляционной зависимости от уровня паразитемии (10 % и более пораженных эритроцитов, когда необходима эрадикация), а также наличия иммунодефицита. Симптоматика бабезиоза обусловлена коронарной недостаточностью (23,5 %, p<0,003); хроническим обструктивным бронхитом и сердечной недостаточностью (17,6 и 8,8 % соответственно; р=0,04), неопластическими процессами (30 %, р<0,003). У 41 % больных бабезиозом развивались осложнения: острая респираторная и сердечная недостаточность, внутрисосуди-стая гиперкоагуляция с тромбозами или ДВС-синдром, почечная недостаточность. Характерны сухой приступообразный кашель, поверхностная одышка, билатеральные инфильтраты в интерстиции легких, которые более выражены в нижних долях. Некардиогенный отек легких связан со снижением пластичности пораженных паразитами эритроцитов, их повышенной адгезией в капиллярах и венулах, высокой продукцией цитокинов: интерлейкина-1, фактора некроза опухолей. В плазме увеличивается количество окисленных липидов, что способствует атеросклерозу. Возрастает СОЭ. Характерен лимфоцитоз и моноцитоз при нормальном или сниженном уровне нейтрофилов. Гистологически воспаление при этих паразито-зах - гранулематозное, т. е. его вызывают макрофаги с образованием бугорка (гранулемы).
При легком течении бабезиоза, поражении менее 10 % эритроцитов и достаточном имму-
нитете выздоровление происходит без специфического лечения.
При средней тяжести течения заболевания и поражении более 10 % эритроцитов нами проводилась вакцинотерапия. В большинстве случаев отмечались элиминация паразитов, исчезновение интоксикации и воспалительного процесса, купирование клиники легочно-сердечной недостаточности.
При тяжелых случаях бабезиоза и микст-инфекции с бартонеллами мы проводили двукратную вакцинацию и в стационаре парентерально назначали азитромицин (500 мг в день в/в) или доксициклин (200 мг в сутки в/в ка-пельно), а при неэффективности - клиндами-цин (по 300-600 мг в/в каждые 8 часов). Срок антипаразитарного лечения длительный (не менее 10 дней). Для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника применялись преби-отики (бактисубтил, хилак форте) и пробиоти-ки (биовестин). При системном кандидозе внутривенно вводился флуконазол (дифлюкан) по 400 мг/сут. Доказана высокая эффективность этого комплексного лечения.
В наиболее тяжелых случаях проводились переливания эритромассы и свежезамороженной плазмы, а при выраженной гипоксии - ИВЛ с ингаляцией через маску кислорода. После такой терапии быстро исчезали инфильтраты в легких и купировались симптомы пневмонии и легочно-сердечной недостаточности.
Лечение пульмонологических и кардиологических больных на фоне бабезиоза и выраженного иммунодефицита требует не только антимикробной терапии, но и коррекции иммунитета для повышения защитных сил в борьбе против возбудителей основного заболевания: экзогенные интерфероны и стимуляторы выработки эндогенных интерферонов. Необходима и дезинтоксикация организма для выведения токсинов и антигенов, но с учетом степени сердечной недостаточности.
Обсуждение. За рубежом для лечения ба-безиоза применяют комбинации клиндами-цина (1,2 г внутривенно каждые 12 часов или 900 мг внутривенно каждые 8 часов) и хинина (600-650 мг орально 3 раза в день) или ази-тромицина (500 мг в день) и атоваквона (орально 750 мг 2 раза в день) в течение 7-10 дней. Эффективность этого антипаразитарного лечения значительно ниже, чем рекомендуемого нами сочетания антимикробных препаратов со специфической вакцинотерапией и иммуно-модулирующей терапией.
Классически наиболее результативным, особенно при хроническом бабезиозе, считается выявление ДНК бабезий при помощи ПЦР, но фрагменты бабезий могут давать
положительный результат ПЦР и после излечения от бабезиоза, что чревато необоснованной длительной антимикробной терапией.
Применяют и серологические методы исследования (ИФА). Диагностическим признаком является 4-кратное увеличение титров антител к бабезиям во время острой стадии болезни. Это исследование чаще ретроспективное и неинформативно в начале острого процесса. Диагностический титр при однократном исследовании - не менее 1 : 256, что маловероятно при хронизации воспаления.
Наиболее часто встречается хронический бабезиоз, что связано с особенностями антигенов этих простейших.
Хемиаттрактанты бабезий стимулируют моноциты-резиденты, располагающиеся в стенках кровеносных сосудов. Эти моноциты продуцируют цитокины, которые стимулируют выход моноцитов из кровеносного сосудистого русла с трансформацией в макрофаги в местах скопления паразитов. Лейкотриены возбужденных (активных) макрофагов стимулируют, в свою очередь, лимфоциты, которые вызывают системные проявления, изменения в интерсти-ции и извращение иммунитета (аутоиммунные реакции и иммунодефицит). Токсины и антигены бабезий способствуют истощению иммунной системы хозяина. Персистирующие в эритроцитах паразиты синтезируют и выделяют в кровеносное русло антигены, которые постоянно изменяются (мутируют), уходя от иммунной защиты человека. Иммунные механизмы, призванные на защиту от бабезий, включают зависимую от антител клеточную цитотоксичность, что повреждает клетки макроорганизма. Циркулирующие моноциты окутывают созревающие в селезенке инфицированные эритроциты опсонинами (белок для привлечения фагоцитов). Клетки крови становятся удобоваримы для макрофагов и восприимчивы к антителам.
В узнавании пораженных эритроцитов принимают участие В- и Т-лимфоциты, несущие СБ4+, которые связываются с мембраной пораженного бабезиями эритроцита или с поверхностью паразита. Но процесс изменения антигенов бабезий обеспечивает механизм уклонения от иммунной системы хозяина и от фагоцитоза, облегчая персистирование инфекции. Даже после элиминации паразитов макрофаги трансформируются в фибробласты с образованием склеротических изменений в местах гранулематозного воспаления, а в кровеносных сосудах формируются атеросклеротические бляшки, которые быстро дестабилизируются в присутствии кровяного тромбопластина из разрушенных эритроцитов.
Бабезии малочувствительны к антимикробной терапии, поэтому необходимо стимулировать естественный антипаразитарный иммунитет, вводя индивидуальную вакцину, созданную непосредственно против паразитирующих микроорганизмов у конкретного человека.
Заключение. При обострении легочно-сердечных заболеваний с длительной интоксикацией и лимфаденопатией следует проводить диагностику на бабезиоз в лабораториях поликлиник и стационаров, что важно для оказания своевременной этиологической помощи. Вакцинация и комплексный подход к лечению бабезиоза у пульмонологических больных с кардиологическими осложнениями могут быстро восстановить трудоспособность, профи-лактировать прогрессирование заболевания и его хронизацию. ПЦР на бабезии и бартонел-лы необходимо проводить всем донорам крови для исключения заражения реципиентов, но более экономически выгодный, быстрый и достоверный метод - микроскопия с масляной иммерсией мазков крови, окрашенных по Ро-мановскому-Гимзе, в проходящем свете.
АДРЕСНАЯ СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ КАК МЕРА ПРОФИЛАКТИКИ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ НАСЕЛЕНИЯ
А.Е. Стороженко, О.В. Мигунова
Министерство здравоохранения Омской области, г. Омск
Во многом демографические проблемы последних десятилетий в России были обусловлены социально-экономическими реформа-
ми и проявлениями синдрома «социального напряжения». Репродуктивные потери являются индикатором благополучия общества,
