CC BY
13Deintensificarea centratä pe pacientul cu diabet este o modalitate de a optimiza sigur si eficient tra-tamentul bolnavilor cu diabet de tip 2, scopul fiind tmbunätätirea rezultatelor pe termen lung. Conduita propriu-zisä a acestor pacienti în procesul de dein-tensificare terapeuticä încâ nu este bine dezvoltatä. Dar ghidurile actuale ne oferä sprijin în acest sens pentru aplicarea simplificärii tratamentului, rämä-nând totusi necesarä dezvoltarea unor protocoale si recomandäri bazate pe dovezi mai exacte si extinse, care ar asigura succesul si ar evita eventualele greseli si riscuri.
Bibliografie
1. Machado-Alba J.E., A. Gaviria-Mendoza, M.E. Machado-Duque, L. Chica. Deprescribing: a new goal focused on the patient. In: Expert opinion on drug safety, 2017, Vol. 16, nr. 2, pp. 111-112.
2. Scott I., K. Anderson, C. Freeman, et al. Review of structured guides for deprescribing. In: Eur. J. Hosp. Pharm., 2017, nr. 24, pp. 51-57.
3. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes,
2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). In: Diabetologia. https:// doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5.
4. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes,
2019. In: Diabetes Care, 2019, nr. 42 (suppl. 1), pp. 139-147.
5. Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. In: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2019, nr. 104(5), pp. 1520-1574.
6. Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control with Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults with Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update from the American College of Physicians. Clinical guidelines. In: Ann. Intern. Med., 2018, nr. 168(8), pp. 569-576.
7. Lipska K.J., Ross J.S., et al. Potential Overtreatment of Diabetes Mellitus in Older Adults with Tight Glycemic Control. In: JAMA Intern Med., 2015, nr. 175(3), pp. 356-362.
8. Woodward M. Deprescribing: achieving better health outcomes for older people through reducing medications. In: J. Pharm. Pract. Res., 2003; nr. 33, pp. 323-328.
9. Reeve E., Shakib S. et al. Review of deprescribing processes and development of an evidence-based, patient-centered deprescribing process. In: Br. J. Clin. Pharmacol., 2014, nr. 78, pp. 738-747.
10. Seidu S., Kunutsor S.K. et al. Deintensification in older patients with type 2 diabetes: A systematic review of approaches, rates and outcomes. In: Diabetes Obes. Metab., 2019, pp. 1-12.
11. Markovitz A.A., Hofer T.P. et al. An Examination of Deintensification Recommendations in Clinical Practice Guidelines. Stepping Up or Scaling Back? In: JAMA Intern Med., 2018, nr. 178(3), pp. 414-416.
Ana Vîrtosu, medic-endocrinolog, Spitalul International Medpark, tel.: 079247241,
e-mail: anavirtosu@yahoo.co.uk
CZU: 616.728.3-007.248:616.379-008.64+615.838
DIABETUL ZAHARAT LA PACIENTII CU OSTEOARTROZA GENUNCHIULUI INFLUENTEAZÄ SAU NU REZULTATELE PROGRAMULUI KINETOTERAPEUTIC?
Anatol VÎZDOAGAVirginia SALARU1, Lucia MAZUR-NICORICI1, Minodora MAZUR1,
'Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemitanu, 2Centrul Universitar de Reabilitare Medicala
Rezumat
Kinetoterapia este indicatä ca metodä de tratament nefarma-cologic al gonartrozei in recomandärile EULAR si OARSI. Totodatä, asocierea unor maladii concomitente precum diabetul zaharat ar putea influenta starea pacientilor si rezultatele programului kinetoterapeutic. Scopul studiului a fost evaluarea eficacitätii kinetoterapiei asupra functionalitätii articulare si intensitätii durerii la pacientii cu gonartrozä si diabet zaharat de tip 2 (DZ). A fost efectuat un studiu caz control prospectiv cu evaluarea eficacitätii programului kinetoterapeutic la pacientii cu osteoartrozä (OA) in functie de asocierea diabetului zaharat de tip 2. A fost efectuat exa-menul clinic si apreciatä intensitatea durerii prin scala VAS si functionalitatea articularä in baza scorului KOOS. Acesti parametri au fost evaluati la initierea programului (T0) si la finele acestuia, la a 10-a zi (T1). Procesarea statisticä a datelor a fost realizatä prin tehnici electronice utilizand programele Microsoft Excel si MedCalc. In cercetare a fost inclus un lot de 10 pacienti care sufereau de OA si diabet zaharat de tip 2 si lotul de control, constituit din 39 de pacienti cu OA ge-nunchiului färä DZ. La momentul TO nu au fost identificate diferente semnificative intre loturi. La finalizarea programului kinetoterapeutic am constatat o ameliorare a functionalitätii articulare in ambele loturi. Valoarea medie a scorului scalei VAS in lotul pacientilor färä DZ s-a diminuat de la 62,89 mm la 50,0 mm (p<0,05), iar pentru lotul pacientilor cu DZ - de la 54,0 mm la 44,0 mm (p>0,05). Ameliorare semnificativä a functionalitätii articulare in lotul cu DZ a fost pe domeniile Sport (p<0,05) si Qol (p<0,01), iar ingrupulpacientilor färä diabet, imbunätätirea a fost semnificativä pe toate cele cinci domenii. Asocierea diabetului zaharat de tip 2 si a osteoar-trozei genunchiului pare sä influenteze negativ rezultatele programului kinetoterapeutic. Astfel, se recomandä aplica-rea programelor de reabilitare individualizate si adaptate conditiilor asociate fiecärui pacient.
Cuvinte-cheie: diabet zaharat de tip 2, osteoartroza genunchiului, kinetoterapie
Summary
Diabetes mellitus in patients with knee osteoarthritis influences or not the results of kinesiotherapy program?
Kinesiotherapy is indicated as a method of non-pharmacological treatment of knee osteoarthritis (OA) by the EULAR and
OARSI recommendations. At the same time, the association of concomitant diseases such as diabetes (DM) could influence the condition of patients and the results of the kinesiotherapy program. The purpose of the study was to evaluate the effectiveness of kinesiotherapy on joint function and pain intensity in patients with knee osteoarthritis and diabetes mellitus. A prospective control case study was conducted evaluating the efficacy of the kinesiotherapy program in patients with OA and the association of DM. The patients were clinical examined, the level of pain was assessed by VAS scale and joint function was determinate by KOOS score. These parameters were evaluated at the start of the program (T0) and at the end of the program at the 10th day (T1). The analysis was accomplished using the Microsoft Excel and MedCalc programs. In the study were included 10 patients with OA and DM, and the control group - 39 patients with knee OA without DM. At TO no significant differences between groups were identified. At the T1 moment, we found an improvement in joint functionality in both groups. The mean value of the VAS score group of patients without DM decreased from 62,89 mm to 50,0 mm (p<0,05) and for the group of patients with DM - 54,0 at 44,0 mm (p>0,05). Significant improvement in joint function in the DM group was in Sport (p<0,05) and Qol (p<0,01) domains, and in the non-diabetic group the improvement was significant in all 5 domains. The association of diabetes mellitus and knee osteoarthritis seems to have a negative influence on the results of the kinesiotherapy program, so it is recommended to apply individualized rehabilitation programs adapted to the conditions associated with each patient.
Keywords: diabetes mellitus, knee osteoarthritis, kinesio-therapy
Резюме
Сахарный диабет у больных с остеоартрозом влияет или нет на результаты кинетотерапевтической программы?
Кинетотерапия указана как метод немедикаментозного лечения гонартроза согласно рекомендациям EULAR и OARSI. В то же время ассоциация сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, может влиять на состояние пациентов и результаты кинетотерапевтической программы. Целью исследования была оценка эффективности кинетотерапии в отношении функции суставов и интенсивности боли у пациентов с остео-артритом (ОА) и сахарным диабетом 2 типа. Было проведено проспективное исследование с целью оценки эффективности кинетотерапевтической программы у пациентов с ОА в зависимости от ассоциации диабета типа 2 (СД). Было проведено клиническое обследование, интенсивность боли была измерена по шкале ВАШ, и суставная функция на основе показателя KOOS. Эти параметры были оценены в начале программы (T0) и в конце на 10-й день (T1). Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программ Microsoft Excel и MedCalc. В исследование были включены 10 пациентов, страдающие ОА и сахарным диабетом 2 типа, и контрольная группа составила 39 пациентов с ОА без СД. В начале исследования (T0) существенных
различий между группами выявлено не было. По окончании кинетотерапевтической программы мы обнаружили улучшение функциональности суставов в обеих группах. Среднее значение по шкале ВАШ у пациентов без СД уменьшилось с 62,89 мм до 50,0 мм (р<0,05), а для группы пациентов с СД - с 54,0 до 44,0 мм (р>0,05). Значительное улучшения состояния суставов в группе СД было в возможности практиковать спорт (р<0,05) и качество жизни (р<0,01), а в группе без диабета улучшение было значительным во всех пяти областях. Ассоциирование диабета 2 типа и остеоартрита коленного сустава, оказывает негативное влияние на результаты кинетотерапевтической программы, поэтому рекомендуется применять индивидуальные реабилитационные методы, адаптированные к условиям и характеристикам каждого пациента.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, остеоар-трит коленного сустава, кинетотерапия
Introducere
Osteoartroza (OA) si diabetul zaharat de tip 2 (DZ) coexistá adesea la adultii mai în vârstâ. Existá o susceptibilitate crescutá în instalarea OA la pacientii cu diabet, care este sustinutá si de datele epidemiologice conform cárora prevalenta OA la pacientii diabetici (52%) este mai Ínaltá comparativ cu cei fárá DZ (27%) [9]. Asocierea dintre aceste douá maladii în mod traditional este atribuitá factorilor comuni de risc, asa ca obezitatea si vârsta. Astfel, pe de o parte, odatá cu progresarea în várstá are loc uzura si degenerarea cartilajului articular [2], dar si scáderea functiei celulelor beta din pancreas [4]. Pe de altá parte, condrocitele mai bátráne par a sintetiza mai multi mediatori proinflamatori implicati în degrada-rea cartilajului, comparativ cu condrocitele tinere [3]. Conform datelor de literaturá, modificárile metabo-lismului lipidic si hiperglicemia au impact negativ asupra sánátátii cartilajului si osului subcondral, fapt ce contribuie la dezvoltarea si progresarea OA [9].
Un alt aspect important este cá la pacientii cu gonartrozá asocierea diabetului zaharat presupune un nivel mai înalt de durere, scáderea mai pronuntatá a functiei articulare si diminuarea calitátii vietii. De notat cá diabetul zaharat de tip 2 poate fi considerat un factor predictiv în instalarea timpurie a procesului artrozic [12]. Astfel, odatá cu nmbátránirea populatiei, creste numárul persoanelor diagnosticate atât cu OA, cât si cu DZ si este necesará identificarea unor másuri de preventie si de conduitá adecvatá a cazu-rilor de boalá pentru evitarea progresárii si agravárii reciproce a acestor comorbiditáti.
Legáturile emergente dintre OA si DZ identificá importanta activitátii fizice pentru nrnbunátátirea metabolismului si reducerea dizabilitátii si a durerii la aceastá populatie. Tinând cont de faptul cá exercitiile
fizice sunt parte componentä a managementului nefarmacologic al OA [7, 14], implicatiile asocierii OA cu DZ si rezultatele kinetoterapiei sunt de asemenea discútate.
Avand in vedere cele expuse, scopul cercetärii a fost evaluarea impactului kinetoterapiei asupra functionalitätii articulare si intensitätii durerii la pacientii cu gonartrozä si diabet zaharat de tip 2.
Material si metode
A fost realizat un studiu caz control prospectiv pentru identificarea eficacitätii kinetoterapiei asupra functionalitätii articulare la pacientii cu OA genun-chiului in functie de prezenta diabetului zaharat de tip 2. A fost inclus in cercetare un lot de 50 de pacienti consecutivi cu gonartrozä, care au fost referiti pentru kinetoterapie la Centrul Universitar de Reabilitare, in perioada iulie 2018 - ianuarie 2019.
Osteoartroza genunchiului a fost confirmatä in baza criteriilor de diagnostic pentru OA emise de Colegiul American de Reumatologie (American College of Rheumatology - ACR, Altman R., 1991, reväzut 2000) [1], iar prezenta diabetului zaharat a fost determinatä din formularul de trimitere 027. Astfel, a fost identificat un lot de 10 pacienti cu OA si diabet zaharat de tip 2, si in lotul de control - 40 de pacienti cu OA genunchiului färä DZ. Un pacient din lotul de control a manifestat sinovitä secundarä, ce reprezintä o contraindicare pentru efectuarea kinetoterapiei, astfel lotul de control a inclus 39 de bolnavi.
Pacientii au fost evaluati prin examinäri generale si speciale in cadrul vizitei primare la medicul-reabilitolog (T0). Cercetärile generale au presupus anchetarea, examenul clinic standardizat, examina-rea articulatiilor dureroase si tumefiate. Investigatiile speciale au vizat aprecierea severitätii bolii prin radiografía articulatiilor si goniometria, bilantul muscular manual, precum si cuantificarea durerii articulare prin scala vizualä analogä (VAS) 100 mm, ce presu-pune: 0 - absenta durerii, 100 - cea mai intensivä durere. Functionalitatea articularä a fost evaluatä in baza Scorului functionalitätii genunchiului (Knee Osteoarthritis Outcome Score - KOOS) cu cinci sub-scale: durere, simptome, activitäti cotidiene (ADL), sport si recreere (sport/rec.) si calitatea vietii (Quality of Life - QoL) in säptämana precedentä.
Ulterior, pacientii au beneficiat de un program kinetoterapeutic. Programul de reabilitare complex a inclus 10 sedinte individuale de lucru cate 30 de minute, intensitatea si numärul de exercitii au fost selectate individual pentru fiecare pacient in functie de capacitätile fiziologice si statutul clinic. íntregul program de kinetoterapie a fost unitar si conceput pentru: combaterea durerii, refacerea stabilitätii pasi-
ve si celei active si a mobilitätii articulare. Programul de reabilitare a fost axat pe:
1. Refacerea tonusului muscular al cvadricepsu-lui ca extensor si "zâvorâtor" al genunchiului, reali-zatä prin exercitii izometrice, exercitii cu rezistentä progresivä.
2. Recuperarea cvadricepsului ca stabilizator în zona de stabilitate criticä între 60° si 90° flexiune, prin cresterea fortei si rezistentei.
3. Tonifierea ischiogambierilor se face la nivelul celor 15°-20° de final de extensie la ge-nunchiul instabil: exercitii izometrice, exercitii cu contrarezistentä.
4. Antrenarea tensorului fasciei lata si a tricep-sului sural.
Un alt obiectiv a fost refacerea mobilitätii articulare a genunchiului pänä la limite functionale, iar pentru atingerea acestuia au fost aplicate: mo-bilizäri ale rotulei în plan transversal si longitudinal; posturäri pentru reducerea flexumului de genunchi; stând pe un scaun cu piciorul întins pe un alt scaun se aplicä greutäti pe genunchi; exercitii autopasive si active cu propria greutate a corpului si cu mgreunäri; tehnici specifice de facilitare neuroproprioceptivä.
Procesarea statisticä a datelor obtinute a fost re-alizatä prin tehnici electronice utilizând programele Microsoft Excel si MedCalc.
Rezultate obtinute
În cercetare a fost luat un lot de 10 pacienti care sufereau de OA genunchiului si aveau diabet zaharat de tip 2 si lotul de control, constituit dintr-un grup de 39 de pacienti cu OA genunchiului, dar färä alterarea metabolismului glucidic. Conform datelor prezenta-te în tabelul ce urmeazä, între loturile de studiu nu existä diferente semnificative statistic.
Característica generalâ a loturilor de studiu
Parametri Loti OA+DZ Lot 2 OA p
Numärul de pacienti 10 39
Femei Bärbati 6 4 29 10
Vârsta (M±DS), ani 61,8 ±7,16 62,65±9,27 >0,05
Vârsta la debutul OA (M±DS), ani 53,4±4,56 55,13±8,91 >0,05
Numärul de articulatii dureroase (M±DS) 1,8±1,48 1,55± 0,5 >0,05
Numärul de articulatii tumefiate (M±DS) 4,6±4,34 1,05±0,8 >0,05
Intensitatea durerii, VAS (M±DS), mm 54,0±15,17 62,89±17,23 >0,05
VSH (M±DS), mm/h 18,25±9,81 11,62±7,3 >0,05
Indicele masei cor-porale, IMC (M±DS), kg/m2 33,92±2,91 31,99±5,17 >0,05
La momentul initial de evaluare T0, simptomele clinice ale OA genunchiului în ambele loturi au inclus reducerea functionalitâtii articulare, redoarea mati-nalâ de scurtâ duratâ, cracmentul si durerea articulará, care a fost principalul simptom al bolii. Nivelul durerii conform scalei VAS a variat de la 30 la 70 mm, cu media de 54,0±15,17 mm în lotul pacientilor cu diabet, si a fost de la 10 pânâ la 100 mm, cu o valoare medie de 62,79±17,23 mm în lotul martor.
Functionalitatea articularâ a fost apreciatâ în baza Scorului functionalitâtii genunchiului KOOS (figura 1).
73,90%
77,09%
80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%
61,60%
Durere
Simptome ADL Sport/rec > Lot OA si DZ - ■ - Lot OA
QoL
Figura 1. Profilul KOOS pentru loturile de studiu
Cele mai mici scoruri au fost apreciate pe do-meniile capacitatea de a efectúa efort fizic intens sau de a practica sport, urmate de afectarea calitätii vietii (QoL) si dificultäti in realizarea activitätilor cotidiene. Rezultatele obtinute au identificat pe domeniul sport (p<0,001) si domeniul calitatea vietii (p<0,05) scoruri semnificativ mai joase la pacientii cu OA si DZ.
Dupä aplicarea tratamentului kinetoterapeutic in cadrul Centrului Universitar de Reabilitare, in ziua a 10-a au fost evaluate nivelul durerii si functionalitatea articularä in momentul T1.
Programul de reabilitare complex a inclus 10 sedinte individuale de lucru cate 30 de minute, intensitatea si numärul de exercitii au fost selec-tate individual pentru fiecare pacient in functie de capacitätile fiziologice si statutul clinic. íntreg programul de kinetoterapie a fost unitar si orientat spre realizarea obiectivelor propuse si scopul vizat de recuperare.
Eficacitatea tratamentului prin prisma para-metrilor urmäriti a arätat o evolutie favorabilä in ambele grupuri, mai semnificativä in lotul pacientilor färä DZ. Valoarea medie a scorului scalei VAS in lotul pacientilor färä diabet s-a diminuat de la 62,89 mm panä la 50,0 mm (p<0,05), iar in lotul celor cu diabet - de la 54,0 mm la 44,0 mm (p>0,05). Ameliorarea indicilor de functionalitate articularä (KOOS - Knee Osteoarthritis Outcome Score) a fost constatatä in ambele loturi. ín cel cu diabet s-a atestat o diferentä semnificativa statistic pe domeniile Sport (p<0,05) si Qol (p<0,01), iar printre pacientii färä diabet, ameliorarea a fost semnificativä pentru toate cele cinci domenii (figura 2).
66,01%
Lot OA si DZ
---Lot OA
72,00% 78,30%
74% 51,23%
39,64%
Durere Simptome ADL Sport/rec Qol
Figura 2. Profilul KOOS la mometul T1
Din figura 2 se observá cá pentru ambele loturi, domeniul cu cele mai joase valori rámáne a fi cel al posibilitátii efectuárii sportului si activitátilor fizice intense, apoi calitatea vietii.
Discutii
Acest studiu are unele limitári, deoarece nu au fost luate în calcul asa variabile ca durata diabetului zaharat, gradul de control al acestuia, care dintre patologii s-a instalat primordial, precum si terapia medicamentoasá utilizatá de cátre pacientii inclusi în cercetare pentru tratamentul atât al diabetului, cât si al OA. Un alt factor de confuzie este numárul pacientilor din grupuri, acesta fiind unul aleatoriu, si nu calculat conform reprezentativitátii esantionului. Cu toate acestea, datele obtinute prin evaluarea a 50 de pacienti consecutivi a evidentiat asocierea frecventá a acestor douá patologii, fiecare al 5-lea pacient cu OA suferea si de DZ, ceea ce corespunde cu datele de literatura de specialitate [8].
Dovezile existente demonstreazá cá persoanele cu DZ sunt mai susceptibile de a dezvolta OA din cauza factorilor de várstá si obezitate, dar hipergli-cemia poate afecta în mod direct OA. În acest context, activitatea fizicá constituie singura interventie capabilá de a actiona asupra unui numár mare de deficiente metabolice si fizice la adultii atât cu OA, cât si cu DZ. Exercitiile fizice si kinetoterapia sunt indicatii de prima linie în reabilitarea pacientilor cu OA [5, 11, 14] si constituie pilonul de baza în mana-gementului DZ [10].
Programul de reabilitare aplicat pacientilor inclusi în cercetare a fost unul integral si unitar, orientat spre combaterea durerii, refacerea stabilitátii pasive si celei active si a mobilitátii articulare. Dupá 10 sedinte terapeutice am observat ameliorarea functionalitátii articulare si reducerea durerii în ambele loturi, dar cu rezultate semnificativ mai bune în lotul fárá DZ. Este important de retinut cá volumul optim de efort e necesar sá fie adaptat individual, pentru a maximiza beneficiile si siguranta pacientilor.
Concluzie
Asocierea DZ de tip 2 si a osteoartrozei genunchiului poate influenta negativ rezultatele pro-
gramului kinetoterapeutic, de aceea se recomandá
aplicarea programelor de reabilitare individualizate
si adaptate cerintelor fiecárui pacient.
Bibliografie
1. Altman R. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting o osteoarthritis o the knee. In: Arthritis Rheum., 1991, vol. 34, p. 505-514.
2. Babiuc C. Reumatologieclinicà. Chisináu, 2010. 392 p.
3. Berenbaum F. Diabetes-induced osteoarthritis: from a new paradigm to a new phenotype. In: Annals of the rheumatic diseases, 2011, nr. 70(8), pp. 1354-1356.
4. Cnop M., et al. Longevity of human islet a-and ß-cells. In: Diabetes, Obesity, and Metabolism, 2001, nr. 13 (Suppl. 1), pp. 39-46.
5. Fernandes L., et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. In: Ann. Rheum. Dis., 2013, nr. 72(7), pp. 1125-1135.
6. Fransen M., et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, Issue 1, art. CD004376.
7. McAlindon T. et al. OARSI guidelines for the nonsurgical management of knee osteoarthritis. In: Osteoarthritis and Cartilage, 2014, nr. 22, pp. 363-3SS.
8. Nieves-Plaza M., et al. Association of hand or knee osteoarthritis with diabetes mellitus in a population
of Hispanics from Puerto Rico. In: J. Clin. Rheumatol., 2013, nr. 19(1), pp. 1-6.
9. Piva S., et al. Links between osteoarthritis and diabetes: implications for management from a physical activity perspective. In: Clin. Geriatr. Med., 2015, nr. 31(1), pp. 67-S0.
10. Protocol clinic national Diabetulzaharatnecomplicat. Chisináu, 2017.
11. Protocol clinic national Osteoartroza. Chisináu, 201S.
12. Salaru V. s.a. Diabetul zaharat tip 2 si functionalitatea articulará la pacientii cu gonartrozá. In: Arta Medica (revistá medicalá stiintifico-practicá), 2014, nr. 2(53), pp. 123-126.
13. Vízdoagá A. s.a. Comorbiditátile la pacientii cu osteoartroza genunchiului influenteaza sau nu programul kinetoterapeutic. In: Stiinta culturii fizice. Revistà teoretico-stiintificà, 201S, nr. 30/1, pp. 136-141.
14. Zhang W., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. In: Osteoarthr. Cartil., 200S, nr. 16, pp. 137-162.
Anatolie Vízdoagá, asistent universitar, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: 069908855,
e-mail: anatolie.vizdoaga@usmf.md
