CC BY
378І ПЕДАГОГІКА І та медико-біологічні
проблеми фізичного
виховання і спорту
Diagnostyka i fizjoterapia funkcjonalna w uszkodzeniach kompleksu przednio-przysrodkowego stawu kolanowego
Pawel Radziyevsky 1,2, Agnieszka Malinowska Monika Marciniak Daniel Demkiewicz Mariya Radziyevska 1,2
Wyzsza Szkola Edukacji i Terapii w Poznaniu, Wydziai Zamiejscowy w Szczecinie, Szczecin, Polska 1 Politechnika Cz^stochowska, Czestochowa, Polska2 Studenckie Kolo Naukowe “Panaceum”, Wyzsza Szkola Edukacji i Terapii w Poznaniu, Wydziai Zamiejscowy w
Szczecinie, Szczecin, Polska3
Annotation:
Radziyevsky Pawel, Malinowska Agnieszka, Marciniak Monika, Demkiewicz Daniel, Radziyevska Mariya. Diagnosis and function physiotherapy damage to the front-medial ligamentous complex knee. Careful examination, medical history and evaluation of the functional state of the knee make it relatively easy to differentiate the structures affected by injury or disease. This, in turn, allows the development of optimal rehabilitation plan for each patient. The aim of this study was to provide a diagnostic algorithm to determine the anterior-medial lesions of the ligamentous complex of excluding pathology related structures of the knee. Diagnosis of damage in the knee immediately after injury is simple and gives reliable results. Extended diagnostic evaluation is a complex medical manipulation and requires anesthesia. Personal interview with the patient helps to illustrate the mechanism of injury and to determine the direction of manual palpation in diagnostic tests. On the basis of a correct diagnosis of conduct emergency rehabilitation program helps to quickly restore muscle strength, joint stability, improve muscle coordination and proprioception in the injured joint.
Key words: knee, diagnosis, complex, rehabilitation, program.
Радзієвський Павло, Малиновська Агнешка, Марциняк Моніка, Дем-кевіч Даніель, Радзієвська Марія. Діагностика і функціональна фізіотерапія при пошкодженнях передньо-медіального зв’язкового комплексу колінного суглобу. Ретельне вивчення, анамнез і оцінка функціонального стану колінного суглоба дозволяє порівняно легко диференціювати структури по-страждалі в результаті травми або захворювання. Це в свою чергу, дозволяє розробити оптимальний план реабілітації для кожного пацієнта. Метою даного дослідження було представити діагностичний алгоритм визначення пошкоджень передньо-медіальної зв'язкового комплексу виключаючи патології суміжних структур коліна. Діагностика ушкоджень в коліні відразу після травми проста і дає надійні результати. Розширена діагностична оцінка є складною лікарської маніпуляцією і вимагає анестезії. Особисте інтерв'ю з пацієнтом дозволяє проілюструвати механізм травми і дозволяє визначити напрям пальпації в мануальних діагностичних тестах. На підставі правильної термінової діагностики проведення програми реабілітації допомагає швидко відновити м'язову силу, стабільність суглоба, поліпшити м'язову координацію і проприоцепцию в області пошкодженого суглоба.
колінний, суглоб, діагностика,
зв'язковий, комплекс, реабілітація, програма.
Радзиевский Павел, Малиновска Агнешка, Марциняк Моника, Демкевич Дани-ель, Радзиевская Мария. Диагностика и функциональная физиотерапия при повреждениях передньо-медиального связочного комплекса коленного сустава. Тщательное изучение, анамнез и оценка функционального состояния коленного сустава позволяет сравнительно легко дифференцировать структуры пострадавшие в результате травмы или заболевания. Это в свою очередь, позволяет разработать оптимальный план реабилитации для каждого пациента. Целью данного исследования было представить диагностический алгоритм определения повреждений переднемедиальной связочного комплекса, исключая патологии смежных структур колена. Диагностика повреждений в колене сразу после травмы проста и дает надежные результаты. Расширенная диагностическая оценка является сложной врачебной манипуляцией и требует анестезии. Личное интервью с пациентом позволяет проиллюстрировать механизм травмы и позволяет определить направление пальпации в мануальных диагностических тестах. На основании правильной срочной диагностики проведение программы реабилитации помогает быстро восстановить мышечную силу, стабильность сустава, улучшить мышечную координацию и проприоцепцию в области поврежденного сустава.
коленный, сустав, диагностика, связочный, комплекс, реабилитация, программа.
Wst^p. 1
W niniejszym artykule przedstawiono definij zasady diagnostyki patologii kompleksu przednio -przysrodkowego w stawie kolanowym w fazie ostrej i podostrej oraz podano przykladowe metody post^powania usprawniaj^cego z wykorzystaniem ogolnej wiedzy z zakresu fizjoterapii. Uwzgl^dniono struktury pasywne jak i kurczliwe stawu kolanowego. A takze takie patologie takie jak: niestabilnosc stawu kolanowego, zwapnienie MCL, uszkodzenie lub zerwanie ACL, jak rowniez fizjoterapi^ przedoperacyjn^ jak i pooperacyjn^.
Celem pracy bylo przedstawienie algorytmu post^powaniadiagnostycznegoprzyuszkodzeniukompleksu przednio-przysrodkowego z wyeliminowaniem patologii s^siaduj^cych struktur stawu kolanowego. Zobrazowanie, jak wazne jest przeprowadzenie i postawienie dokladnej diagnozy celem trafnego post^powania i bardzo dobiych wynikow w usprawnianiu pacjenta.
Prezentacja wynikow analizy wlasnej.
OSOBLIWOSCI STRUKTURY ANATOMICZNEJ STAWU KOLANOWEGO
Staw kolanowy l^czy udo z goleni^, umiejscowiony jest na przedluzeniu dwoch dlugich kosci ludzkiego
© Pawel Radziyevsky, Agnieszka Malinowska, Monika Marciniak, Daniel Demkiewicz, Mariya Radziyevska, 2012
ustroju: kosci udowej i kosci piszczelowej [1, 5, 6, 16]. Stanowi^ go: staw piszczelowo-udowy, ktory przy pomocy parzystych l^kotek dzieli si§ na dwa pi^tra, staw rzepkowo-udowy oraz staw piszczelowo-strzalkowy blizszy. Brak zgodnosci mi^dzy okr^glymi klykciami kosci udowej, a plaskimi powierzchniami stawowymi piszczeli powoduje, ze staw piszczelowo-udowy, aby zapobiegac zwichni^ciu, musi byc stabilizowany strukturami tkanek mi^kkich. Rozne wi^zadla, torebka stawu kolanowego i l^kotki dzialaj^ jako statyczne stabilizatory - struktury pasywne, kontroluj^c ruch w stawie kolanowych, w czym pomagaj^ tez otaczaj^ce mi^snie, ktore dzialaj^ jak dynamiczne stabilizatory - struktury kurczliwe [10].
Do struktur pasywnych, statycznych, czy tez biernych stabilizatorow stawu kolanowego zaliczamy:
• torebka stawowa - wlasciw^ torebk§ tworzy blona maziowa, gdyz blona wloknista znajduje si§ tylko z tylu (wzmacniana przez sci^gna m. brzuchatego lydki, polbloniastego, podkolanowego) i po bokach stawu, a z przodu zast^puje j^ sci^gno mi^snia czworoglowego uda, w ktore jako trzeszczka wl^czona jest rzepka, od jej wierzcholka odchodzi mocne wi^zadlo rzepki koncz^ce si§ na guzowatosci piszczeli. W przedniej cz^sci stawu znajduje si§ cialo tluszczowe podrzepkowe, ktore tworzy
faldy skrzydlowe oraz fald maziowy podrzepkowy. Torebk§ po obu stronach wzmacniajy troczki rzepki przysrodkowy i boczny. Przysrodkowy scian§ torebki wzmacnia MCL, zas strong boczny zabezpiecza LCL;
• wi^zadlo poboczne przysrodkowe - piszczelowe - MCL;
• wi^zadlo poboczne boczne - strzalkowe - LCL;
• wi^zadlo krzyzowe przednie - ACL;
• wi^zadlo krzyzowe tylne - PCL;
• tylne wi^zadlo skosne;
• wi^zadlo podkolanowe lukowate;
• sci^gna g^siej stopy;
• lykotki: przysrodkowa i boczna, wspomagajy
przenoszenie obciyzenia, zmniejszajy nacisk na powierzchnie stawowe, pogl^biajy powierzchnie stawowe kosci piszczelowej i poprawiajy stabilnosc stawu. Lykotka przysrodkowa ma ksztalt litery C, natomiast boczna tworzy niepelny kryg. Wlokna kolagenowe lykotek sy ulozone promieniscie i okr^znie. Wlokna okr^zne (podluzne) sluzy rozpraszaniu ucisku „kolistego” i umozliwiajy rozszerzanie si§ lykotki pod wplywem obciyzenia uciskowego;
• kaletki: podrzepkowa, powierzchowna podrzepkowa, gl^boka podrzepkowa, nadrzepkowa, g?sia, przysrodkowa i boczna mi^snia brzuchatego lydki, mi^snia polbloniastego, podkolanowa, pod wi^zadlem LCL, po wi^zadlem MCL, mi^snia dwuglowego uda, pod pasmem biodrowo-piszczelowym
• nerwy: udowy, zaslonowy, piszczelowy, wspolny strzalkowy
• naczynia krwionosne: gal^zie t^tnicy udowej, gl^bokiej uda, podkolanowej, przedniej piszczelowej.
• Struktury kurczliwe - dynamiczne stabilizatory stawu kolanowego to:
• - miesien czworoglowy uda,
• - mi^snie kulszowo-goleniowe: dwuglowy uda,
polsci^gnisty, polbloniasty,
• - miesien smukly,
• - miesien krawiecki,
• - miesien napr^zacz powi^zi szerokiej i pasmo biodrowo-piszczelowe,
• - miesien podkolanowy,
• - miesien brzuchaty lydki,
• - miesien podeszwowy [3, 11, 14, 15].
BIOMECHANICZNE PODSTAWY RUCHOW W STAWIE KOLANOWYM
Ruchy w stawie kolanowym to glownie zginanie i prostowanie, odbywajyce si§ wokol osi przechodzycej przez klykcie kosci udowej, przebiegajycej prostopadle do dlugosci osi konczyny [1, 5, 6, 16]. Niewielkiego stopnia ruchy rotacyjne dookola dlugiej osi goleni mozliwe sy z wyjytkiem pozycji krancowego zgi^cia i wyprostu. Ruchy w stawie kolanowym obejmujy rowniez niewielki stopien przywodzenia, odwodzenia oraz przemieszczania w przod i w tyl. Maksymalna stabilnosc jest konieczna w srodkowej fazie podpartej chodzenia i biegania; szczegolnego podkreslenia wymaga fakt, iz w srodkowej fazie podpartej chodu kolano znajduje si§ w niemal pelnym wyproscie. W wyproscie przysrodkowa rotacja kosci udowej osiyga stabilny, mocno spi^ty pozyj Klykcie kosci udowej posiadajy wi^ksze powierzchnie stawowe, niz klykcie kosci piszczelowej. Dzi^ki temu na ruch kolana sklada si§ tez toczenie i slizganie klykci kosci udowej. W miar§
32012
H
prostowania stawu kolanowego krotszy i wyzej wygi^ty klykiec boczny szybciej osiyga granic§ swych mozliwosci. Lykotka boczna ulega przemieszczeniu ku przodowi na kosci piszczelowej i mocno ustala si§ w pozycji lokujycej dalszy ruch bocznego klykcia kosci udowej. Natomiast klykiec przysrodkowy kosci udowej nadal slizga si§ w tyl, wskutek czego jego plaska przednia powierzchnia uzyskuje pelny kontakt z kosciy piszczelowy. Rotacja przysrodkowa kosci udowej prowadzi tez do pelnego napi^cia wi^zadel krzyzowych i pobocznych. Napi^cie wi^zadel i maksymalne zblizenie bardziej plaskich cz^sci klykci przyczynia si§ do tego, ze pozycja stojyca jest wzgl^dnie latwa do utrzymania. Zginanie wyprostowanego kolana jest inicjowane przez boczny rotacja kosci udowej, a proces ten wspomaga skurcz mi^snia podkolanowego. Rotacja boczna powoduje zwiotczenie napi^tych wi^zadel w stopniu umozliwiajycym zgi^cie. Istotna rola rzepki polega na zmniejszeniu potrzeby sily skurczu mi^snia czworoglowego w wyniku powstania ramienia dzwigni o zmiennej dlugosci. W miar§ prostowania stawu kolanowego rzepka przesuwa si§ ponad wci^cie kosci udowej, zwi^kszajyc rami§ dzwigni i moment obrotowy zginania. Przy zgi^tym kolanie i rzepce tkwiycej we wci^ciu kosci udowej potrzebny jest mniejszy moment obrotowy i zredukowanie ramienia dzwigni mi^snia czworoglowego. Usuni^cie rzepki redukuje rami§ dzwigni, zwi^kszajyc
o 15-20% sil§ mi^snia czworoglowego potrzebny do pelnego wyprostu w stawie kolanowym [17].
„Ruchy kolana sy uzaleznione od harmonijnej interakcji nap^dow mi^sniowych, ogranicznikow wi^zadlowo-torebkowych i lykotkowych oraz od samej kostnej architektoniki stawu” [5].
DEFINICJA KOMPLEKSU PRZEDNIO-PRZYSRODKOWEGO STAWU KOLANOWEGO
Mianem kompleksu przednio-przysrodkowego okreslone zostaly nast^pujyce struktury: wi^zadlo ACL oraz wi^zadlo MCL, ktore to wespol bardzo cz^sto ulegajy uszkodzeniom. Wi^zadlo krzyzowe przednie ACL -polozone mi^dzy warstwy wloknisty, a warstwy maziowy torebki stawowej, o sredniej dlugosci 31mm i szerokosci 11mm (Adel G. Fam, George V. Lawry, Hans J. Kreder 2010, Walter B. Greene 2007, Dziak A., Gawronski W., Trzaska T. 2002); jest ulokowane centralnie mi^dzy dwoma stawami udowo-piszczelowymi, zapewnia opor przeciw przedniemu przemieszczaniu i nadmiernej rotacji wewn^trznej piszczeli na kosci udowej. Dystalnie ACL przyczepia si§ do piszczeli stosunkowo rozleglym poszerzeniem nieco ku przodowi i dobocznie od kolca piszczeli (wynioslosci mi^dzyklykciowej). Biegnie ono spiralnie i dobocznie, przyczepiajyc si§ na tylno-przysrodkowym brzegu klykcia bocznego kosci udowej, ku tylowi od jego osi dlugiej. ACL owija si§ wokol tylnego wi^zadla krzyzowego - PCL przy wewn^trznej rotacji piszczeli na kosci udowej i moze ulec uszkodzeniu albo przy nadmiernym przesuni^ciu piszczeli na kosci udowej ku przodowi, albo przy nadmiernej wewn^trznej rotacji piszczeli. ACL sklada si§ z trzech oddzielnych p^czkow. Wlokna przednio-przysrodkowe sy napi^te przy zgi^ciu, podczas gdy silniejsze wlokna tylno-boczne napinajy sie przy prostowaniu. Wlokna posrednie pozostajy wzgl^dnie napi^te w calym zakresie ruchow kolana. Oznacza to, ze wi^zadlo krzyzowe przednie zachowuje stale napi^cie w
І ПЕДАГОГІКА I
та медико-біологічні проблеми фізичного виховання і спорту
calym luku ruchu kolana. Mechanoreceptory wbudowane w to wiezadlo stanowiy zrodlo ochronnych odczuc proprioceptywnych w razie nieprawidlowych ruchow w stawie. ACL zapobiega nadmiernemu przesuwaniu sie kosci piszczelowej do przodu wzgledem kosci udowej, tzw. szufladzie przedniej [8, 17].
Wiezadlo poboczne przysrodkowe - piszczelowe
- MCL jest szerokim i plaskim wiezadlem o ksztalcie trojkyta, skladajyce sie z pasma glebokiego i powierzchownego. Od strony blizszej przyczepia sie do nadklykcia przysrodkowego kosci udowej, tuz ponizej guzka przywodzicieli, a dystalnie przyczepia sie do przysrodkowego klykcia piszczeli (pasmo glebokie) i przysrodkowej powierzchni piszczeli (pasmo powierzchowne lub dlugie). Dlugie pasmo powierzchowne przyczepia sie do piszczeli jako pasmo szerokiej powiezi 7-10 cm ponizej linii stawowej, pod sciegnami gesiej stopki . Pasmo glebokie wiezadla przyczepia sie do obwodowych brzegow lykotki przysrodkowej. MCL zapobiega koslawieniu stawu kolanowego, ogranicza rotacje zewnetrzny, jego przebieg do przodu powoduje, ze jest synergisty ACL [2, 5].
„Cytujyc za Feagin’em: Kolano to harmonijna symfonia wiezadel, w ktorej zadne z wiezadel nie dziala w osamotnieniu” [6].
TESTY FUNKCJONALNE KOMPLEKSU PRZEDNIO-PRZYSRODKOWEGO STAWU
KOLANOWEGO
Przeprowadzone prawidlowo badanie diagnostyczne pacjenta czesto decyduje o skutecznosci leczenia oraz rehabilitacji. Podstawy i zupelnym poczytkiem badania jest prawidlowo przeprowadzony wywiad z pacjentem, ktory powinien dac nam wstepny obraz kliniczny pacjenta. W wywiadzie nalezy uwzglednic [2, 4, 15, 17]:
• Zawod wykonywany przez pacjenta, zajecia rekreacyjne, forme spedzania wolnego czasu.
• Ograniczenia zawodowe, sportowe, czynnosci zycia codziennego, reakcje wywolane zmiany temperatury.
• Sposob w jaki nastypil uraz - uraz koslawiycy czesto powoduje uszkodzenie kompleksu ACL i MCL.
• Bol oraz jego lokalizacje - jesli pacjent narzeka na bol w okolicy przysrodkowej czesci kolana i wystepuje on dosyc gleboko, “gdzies w srodku” to mozemy miec do czynienia z uszkodzeniem MCL i ACL.
• Niestabilnosc - swiadczy o uszkodzonych strukturach wiezadlowych.
• Skutecznosc wczesniejszego ewentualnego leczenia.
• Choroby wspolistniejyce.
• Oczekiwan w stosunku do leczenia i rehabilitacji [6].
• Funkcjonalne badanie pacjenta zaczynamy od oglydania pacjenta w pozycji stojycej. Stopy sy ustawione rownolegle, rozstawione na szerokosc bioder. Przy takim ustawieniu oglydamy pacjenta w rzucie przednim oraz bocznym zwracajyc szczegolny uwage na [1, 2, 4,
6, 10, 11, 15, 16]:
• Ustawienie kolan, badajyc ich szpotawosc lub koslawosc.
• Ustawienie ud, sprawdzajyc nadmierny rotacje zewnetrzny lub wewnetrzny oraz zanik glowy przysrodkowej miesnia czworoglowego uda.
• Ustawienie podudzi zwracajyc uwage na nadmierny rotacje wewnetrzny lub zewnetrzny.
• Ustawienie pronacyjne lub supinacyjne stop.
Drugim etapem badania wizualnego jest oglydanie pacjenta w pozycji siedzycej, gdzie konczyny dolne pacjenta ulozone sy rownolegle i swobodnie opuszczone. Zwracamy szczegolny uwage na ustawienie rzepki oraz badamy napiecie miesnia czworoglowego uda.
Zakres ruchu w stawie kolanowym podlega ocenie w dalszym etapie badania funkcjonalnego. Ograniczenie ruchu o typie wzorca torebkowego - 2 razy wieksze ograniczenie zgiecia niz wyprostu - moze swiadczyc
0 stanie zapalnym bydz zwyrodnieniu. Kazde inne ograniczenie ruchu nie bedyce ograniczeniem typu wzorca torebkowego jest ograniczeniem ruchu typu wzorca pozatorebkowego. W trakcie badania pasywnego zgiecia
1 wyprostu nalezy rowniez zwrocic uwage na odczucie konca ruchu [1, 2, 4, 6, 10, 11, 15, 16]:
• zbyt twarde polyczone z wzorcem pozatorebkowym swiadczy o zroscie, sklejeniu bydz bliznie;
• sprezynujyce polyczone z wzorcem pozatorebkowym moze swiadczyc o uszkodzonej lykotce oraz wolnym cialku stawowym;
• spastyczne polyczone z wzorcem pozatorebkowym moze byc efektem duzego zapalenia bydz krwiaka;
• twarde zgiecie oraz wyprost polyczone ze wzorcem torebkowym jest efektem zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym.
Badajyc staw kolanowy pod kytem uszkodzenia kompleksu przednio-przysrodkowego nalezy zwrocic rowniez uwage na bol pochodzycy z rozciygniecia struktur, ktory moze swiadczyc o zroscie, sklejeniu, bliznie, uszkodzeniu miesni bydz wiezadel. Podczas badania, zwracamy rowniez uwage ш lokalny temperature badanego stawu, porownujyc jy do temperatury stawu konczyny zdrowej. Badamy zawsze strony grzbietowy dloni.
Jednymi z najistotniejszych testow roznicujycych patologie stawu kolanowego sy testy stabilnosci. Dla kompleksu ACL i MCL stosuje sie nastepujyce testy:
Test szuflady przedniej - przeprowadza sie przy kolanie zgietym do 90 stopni i biodrze zgietym do 45 stopni [1, 3, 9, 12, 15, 17]. Pacjent lezy na plecach. Bierny test przedniej szuflady polega na umieszczeniu palcow badajycego nad blizszy czesciy piszczeli i strzalki dla sprawdzenia, czy miesnie tylnej czesci uda sy rozluznione. Nastepnie stosuje sie nacisk od przodu na blizszy czesc piszczeli, probujyc przemiescic jy w kierunku kosci udowej, podczas, gdy rownoczesnie stope stabilizuje sie na stole badania - badajycy, swoim posladkiem fiksuje stope pacjenta. Skurcz miesni tylnej czesci uda moze powodowac falszywie ujemny wynik. Czynny test przedniej szuflady mozna przeprowadzic z kolanem w tej samej pozycji. Po stabilizacji stopy badajycy prosi, by chory napiyl miesien czworoglowy uda, probujyc wyprostowac konczyne przeciw oporowi. Miesnie czworoglowe uda pociygajy piszczel ku przodowi, jesli ACL uleglo rozdarciu. Czynny test przedniej szuflady moze nie dostarczyc uzytecznych danych przy ostrych, bolesnych uszkodzenia w obrebie stawu kolanowego, gdyz bol ogranicza czynnosc miesnia czworoglowego. Dla oceny stabilnosci ACL stopa ufiksowana jest w pozycji neutralnej. W przypadku, gdy chcemy zbadac stabilnosc kompleksu ACL i MCL stopa ufiksowana jest w rotacji zewnetrznej do okolo 15 stopni. Test bedzie
pozytywny, gdy stwierdzimy nadmierny ruchomosc w stawie w porownaniu do konczyny zdrowej.
Test koslawienia - stabilnosc przysrodkowa. MCL i torebka tylno-przysrodkowa dostarczajy podstawowego wsparcia statycznego od strony przysrodkowej stawu kolanowego [1, 15]. Przy zgi^ciu do 30 stopni mozna badac oddzielnie MCL, podczas gdy torebka od strony tylno-przysrodkowej i wi^zadla krzyzowe przyczyniajy si§ do oporu przeciw koslawosci w pelnym wyproscie stawu kolanowego. Przysrodkowy lini§ stawowy wyczuwa si§, gdy konczyna jest wsparta. Przy kolanie zgi^tym do 30 stopni r§ce badajycego probujy wywolac koslawosc. Zauwaza on otwieranie si§ stawu i reakj bolowy podczas proby wywolania koslawosci w stawie. Powtorzenie testu przy kolanie w pelnym wyproscie pozwala ocenic zarowno MCL, jak i torebk§ tylny. Jesli zachodzi wiotkosc i przy zgi^ciu i przy pelnym wyproscie, to zerwane sy obie struktury i byc moze jedno lub wi^cej wi^zadel krzyzowych. Jesli stwierdza sie wiotkosc tylko przy 30 stopniach zgi^cia, tylna cz^sc torebki nie ulegla zmianie.
Test Lachmana. Po ostrym urazie skurcz mi^sni tylnej cz^sci uda uniemozliwi badajycemu ocen§ wiotkosci ACL przy zgi^tym kolanie [1, 3, 9, 15, 12]. Co wi^cej, trudno moze byc choremu zgiyc kolano z powodu bolu. Test Lachmana mozna przeprowadzic u chorego lezycego tylem lub przodem z kolanem w wygodniej pozycji lekkiego zgi^cia (okolo 30 stopni). Kosc udowy stabilizuje si§ jedny r^ky, podczas gdy drugy pociyga si§ blizszy cz^sc piszczeli ku przodowi. Chory powinien probowac rozluznic mi^snie tylnej cz^sci uda podczas badania, lecz nie jest to konieczne, poniewaz mi^snie tylnej cz^sci uda majy mechanicznie mniej korzystny pozycji, a sila badajycego skierowana jest prawie pionowo w stosunku do linii pociygania przez mi^snie.
Test obustronnej pasywnej rotacji niestabilnosci rotacyjnej przednia-przysrodkowej ACL i MCL -pacjent lezy przodem ze zgi^tymi konczynami dolnymi w stawach kolanowych [1, 3, 9, 15, 12]. Badajycy obiema r^koma chwyta obie stopy od strony podeszwowej i przy rozluznionych mi^sniach wywoluje nacisk na brzegi przysrodkowe stopy w kierunku rotacji zewn^trznej. Test b^dzie pozytywny, gdy stwierdzimy nadmierny rotacji konczyny chorej w stosunku do konczyny zdrowej.
PROGRAM REHABILITACJI W
USZKODZENIACH KOMPLEKSU PRZEDNIO-PRZYSRODKOWEGO STAWU KOLANOWEGO
Wiadome jest, ze dobrze przeprowadzona rehabilitacja pooperacyjna daje mozliwosc uzyskania dobrego koncowego wyniku leczenia po rekonstrukcji wi^zadla krzyzowego przedniego stawu kolanowego [ 9, 13, 14]. Wielu autorow wskazuje post^powanie usprawniajyce jako post^powanie indywidualne, ktore ma si§ opierac na metodach uwzgl^dniajycych: wiek i plec pacjenta, rodzaj wykonywanej pracy, aktywnosc fizyczny oraz stopien patologii czynnika miejscowego, motywacji pacjenta. W literaturze zwraca si§ uwage na umiej^tne dobranie cwiczen w otwartych i zamkni^tych lancuchach kinematycznych oraz treningu propriocepcji.
Celem kazdej rehabilitacji jest uzyskanie [7, 13, 14, 16]:
• Przywroceniapelnej sprawnoscimi^sniaczworoglowego uda
• Prawidlowej pelnej funkcji stawu kolanowego
32012
05
• Uzyskanie symetrycznej sily mi^sniowej do nogi zdrowej
• Optymalny indywidualny stopien ogolnej sprawnosci fizycznej
• Stopniowe obciyzanie konczyny
• Ograniczenie dolegliwosci bolowych
• Unikanie powtornych urazow .
Pierwsze z zalozen kazdej rehabilitacji wszystkich struktur stawu kolanowego (ACL i MCL) opiera si§ na minimalizacji bolu pooperacyjnego, stanu zapalnego i wysi^ku [3, 8, 12, 14]. Jedna z pierwszych metod stosowanych w eliminacji powyzszego stanu jest zasada PRICE, ktora w swej prostocie daje bardzo dobre efekty terapeutyczne. Polega, na co dwu godzinnym okladaniu lodem przez czas od 15 do 20 minut stawu kolanowego z dociskiem, w pozycji rozluznionej dla struktur stawu z pozycjy powyzej linii serca.
P - PROTECTION - ochrona stawu przed jej dalszym uszkodzeniem, zakaz obciyzania konczyny;
R - RELAX - odpoczynek, pozycja rozluzniona dla stawu kolanowego to 25 stopni zgi^cia;
I - ICE - lod, ochladzanie tkanek, co 2-3 godziny przez 15- 20 minut;
C - COMPRESION - ucisk, zapobieganie narastaniu obrz^ku;
E - ELEVATION - uniesienie konczyny do 20 cm powyzej serca.
Rodzaj leczenia zalezy od fazy uszkodzenia. W przypadku wi^zadla pobocznego przysrodkowego (MCL) dzieli si§ na 3 fazy: ostry, podostry oraz przewlekly [6, 15]. Po uszkodzeniu tej struktury, prawidlowa rehabilitacja bez wi^kszych powiklan powinna zakonczyc si§ po 6 tygodniach. W przypadku przewleklej fazy konczyna zostaje unieruchomiona (opatrunek gipsowy), w skutek, czego cz^sto dochodzi do zwapnienia MCL. Wtedy celem takiej rehabilitacji jest zwi^kszenie zakresu poprzez mobilizacje poprzedzone termoterapiy (Sollux, masaz).
W fazie ostrej (okres 0-2 tygodni) usprawnianie rozpoczyna si§ w 2-3 dobie po operacji. Stosujyc metod§ PRICE oraz mobilizacje blizny pooperacyjnej. Czas trwania mobilizacji to 10 - 15 minut, w celu zapobiezenia ograniczeniu ruchomosci, stosujyc ruchy okr^zne na bliznie i wokol blizny. W trakcie zabiegu pacjent moze odczuwac dyskomfort, czy tez bol. Metodyka zabiegu jest prosta: terapeuta kladzie palec 3 na drugim, ruch w jedny strong z uciskiem, powracajyc rozluznia; ruch wykonywany jest prostopadle do budowy wlokien MCL. Nalezy zwrocic uwage na to, aby nie odrywac palca od skory, poniewaz jest to masaz gl^boki poprzeczny. W pierwszym tygodniu mozna delikatnie starac si§ zwi^kszyc zakres ruchomosci w zakresie bez bolowym. W drugim tygodniu wprowadzamy trening chodu oraz lekki trucht [6, 7, 8].
W fazie podostrej (3-4 tydzien) osiygamy pelen zakres ruchy wprowadzajyc trening skocznosciowy oraz koordynacyjny wraz z dalszym kontynuowaniem gl^bokiego masazu poprzecznego, co 48 godzin, aby nie doszlo do powtornego zapalenia. Efektem programu rehabilitacji powinna byc uzyskanie dobrej stabilnosci stawu kolanowego oraz w negatywny test koslawienia. Praca nad pacjentem powinna przyniesc uzyskanie pelnej sily mi^sniowej oraz pelnego powrotu do sportu w przypadku zawodnikow [6, 7, 8].
та медико-біологічні проблеми фізичного
виховання і спорту ______________________
W okresie usprawniania struktur przednich, czyli wi^zadla krzyzowego przedniego (ACL) wyrozniamy 4 etapy post^powania [9, 11, 12, 17]:
• wczesna faza pooperacyjna, ktora trwa okolo dwoch tygodni;
• faza powrotu do funkcji stawu, trwajyca do okolo osmego tygodnia po operacji;
• okres przygotowania i stopniowego powrotu do aktywnosci rekreacyjnej sportowej;
• pelen powrot do uprawiania sportu po okolo 6-9 miesiycach w zaleznosci od uprawianej dyscypliny sportowej [8, 14].
W okresie do 2 tygodni po operacji post^powanie rozpoczyna si§ od zastosowania metody PRICE oraz zastosowaniu wyprostnej ortezy na noc w celu zabezpieczenia przed maksymalnym zgi^ciem, wyprostem
i ruchami skr^tnymi, chroniyc wlokna przeszczepu przed biernymjego rozciygni^ciem (Dziak A. 1996). Utrzymanie wyprostu w stawie kolanowym za pomocy cwiczen izometrycznych mi^snia czworoglowego uda w zakresie 0-60 stopni oraz cwiczen rozciygajycych zginacze stawu kolanowego. Nalezy nie zapominac o stawie rzepkowo
- udowym. Mobilizacja stawu rzepkowo - udowego rozpoczyna si§ w pozycji wyjsciowej: siad na kozetce ze spuszczonymi nogami. Pacjent sam stabilizuje udo, ruch: trakcja w dol, nast^pnie ruch jak przy szufladzie tylniej. Waznym elementem jest chod. Nauka chodu rozpoczynamy od stopniowego obciyzenia konczyn o kulach oraz chodzenia po schodach zgodnie z zasadami, krokiem dostawnym [9, 12].
Kolejnym okresie dokladamy cwiczenia propriocepcji mi^sniaczworoglowegostosujyccwiczeniawzamkni^tych, a pozniej otwartych lancuchach kinematycznych [14]. Cwiczenia rownowazne na nodze operowanej powinny odbywac si§ przy asekuracji fizjoterapeuty i zwi^kszaniu poziomu trudnosci; czyli zmiany polozenia srodka ci^zkosci, a takze zmiany podloza, na co raz bardziej niestabilne.
W czasie trwania 8-14 tygodnia zwi^kszamy zakres zgi^cia oraz wzmacniamy sil§ mi^sniowy operowanej konczyny [7, 8, 12, 14]. W tym okresie wi^zadlo staje si§ coraz silniejsze, pozwala to na zwi^kszenie aktywnosci pacjenta oraz spanie bez zabezpieczenia - orteza wyprostna stawu operowanego. Chodzenie po niestabilnej rownowazni pozwala nam rozszerzyc cwiczenia w zakresie propriocepcji. Nalezy pami^tac o profilaktyce stawu rzepkowo - udowego, aby nie doszlo w nim do
konfliktu. W tym czasie mozemy pozwolic sobie na rozszerzenie sprawnosci powrotu do sportu wprowadzajyc np. plywanie czy lekki trucht pami^tajyc o granicy bolu, czasie trwania i odczuciach pacjenta.
W okresie 14 tygodnia wprowadzamy rehabilitacja sportowy dostosowany do potrzeb i stanu indywidualnego pacjenta. Dostosowujyc cwiczenia silowe - silownia oraz trening aerobowy wraz z treningiem propriocepcji jak nauka hamowania, zmiany kierunku ruchu czy zeskoki, w zaleznosci od wymaganego sportu [14].
Od dnia operacji do okolo dwoch lat po zabiegu pacjent pozostaje pod stala kontrola operatora chirurga-ortopedy. Stabilnosc stawu i post^py rehabilitacji sprawdzane sy podczas wizyt kontrolnych w 2 i 6 tygodniu, 3 i 6 miesiycu, 1 roku i po 2 latach od operacji [14].
Powrot do sportu warunkujy kryteria [5, 6, 14]:
• bezbolesny, pelen zakres ruchu;
• minimum 85% sily mi^sni konczyny operowanej wzgl^dem konczyny nie operowanej.
Wnioski
1. Struktury stawu kolanowego sy jednymi z najbardziej zlozonych struktur ustroju czlowieka.
2. Diagnostyka uszkodzen w obr^bie stawu kolanowego bezposrednio po urazie jest latwa i daje wiarygodne wyniki. W czasie wydluzonym jest to ocena trudna i wymaga znieczulenia.
3. U osob czynnie uprawiajycych sport pelny funkcje stawu kolanowego po uszkodzeniu wi^zadla krzyzowego przedniego uzyskuje si§ w okresie do 18 tygodni, natomiast po uszkodzeniu MCL do 6 tygodni.
4. Wywiad personalny z pacjentem pozwala nam zobrazowac mechanizm urazu oraz podpowiada, w jakim kierunku badania palpacyjnego podyzac.
5. Post^powanie rehabilitacyjne nalezy dobierac indywidualnie, dostosowujyc odciyzenia oraz tempo cwiczen do mozliwosci stawu kolanowego, ale przede wszystkim do stanu pacjenta.
6. Istotny roly dla fizjoterapeuty jest przelamanie bariery psychicznej pacjenta do obciyzania nogi obj^tej operacjy.
7. Prawidlowe przeprowadzenie programu
rehabilitacyjnego przyczynia si§ do odbudowy sily mi^sniowej, uzyskania stabilnosci w stawie, poprawienia koordynacji i propriocepcji.
8. Waznym elementem rehabilitacji po uszkodzeniach, czy rekonstrukcji ACL jest edukacja pacjenta, aby nie doszlo do powtornego zerwania si§ przeszczepu.
І ПЕДАГОГІКА I
Pismiennictwo:
1. Adel G. Fam, George V. Lawry, Hans J. Kreder The study osteoarthritis and intraarticular injection technique // Edited by Irena Zim-mermann-Gorskia [Badanie kostno-stawowe i technika wstrzykni^c dostawowych]. Elsevier Urban & Partner. - Wroclaw. - 2010.- pp.
65 - 77.
2. Bondara E., Kozlowska H., Nowicka D., Staszkiewicz W., Frankow-ski S., Hagner W. Function tests in assessing the efficiency of cruciate ligaments [Testy czynnosciowe przy ocenie sprawnosci wi^zadel krzyzowych]. - Therapeutic problems. - 1995. - nr 34 (7).- pp. 4553.
3. Brent Brotzman S., Kevin E. Wilk A. Orthopedic Rehabilitation // Edited by Dziak A. [Rehabilitacja Ortopedyczna]. Urban&Partner. Wroclaw. - 2009. - pp. 89-94.
4. Buckup K. Clinical trials in the study of bones, joints and muscles [Testy kliniczne w badaniu kosci, stawow i mi^sni] PZWL, Warszawa. - 1998. - 234 p.
References:
1. Adel G. Fam, George V. Lawry, Hans J. Kreder. The study osteoarthritis and intraarticular injection technique [Badanie kostno-stawowe i technika wstrzykni^c dostawowych]. Wroclaw, Elsevier Urban & Partner, 2010, pp. 65 - 77.
2. Bondara E., Kozlowska H., Nowicka D., Staszkiewicz W., Frankowski S., Hagner W. Function tests in assessing the efficiency of cruciate ligaments [Testy czynnosciowe przy ocenie sprawnosci wi^zadel krzyzowych]. Therapeutic problems, 1995, vol.34 (7), pp. 45-53.
3. Brent Brotzman S., Kevin E. Wilk A. Orthopedic Rehabilitation [Rehabilitacja Ortopedyczna]. Wroclaw, Urban&Partner, 2009, pp. 89-94.
4. Buckup K. Clinical trials in the study of bones, joints and muscles [Testy kliniczne w badaniu kosci, stawow i mi^sni] Warszawa, PZWL, 1998, 234 p.
5. Dziak A. Musculoskeletal traumatology. [Traumatologia narzydu
5. Dziak A. Musculoskeletal traumatology // Edited by Donata Tylma-nia. [Traumatologia narzydu ruchu] Vol. II, PZWL. - 1996. - 294 p.
6. Dziak A., Gawronski W., Trzaska T. Rehabilitation in knee cruciate ligaments injuries [Rehabilitacja w uszkodzeniach wi^zadel krzyzo-wych kolana]. Medicina Sportiva, 2002. - Vol.6, Suppl.2, pp. 9-17.
7. Erggelet C., Henche H.-R. Rehabilitation after surgery of anterior cruciate ligament reconstruction [Usprawnianie po operacji rekon-strukcji wi^zadla krzyzowego przedniego]. Orthopedic Quarterly.
- 1999 (1). - pp. 45- 53.
8. Fibiger W., Kukielka R., Jasiak-Tyrkalska B., Franczuk B. Rehabilitation of anterior cruciate ligament injuries in people actively participate in sport [Post^powanie rehabilitacyjne w uszkodzeniach wi$-zadla krzyzowego przedniego u osob czynnie uprawiajycych sport]. Ortopedia Traumatologia. - 2004 6 (4). - pp. 34-42.
9. Hagner W., Frankowski S. Modification of the model’s own rehabilitation after surgery ACL reconstruction knee [Modyfikacja wlasna modelu usprawniania po operacji rekonstrukcji wi^zadla krzyzowego przedniego kolana]. Therapeutic problems. - 1995. - Nr 3. - pp. 42-51.
10. Josephe E. Muscolino Palpation of the muscular and skeletal systems // edyted by Zbigniew Sliwinski [Badanie palpacyjne ukladow mi^s-niowego i kostnego] Elsevier Urban & Partner.- Wroclaw. - 2011.
- 563 p.
11. Kwiatkowski K. Acute anterior cruciate ligament injury, diagnosis and treatment (outcome habilitation) [Ostre uszkodzenie wi^zadla krzyzowego przedniego, rozpoznanie i wyniki leczenia, rozprawa habilitacyjna]. Warszawa, WAM. - 1995. - 121 p.
12. Matuszewska W., Tomczak H. Physiotherapy after ACL reconstruction [Fizjoterapia po rekonstrukcji wi^zadla krzyzowego przedniego]. Balneologia Polska, 2007: 49 (3). - pp. 21 - 28.
13. Pawlik Z., Majewski A., Dudkiewicz Z., Kilian Z., Denys P. Principles of treatment of anterior cruciate ligament injury of the knee [Zasady leczenie uszkodzen wi^zadla krzyzowego przedniego stawu kolanowego] Orthopedic Quarterly. - 1998 (4). - pp. 56 - 63.
14. Smyj K., Nowak K., Kopec J., Przedborska A. Treatment of anterior cruciate ligament injury of the knee [Terapia uszkodzen wi^zadla krzyzowego przedniego stawu kolanowego]. Orthopedic Quarterly.
- 2006 (2). - pp. 65 - 72.
15. Teza J., Frankowski S., Hagner W., Budny M. Chronic instability of knee-pathogenesis, differential diagnosis, principles of treatment [Przewlekla niestabilnosc kolana-patomechanizm, diagnostyka roz-nicowa, zasady leczenia]. Therapeutic problems. - 1995 (4). - pp. 45-51.
16. Walter B. Greene. Netter’s Ortopedia // edyted by Artur Dziak. Elsevier Urban & Partner. - Wroclaw. - 2007.- 329 p.
17. Widuchowski W., Lukasik P, Faltus R., Kwiatkowski G., Zakrzew-ski T., Kusak W., Szcz^sniak M., Widuchowski J. Diagnosis and treatment of anterior cruciate ligament injury of the knee [Diagnostyka i leczenie uszkodzen wi^zadla krzyzowego przedniego stawu kola-nowego]. Sports Traumatology. - 2007: 4 (2). - pp. 42 - 48.
Information about the authors: Radziyevsky Pawel
p.radziejewski@wseit.edu.pl Graduate School of Teaching and Therapy in Poznan, Department in Szczecin Wawrzyniaka str., 8, 71071, Szczecin, Poland Malinowska Agnieszka magneszka@gmail.com Graduate School of Teaching and Therapy in Poznan, Department of Szczecin, Wawrzyniaka str., 8, 71071, Szczecin, Poland Marciniak Monika
panaceum@wseit.edu.pl Graduate School of Teaching and Therapy in Poznan, Department of Szczecin, Wawrzyniaka str., 8, 71071, Szczecin, Poland Demkiewicz Daniel daniel.demkiewicz@uj.edu.pl Graduate School of Teaching and Therapy in Poznan, Department of Szczecin, Wawrzyniaka str., 8, 71071, Szczecin, Poland Radziyevska Mariya
m.radziejewska@wseit.edu.pl Graduate School of Teaching and Therapy in Poznan, Department in Szczecin, Wawrzyniaka str., 8, 71071, Szczecin, Poland Came to edition 13.03.2012.
32012
Ц
rnchu], 1996, vol.2, 294 p.
6. Dziak A., Gawronski W., Trzaska T. Rehabilitation in knee cruciate ligaments injuries [Rehabilitacja w uszkodzeniach wi^zadel krzyzowych kolana]. Medicina Sportiva, 2002, vol.6, Suppl.2, pp. 9-17.
7. Erggelet C., Henche H.-R. Rehabilitation after surgery of anterior cruciate ligament reconstruction [Usprawnianie po operacji rekonstrukcji wi^zadla krzyzowego przedniego]. Orthopedic Quarterly, 1999, vol.1, pp. 45- 53.
8. Fibiger W., Kukielka R., Jasiak-Tyrkalska B., Franczuk B. Rehabilitation of anterior cruciate ligament injuries in people actively participate in sport [Post^powanie rehabilitacyjne w uszkodzeniach wi^zadla krzyzowego przedniego u osob czynnie uprawiaj^cych sport]. Ortopedia Traumatologia, 2004, vol.6 (4), pp. 34-42.
9. Hagner W., Frankowski S. Modification of the model’s own rehabilitation after surgery ACL reconstruction knee [Modyfikacja wlasna modelu usprawniania po operacji rekonstrukcji wi^zadla krzyzowego przedniego kolana]. Therapeutic problems, 1995, vol.3, pp. 42-51.
10. Josephe E. Muscolino Palpation of the muscular and skeletal systems [Badanie palpacyjne ukladow mi^sniowego i kostnego]. Wroclaw, Elsevier Urban & Partner, 2011, 563 p.
11. Kwiatkowski K. Acute anterior cruciate ligament injury, diagnosis and treatment (outcome habilitation) [Ostre uszkodzenie wi^zadla krzyzowego przedniego, rozpoznanie i wyniki leczenia, rozprawa habilitacyjna]. Warszawa, WAM, 1995, 121 p.
12. Matuszewska W., Tomczak H. Physiotherapy after ACL reconstruction [Fizjoterapia po rekonstrukcji wi^zadla krzyzowego przedniego]. Balneologia Polska, 2007, vol.49 (3), pp. 21 - 28.
13. Pawlik Z., Majewski A., Dudkiewicz Z., Kilian Z., Denys P Principles of treatment of anterior cruciate ligament injury of the knee [Zasady leczenie uszkodzen wi^zadla krzyzowego przedniego stawu kolanowego] Orthopedic Quarterly, 1998, vol.(4), pp. 56 - 63.
14. Smyj K., Nowak K., Kopec J., Przedborska A. Treatment of anterior cruciate ligament injury of the knee [Terapia uszkodzen wi^zadla krzyzowego przedniego stawu kolanowego]. Orthopedic Quarterly, 2006, vol.(2), pp. 65 - 72.
15. Teza J., Frankowski S., Hagner W., Budny M. Chronic instability of knee-pathogenesis, differential diagnosis, principles of treatment [Przewlekla niestabilnosc kolana-patomechanizm, diagnostyka roznicowa, zasady leczenia]. Therapeutic problems, 1995, vol.4, pp. 45-51.
16. Walter B. Greene. Netter’s Ortopedia. Wroclaw, Elsevier Urban & Partner, 2007, 329 p.
17. Widuchowski W., Lukasik P., Faltus R., Kwiatkowski G., Zakrzewski T., Kusak W., Szczesniak M., Widuchowski J. Diagnosis and treatment of anterior cruciate ligament injury of the knee [Diagnostyka i leczenie uszkodzen wi^zadla krzyzowego przedniego stawu kolanowego]. Sports Traumatology, 2007, vol.4 (2), pp. 42 -48.
Информация об авторах Радзиевский Павел
p.radziejewski@wseit.edu.pl Высшая Школа Преподавания и Терапии в Познани,
Отдел в Щецине ул. Вавжиняка 8, 71071, г. Щецин, Польша.
Малиновска Агнешка magneszka@gmail.com Высшая Школа Преподавания и Терапии в Познани,
Отдел в Щецине ул. Вавжиняка 8, 71071, г.Щецин, Польша.
Марциняк Моника
panaceum@wseit.edu.pl Высшая Школа Преподавания и Терапии в Познани,
Отдел в Щецине ул. Вавжиняка 8, 71071, г. Щецин, Польша Демкевич Даниель daniel.demkiewicz@uj.edu.pl Высшая Школа Преподавания и Терапии в Познани,
Отдел в Щецине ул. Вавжиняка 8, 71071, г. Щецин, Польша
Радзиевская Мария m.radziejewska@wseit.edu.pl Высшая Школа Преподавания и Терапии в Познани,
Отдел в Щецине ул. Вавжиняка 8, 71071, г.Щецин, Польша.
Поступила в редакцию 13.03.2012г.
