CC BY
195гг
ОРГАНИЗАЦИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
© Хайруллин И.И., Габитова С.Е., 2020
УДК 616.98:578.834.1-082.4(470-25)(048.8)
== ДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИ МАССОВОМ ^^ ПОСТУПЛЕНИИ ПАЦИЕНТОВ
(Обзор литературы и практический опыт)
Ильдар Индусович Хайруллин, канд. мед. наук, генеральный директор Фонда Международного медицинского кластера [г. Москва, ИЦ «Сколково», Большой бульвар, 46, стр. 1; тел.:+7(495)280-08-80; e-mail: i.khayrullin@mimc.global] Светлана Евгеньевна Габитова, канд. мед. наук, директор по медицине Фонда Международного медицинского кластера [тел.: +7(960)045-12-29; e-mail: S.Gabitova@mimc.global]
Реферат. Как подготовить госпиталь к приему больных с коронавирусом - перестроить процессы, разделить потоки и организовать сортировку больных? С этими вопросами наиболее часто сталкиваются руководители медицинских организаций при перепрофилировании учреждения для организации оказания медицинской помощи больным с коронавирусной инфекцией. В статье систематизирован и представлен опыт ведущих клиник Москвы, наших зарубежных коллег, обобщен опыт управленцев предыдущих поколений (обзор литературы). Данный обзор рекомендаций призван помочь руководителям медицинских организаций в максимально короткий срок мобилизовать все ресурсы, использовать их наиболее эффективно и оперативно оказать качественную помощь в необходимом объеме.
Ключевые слова: массовое поступление пациентов, период планирования, подготовительный период, период оказания помощи, заключительный период, перепрофилирование медицинских организаций.
^^ THE ACTIONS OF THE MEDICAL ORGANIZATION IN THE MASS ADMISSION = OF PATIENTS
(Literature review and practical experience)
Ildar I. Khayrullin, Candidate of Medical Sciences, General Director of the International Medical Cluster Foundation, [Moscow, Skolkovo Innovation Center, Bolshoy Boulevar, 46, bld.1; tel.: +7(495)280-08-80; e-mail: i.khayrullin@mimc.global]
Svetlana E. Gabitova, Candidate of Medical Sciences, Medical Director of the International Medical Cluster Foundation [tel.: +7(960)045-12-29; e-mail: S.Gabitova@mimc.global]
Abstract. How to prepare a hospital for reception of patients with coronavirus: to rearrange processes, separate flows and organize distribution of patients? These are the questions most often faced by the heads of medical organizations when reprofiling the institution to organize the provision of medical care to patients with coronavirus infection. The article systematizes and presents the experience of leading clinics in Moscow, our foreign colleagues, and summarizes the experience of managers of previous generations (literature review). This review of recommendations is intended to help leaders of the Moscow Region to mobilize all resources as soon as possible, use them most effectively and efficiently to provide quality assistance to the required extent.
Key words: mass admission of patients, planning period, preparation period, assistance period, final period, reprofiling of medical organizations.
Каждая чрезвычайная ситуация, требующая массового оказания медицинской помощи, проверяет медицинские организации на прочность. Этот вопрос сегодня особенно актуален для больниц, оказывающих помощь пациентам с вирусом COVID-19. При массовом поступлении пациентов эффективность оказания медицинской помощи больным в значительной степени определяется четкой и оперативной организацией диагностических и лечебных мероприятий на догоспитальном и госпиталь-
ном этапах. И именно в такие периоды определяется уровень готовности как медицинской организации (далее - МО), так и региональных систем управления, определяется степень их устойчивости и адаптивности. И в этой связи изучение накопленного опыта должно принести безусловную пользу.
По мере возврата к привычной жизни важно систематизировать свой собственный опыт, оценить опыт зарубежных коллег, обобщить опыт управленцев предыдущих поколений.
Москва показала, что система в условиях адекватного ресурсного обеспечения в целом готова к оперативной реакции на изменения и периодическому усилению работы. В то же время важно осознать, где мы добились успеха, а где было особенно трудно, и провести «работу над ошибками».
Фонд Международного медицинского кластера подготовил обзор рекомендаций, чтобы помочь руководителям МО в максимально короткий срок мобилизовать все ресурсы, использовать их наиболее эффективно и оперативно оказать качественную помощь в необходимом объеме.
Деятельность медицинской организации при массовом поступлении пациентов/пострадавших/пораженных (далее - ППП) складывается из четырех взаимосвязанных периодов: период планирования, подготовительный период, период оказания помощи, заключительный период.
I. Период планирования
Период планирования включает в себя два этапа:
• этап планирования деятельности МО в отдельности, а также планирование их взаимодействия в период массового поступления ППП;
• этап проведения периодических учений.
Задачей первого этапа является создание региональных, муниципальных мобилизационных планов, а также нормативных документов по маршрутизации ППП, определению объема оказания медицинской помощи в каждой МО. В этот период создаются необходимые резервы (медицинские, инженерно-технологические, кадровые), определяются нормы неснижа-емого запаса. Расчетное количество резервов определяется с учетом того, что они должны составлять не менее 30% от имеющихся мощностей.
Территориальный орган управления составляет планы мероприятий по организации помощи ППП в каждой МО, определяет профильность, уровни оказания помощи, а также маршрутизацию. В этот период определяются зоны ответственности каждой МО исходя из их фактической специализации и ресурсного обеспечения, а также возможности их ситуационного перепрофилирования [12].
На наш взгляд, целесообразно воспользоваться опытом Германии и Южной Кореи и поделить всю совокупность МО на территории региона на несколько эшелонов:
• МО первого эшелона - это больницы скорой медицинской помощи, инфекционные больницы, крупные многопрофильные стационары, функционирующие в условиях оказания экстренной медицинской помощи. Данные учреждения, как правило, уже имеют необходимые резервы для приема ППП, в них возможны необходимые процессы, уровень компетенций сотрудников отвечает необходимым требованиям. Задачей данных клиник является прием первой «волны» ППП, догоспитальное и внутригоспиталь-ное распределение потоков пациентов с учетом сте-
пени тяжести, взаимодействие с клиниками второго и третьего эшелонов.
• МО второго эшелона - это клиники, обычно оказывающие помощь в плановом порядке. Задачей этих клиник в условиях массового поступления ППП является развертывание резервных коек для приема стабильно тяжелых и легких пациентов, не требующих в своем большинстве интенсивной терапии и массивного инвазивного лечения.
• МО третьего эшелона - это маломощные клиники, обычно оказывающие помощь в плановом порядке, а также учреждения санаторного типа и профилактории. Задачей этих МО является прием легких ППП, а также проведение реабилитации после перевода ППП из МО первого и второго эшелонов.
Этап проведения учений включает в себя проведение регулярных «штабных» и «полевых» тренировок с тестированием межгоспитального взаимодействия и умения клиник работать в условиях массового поступления ППП. Крайне важным этапом учений должна стать ревизия резервов и уровня несни-жаемого запаса. Результаты учений должны заканчиваться обобщением результатов и внесением корректировок в планируемые процессы и нормативные документы. Недопустим санкционный к МО характер проведения учений, все выявленные несоответствия отрабатываются в рабочем порядке путем формирования планов по улучшениям и контроля за их исполнением.
В это период готовится временная функционально-штатная структура управления МО в условиях массового поступления ППП. Она вступает в силу в подготовительный период, однако функционально отрабатывается именно в период планирования на этапе учений.
Функционально-штатная структура верхнего уровня МО по оказанию помощи ППП
Главный врач больницы несет полную ответственность за выполнение задач, возлагаемых на больницу, своевременность и высокое качество медицинской помощи - лечение пострадавших и больных. На главного врача возлагается также ответственность за моральное состояние сотрудников, подбор и воспитание кадров, их подготовку и готовность к работе. Он ставит задачи подразделениям, руководит их работой. Обеспечивает снабжение больницы всеми видами материальных средств, руководит обобщением работы.
Заместитель главного врача (по ГО и МОБ работе/по ОМР) становится начальником штаба ГО больницы. Он собирает необходимую информацию, анализирует, обобщает ее и представляет главному врачу в виде проектов приказов или распоряжений. В отсутствие главного врача ему предоставляется право отдавать распоряжения от имени главного врача, с последующим докладом об отданных распоряжениях.
Заместитель главного врача по лечебной части руководит лечебно-диагностическими отделениями больницы, занимается расстановкой сотрудников и планирует работу, организует оказание квалифицированной и специализированной помощи поступающим пострадавшим и находящимся на лечении больным, составляет график работы и дежурств медицинского персонала по больнице. Обеспечивает своевременное ведение учета и отчетности, организует работу клинико-экспертной комиссии. Осуществляет контроль лечебно-диагностической работы, изучает ее результаты и докладывает главному врачу.
Начальник отдела кадров ведет необходимую переписку с родственниками пострадавших, а также с учреждениями, где работали пострадавшие и больные.
Заместитель главного врача АХЧ организует своевременное и полное обеспечение работы больницы по вопросам обслуживания, а также транспортной эвакуации пострадавших в другие лечебные учреждения и к месту жительства.
Главная медицинская сестра участвует в составлении и корректировке планов больницы на случай ЧС. Она организует и контролирует работу, учебу среднего и младшего медперсонала; на сестринских конференциях систематически обсуждает состояние организации работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим, подготовку младшего и среднего медперсонала и их готовность к действиям в условиях ЧС; организует и контролирует проведение практических занятий в отделениях по действиям персонала в условиях ЧС; контролирует ведение старшими медсестрами журналов учета посещаемости занятий; участвует в подготовке и проведении учений; участвует в организации выписки больных на амбулаторное лечение и переводе их в другие отделения и больницы; участвует в создании необходимых запасов медицинского имущества.
Заведующие отделениями и врачи с получением задачи по приему пострадавших дают указания среднему и младшему персоналу об высвобождении отделений от больных, которые могут быть направлены на амбулаторное лечение или переведены в другие лечебные учреждения, и подготовке отделения к приему пострадавших. Выделяют персонал в сортировочные бригады, подают заявки на необходимые медикаменты, аппаратуру. Проводят занятия по приему, сортировке и оказанию медицинской помощи пострадавшим. Распределяют обязанности.
Старшая медицинская сестра отделения с получением задачи по приему пострадавших дает указания среднему и младшему медицинскому персоналу о высвобождении отделения от больных и готовит его к приему пострадавших. С поступлением пострадавших несет ответственность за организацию работы среднего и младшего медицинского персонала отделения, выполнение назначений и качество ухода за пострадавшими и больными. Организует де-
журства у тяжелопострадавших. Обучает медицинских сестер и санитарок приемам и правилам ухода за пострадавшими, распределяет обязанности. Контролирует выполнение правил внутреннего распорядка. Подает в аптеку заявки на необходимые медикаменты и медицинское имущество, получает его и организует учет, хранение и выдачу. Контролирует правильность расходования.
Средний и младший медперсонал с получением указаний о необходимости приема пострадавших приступает к высвобождению отделений от больных по указанию врачей. Больные, не подлежащие выписке на амбулаторное лечение, переводятся в другие лечебные отделения или готовятся к переводу в лечебные учреждения города согласно плану взаимодействия.
II. Подготовительный период
Подготовительный период - от нескольких минут до нескольких часов с момента поступления сигнала от территориального органа управления (штаба) до поступления первого ППП.
Подготовка медицинской организации к работе при массовом поступлении ППП предполагает готовность приемного и лечебных отделений, а затем и всех остальных подразделений больницы (диагностика, инженерно-техническое обеспечение, склады и т.д.) [7-9].
Перечень мероприятий по подготовке МО к приему ППП:
1) разгрузить стационар (выписать или перевести в другие медицинские организации часть больных);
2) перепрофилировать некоторые отделения или всю больницу с учетом структуры пораженных, развернуть дополнительные койки (может быть получена выписка из мобилизационной дорожной, в которой регламентируется профиль коек, которые должны быть развернуты или перепрофилированы в отделении); руководство МО планирует развертывание дополнительных коек исходя из норматива 4 м2 на 1 койку; составляет план размещения коек в подразделениях;
3) установить дополнительное количество операционных столов, кислородной аппаратуры и т.д.;
4) осуществить перераспределение медицинского персонала, уточнить обязанности медперсонала и проинструктировать его;
5) усилить медицинский персонал по отделениям (отозвать находящихся в отпусках, пригласить бывших сотрудников больницы, использовать услуги добровольцев для вспомогательных работ и ухода за пострадавшими);
6) установить круглосуточное сменное дежурство медицинского персонала;
7) повысить пропускную способность лечебно-диагностических подразделений; подготовить к работе необходимую медицинскую аппаратуру и технику;
8) проверить наличие и рабочее состояние автономного/аварийного освещения и водоснабжения;
9) установить на улице и внутри помещений таблички (пикетаж, напольная, настенная и потолочная навигация) с указанием направления потока движения пораженных и названиями функциональных подразделений;
10) привести в готовность средства индивидуальной и коллективной защиты персонала и больных стационара;
11) повысить защитные свойства зданий больницы (в случае необходимости закрыть окна и двери и т.п.);
12) отработать типовую схему действий медицинского персонала и систему взаимодействия спасательных служб, правоохранительных органов и силовых структур при внештатных ситуациях в медицинских учреждениях;
13) пополнить запасы лекарственных и других расходных средств оказания медицинской помощи с учетом дополнительных коек (зав. отделением рассчитывает медикаменты, оборудование, инвентарь, необходимые на 72 ч работы, с установлением нормы неснижаемого запаса. Запасы имущества, как правило, хранятся под руководством старшей сестры отделения);
14) создать запас средств индивидуальной и медицинской защиты для персонала и частично для больных на случай, если больница окажется в зоне загрязнения или заражения при техногенной катастрофе (хранятся у старшей медицинской сестры отделения);
15) создать запас продуктов питания, постельных принадлежностей;
16) заведующий отделением ежедневно готовит список больных, которые могут быть переведены на амбулаторное лечение, и передает его в приемное отделение.
Перечень мероприятий по подготовке приемного отделения
Подготовка помещений приемного отделения включает:
• подготовку к раздельному приему больных (самостоятельно передвигающихся или на носилках), «загрязненных», пораженных и соматических;
• организацию санитарной обработки;
• подготовку помещений для осмотра, медицинской сортировки, временной госпитализации для уточнения диагноза;
• подготовку помещений для больных, находящихся в агонии.
Мероприятия, проводимые в приемном отделении:
1. Увеличивается численность персонала приемного отделения.
2. Проверяется наличие и знание ими инструкции по приему и сортировке пораженных в зависимости от профиля.
3. Формируются сортировочные бригады (не только из медицинского персонала приемного отделения, но и других). В своем составе сортировочные бригады должны иметь: врача, медицинскую сестру, регистратора и двух-четырех санитаров-носильщиков.
4. Проводится тренировка бригад по приему и сортировке пораженных.
5. Устанавливается порядок связи приемного отделения с лечебными отделениями и доставки в них пострадавших. Освободить средства связи от ведения менее значимых переговоров.
6. Проверяется наличие резерва средств оказания неотложной медицинской помощи (вакуумные противошоковые шины, транспортные шины, щиты, жгуты, зонды и др.).
7. Создается запас медикаментов для оказания медицинской помощи в приемном отделении (антидоты, средства дегазации, дезинфекции, индивидуальной защиты органов дыхания и кожи; противочумные костюмы для всего персонала отделения). Запас медикаментов в приемном отделении делается из расчета обеспечения 72 ч непрерывной работы с установлением нормы неснижаемого запаса при массовом поступлении ППП.
8. Отделение дополнительно оснащают дыхательной аппаратурой, ларингоскопом, дефибриллятором, пульсоксиметром, ротоглоточными воздуховодами и др.
9. Проверяется готовность санитарного пропускника к проведению частичной и полной санитарной обработки.
10. Проверяется наличие обменного фонда носилок и белья (при недостаточном количестве носилок заготавливается подстилочный материал, например матрацы).
11. Проверяется умение сотрудников пользоваться дозиметром и другой аппаратурой.
12. Определяются и проверяются сортировочные и регистрационные документы при приеме ППП. Особенностью работы в этот период является практика частичного, редуцированного, максимально быстрого заполнения документов. Так, врачи сортировочных бригад пользуются специально разработанными первичными медицинскими картами ППП для соблюдения преемственности и последовательности оказания неотложной врачебной помощи. Специальные сортировочные марки необходимы, чтобы сразу привлечь внимание медицинского работника к пораженному, наиболее нуждающемуся в помощи, и ускорить процесс эвакуации пораженного. В истории болезни в ПСО заполняется только паспортная часть. Если личность пораженного установить невозможно (без сознания, отсутствуют документы), ему присваивается порядковый номер в соответствии с принципами идентификации, при этом делается соответствующая отметка в истории болезни, а на руку пораженному прикрепляется бирка с соответствующим номером.
Из документации в отделении должны быть:
• схема развертывания приемно-сортировоч-ного отделения при поступлении пораженных различного профиля; расчет комплектования ПСО кадрами и необходимым имуществом, сортировочные марки;
• инструкция по работе приемного отделения при массовом поступлении ППП;
• истории болезни (бланки);
• сортировочные марки;
• идентификационные бирки (браслеты) для ФИО и номеров.
III. Период оказания медицинской помощи
Этот период условно можно разделить на два этапа: период приема ППП - период, во время которого происходит заполнение МО пациентами, и период оборота, когда начинается выписка ППП и госпитализация на их места новых поступающих.
Мероприятия:
1) обеспечение руководства на распределительном посту по управлению потоками машин с ППП;
2) вызов в приемный покой сортировочных бригад и начало работы;
3) проведение сортировки пострадавших и оказание им медицинской помощи;
4) регистрация пострадавших и заведение на них медицинской документации;
5) госпитализация пострадавших и оказание им медицинской помощи по показаниям;
6) проведение неотложных лечебно-диагностических мероприятий;
7) доклад старшему медицинскому начальнику о начале поступления пострадавших и проведенных мероприятиях и необходимой помощи;
8) осуществление контроля и помощи;
9) проведение коротких обсуждений по улучшению медицинской помощи и материально-техническому обеспечению;
10) обеспечение сменности в режиме работы персонала;
11) лечение пострадавших и больных, которое предполагает оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи;
12) проведение врачебно-трудовых экспертиз;
13) организация связи, переписки и встреч пострадавших с родственниками с использованием возможностей мессенджеров;
14) вывешивание списков пострадавших, находящихся на стационарном лечении в больнице;
15) проведение плановых обходов отделений;
16) проведение рабочих совещаний по улучшению работы и итогам работы;
17) представление отчета о проделанной работе.
Всем хорошо известно, что в основе медицинской сортировки сохраняются три базовых пироговских сортировочных признака.
1. Опасные для окружающих. К этой группе относятся пострадавшие, имеющие:
• инфекционные заболевания;
• заражение одежды и кожных покровов АХОВ;
• реактивные состояния.
2. Лечебный признак. Определяет степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное отделение) ее оказания. К этой группе относятся:
• нуждающиеся в неотложном хирургическом вмешательстве; направляются в операционную;
• нуждающиеся в срочных хирургических вмешательствах и противошоковых мероприятиях; направляются в реанимационное отделение или противошоковую палату, а затем в операционную;
• нуждающиеся в отсроченных хирургических вмешательствах; направляются в перевязочную;
• нуждающиеся в медицинской помощи в анаэробной палате;
• нуждающиеся в оказании медицинской помощи в отделениях хирургического, терапевтического и инфекционного профиля;
• пострадавшие с неустановленным диагнозом; остаются в приемном отделении до установления диагноза;
• инфекционные больные; отправляются в изолятор (при условии, что больница не перепрофилирована в инфекционный стационар);
• пострадавшие с реактивными состояниями; направляются в психоизолятор;
• пострадавшие, требующие симптоматического лечения; отправляются в реанимационное отделение (противошоковую палату, палату интенсивной терапии);
• пострадавшие, которые после оказания медицинской помощи в приемном покое могут быть отправлены домой на амбулаторно-поликлиническое лечение.
3. Эвакуационный признак. Определяет необходимость, очередность эвакуации; вид транспорта, положение пострадавшего на транспорте, нуждаемость в сопровождении медицинского персонала. Пострадавшие подлежат эвакуации в другие лечебные учреждения первого, второго или третьего эшелона.
Организация медицинской помощи пострадавшим осуществляется с учетом принципов военно-полевой медицинской доктрины, одним из них является проведение полноценной медицинской сортировки пострадавших, т.е. распределение их на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, объемом оказываемой помощи и принятым порядком эвакуации [1, 3, 15].
Для реализации вышеперечисленных мероприятий в МО на базе приемно-диагностического отделения развертывается приемно-сортировочное отделение. С учетом рекомендаций ФГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» в случае массового поступления
пострадавших в стационар в условиях чрезвычайной ситуации именно штатное приемно-диагности-ческое отделение или стационарное отделение скорой медицинской помощи (СтОСМп) должно играть основополагающую роль в решении вопросов первичной сортировки и оказания квалифицированной медицинской помощи [2].
Приемно-сортировочное отделение должно включать в себя распределительный пост, сортировочную площадку, приемно-сортировочный блок для носилочных и приемно-сортировочный блок для ходячих пациентов [4, 8, 14].
• При въезде в больницу развертывается распределительный пост (далее - РП) на расстоянии зрительной и звуковой связи с приемным отделением. На РП работает фельдшер (медицинская сестра). Он встречает транспорт с пострадавшими, регулирует очередность его подачи на сортировочную площадку (возле приемного покоя) для выгрузки пострадавших. Сортировочные бригады идут вдоль колонны автомобилей с пострадавшими и прямо в машинах проводят выборочную сортировку, т.е. прямо из машины снимают тяжелых пострадавших своего профиля и транспортируют в свои отделения для оказания им медицинской помощи.
Работа сортировочных бригад возможна и за пределами больницы, при формировании колонны за ее пределами. Распределение идет исходя их принципов сортировки: в случае с тяжелыми пациентами машина маркируется красным цветом (стикер, флажок и др.) и во внеочередном порядке подъезжает к при-емно-сортировочному отделению; пациенты средней степени тяжести - продолжают движение в соответствии с очередью или направляются в организации второго эшелона; пациенты, имеющие легкую форму поражения, после заполнения первичных карт направляются домой или в организации третьего эшелона; пациенты в состоянии агонии в порядке очереди доставляются в приемно-сортировочное отделение и находятся в специальных помещениях, в которых работают специально выделенная группа медицинских работников.
При неблагоприятных погодных условиях выгрузка осуществляется непосредственно в коридоре приемного покоя. Пострадавших, непрофильных для больницы, не снимают с машин, а эвакуируют дальше в соответствующие лечебные учреждения первого и второго эшелонов.
Автомобили запускают на территорию больницы по одному через главные ворота, чтобы не создать хаос и не парализовать работу больницы. Создается схема кольцевого движения. Выезжает автомобильный транспорт через дополнительные (запасные) ворота.
• Сортировочная площадка, на которую выгружаются пострадавшие. На сортировочной площадке по рекомендациям ФГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский уни-
верситет» работает, как правило, один фельдшер, оснащенный радиометром и прибором для определения химических веществ в воздухе кабин машин скорой медицинской помощи. Фельдшер распределяет поток пораженных (на загрязненных АХОВ, РВ, БС, ходячих, носилочных, инфекционных, психоневрологических больных). Сортировочная площадка развертывается в теплое время на улице, в холодное время - внутри ЛПУ. В случае необходимости зал ожидания в течение короткого времени может быть превращен в приемно-сортировочную площадку [2].
• Приемно-сортировочный блок для носилочных. Здесь работают от одной до четырех сортировочных бригад одновременно (на 200-300 пораженных). В состав этих бригад должны входить высококвалифицированные специалисты по профилям поражения (хирурги, травматологи, токсикологи, психиатры и др.), способные быстро оценить состояние пораженного, установить диагноз и прогноз, не применяя трудоемких методов исследований.
• Приемно-сортировочный блок для ходячих. При массовом поступлении ходячих пораженных приемное отделение для них оборудуется в отдельном здании, чаще в холле или поликлинике. В ПСО для ходячих работают сортировочные бригады, состоящие из одного врача, одного среднего медработника и одного регистратора.
При небольшом числе ходячих ППП последних направляют в основное приемно-сортировочное отделение, где для них выделяется по возможности отдельный вход и выход, вестибюль (оборудованный вешалками), смотровые кабинеты, перевязочная, процедурная, временный стационар со сроком госпитализации не менее 1 сут (при приеме пораженных из очагов химических аварий).
Площади ПСО должны вмещать не менее 20% от запланированного количества пораженных по плановому мобилизационному заданию.
Смотровые при необходимости могут быть переоборудованы в «малые» перевязочные для выполнения небольших хирургических вмешательств.
Наличие в палате динамического наблюдения подводки медицинских газов после дооснащения дыхательной и следящей аппаратурой обеспечивает возможность ее превращения в кратковременные палаты реанимации и интенсивной терапии.
В отделении реанимации при необходимости могут быть выделены площади для больных в состоянии агонии.
Отделение краткосрочного пребывания в экстренной ситуации может быть использовано для лечебно-диагностических мероприятий у пациентов, находящихся в состоянии средней степени тяжести.
Продолжительность периода оказания помощи будет зависеть от сроков лечения конкретного пострадавшего, заканчивается с момента выписки последнего пострадавшего или наступления исхода повреждения и представления отчета.
IV. Заключительный период
Заключительный период начинается с момента выписки последнего ППП из стационара и по особому распоряжению территориального органа управления (штаба).
Мероприятия:
1) подготовка служб МО к работе в обычных условиях с учетом профильности, штатного расписания и ресурсного обеспечения;
2) проведение заключительной санитарной обработки;
3) планирование отпусков для сотрудников;
4) информирование других ЛПУ о переходе МО в штатный режим работы;
5) проведение анализа действий подразделений, а также их взаимодействия в период массового поступления ППП и отчеты главному врачу;
6) анализ действий МО в условиях массового поступления ППП, анализ взаимодействия МО с другими ЛПУ, подготовка сводного отчета по МО в целом и защита его в территориальном органе управления (штабе);
7) коррекция мобилизационных планов и нормативных документов при массовом поступлении ППП;
8) анализ несоответствий;
9) награждение отличившихся.
Риски и несоответствия оказания помощи ППП в условиях массового поступления. Еще в 2016 г., готовясь к Всероссийской конференции «Организация скорой и неотложной медицинской помощи раненым и пострадавшим при массовом поступлении», специалисты из Кубанского ГМУ, проанализировав опыт ликвидации медико-санитарных последствий четырех терактов [взрыв террористом-смертником военного госпиталя в г. Моздоке (август, 2003); взрыв в рейсовом автобусе в Волгограде (октябрь, 2013); взрыв на железнодорожном вокзале «Волгоград-1» (декабрь, 2013); взрыв рейсового троллейбуса в Волгограде (декабрь, 2013)], выявили и озвучили следующие недостатки, связанные с возникновением ЧС в мирное время и наличием большого числа пострадавших, поступающих в гражданские лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) [13]:
• отсутствие единого, компетентного руководства и управления всеми действиями медицинского персонала;
• отсутствие единого для региона (территории) плана лечебно-эвакуационных мероприятий;
• нехватка и/(или) неподготовленность технических средств оказания медицинской помощи (машин «скорой помощи», аппаратов ИВЛ, расходного материала);
• попытки решать проблемы организации помощи при массовом поступлении пострадавших специалистами ЛПУ, не имеющими практического опыта работы в экстремальных условиях;
• незнание современных подходов к лечению тяжелых (сочетанных и множественных) повреждений, принципов медицинской сортировки, подмена единой концепции оказания хирургической помощи консилиумами по каждому пострадавшему;
• недостаточный анализ результатов ликвидации последствий ЧС.
Сегодня, в связи с распространением на территории Москвы и Московской области новой корона-вирусной инфекции COVID-I9 [5, 6, 11] Министерство здравоохранения РФ оценивает готовность медицинских организаций к перепрофилированию для оказания медицинской помощи больным пневмониями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Она подтверждается только при ответе «Да» на все поставленные вопросы листа контрольных вопросов. Однако положительный ответ на вопрос еще не означает, что это будет работать. Пример: наличие подъездной площадки для автомобилей «скорой медицинской помощи» и санитарного транспорта не исключает образования многокилометровых пробок при доставке пострадавших [10].
Все вышеперечисленные принципы в той или иной мере были применимы при перепрофилировании медицинских организаций под прием пациентов с коронавирусом, создании дополнительных мощностей и организации работы по оказанию медицинской помощи пациентам ведущими медицинскими учреждениями Москвы. Своим опытом в рамках IV Международной онлайн-конференции «COVID-19. Международный опыт и уроки для России» поделились руководители ведущих российских госпиталей, коллеги из Израиля, Франции и Кореи [16].
В.И. Вечорко, главный врач ГБУЗ ГКБ 15 им. О.М. Филатова, поделился опытом подготовки госпиталя к приему больных с коронавирусом. Основными предпосылками перепрофилирования больницы, по мнению ее руководителя, явились в первую очередь многопрофильность и коечная мощность стационара (рассчитан на 1500 коек, из них реанимационных - 111, с возможностью одномоментно принять до 2000 пациентов), наличие большой территории и переходов, соединяющих между собой корпуса зданий (принцип эшелонирования).
В рамках подготовительного периода проведены следующие мероприятия по перепрофилированию:
• в течение нескольких часов создан штаб, назначены коменданты корпусов, поставлены задачи, оценены риски, разработана дорожная карта, создана служба внутреннего контроля и документооборота;
• в течение 3 сут выписаны или переведены в другие медицинские организации 1300 пациентов;
• разработана маршрутизация и навигация с учетом разделения потоков;
• осуществлено зонирование помещений;
• проведены инструктажи и обучение сотрудников по применению средств индивидуальной защи-
ты, организована работа психолога со специалистами, отправляющимися в «красную» зону;
• подготовлены средства для коммуникации медицинского персонала (рации, сотовая связь) и продуман механизм взаимодействия с родственниками в виде организации са11-центра в режиме 24/7; создан чат для пациентов, в котором врачи в максимально короткие сроки отвечали на вопросы пациентов и их родственников;
• организована работа дезинфекционной службы, станции дезинфекции для санитарного транспорта, душевых кабин (80 ед.) для персонала.
Как наиболее сложный аспект, В.И. Вечорко отмечает материально-техническую базу. Основная задача - максимально обеспечить коечный фонд кислородной поддержкой, она была успешно решена в самые короткие сроки. 70% коечного фонда к моменту поступления больных были обеспечены кислородом.
Длительность подготовительного периода составила в ГБУЗ ГКБ 15 им. О.М. Филатова 7 дней.
Перепрофилированная для лечения больных ко-ронавирусом ГКБ им. В.П. Демихова (1027 коек) имеет в своем составе родильный дом, особенностью оказания помощи пациенткам с коронавирусом является создание бригад под руководством пульмонолога. Из сложностей отмечены ограничение количества средств индивидуальной защиты и недооценка медицинскими работниками важности их применения.
Интересен опыт по разделению потоков, маршрутизации пациентов и сортировке больных, накопленный в НИИ им. Н.В. Склифосовского (директор С.С. Петриков).
Особенность перепрофилирования института Склифосовского в том, что учреждение было перепрофилировано для оказания помощи пациентам с коронавирусом частично (102 койки из 950), остальной коечный фонд продолжал работать в обычном режиме для оказания неотложной помощи жителям Москвы.
Изначально при перепрофилировании реанимационные койки составили 20%. Однако практическим путем было установлено, что реанимационных коек необходимо значительно больше, так как лечение большей части поступавших больных требовало не только кислородотерапии, но и проведения неинва-зивной вентиляции легких и наблюдения реаниматолога. Таким образом, реанимационные койки составили в итоге 53% от общего числа (4 отделения реанимации). Сформировалась следующая этапность лечения: первая реанимация выполняет роль приемного отделения (здесь оценивается тяжесть состояния поступивших, проводится КТ-исследование). Далее пациента направляют либо в две так называемые «тяжелые реанимации», либо в реанимацию, которая берет на себя роль «реабилитационной», когда состояние пациента стабильно, но он все еще нуждается в интенсивной терапии и наблюдении реаниматолога.
Однако такой подход требует большого количества персонала. Несмотря на то что институт ориентирован на прием тяжелых пациентов и полностью укомплектован кадрами, данная ситуация показала кадровый дефицит, особенно врачей-реаниматологов, и требовала корректирования. Вопрос подбора квалифицированного персонала решался в учреждении за счет привлечения к работе врачей-стажеров.
Все участники конференции высоко оценили роль информационых технологий. Единая медицинская информационная система позволила работать в едином пространстве, в электронной медицинской карте пациента, не перемещая документацию из «красной» зоны. Кроме того, ЕМИАС обеспечивала возможность просмотреть КТ-снимки пациента, сделанные в амбулаторных КТ-центрах, без лишней лучевой нагрузки на пациента, и рационально использовать имеющееся диагностическое тяжелое оборудование.
Широко применялась и телемедицина, когда опытные врачи (старше 65 лет) имели возможность консультировать своих коллег и пациентов из телецентра.
Высока роль Департамента здравоохранения Москвы как компетентного координирующего органа, руководящего всеми действиями медицинских организаций. Отмечена уникальная технология создания мобильных бригад, в состав которых вошли ведущие специалисты инфекционисты, эпидемиологи, рентгенологи, пульмонологи и др., которые курировали становление новых стационаров для пациентов с коронавирусной инфекцией. В то время как, например, во Франции медицинские организации вынуждены были прибегнуть к самоорганизации на уровне территорий (Фабрис Хардуан, Операционный директор, Saint Charles Clinique).
Вывод. Столичное здравоохранение применило практики, которые также используют столицы наиболее успешных стран - Германии, Кореи, Израиля. Централизованная система здравоохранения позволила столице быстро мобилизовать госпитальные ресурсы - несколько «эшелонов» больниц для приема коронавирусных пациентов; осуществить строительство новых госпиталей; мобилизовать медицинский персонал; организовать эффективную логистику пациентов; постоянное информирование населения; своевременное поэтапное введение самоизоляции и постепенный выход из этого режима.
Литература
1. Абакумов, М. М. Оказание хирургической помощи при массовом поступлении пострадавших в стационары мегаполиса / М.М. Абакумов // Хирург. - 2005. - № 8. -С.88-90.
2. Возможности стационарного отделения скорой медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших / С. Ф. Багненко, И. П. Миннуллин, А. Г. Мирошниченко [и др.] // Организация скорой и неотложной медицинской помощи раненым и пострадавшим при
массовом поступлении: материалы Всероссийской конференции, 6-7 октября 2016 г. - Москва, 2016 - С.10.
3. Городниченко, А. И. Организация работы больницы скорой помощи при массовом поступлении пострадавших /
A. И. Городниченко, А. А. Хрупалов, В. Н. Боровков // Кремлевская медицина. - 2011. - № 4. - С.73-75.
4. Коряковский, Л. Н. Медицинская сортировка в чрезвычайных ситуациях мирного времени / Л. Н. Коряковский,
B. Ф. Артемьева, Н. В. Харева // Гражданская оборона и защита от чрезвычайных ситуаций в учреждениях, организациях и на предприятиях. - 2016. - № 10. - С.51-65.
5. Методические рекомендации для территориальных органов МЧС России об организации деятельности сети наблюдения и лабораторного контроля гражданской обороны и защиты населения для обеспечения мероприятий по противодействию распространению новой коронавирусной инфекции / Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский научно-исследовательский институт по проблемам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций МЧС России» (Федеральный центр науки и высоких технологий). - Москва, 2020. - 7 с.
6. Методические рекомендации для территориальных органов МЧС России по оказанию помощи органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации по дополнительным мерам по совершенствованию функционирования органов повседневного управления РСЧС в условиях распространения новой коронавирус-ной инфекции / Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский научно-исследовательский институт по проблемам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций МЧС России» (Федеральный центр науки и высоких технологий). - Москва, 2020. - 7 с.
7. Методические рекомендации по организации ГОЧС, подготовке должностных лиц и персонала лечебно-профилактического учреждения в области гражданской обороны и защиты от чрезвычайных ситуаций / Государственное казенное учреждение Новосибирской области «Центр по обеспечению мероприятий в области гражданской обороны, чрезвычайный ситуаций и пожарной безопасности Новосибирской области». Направление по формированию культуры безопасности жизнедеятельности населения, подготовке руководящего состава. - Новосибирск, 2014. - 65 с.
8. Организация работы ЛПУ при массовом поступлении пострадавших в ЧС. - URL: https://studbooks. net/1397518/bzhd/organizatsiya_raboty_massovom_ postuplenii_postradavshih
9. РФ. М-во здравоохранения и социального развития. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями: приказ М-ва здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г № 521н.
10. РФ. М-во здравоохранения. О проверке готовности медицинских организаций к работе в условиях риска распространения инфекционных болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения (проверочный лист): письмо М-ва здравоохранения Российской Федерации от 5 марта 2020 г № 30-4/И/1-2597.
11. РФ. М-во здравоохранения. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): временные методические рекомендации. - Москва, 2020.
12. РФ. Правительство Москвы. О перепрофилировании медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, осуществляющих госпитализацию лиц с новой коронавирусной инфекцией COVID-19: приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 29 мая 2020 № б66.
13. Совершенствование организации оказания помощи пострадавшим при террористических актах / А. А. За-вражнов, О. Ю. Боско, С. С. Маскин, Д. А. Маланин // Организация скорой и неотложной медицинской помощи раненым и пострадавшим при массовом поступлении: материалы Всероссийской конференции, 6-7 октября 2016 г. - Москва, 2016 - С.17.
14. Сортировочная площадка. - URL: https://vuzlit.ru/944223/ sortirovochnaya_ploschadka
1б. Хрупкин, В. И. Организация неотложной специализированной помощи населению в чрезвычайных ситуациях / В. И. Хрупкин // Медицина катастроф, скорая и неотложная помощь и экстремальная медицина. - Москва, 2000. - С.162-165.
16. IV Международная онлайн-конференция «COVID-19. Международный опыт и уроки для России». - URL: https://www.youtube.com/watch?y=TQ2diKiPh9E&t=75s
References
1. Abakumov, M. M. Okazanie hirurgicheskoi pomoschi pri massovom postuplenii postradavshih v stacionary megap-olisa / M.M. Abakumov // Hirurg. - 2005. - № S. - S.SS-90.
2. Vozmozhnosti stacionarnogo otdeleniya skoroi medicin-skoi pomoschi pri massovom postuplenii postradavshih / S. F. Bagnenko, I. P. Minnullin, A. G. Miroshnichenko [i dr.] // Organizaciya skoroi i neotlozhnoi medicinskoi pomoschi ranenym i postradavshim pri massovom postuplenii: materialy Vserossiiskoi konferencii, 6-7 oktyabr' 2016 g. -Moskva, 2016 - S.10.
3. Gorodnichenko, A. I. Organizaciya raboty bol'nicy skoroi pomoschi pri massovom postuplenii postradavshih / A. I. Gorodnichenko, A. A. Hrupalov, V. N. Borovkov // Kremlevskaya medicina. - 2011. - № 4. - S.73-75.
4. Koryakovskii, L. N. Medicinskaya sortirovka v chrez-vychainyh situaciyah mirnogo vremeni / L. N. Koryakovskii, V. F. Artem'eva, N. V. Hareva // Grazhdanskaya oborona i zaschita ot chrezvychainyh situacii v uchrezhdeniyah, organizaciyah i na predpriyatiyah. - 2016. - № 10. - S.51-65.
б. Metodicheskie rekomendacii dlya territorial'nyh organov MCHS Rossii ob organizacii deyatel'nosti seti nablyudeniya i laboratornogo kontrolya grazhdanskoi oborony i zaschity naseleniya dlya obespecheniya meropriyatii po protivode-istviyu rasprostraneniyu novoi koronavirusnoi infekcii / Federal'noe gosudarstvennoe byudzhetnoe uchrezhdenie «Vserossiiskii nauchno-issledovatel'skii institut po prob-lemam grazhdanskoi oborony i chrezvychainyh situacii MCHS Rossii» (Federal'nyi centr nauki i vysokih tehnolo-gii). - Moskva, 2020. - 7 s.
6. Metodicheskie rekomendacii dlya territorial'nyh organov MCHS Rossii po okazaniyu pomoschi organam ispolnitel'noi vlasti sub'ektov Rossiiskoi Federacii po dopolnitel'nym meram po sovershenstvovaniyu funkcionirovaniya organov povsednevnogo upravleniya RSCHS v usloviyah rasprostraneniya novoi koronavirusnoi infekcii / Federal'noe gosudarstvennoe byudzhetnoe uchrezhdenie «Vserossiiskii nauchno-issledovatel'skii institut po problemam grazhdanskoi oborony i chrezvychainyh situacii MCHS Rossii»
(Federal'nyi centr nauki i vysokih tehnologii). - Moskva, 2020. - 7 s.
7. Metodicheskie rekomendacii po organizacii GOCHS, podgotovke dolzhnostnyh lic i personala lechebno-profilakticheskogo uchrezhdeniya v oblasti grazhdanskoi oborony i zaschity ot chrezvychainyh situacii / Gosudarst-vennoe kazennoe uchrezhdenie Novosibirskoi oblasti «Centr po obespecheniyu meropriyatii v oblasti grazhdanskoi oborony, chrezvychainyi situacii i pozharnoi bezopasnosti Novosibirskoi oblasti». Napravlenie po formirovaniyu kul'tury bezopasnosti zhiznedeyatel'nosti naseleniya, podgotovke rukovodyaschego sostava. -Novosibirsk, 2014. - 65 s.
8. Organizaciya raboty LPU pri massovom postuplenii post-radavshih v CHS. - URL: https://studbooks.net/1397518/ bzhd/organizatsiya_raboty_massovom_postuplenii_post-radavshih
9. RF. M-vo zdravoohraneniya i social'nogo razvitiya. Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya medicinskoi pomoschi detyam s infekcionnymi zabolevaniyami: prikaz M-va zdravoohraneniya i social'nogo razvitiya Rossiiskoi Federacii ot 5 maya 2012 g. № 521n.
10. RF. M-vo zdravoohraneniya. O proverke gotovnosti medicin-skih organizacii k rabote v usloviyah riska rasprostraneniya infekcionnyh boleznei, vyzyvayuschih chrezvychainye situacii v oblasti sanitarno-epidemiologicheskogo blago-poluchiya naseleniya (proverochnyi list): pis'mo M-va
zdravoohraneniya Rossiiskoi Federacii ot 5 marta 2020 g. № 30-4/1/1-2597.
11. RF. M-vo zdravoohraneniya. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoi koronavirusnoi infekcii (COVID-19): vremen-nye metodicheskie rekomendacii. - Moskva, 2020.
12. RF. Pravitel'stvo Moskvy. O pereprofilirovanii medicinskih organizacii gosudarstvennoi sistemy zdravoohraneniya goroda Moskvy, osuschestvlyayuschih gospitalizaciyu lic s novoi koronavirusnoi infekciei COVID-19: prikaz Depar-tamenta zdravoohraneniya g. Moskvy ot 29 maya 2020 № 566.
13. Sovershenstvovanie organizacii okazaniya pomoschi post-radavshim pri terroristicheskih aktah / A. A. Zavrazhnov, O. Yu. Bosko, S. S. Maskin, D. A. Malanin // Organizaciya skoroi i neotlozhnoi medicinskoi pomoschi ranenym i postra-davshim pri massovom postuplenii: materialy Vserossiiskoi konferencii, 6-7 oktyabrya 2016 g. - Moskva, 2016 - S.17.
14. Sortirovochnaya ploschadka. - URL: https://vuzlit. ru/944223/sortirovochnaya_ploschadka
15. Hrupkin, V. I. Organizaciya neotlozhnoi specializirovan-noi pomoschi naseleniyu v chrezvychainyh situaciyah / V. I. Hrupkin // Medicina katastrof, skoraya i neotlozhnaya pomosch' i ekstremal'naya medicina. - Moskva, 2000. -S.162-165.
16. IV Mezhdunarodnaya onlain-konferenciya «COVID-19. Mezhdunarodnyi opyt i uroki dlya Rossii». - URL: https:// www.youtube.com/watch?y=TQ2diKiPh9E&t=75s
