CC BY
63
®
ребенка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
I» vJ
УДК 616.36-053.2-085.244-085.27
DOI: 10.22141/2224-0551.14.0.2019.165516
Бабаджанян О.М., Волошина Л.Г., Павленко Н.В., Слободянюк О.Л. Харювська медична академ'я пслядипломноi осв'пи, м. Харюв, Укра/на
л ■ W ■ я ■ W
Дiагностичнии алгоритм i особливостi ведення дгсей
i3 патолопею пeчiнки
For cite: Zdorov'e rebenka. 2019;14(Suppl 1):S30-S37. doi: 10.22141/2224-0551.14.0.2019.165516
Резюме. Розглянуто дiагностuчнuй алгоритм, що включае комплексне до^дження, обГрунтована Heo6xid-Hicmb ощнювати отримуват результати з урахуванням вку й статi дитини, розглянутi особливостi ведення дтей i3 nатологiею печнки й мехатзми дНурсодезоксихолевог кислоти на оргатзм людини, подат результати клнчних до^джень i спостережень щодо використання препарату урсодезоксихолевог кислоти для лкування дтей з ураженнями печшки.
Ключовi слова: урсодезоксихолева кислота; дти; захворювання печнки
У зв'язку з тим, що останшм часом спостертають-ся неухильне зростання илькоси випадыв хрошчних захворювань печшки, прогресуючий nepe6ir захворю-вань, ютотш ускладнення, несприятливий прогноз, ви-никае необхщнють подальшо! оптимiзацii !х базисно! терапи [3, 19].
Пiдставою, що визначае терашю xронiчниx захворювань печшки в дггей, е нозологiчний принцип, тоб-то видiлення окремих нозолопчних форм захворювань i вiдповiдно до цього усунення етiологiчниx факторiв або корекщя патогенезу захворювання [3, 7].
Дуже важливим е ранне розшзнавання захворювання, що дозволяе уникнути прогресування дисфункци печiнки, робить можливою успiшну метаболiчну пгд-тримку дитини. Особливе значення це мае для дггей першого року життя, бо !х гепатобiлiарна система чут-лива до пошкодження через незрiлiсть метаболiчниx процесiв, недостатнiсть транспорту протеi'нiв або змь ни функци органел. Щ особливост призводять до змь ни проникносп чи неефективностi транспорту в межах системи, що сприяе початку або хрошзаци холестазу [14, 15, 28].
Своечасне розшзнавання тяжкого захворювання печшки в дитини залишаеться серйозною проблемою, адже в бтьшосп випадюв мають мiсце фактично !ден-тичш початковi прояви захворювання, шодГ — мшь
мальна клiнiчна картина з обмеженою ктьыстю про-явГв. Наявнють же велико! илькоси рiзноманiтниx позапечшкових синдромГв маскуе основне захворювання. У деяких випадках лшар може зашдозрити захворювання печiнки в дитини з жовтяницею, гепато-мегатею, коагулопатiею; в шших випадках це може бути випадкове виявлення вщхилень при дослщженш сироватки кровь Вщхилення вгд нормальних лабора-торних показниыв часто е единим проявом явного пе-чшкового захворювання й може визначатися задовго до появи типових ктшчних проявГв [3, 13, 17, 19, 25].
У дией перших мюящв життя кшшчна картина ураження печшки може включати жовтяничне забарв-лення шири й слизових оболонок, гепатолГенальний i геморапчний синдроми, появу слабко забарвлених чи ахолГчних випорожнень, а також темно! або шнис-то! сечГ, що обумовлено холеурГею. Слгд зазначити, що навГть за наявносп екстра- або штрагепатично! обструкцГ! певна ктьысть шгменту може мютитися в к^Г новонароджених через десквамацш клГтин у випорожненнях, що мютять пiгмент. Це явище може провокувати хибну впевненiсть у вГдсутностГ обструк-ци, але в цьому разi випорожнення розпадаються на шматочки i добре видно, що пiгмент е лише поверхне-вим, внутрГшня частина випорожнень у кращому ви-падку мае колГр глини.
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Бабаджанян Олена МиколаТвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри педютричноТ гастроентерологи i нутрицюлоги, Харк1вська медична академю п1слядиплом-ноТ освгга, вул. Амосова, 58, м. Харш, 61176, УкраТна; е-mail: taJine^^, контактний телефон: +380504009909
For correspondence: Olena Babadzhanyan, PhD, Associate Professor at the Department of pediatric gastroenterology and nutritiology, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; fax: (057) 725-03-58; е-mail: lena^ne!®^; phone +380504009909
Дгги старшого вшу з хронiчними захворюваннями печiнки в деяких випадках не мають патогномошч-них симптомiв ураження печшки, можуть пред'являти скарги на слабкгсть, пгдвищену втомлюванiсть. Проте чим старша дитина, тим частше в клiнiчнiй картиш вираженi позапечiнковi синдроми. Усi позапечiнковi синдроми умовно подiляють на 3 груши. Перша груша — пов'язат з iмунокомплексними реакщями: папу-льозний акродерматит, рецидивyючi дерматити, вузлу-вата еритема, рецидивуюча кропив'янка, геморапчний васкyлiт, вузликовий перiартерiiт, мембранозно-про-лiферативний або тyбyлоiнтерстицiальний гломеру-лонефрит, печшкова гломерyлопатiя з нефротичним синдромом або без нього, мембранозна нефропапя, доброякгсш артропати, iнтерстицiальний пyльмонiт, штерстищальний фiброз легенево! тканини, тиреощит, шалоадешт, синдром Шегрена, панкреатопатiя, мГело-супрешя, тромбоцитопенiя або тромбоцитопатiя, гшо-або апластична анемiя, лейкопенiя, iмyнна цитопешя. Друга група синдромiв асоцшована з гормональним дисбалансом: малинове забарвлення язика, бруднуватий вiдтiнок шири, потовщення нiгтьових фаланг за типом барабанних паличок, капiлярити, телеанпектази, паль-марна й плантарна еритема. Третя група — синдроми, пов'язат з ендокринними розладами: транзиторш гор-мональнi розлади гшофГзарно-гонадно! системи, дис-фyнкцiя щитоподГбно! залози, хронiчна iнсyлiнова не-достатшсть, хронiчна недостатнiсть надниркових залоз
[13, 19].
Залежно вiд вiкy змшюеться не лише клiнiчна картина, але й етiологiя захворювання печшки. Основнi групи захворювань печiнки, що спостерiгаються в дь тей, — токсичш, iнфекцiйнi, метаболiчнi, автоiмyннi, судинш й iнфiльтративнi. Хронiчнi вiрyснi гепатити В i С виявляються в пащентав незалежно вiд вiкy, як i захворювання печiнки, викликаш експозицieю гепато-токсичних препаратiв, i пухлини [1, 4, 9, 11, 19].
У ранньому дитинсга найчастше виявляються холестатичт порушення (бiлiарна атрезiя, що частiше зyстрiчаeться в дiвчат, кiста холедоху, недостатнiсть внyтрiшньопечiнкових жовчних проток, хвороба й синдром Byler, хвороба й синдром Caroli, синдром Alagille, холелiтiаз), iдiопатичний неонатальний гепатит (бшьш поширений серед хлопчиыв, особливо недоношених, i дiтей, як народилися з недостатньою масою тша), а також захворювання, що його iмiтують (ыстозний фiброз, недостатнiсть a-1-антитрипсину, гшоштуггаризм, гiпотиреоз, гемосидероз), шфекцш-нi й метаболiчнi захворювання (синдром Zellweger, порушення метаболiзмy жовчних кислот, тирозинемiя, хвороба Niemann — Pick, галактоземiя, фрyктоземiя, хвороба накопичення глшогену IV типу), тривале парентеральне харчування. У деяких випадках холес-таз мае функцюнальний характер — при гшодинами, гшотони, стресi, голодyваннi, порушенш режиму харчування, переохолодженнi, прийомi лшв, i роз-виваеться в результат моторно-тошчно! дисфункци жовчного мiхyра, жовчних проток (внутршньо- i по-запечшкових) i сфiнктерiв: Одад, Люткенса, Мiрiццi [17-20].
Пiгментнi гепатози е вродженими захворюваннями, але дiагностyються в бтьшосп випадкiв у рiзнi вь ковi перiоди: синдром Крiглера — Найяра — у першi дш життя, синдром Жильбера — переважно в тдлпко-вому вiцi, синдром Дабша — Джонсона — Ротора — незалежно вгд вшу [6, 8, 12, 26].
У дггей старшого вiкy й пiдлiткiв частiше зустрГча-ються автоiмyнний гепатит (А1Г), неалкогольна жирова хвороба печшки (НАЖХП) i хвороба Вiльямса [24, 27]. На автоiмyнний гепатит у переважнш бiльшостi хворь ють дiвчата, особливо за наявностi в анамнезi акне, артриту, аменоре!. Хоча дана нозолопчна одиниця також зустрГчаеться у хлопчикiв i дiтей молодшого вшу. Так, п!д нашим наглядом перебувае хлопчик iз пстолопч-но пГдтвердженим автоiмyнним гепатитом, у якого в 4 роки з'явилася невмотивована слабкгсть, а при обсте-женш виявленi гепатолieнальний синдром, синдром цитолiзy, холестазу, високi титри специфiчних авто-антитiл. Як зазначено в рекомендащях EASL (2015), автоiмyнний гепатит спостерГгаеться в будь-яких по-пyляцiях i всiх вiкових групах. Дiагностика автоГмун-ного гепатиту Грунтуеться на аналiзi клiнiчних про-явiв, даних лабораторних та шструментальних методiв дослiдження. У зарyбiжнiй лiтератyрi вони отримали назву «ШSORt-критерii» (Histology, imaging, serology, other organ involvement and response to corticosteroids), обов'язковим е виявлення циркулюючих автоанти-тiл ANA або SMA + > 1 : 20; LKM + > 1 : 10; ANCA; SLA/LP), асоцiйованих iз полiклональною гшергам-маглобyлiнемieю (IgG або у-глобулши), i наявнiсть характерно! пстолопчно! картини за вiдсyтностi мар-керiв вiрyсного гепатиту. Hеобхiдно зазначити, що анти-SLA/LP — eдинi автоантитiла, специфiчнi для А1Г, мають високу дiагностичнy значyщiсть, що незалежно вгд титру дозволяе впевнено дiагностyвати захворювання. У деяких випадках титри й специфiчнiсть автоантитт протягом хвороби можуть змiнюватися, у дiтей титри можуть служити щнними бiомаркерами ак-тивностi процесу й показником вщповщ на лiкyвання. У бiльшостi дггей мае мюце спiвiснyвання ознак А1Г i первинного склерозуючого холангiтy або як мМмум виражений холестаз. Агресивний перебiг захворювання, данi про те, що невчасна дiагностика попршуе прогноз, обГрунтовують ранне застосування медика-ментозно! терапи — з моменту встановлення дiагнозy. На сьогодш вшм дгтям Гз дiагностованим А1Г призна-чаеться Гмуносупресивна тератя, що повинна тривати мМмум 3 роки i не менше вгд 24 мюящв тсля повно1 нормалГзаци рГвня амшотрансфераз i IgG [7, 28].
За оцшкою експерпв ВООЗ (2017), ожиршня е од-шею з глобальних проблем сучасного сусптьства: до 15 % дггей мають це захворювання, i ix число невпин-но зростае. За останш три десятилптя кглькгсть дггей з ожиршням зросла бГльше нгж у 15 разГв. Ожиршня е важливим фактором ризику виникнення гастроен-терологiчноi' патологii', зокрема неалкогольноi' жиро-воi' хвороби печшки, що зустрГчаеться в 68 % дггей з ожиршням [16]. РозрГзняють двГ морфолопчш форми НАЖХП: неалкогольний жировий гепатоз (НАЖГ) i неалкогольний стеатогепатит (НАСГ). За вГдсугаосп
лГкування вГдбуваеться трансформацгя НАЖГ у НАСГ Гз подальшим розвитком фГброзу й цирозу. У лггературГ описаш спостереження, коли на фош НАСГ у дггей вь ком 6-8 рокгв розвинувся цироз печшки [15].
НерГдко зустрГчаються як гострГ — тривалютю до 6 мюящв, так i хрошчш лшарськг гепатити — тривалютю понад 6 мюящв. ДГагностуеться лшарський гепатит вгд-повГдно до мГжнародних критерйв оцшки лшарських уражень печшки: наявнють штервалу мГж прийомом препарату й розвитком гепатотоксично! реакцй вГд 5 до 90 дшв; нормалГзацгя рГвня печшкових ферментГв про-тягом 30 дшв для гепатоцелюлярного й 180 дшв — для холестатичного ураження печшки; виключення аль-тернативно1 причини шляхом детального обстеження.
Ретельно зГбраний анамнез може стати пГдказкою щодо юнування й типу захворювання печшки: наявнють гемодГалГзу, хгрурпчних втручань, отримання препарат кровГ, використання гепатотоксичних пре-парапв, наркотикгв дае можливють пгдозрювати ш-фекцш або токсичне ураження.
Коло патолопчних сташв печшки дуже широке, але бтьшють захворювань супроводжуються порушенням функцй печшки. При пГдозрГ на захворювання печшки призначаеться специфГчне дослГдження функцй' печш-ки (Liver function tests — LFT) для ii оцшки. ПослГдовно спостерйаючи в динамщ й оцшюючи даш показники, можна отримати шформацш щодо прогнозу, реакцй на терашю i ступеня дисфункцй печшки. Однак тест LFT не е повнютю точним, оскГльки серед низки за-звичай одержуваних параметрГв тГльки два е ютинними показниками печшково1 функцй — протромбшовий час i рГвш сироваткового альбумшу, обидва оцшюють синтетичну функцш печшки. Уш шшГ по суп е непря-мими показниками печшково1 функцй, багато з них змшюються i в шших ситуацгях, окрГм захворювання печшки.
Шдвищення аланшамшотрансферази (АЛТ) бГльш специфГчне для наявност захворювання печшки, оскгльки ii виявляють тГльки в низькгй концентрацй в шших тканинах. Навпаки, аспартатамшотрансфе-раза (AСT) мютиться у високих концентрацгях у ба-гатьох тканинах, включно Гз серцевими й скелетними м'язами, нирками, пгдшлунковою залозою й еритро-цитами, тому при Гзольованому ii пщвищенш потрГбно виключити шшГ захворювання. Коензимом обох ен-зимГв е вггамш В6, тому стшы низькг показники ACT i ЛЛТ свГдчать, що мае мюце недостатнють вггамшу В6. У цГлому показники амшотрансфераз не дають шфор-мацй щодо специфГчних дГагнозГв, не мають прогнос-тично!' цшностг Дни з дуже високими показниками можуть почуватися добре, однак визначення рГвня амь нотрансфераз корисне для монгторингу стану дитини.
Лужна фосфатаза (ЛФ) локалГзуеться в першу чергу в мембраш канальщв клгган печшки, отже, пГдвище-ний сироватковий рГвень ЛФ зазвичай вказуе на об-структивне захворювання печшки й розвиток синдрому холестазу. Однак ЛФ виявляеться в шших тканинах, включаючи кютки, нирки й тонкий кишечник. При захворюваннях печшки важливим е фракцюнування бшрубшу. При некон'югованш бшрубшемй серйозне
захворювання печiнки е малоймовiрним, але необхщ-но виключити гемолiз, вродженi порушення метаболiз-му бшрубшу, ядерну жовтяницю в новонародженого. Наявнють кон'юговано! бiлiрубiнемй пов'язана i3 сер-йозним захворюванням печiнки й вказуе на холестаз.
Гамма-глутамштрансфераза (ГГТ) мютиться в ет-телй малого жовчного протоку, а також всередиш гепа-тоцитiв; у пiдшлунковiй залоз^ селезшщ, мозку, груд-них залозах, тонкому кишечнику й особливо в нирках. Пiдвищення сироватково! ГГТ не е специфiчним для захворювання печшки, стимулом для й утворення в пе-чiнцi е жовчш кислоти, отже, низький рiвень ГГТ може свщчити про недостатне утворення або порушення екс-крецй жовчних кислот iз гепатоцитiв. Синтез жовчних кислот у печшщ, ix кон'югащя й секрецiя пiдтримують рiвень холестерину, полегшують потiк жовчi й забез-печують поверxневi активнi детергентнi молекули, що покращують iнтестинальну абсорбцiю лшщв, сприяю-чи балансу мiж абсорбщею жовчних кислот iз кишечника та ix захопленням гепатоцитами. За вщсутносп змiн клубово! кишки сироватковi рiвнi жовчних кислот е надшним показником цiлiсностi ентерогепатично! циркуляцй. Хоч жовчш кислоти сироватки й не дають специфiчноi iнформацй про тип наявного захворювання печшки, вони е шдвищеними в дггей iз хрошчними захворюваннями печiнки, у яких рiвнi бiлiрубiну, як i рашше, можуть бути в нормi.
Бiоxiмiчнi вiдxилення, пов'язанi iз захворюваннями печшки, не обмежуються вiдxиленнями LFT. Визначення xлоридiв поту необхщне для виключення кiстозного фiброзy Дослщження вмiсту залiза й фери-тину важливе для дiагностики гемохроматозу, а рiвня сукцинiлацетону — для дiагностики тирозинемй. Ана-лiз i культуру сечi слiд завжди отримувати в будь-яко! дитини з жовтяницею, оскшьки уросепсис зазвичай пов'язаний з кон'югованою гiпербiлiрубiнемiею.
Обов'язково всiм дiтям iз патологiею печiнки призначаеться дослщження маркерiв вiрусниx гепатитiв, оскiльки саме вiруснi гепатити е однiею з найпоши-ренiшиx причин розвитку хрошчних гепатитiв у дiтей. При виявленш в дитини xронiчного вiрусного гепатиту В або С спостереження й л^вання проводяться вiд-повiдно до наказiв МОЗ Укра!ни № 723 вщ 04.11.2015; № 233 вхд 02.04.2014; № 729 вiд 18.07.2016 «Унiфiкова-ний клiнiчний протокол первинно!, вторинно! (спецi-^iзованоi) медично! допомоги дорослим та дп\ям «Bi-русний гепатит C» i № 613 вщ 21.06.2016 «Унiфiкований клiнiчний протокол первинно!, вторинно! (спецi^iзо-вано!), третинно! (високоспецi^iзованоi) медично! допомоги «Biрусний гепатит В у дггей».
Уш хрошчш диФузнГ захворювання печiнки мають сптьш основи патогенезу — порушення функцй й структурно! цшсносп мембран гепатоцитав, порушення процесiв енергоутворення в мп"охондр1ях, розвиток гепатоцелюлярного (iнтралобулярного) холестазу й ци-толГзу, окислювального стресу на фош виснаження ан-тиоксидантного захисту, ендотоксемй з пригнiченням ретикулоендотел1ально'1' системи й антиоксидантного захисту, дисбаланс жовчних кислот i холестеринутри-муючих компоненпв у жовчГ, порушення пролiферацii,
синтезу бiлкiв, детоксикаци, перекисного окислення лiпiдiв, цитокшово!' регуляци з активацieю iмуноком-петентних клгтин, посилення автоiмунних реакцiй iз пдвищенням синтезу антитiл, у тому чи^ перехресно реагуючих, надмiрне утворення циркулюючих iмунних комплексiв, що призводить до розвитку апоптозу й некрозу гепатоципв, яи починають переважати над про-лiферацieю, неухильна деградацiя структури шляхом розвитку й прогресування печшково-клгтинно! недо-статностi, фiброзу й цирозу.
Бтьшють патологiчних станiв печiнки супроводжу-еться порушенням будь-яко! з перерахованих функцш печiнки або багатьох iз них, з переважанням тих чи ш-ших. Тому, незалежно вщ призначеного етiотропного лiкування — противiрусноl терапй при хронiчних вь русних гепатитах або iмуносупресивноl терапй при А1Г, хворим призначаються препарати, що впливають на патогенетичнi механiзми, яы лежать в основi захворювань печшки. З щею метою обГрунтовано призначен-ня урсодезоксихолево! кислоти (УДХК). Застосування УДХК для лiкування захворювань печшки й бшарного тракту мае давню iсторiю: бiльш нiж 2000 роив тому лiкарi Стародавнього Китаю призначали «печшко-вим» хворим суху ведмежу жовч, що мiстить у високш концентраций УДХК; у 1954 рощ був описаний метод синтезу УДХК, у 1975 рощ доведена можливють деса-тураци жовчi й розчинення холестеринових каменiв, а в 1981 рощ — покращання бiохiмiчних показниыв пе-чiнки при використанш УДХК, що й стало шдставою для розширення терапевтичних можливостей УДХК i и призначення для л^вання не тiльки жовчнокам'яно! хвороби, а й шших захворювань печшки. Урсодезокси-холева кислота являе собою нетоксичну третинну жов-чну кислоту, що утворюеться в кишечнику й печшщ, у нормi мiститься в жовчi людини в невеликих ылькос-тях — не бтьше нiж 5 % вщ загального пулу жовчних кислот. Вона е бтьш полярною й пдрофтьною порiв-няно з шшими жовчними кислотами, що обумовлюе практично повну вщсутшсть токсичностi. На сьогодш добре вiдомi й апробоваш численнi специфiчнi ефекти УДХК: антихолестатичний, холеретичний, цито-/гепа-топротективний, про-/антиапоптичний, iмуномоду-люючий, гiпохолестеринемiчний, лiтолiтичний, анти-фiбротичний, антиоксидантний, антинеопластичний. УДХК конкуруе з токсичними жовчними кислотами в процеш абсорбци в тонкiй кишцi i на мембранах гепа-тоцитiв, обумовлюючи протективну даю; виконуе роль сигнально! молекули, що регулюе низку метаболiчних шляхiв i модулюе свiй власний бюсинтез; надае мета-болiчний ефект, впливаючи на ендокриннi рецептори, що обумовлюе нормалiзацiю обмiну холестерину, зни-ження iнсулiнорезистентностi й сироваткового рiвня глюкози, маси тiла; регулюе метаболiзм лiпiдiв, проль ферацiю й диференщащю холангiоцитiв; перешкоджае розвитку й прогресуванню атеросклерозу; зупиняе роз-виток фiброзу й цирозу печiнки. Прийом УДХК зумов-люе пiдвищення бактерицидностi жовчi й кишкового вмiсту, пригнiчення бактерiального росту в кишечнику, купiрування бродильно! й гнильно! диспепси. Отже, УДХК виконуе важливi функци й за рамками кишко-
во-печшково1' oci, дшчи як системний метаболiчний штегратор [2, 5, 10].
З огляду на ii властивостi УДХК мае показання до застосування як в основнш, так i в супутнш терапй'. Саме УДХК е оптимальним препаратом для патогенетично'' терапй' широкого спектра захворювань печшки й жов-човивгдних шляхiв через вплив на максимальне число ланок патогенезу. З огляду на фiзiолоriчну роль УДХК ii введення ззовш е кращим терапевтичним piшенням уже з перших дшв захворювання, можливе ii застосування й на еташ дiаrностичноrо пошуку [2, 19, 23].
Важливо враховувати, що при захворюваннях печшки за рахунок вираженого порушення ii функцiй може значно порушуватися метаболiзм фармаколопч-них пpепаpатiв iз розвитком неконтрольованих побГч-них ефектгв. У зв'язку з цим у таких хворих можливе застосування лише абсолютно показаних i вipогiдно безпечних лшарських засобiв.
Найбiльший позитивний досвГд застосування УДХК накопичений щодо використання препарату Урсофальк, Dr. Falk Pharma GmbH, Фрайбург (дз 1987 року). У даний час близько 85 % дггей iз захворюван-нями печшки, якг перебувають пГд нашим спостере-женням, отримують Урсофальк у рекомендованих дозах, при цьому близько 23 % — впродовж понад 10—15 роив. 1з 1987 р. нами не було зареестровано жодного випадку непереносимосп препарату Урсофальк, що вимагав би його вгдмши. Виробляеться Урсофальк у Шмеччиш на заводi Losan Pharma з якгсно' субстанци зГ застосуванням сучасних технологгй, що дозволяе за-безпечити стабтьшсть дшчо'' речовини й обумовлюе тривалий термш збериання — 5 роив. Розподгл дггей (n = 232), яы отримували терашю препаратом Урсо-фальк, подано в табл. 1 i на рис. 1.
Щодо окремих нозолопчних форм спостериаеться тенденщя до розподглу пащенпв за статтю. Даш розпо-дглу за статтю серед дггей Гз захворюваннями печшки подаш на рис. 2.
СлГд зазначити, що до групи спостереження належали дГга з хрошчними вГрусними гепатитами В або С, якг не отримували специфГчно'' противГрусно'' терапй з рГзних причин: наявнють протипоказань, раннш вш (до 3 роив), велика ылькгсть побГчних ефекпв проти-вГрусно'' терапй, вГдмова батькгв.
Терашя в таких дггей включала дГету, охоронний режим i, з урахуванням багатофакторностГ захворювання, Урсофальк у дозГ 10—15 мг/кг маси тгла на добу (одноразово увечерГ курсами по три мюящ два рази на рш) протягом всього термшу спостереження. Призначення препарату Урсофальк дГтям Гз хрошчними вГрусними гепатитами дозволило контролювати стан функци печшки й нормалГзувати рГвш трансамшаз, лужно'1 фос-фатази, бшрубшу, гамма-глутамштрансферази.
Один Гз кращих результатГв застосування УДХК був вГдзначений у груш дггей Гз гострими й хрошчними ль карськими гепатитами, яы отримували терашю препаратом Урсофальк у дозГ 10—15 мг/кг маси тгла на добу двГчГ на рш курсами по три мюящ (тривало) — вГдпо-вГдно до тривалосп призначення гепатотоксичних препарат. Уже через два тижш вГд початку терапй в ушх
пацieнтiв нормалiзувалися показники LFT, бiлiрубiну, крiм того, вщзначалося значне зменшення диспеп-тичних скарг (нудота, пркота в ротi тощо), тяжкостi в правому тдребер'!. Подальше призначення препарату Урсофальк дозволяло пдтримувати нормальне функ-цiонування печiнки.
Ушм дiтям з автоiмунним гепатитом призначався Урсофальк на фош iмуносупресивноí терапи глюко-
кортико1дами й антиметаболiтами курсами по три мь сяцi в дозi 15 мг/кг маси тта на добу. Двом пацieнткам ми були змушеш призначити Урсофальк постшно в дозi 10 мг/кг маси тта на добу, бо при зменшенш дози або спробi вщмшити препарат значно наростав синдром холестазу. Отже, на сьогодш одна з дiвчат отримуе Урсофальк безперервно вже 10 мюящв, а шша — 21 мь сяць. Ще двi дiвчинки в станi стшко'1 ремiсií пiсля скасу-
Виразковий колп" Синдром Дабiна — Джонсона — Ротора Синдром Кроера — Найяра II типу Синдром Жильбера Первинний склерозуючий холанпт Криптогенний гепатит Неалкогольна жирова хвороба печшки Синдром Саммерсктла Несиндромальна форма ппоплазп жовчних проток
Недиференцiйований прогресуючий сiмейний внутрiшньопечiнковий холестаз Прогресуючий Ымейний внутрiшньопечiнковий холестаз
I типу (хвороба Ву1ег) Синдром Д^Ше
Дефiцит а-1-антитрипсину
Автоiмунний гепатит
Гострий/хрошчний лiкарський гепатит
Хронiчний вiрусний гепатит С
Хрошчний вiрусний гепатит В
3 7
2
■I1 3 4 4 5
11
15
14
| 17
27
30
| 37
49
0
10 15 20 25 30 35 Кшьшсть пафен^в
40 45
50
5
Рисунок 1. Розподл клькост хворих за р1зними нозолопчними одиницями Таблиця 1. Розподл хворих за нозолопчними формами
Дiагноз Ктьмсть д^ей (п)
Хронiчний вiрусний гепатит В 17
Хронiчний вiрусний гепатит С 14
Гострий/хронiчний лжарський гепатит 27
Автоiмунний гепатит 11
Дефiцит а-1-антитрипсину 2
Синдром Alagille 3
Прогресуючий сiмейний внутршньопечшковий холестаз I типу (хвороба Ву1ег) 5
Недиференцiйований прогресуючий сiмейний внутрiшньопечiнковий холестаз 4
Несиндромальна форма ппоплази жовчних проток 2
Синдром Саммерсктла 4
Неалкогольна жирова хвороба печшки 15
Криптогенний гепатит 37
Первинний склерозуючий холанпт 2
Синдром Жильбера 49
Синдром Кроера — Найяра II типу 3
Синдром Дабша — Джонсона — Ротора 7
Виразковий колц 30
Усього 232
вання 1муносупресивно1 терапи продовжують прийом препарату Урсофальк упродовж 3 роив у доз1 5 мг/кг маси т1ла на добу дв1ч1 на р1к курсами по 3 мюящ. У ц1й груш дггей застосування препарату Урсофальк дозволило зменшити прояви або не допустити розвитку синдрому холестазу.
Як гепатопротектор 1 з метою контролю функцш печшки д1тям 1з дефщитом а-1-антитрипсину в склад1 комплексно1 терапи призначався Урсофальк курсами по три мюящ дв1ч1 на р1к у доз1 10—15 мг/кг маси тта на добу.
Виражена позитивна динам1ка — нормал1защя LFT, швидке значне зменшення синдрому холестазу — була втзначена у дггей з уродженими синдромами внутрш-ньопеч1нкового холестазу (синдром Alаgille, хвороба Ву1ег, недиференц1йований прогресуючий с1мейний внутршньопечшковий холестаз, несиндромальна форма гшоплази жовчних проток, синдром Саммерсюлла). Вони отримували Урсофальк залежно в1д вираженост холестазу: в1д 10 до 25 мг/кг маси тта на добу постш-но. У двох випадках ми були змушеш призначити до-зування 30 мг/кг маси тта на добу, але при отриманш позитивно1 динам1ки зменшили дозу до 15 мг/кг маси тта на добу. Трьом дгтям була проведена ортототчна трансплантащя печ1нки, на сьогодш д1ти перебува-ють на постшнш 1муносупресивн1й терапи й отриму-ють Урсофальк дв1ч1 на р1к курсами по 3 мюящ в доз1 10 мг/кг маси тта на добу.
Дощльним у випадку НАЖХП е призначення УДХК [22], тому вшм д1тям ц1е'1 групи призначався Урсофальк у доз1 10—15 мг/кг на добу два рази на р1к курсами по 3 мюящ, що сприяло нормал1зац!1 бюх1м1чних показни-к1в печ1нки й показник1в бтково-холестеринового об-м1ну: р1вня холестерину, триглщерид1в, л1попроте'1д1в низько1 й дуже низько'1 щ1льност1, коеф1ц1енту атеро-генност1, що свтчить на користь нормал1зац!1 синтезу лшопротещв у печ1нц1.
Рисунок 2. Розподл хворих за статтю при рiзних захворюваннях печ1нки
З кожним роком збтьшуеться юлькють дггей 1з криптогенним гепатитом, природно, вс1 вони пере-бувають на етап1 д1агностичного пошуку, 1 також природно, що вс1 вони отримують Урсофальк дв1ч1 на р1к курсами по 3 мюящ в доз1 10—15 мг/кг маси тта на добу (тривалютю вт 1 року до 11 роив) тд контролем бю-х1м1чних проб печ1нки. Призначення препарату Урсофальк дозволило контролювати функцюнальний стан печ1нки й запоб1гати прогресуванню 11 дисфункци.
На сьогодн1 ми маемо досвщ л1кування трьох хлоп-чик1в 1з г1столог1чно п1дтвердженим первинним скле-розуючим холанг1том (ПСХ). У двох 1з них ПСХ був асоцшований з виразковим кол1том, у клшчшй картин! захворювання мали м1сце гепатол1енальний синдром, прояви тотального колпу, виражен1 синдроми холестазу й цитол1зу, зб1льшений титр перинуклеар-них антинейтроф1льних цитоплазматичних антит1л. В одного хлопчика був безсимптомний переб1г захворювання, д1агноз було встановлено вже на стада сформованого б1л1арного цирозу печ1нки. Ус1м д1тям 1з ПСХ призначався Урсофальк у доз1 15—20 мг/кг маси т1ла на добу тривало, хлопчикам з наявнютю виразко-вого кол1ту при вираженому запальному процеш при-значалися коротким курсом глюкокортикостеро'1ди й месалазин (салофальк). Призначення препарату Урсофальк хворим на ПСХ мало на мет1 не ттьки вплив на патолопчний процес у печ1нц1, а й зниження, з ураху-ванням даних про роль УДХК, ризику розвитку коло-ректально'1 дисплази в пащентав 1з виразковим кол1том 1 первинним склерозуючим холанг1том, а також вирь шення питання канцерпревенци [19, 28].
У вс1х д1тей 1з шгментними гепатозами (синдроми Жильбера, Кр1глера — Найяра II типу, Дабша — Джонсона — Ротора), яю перебували п1д нашим спо-стереженням, мали мюце функц1ональн1 порушення жовчного м1хура й жовчовив1дних шлях1в, метабол1чш порушення складу жовч1 з шдвищенням 1ндексу л1то-генност1, прояви холестазу. 1з патогенетичних позиц1й для корекци обм1нних порушень печ1нки, стаб1л1зуван-ня клиинних мембран гепатоцит1в, н1велювання холе-статичних прояв1в, регулювання евакуацН жовч1 прото-ковою системою й зменшення рефлюксних порушень найб1льш обГрунтованим е призначення УДХК. Тому вшм дгтям 1з шгментними гепатозами призначалися превентивш курси препарату Урсофальк у доз1 10 мг/кг на добу протягом 3 мюящв 2 рази на рш.
На фон1 терапН в ус1х д1тей нормал1зувалися по-казники р1вня б1л1руб1ну. Окр1м того, втзначалося зменшення диспептичних скарг, тяжкост1 в правому птребер'г Препарат мав чгтко виражену д1ю на прояви астешчного синдрому, ймов1рно, за рахунок зниження р1вня б1л1руб1ну в кровь До кшця другого тижня прийому препарату психоемоцшний стан дггей значно покращився. При катамнестичному спостереженш у 27 д1тей, як1 отримували Урсофальк два рази на рш курсом по 3 мюящ протягом дектькох роыв (в1д 3 до 7), у жодному випадку не розвинулася жовчнокам'яна хвороба. У 6 дггей, яы на момент призначення терапи мали сформовану I стадш жовчнокам'яно'1 хвороби, була зафшсована регрешя. Отже, призначення таргет-
но!' терапй' препаратом УДХК дозволяе запобiгти роз-витку холестазу й холелтазу.
Окрему групу становили дiти з виразковим колггом. Пiдставою для видiлення ще!' групи е нашi багаторГч-ш спостереження, як свiдчать про вкрай рiзноманiтнi ураження печiнки в дано! групи дггей. Як правило, дiти з виразковим колггом мають клiнiчну картину ураження кишечника й великий спектр позакишкових про-явГв. У деяких випадках кишковГ симптоми хвороби можуть бути вщсутшми або перебГгають субктшчно, можливий дебют захворювання лише з позакишкових проявГв, що передують класичним кишковим симптомам i обумовлюють тяжысть захворювання. Не завжди можна провести чику межу мГж ураженням печiнки як варiантом позакишкових проявГв або як супутшм за-хворюванням. Правильне трактування позакишкових симптомГв сприяе своечасному встановленню дГагно-зу й призначенню адекватно! терапй', що, у свою черту, дозволяе домогтися бгльш стшко!' ремiсГ!, уникнути ускладнень i перешкоджае формуванню резистентнос-ri до лiкування. Позакишковi прояви можуть бути реак-тивними станами — вгдповтдю рГзних органiв i систем на запалення в кишечнику, яы, як правило, машфесту-ють клшчно вГдповГдно до ступеня активностi й три-валосп виразкового колГту, або асоцшованими станами, що мають спгльш патогенетичш механiзми розвитку, можуть передувати клГнГчним проявам виразкового колГту або перебГгати незалежно. Добре вГдомГ предик-тори ураження печГнки у хворих на виразковий колт генетична схильнють пов'язана з певними гаплоти-пами HLA-системи, наявнГсть автоантитГл pANCA й ANA, порушення Гмунно! толерантностГ й вираженють автоГмунно! агресГ! (рГвень порушень Гмуштету, пере-хресно реагуючих антитгл), характер ураження кишечника (активнють, поширенiсть), ступГнь метаболiчних порушень (мальабсорбци, детоксикацй').
ПГд нашим наглядом перебували 23 хлопчика й 7 дiвчаток Гз виразковим колГтом, з них у 10 були мета-болГчш порушення: у 6 дГтей Гз тривалим перебГгом захворювання розвинулась жовчнокам'яна хвороба, у 4 — неалкогольна жирова хвороба печшки (стеато-гепатит); у 4 мали мГсце автоГмунш порушення — у 2 був ПСХ, у 2 — автоГмунний гепатит. У вшх Гнших дь тей (16) були виявленГ синдроми цитолГзу й холестазу або Гзольований синдром цитолГзу. З них у чотирьох синдроми холестазу й цитолГзу передували кишковим проявам. Тому вам дГтям Гз виразковим колггом при-значався на фош базисно! терапГ! Урсофальк у дозГ 10—15 мг/кг на добу протягом 3 мюящв 2 рази на рш. Дана терашя дозволила домогтися зменшення некрозу гепатоцилв, нормалГзацГ! ферментативного статусу, стимуляцГ! видГлення жовчГ, захищала бшарну систему вГд токсичного впливу жовчних кислот i сприяла ре-дукцГ! проявГв жовчнокам'яно! хвороби.
ДинамГчне спостереження за дпъми, як отримува-ли Урсофальк, дозволило вгдзначити практично в ушх клГнГчне й бГохГмГчне покращення. Ефект лГкування хворих препаратом Урсофальк шдтверджуеться такими даними: вгдбулося зменшення внутрГшньо- i по-запечшкового холестазу (про що свГдчить зниження
рiвня ферментiв холестазу: лужно! фосфатази, гамма-глутамiлтранспептидази); нормалiзацiя рiвня жовчних кислот кровц зменшення процесiв цитолiзу в печiнцi (що пiдтверджуeться зниженням рГвня ферментiв ци-толiзу: аланш- i аспартатамiнотрансферази); зменшення вираженосп жовтяницi за рахунок зниження рГвня загального й кон'югованого бiлiрубiну; зниження piB-ня холестерину в жовчГ, що сприяе розчиненню холе-стеринових жовчних камешв i запобiгаe !х утворенню; зменшення iнтенсивностi свербежу, зниження гшер-iмуноглобулiнемiï, у тому числГ piвня IgM. Призна-чення таргетно! терапй' препаратом Урсофальк дiтям iз порушенням обмiну бiлipубiну дозволяе запобшги розвитку холестазу й холелтазу.
Для своечасного визначення стадй' фiбpозу й контролю за його розвитком на rai терапй', а також для ощнки некрозапального процесу в печшковш тканинi низцi дггей був проведений «ФГбротест». У вшх обсте-жених дiтей було визначено вipогiдне зменшення некрозапального процесу i, що видаеться нам важливим, зменшення прогресування фГброзу — зниження стадй' фГброзу. Наприклад, зниження з F3 до Fl у хлопчика з криптогенним гепатитом, який отримував Урсофальк у дозГ 15 мг/кг маси тта двГчГ на рш по три мюящ упро-довж 3 роыв; зниження з F2 до F0 у хлопчика з хрошч-ним вГрусним гепатитом С з помГрним ступенем актив-носп й високим вГрусним навантаженням (108), який отримував Урсофальк у дозГ 15 мг/кг маси тта двГчГ на рш по три мюящ упродовж 5 роыв. Отже, тривалий прийом препарату Урсофальк полшшуе гютолопчну картину печшки й уповгльнюе прогресування фГброзу. При катамнестичному спостереженш в ушх дггей, яы отримували Урсофальк два рази на рш протягом 3 мюящв, у жодному випадку не розвинулася жовчнокам'яна хвороба, а в дггей, яы на початок призначення терапй' мали сформовану I стадш жовчнокам'яно! хвороби, була зафшсована регрешя.
Висновки
— ДГтям Гз шдозрою на ураження печшки необхгд-но ретельно вивчати анамнез захворювання, життя й шмейний, проводити комплексне дослГдження: спе-цифГчне дослГдження функцш печшки — LFT, марке-ри вГрусних гепатипв, рГвень циркулюючих автоантитГл ANA, SMA, LKM, ANCA, SLA/LP, асощйованих Гз полГклональною гшергаммаглобулшемГею (IgG або у-глобулши) i наявнГсть характерно! гютолопчно! кар-тини; за необхтносп — генетичне дослгдження, рГвень церулоплазмшу, мщ, a-1-антитрипсину; ощнювати ре-зультати необхщно з урахуванням вГку й стаи дитини.
— Проведеш дослГдження показали позитивний вплив препарату Урсофальк на стан дггей Гз захворю-ваннями печшки.
— Для запобиання розвитку необоротних змш у печшщ лГкування хворих препаратом Урсофальк мож-ливо й необхГдно починати якомога рашше, навпъ на етап дГагностичного пошуку.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вГдсут-нють конфлшту штерешв при птготовщ дано! статп.
References
1. Bush H, Golabi P, Younossi ZM. Pediatric Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Children (Basel). 2017 Jun 9;4(6). pii: E48. doi: 10.3390/ children4060048.
2. Cheng K, Ashby D, Smyth RL. Ursodeoxycholic acid for cystic fibrosisOrelated liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD000222. doi: 10.1002/14651858.CD000222.pub2.
3. Maggiore G, Riva S, Sciveres M. Autoimmune diseases of the liver and biliary tract and overlap syndromes in childhood. Minerva Gastroenterol Dietol. 2009Mar;55(1):53-70.
4. Ghany MG, Nelson DR, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB; American Association for Study of Liver Diseases. An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2011 Oct;54(4):1433-44. doi: 10.1002/hep. 24641.
5. Guarino MP, Cocca S, Altomare A, Emerenziani S, Cicala M. Ursodeoxycholic acid therapy in gallbladder disease, a story not yet completed. World J Gastroenterol. 2013 Aug 21;19(31):5029-34. doi: 10.3 748/wjg.v19. i31.5029.
6. Hu RT, Wang NY, Huang MJ, Huang CS, Chen DS, Yang SS. Multiple variants in UGT1A1 gene are factors to develop indirect hyper-bilirubinemia. Hepatobiliary Surg Nutr. 2014 Aug;3(4):194-8. doi: 10.3978/j. issn. 2304-3881.2014.08.04.
7. D'Agata ID, Balistreri WF. Evaluation of liver disease in the pediatric patient. Pediatr Rev. 1999 Nov;20(11):376-90; quiz 389-90.
8. Kringen MK, Piehler AP, Grimholt RM, Opdal MS, Haug KB, Urdal P. Serum bilirubin concentration in healthy adult North-Europeans is strictly controlled by the UGT1A1 TA-repeat variants. PLoS One. 2014 Feb 28;9(2):e90248. doi: 10.1371/journal.pone.0090248.
9. Nunnari G, Pinzone MR, Cacopardo B. Lack of clinical and histological progression of chronic hepatitis C in individuals with true persistently normal ALT: the result of a 17-year follow-up. J Viral Hepat. 2013 Apr;20(4):e131-7. doi: 10.1111/jvh.12029.
10. Okada K, Shoda J, Taguchi K, et al. Ursodeoxycholic acid stimulates Nrf2_mediated hepatocellular transport, detoxification, and antioxidative stress systems in mice. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2008 Oct;295(4):G735-47. doi: 10.1152/ajpgi.90321.2008.
11. Pinheiro NC, Marinho RT, Ramalho F, Velosa J. Refractory pruritus in primary biliary cirrhosis. BMJ Case Rep. 2013 Nov 14;2013. pii: bcr2013200634. doi: 10.1136/bcr-2013-200634.
12. Shiu TY, Huang HH, Lin HH, et al. Restriction fragment length polymorphism effectively identifies exon 1 mutation of UGT1A1 gene in patients with Gilbert's Syndrome. Liver Int. 2015 Aug;35(8):2050-6. doi: 10.1111/liv.12785.
13. Silverio Ade O, Guimaraes DC, Elias LF, Milanez EO, Naves S. Are the spider angiomas skin markers of hepatopulmonary syndrome? Arq Gastroenterol. 2013 Jul-Sep;50(3):175-9. doi: 10.1590/S0004-28032013000200031.
14. Uto H, Mawatari S, Kumagai K, Ido A, Tsubouchi H. Clinical features of hepatitis C virus carriers with persistently normal alanine aminotransferase levels. HepatMon. 2012Feb;12(2):77-84. doi: 10.5812/ hepatmon.829.
15. Valenti L, Alisi A, Galmozzi E, et al. I148M patatin-like phospholipase domain-containing 3 gene variant and severity of pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2010 0ct;52(4):1274-80. doi: 10.1002/hep. 23823.
16. Abaturov AE, Kryuchko TA, Krivusha EL, Poda OA. Efficacy of hepatoprotective therapy with the complex drug "Betargin" in children with non-alcoholic fatty liver disease. Sovremennaya pediatriya. 2018;(91):102-110. (in Russian).
17. Babadzhanian EN. Experience of using ursodeoxycholic acid in children with organic diseases of the liver. Zdorov'e rebenka. 2015;(62.1):37-41. doi: 10.22141/2224-0551.2.1.62.1.2015.83277. (in Russian).
18. Babadzhanian EN, Shutova OV, Voloshyna LG, Han-sii OB, Kaafarani A, Slobodianiuk OL. Gilbert's syndrome targeted therapy. Zdorov'e rebenka. 2017;12(2.1):219-224. doi: 10.22141/22240551.12.2.1.2017.100984. (in Ukrainian).
19. Belousov YuV, Belousova OYu, Babadzhanian EN, Voloshyna LG. Dytjacha gastroenterologya: pidruchnyk [Pediatric gastroenterology: a textbook]. Kharkiv; 2013. 520 p. (in Ukrainian).
20. Gubergrits NB. Benign hyperbilirubinemia: are they always absolutely benign? Novosti Meditsiny i Farmatsii. 2011;(393-394):3-7. (in Russian).
21. Dubrovina GM, Botvin'yev OK, Kolotilina AI. Combination of Gilbert's syndrome and gastrointestinal diseases. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2014;24(3):13-21. (in Russian).
22. Zvenigorodskaia LA, Mel'nikova NV. Lipid-lowering therapy in patients with non-alcoholic fatty liver disease: the place of hepatoprotectors. Gastroenterologiia. Consilium Medicum. 2009;(1):32-36. (in Russian).
23. El-Rife N, Gottrand F. The role of ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis in children. Consilium Medicum Ukraina. 2008;(10):20-22. (in Russian).
24. Skrypnyk IN. Overweight as a basis for NASH and an actual medical and social problem. Zdorov'ja Ukrai'ny. 2009;(225):6-7. (in Russian).
25. Skrypnik IN, Maslova AS. Benign hyperbilirubinemia. Novosti Meditsiny i Farmatsii. 2012;(431):4-19. (in Russian).
26. Sorokman TV, Popeliuk O-MB, Makarova OV. Gilbert's syndrome: terminology, epidemiology, genetics, pathogen-esis (part I). Zdorov'e rebenka. 2016;(76):82-86. doi: 10.22141/22240551.8.76.2016.90830. (in Ukrainian).
27. Stepanov YuM., Abaturov AYe, Zavgorodnia NYu., Skyrda IYu. Non-alcoholic fatty liver disease in children: current view on diagnostics and treatment (part I). Gastroenterologia. 2015;(56):58-67. doi: 10.22141/2308-2097.2.56.2015.81504. (in Ukrainian).
28. Tsimmerman YaS. Primary sclerosing cholangitis: modem concepts. Klinicheskaia meditsina. 2014;92(1):5-11. (in Russian).
29. Zvenigorodskaia LA, Mel'nikova NV. Lipid-lowering therapy in patients with non-alcoholic fatty liver disease: the place of hepatoprotectors. Gastroenterologiia. Consilium Medicum. 2009;(1):32-36. (in Russian).
OTpuMaHO 12.03.2019 ■
Бабаджанян Е.Н., Волошина Л.Г., Павленко Н.В., СлободянюкА.Л.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Диагностический алгоритм и особенности ведения детей с патологией печени
Резюме. Рассмотрен диагностический алгоритм, включающий человека, представлены результаты клинических исследований
комплексное исследование, обоснована необходимость оцени- и наблюдений по использованию препарата урсодезоксихоле-
вать полученные результаты с учетом возраста и пола ребенка, вой кислоты для лечения детей с заболеваниями печени.
рассмотрены особенности ведения детей с патологией печени и Ключевые слова: урсодезоксихолевая кислота; дети; забо-
механизмы действия урсодезоксихолевой кислоты на организм левания печени
O.M. Babadzhanyan, L.G. Voloshina, N.V. Pavlenko, O.L. Slobodianiuk Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Diagnostic algorithm and management of children with liver pathology
Abstract. The paper deals with the diagnostic algorithm including a comprehensive study, substantiates the necessity to evaluate the results obtained taking into account the age and sex of the child. The article considers the features of management of children with liver pathology and the mechanisms of
action of ursodeoxycholic acid on the human body as well as the results of clinical research and observations on the use of the ursodeoxycholic acid for the treatment of children with liver diseases.
Keywords: ursodeoxycholic acid; children; liver diseases
