CC BY
79
1. Организация и совершенствование медицинского обеспечения и государственного санитарно -эпидемиологического надзора. Предупреждение и ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций.
О. П. Кузовлев, О. Р. Шабловский, В. А. Лаптев, Ю.В. Иванов
ОПЫТ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
ФГУЗ Клиническая больница № 83 ФМБА России, Москва
О.P. Kuzovlev, O.R. Shablovsky, V.A. Laptev, Y.V. Ivanov
EXPERIENCE OF LEADING SPECIAL-PURPOSE MEDICAL AID FOR PATIENTS, INJURED IN EMERGENCIES
Clinical hospital № 83 FMBA of Russia, r. Moscow
Ключевые слова: специализированная медицинская помощь, чрезвычайная ситуация, организация лечебно-эвакуационного обеспечения.
Keywords: special-purpose medical aid, an emergency, the organization of evacuation.
В статье представлен опыт Клинической больницы № 83 ФМБА России в оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Особое внимание уделено организации лечебно-эвакуационного обеспечения, алгоритмам диагностики повреждений и травм у пострадавших, этапности лечения.
In this article is presented an experience of Clinical hospital № 83 ofFMBA ofRussia in rendering special-purpose medical aidfor patients, injured in emergencies. The special attention is given to the organization of evacuation maintenance, to the algorithms of damages and traumas diagnostics and to the sequence of treatment.
Первое десятилетие XXI века ознаменовалось в России и за рубежом большим количеством чрезвычайных ситуаций различного характера (стихийные бедствия, аварии, катастрофы, локальные военные конфликты и т.д.), сопровождающихся значительными потерями среди мирного населения [3].
Под чрезвычайной ситуацией понимают состояние, при котором в результате возникновения источника чрезвычайной ситуации на объекте, определенной территории или акватории нарушаются нормальные условия жизни и деятельности людей, возникает угроза их жизни и здоровью, наносится ущерб имуществу населения, народному хозяйству и природной среде. Наиболее частые причины из возникновения — политические, экономические, природные, техногенные и др. факторы. К сожалению, с развитием нашего общества, процессом урбанизации, усовершенствованием технологий производства, возрастает и общее количество различных чрезвычайных ситуаций, приводящих к человеческим жертвам [1,2].
Большое количество чрезвычайных ситуаций, которые происходят в России, связаны с огромной территорией государства, природными и стихийными катаклизмами, изношенностью производственного
оборудования, транспорта, несоблюдением и нарушением правил по технике безопасности, неграмотностью населения в вопросах гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций.
Любая чрезвычайная ситуация может приводить непосредственно к гибели людей, а также к большому количеству пострадавших и раненых. И если в первом случае, медицинская помощь не требуется, то оттого как она будет оказана раненым и пострадавшим на всех этапах эвакуации, напрямую зависит и общее коли -чество безвозвратных потерь и выживших людей, которые после лечения стали инвалидами.
В последние годы, Федеральное медико-биологическое агентство активно участвует в оказании медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях на всех этапах эвакуации. Это относится не только к чрезвычайным ситуациям, произошедшим на территории или на предприятии, которым оказание медицинской помощи закреплено за ФМБА, но и при любых чрезвычайных ситуациях в стране или, если в этом есть необходимость, и за ее пределами.
ФГУЗ Клиническая больница № 83, являясь ведущим многопрофильным медицинским учреждением в системе ФМБА России, принимает активное участие в оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Данному направлению в работе больницы способствуют следующие факторы: возможность быстрого развертывания необходимых дополнительных коек для госпитализации пострадавших, оказание медицинской помощи по всем основным специальностям, наличие высококвалифицированного медицинского
персонала, территориальное расположение Клинической больницы № 83 — радом с Московской кольцевой автодорогой (МКАД), что делает удобным транспортировку пострадавших в чрезвычайных ситуациях из аэропортов и районов Московской области.
С начала 2008 г. Клиническая больница № 83 оказала специализированную медицинскую помощь 29 пострадавшим в следующих чрезвычайных ситуациях:
• военный конфликт Грузии против Южной
Осетии (август 2008 г., 9 пострадавших);
• автоавария с участием Российских туристов
в Турции (июнь 2009 г., 2 пострадавших);
• теракт в Московском метрополитене (март
2010 г., 3 пострадавших);
• автоавария с участием Российских ту
ристов во Вьетнаме (май 2010 г., 2 пострадавших);
• пожар лесных массивов в Подмосковье (июль 2010 г., 2 пострадавших);
• теракт во Владикавказе (сентябрь 2010г., 4
пострадавших);
• авиакатастрофа в Домодедово (декабрь
2010 г., 2 пострадавших);
• теракт в аэропорту Домодедово (январь
2011 г., 4 пострадавших);
• взрыв бытового газа во Владикавказе (июнь 2011 г., 1 пострадавший).
Мы указали лишь наиболее значимые и резонансные в обществе чрезвычайные ситуации, откуда к нам были госпитализированы пациенты, хотя наш стационар работает в круглосуточном режиме и постоянно оказывает медицинскую помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, пациентам, получивших ранения на производстве или в быту.
Считаем важным отметить, что для успешного оказания медицинской помощи кроме наличия высококвалифицированного
медицинского персонала и хорошей оснащенности больницы лекарственными препаратами и оборудованием, необходима четкая и отлаженная организация всего процесса оказания медицинской помощи данной категории больных, начиная с догоспитального этапа. Нерешенные организационные проблемы нередко приводят к диагностическим и лечебным ошибкам, ухудшают результаты лечения.
Для эффективной работы Клинической больницы № 83 на догоспитальном и госпитальных этапах эвакуации пострадавших, был проведен ряд организационных мероприятий:
• открыто отделение скорой специализированной медицинской помощи;
• создано нештатное медицинское формирование — врачебно-сестринская бригада;
• реконструкция и дополнительное осна
щение приемного отделения больницы;
• оснащение и создание на базе специализированных отделений больницы оказывающих медицинскую помощь пострадавшим необходимого запаса медикаментов, перевязочного материала, средств иммобилизации конечностей и т.д.;
• обучение врачебного и сестринского персонала больницы правилам оказания медицинской помощи при неотложных состояниях;
• разработаны алгоритмы действий медперсонала при поступлении пострадавших, а также лечебно-диагностические алгоритмы при наиболее частых повреждениях (минно-взрывная травма, ожог пламенем, политравма при дорожно-транспортном проишествии и т.д.);
• создан Центр анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Клинической больницы № 83 ФМБА России.
Основную роль в организации лечебно -эвакуационного обеспечения при чрезвычайных ситуациях играют следующие подразделения больницы: отделение скорой медицинской помощи, приемное отделение, отделение реанимации, отделения хирургии, травматологии и ортопедии, торакальной хирургии, нейрохирургии, а также диагностические службы больницы: отделение эндоскопии, функциональной диагностики, рентгенологическое отделение с кабинетами КТ и МРТ, клинико-диагностическая лаборатория.
В целях создания единой системы подготовки и повышения квалификации медицинского персонала Клинической больницы № 83 в выработке практических навыков при неотложных состояниях на базе защитного сооружения больницы организован учебно-методический кабинет с тренажерным классом (рис. 1,2). Тренажерный класс предназначен для формирования у сотрудников больницы повседневных практиче
ских жизнесберегающих навыков и умения оказывать первую медицинскую и реанимационную практическую помощь человеку в чрезвычайных ситуациях.
Оповещение о случившемся чрезвычайном проишествии и начале подготовки к приему
пострадавших происходит по следующей цепи:
• управление больницы;
• служба скорой специализированной медицинской помощи;
• заведующие профильных лечебных от -делений и диагностических служб;
• врачи и средний медицинский персонал профильных лечебных отделений;
• врачи и средний медицинский персонал
профильных диагностических служб;
• клинико-диагностическая лаборатория.
Если сигнал о чрезвычайном проишествии поступает в выходные, праздничные дни или в нерабочее время суток, то время сбора специалистов в больнице составляет не более 1 часа.
На догоспитальном этапе медицинская помощь населению при катастрофах и чрезвычайных ситуациях обеспечивается персоналом отделения скорой медицинской помощи и врачебносестринскими бригадами, выезжающими в район действия или на аэродромы, куда направляются самолеты МЧС с пострадавшими. Работу отделения скорой медицинской помощи обеспечивают врачи, средний медицинский персонал, имеющих специализацию и практический опыт по неотложной медицине, медицине чрезвычайных ситуаций, анестезологии и реаниматологии, и специальные навыки работы в условиях скорой помощи. Отделение обладает современным специализированным медицинским транспортом, имеющим необходимое оборудование, расходные материалы и медикаменты для оказания медицинской помощи любого уровня сложности. В оснащение бригад вклю
чены анализаторы газов крови, кислотно -основного состояния, важнейших электролитов, глюкозы, индикаторов состояния
свертываемости крови, концентрации токсических веществ в крови при отравлении угарным газом и некоторыми другими веществами. В машинах скорой медицинской помощи проводится анализ электрокардиограммы, состояния кровообращения, запись электрической активности головного мозга (электроэнцефалограмма). При
необходимости транспортировка пострадавшего осуществляется в условиях искусственной вентиляции легких.
Медицинский персонал врачебно -сестринской бригады и скорой специализированной медицинской помощи оказывают на месте квалифицированную медицинскую помощь пострадавшим, которая включает проведение комплекса общих врачебных мероприятий, направленных на ослабление последствий ранений, угрожающих жизни пострадавшего, предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся к эвакуации. Врачебно-сестринская бригада состоит из 15 сотрудников больницы. В ее состав входят: анестезиологи, реаниматологи, хирурги, травматологи, психиатр, медицинские сестры. Сотрудники бригады в 2010 г. прошли обучение в Центре стажировки и повышения квалификации спасателей МЧС России. Бригада укомплектована всем необходимым
медицинским имуществом и оборудованием, умеет укладки врача скорой медицинской помощи, 7 радиостанций «Vertex». Табель оснащения бригады рассчитан на оказание медицинской помощи 50 пострадавшим. К работе выездных бригад, при необходимости, могут привлекаться специалисты любого направления современной медицины, представленного в Клинической больнице № 83.
Как показывает практический опыт специалистов врачебно-сестринской бригады и скорой специализированной медицинской помощи на догоспитальном эта
пе, современный характер и степень по -вреждений, общее состояние значительной части пострадавших диктует необходимость скорейшей доставки таких пациентов в стационар, где им необходимо оказание неотложной специализированной хирургической помощи.
При поступлении в больницу в целях совершенствования технологии сортировки пострадавших в приемном отделении используются ускоренные методики постановки диагноза с целью дифференцированного подхода к срочности оказания медицинской помощи в специализированном отделении учреждения. Пациенты, нуждающиеся в проведении экстренной хирургическом или реанимационной помощи из приемного отделения, сразу направляются в операционный блок или отделение реанимации.
Если позволяет состояние пострадавшего, то сразу выполняются рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое исследования, берутся необходимые анализы. Всем пострадавшим с травмой костных структур, внутренних органов или подозрением на нее в обязательном порядке выполняется компьютерная томография головного мозга, грудной и брюшной полости, верхних и нижних конечностей, а при необходимости и магнитно -резонансная томография.
Пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих экстренного оперативного лечения, направляются в отделение реанимации, где продолжается необходимое дообследование и лечение, начатое на догоспитальном этапе. Пациенты, тяжесть состояние которых расценивается как средняя или легкая и не подлежащие хирургическому лечению госпитализируются в одно из специализированных отделений по профилю преобладающей травмы или повреждения.
Подавляющему числу пострадавших необходимо выполнение хирургической обработки ран, перевязки, проведе
ние иммобилизации поврежденных конечностей. Хирурги, травматологи, принимающие участие в приеме пострадавших должны владеть техникой выполнения первичной и вторичной обработки ран, знать показания к наложению первичных, отсроченных швов на раны, варианты дренирования ран, иммобилизации
поврежденных конечностей, а так же вовремя выявлять показания к экстренной или срочной операции, предупреждать возможные хирургические осложнения, современные схемы антибактериальной терапии. Кроме того, необходимо помнить об обязательном введении противостолбнячного анатоксина или сыворотки по существующим схемам пострадавшим с нарушенной целостностью кожных покровов, а также об аккуратном ведении медицинской документации.
Одним из часто возникающих осложнений при получении травм, является внутреннее или наружное кровотечение, нередко приводящее к геморрагическому шоку. На этом этапе большая роль отводится отделению гравитационной хирургии крови, в составе которого работает кабинет по переливанию крови. Основная задача кабинета переливания крови — быстрое получение со станций переливания крови Москвы и Московской области необходимых компонентов донорской крови и выдача их в клинические отделения больницы, где находятся пострадавшие. В кабинете располагается постоянный переходящий резерв
кровозаменителей в объеме 100 литров н плазмы крови в объеме 8 литров. Хранение осуществляется в специализированных холодильных и морозильных камерах. Кроме этого, кабинет переливания крови имеет базу данных о группе и ее резус-принадлежности у сотрудников больницы, являющихся активными и потенциальными донорами, что так же может быть использовано при необходимости.
Тяжесть состояния пострадавшего, прогноз его жизни зависит от множества
факторов: этиологии травмы, глубины и обширности повреждений, времени прошедшему с момента получения травмы, характера развившихся осложнений, а так же от сопутствующих заболеваний и качества оказываемой медицинской помощи [2].
Наш опыт лечения пострадавших в чрезвычайных ситуациях подтверждает мнения других авторов [1,3], что наиболее тяжелым видом боевой хирургической патологии и травм мирного времени является минно-взрывная травма и ожоги.
Минно-взрывная травма характеризуется взаимозависимым и взаимоотягощаю- щим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома. Для данного вида травмы характерны следующие повреждающие факторы: осколки оболочки, поражающие элементы (картечь, рубленный арматурный прут, болты, гайки и др.) и ударная волна, которая зависит от мощности взрывного устройства. Минно-взрывная травма приводит к механическим повреждениям организма, баротравме, повреждению тела вторичными элементами взрыва. Часто при данном виде травмы формируются обширные повреждения мягких тканей, костей, суставов с множественной локализацией, часто — с полным разрушением или отрывом одного или даже нескольких сегментов конечностей, наличием сочетанных повреждений органов головы, груди и живота. Для минно-взрывной травмы характерны крайние степени травматического шока, наиболее высокая частота острой массивной кровопотери, быстрое развитие полиорганной недостаточности, частое возникновение ранних и поздних осложнений, включая самые опасные виды общей и местной хирургической инфекции.
В качестве примеров особенностей оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим в зависимости от характера повреждения можно привести следующие наглядные иллюстрации.
Пациент П., 19 лет, поступил в стационар с огнестрельным осколочным ранением правого плеча, оскольчатым переломом правой плечевой кости, травматической невропатией правого лучевого нерва 14.08.2008 г. Ранение получено во время грузино-осетинского конфликта в августе 2008 г. Выполнена операция — удаление инородных тел правого плеча и подмышечной впадины, демонтаж аппарата наружной фиксации, внутрикостный остеосинтез правой плечевой кости гвоздем Та^оп-Н с блокированием, пластика кожного дефекта правого штеча местными тканями (рис.З). Послеоперационный период без осложнений, выписан на 32 сутки от начала лечения с выздоровлением.
Пациент X., 42 лет, госпитализирован с минно-взрывной травмой, множественными повреждениями мягких тканей верхних и нижних конечностей. Ранения получил во время теракта в г. Владикавказа в сентябре 2010 г. Первым этапом выполнена хирургическая обработка ран мягких тканей, удаление инородных тел (рис.4), вторым — кожная аутодермопластика обширных кожных ран (рис.5). Выписан с выздоровлением на 34 сутки от начала лечения.
Пациентка Я., 32 лет доставлена в стационар 13.05.2010 г. с закрытым внутрисуставным оскольчатым переломом дистального отдела левой голени (рис.6), закрытой черепно-мозговой травмой, множественными ушибами и ранами мягких тканей лица, верхних и нижних конечностей. В мае 2010 г. попала в дорожно -транспортное проишествие во Вьетнаме. Выполнена хирургическая обработка ран, операция — накостный остеосинтез обеих костей левой голени Ь-образными пластинами (рис.7). Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание на 19 сутки от момента госпитализации. При контрольном обследовании через 3 месяца и 1 год жалоб пациентка не предъявляет, функция голеностопного сустава в полном объеме (рис.8,9).
Диагностический процесс при комбинированном ожоговом поражении должен проводиться совместно хирургами,
комбустиологами, анестезиологами-
реаниматологами, а по показани
ям - травматологами, нейрохирургами, I ЮР-специалистами, офтальмологами и другими специалистами, в приемно- диагностическом отделении лечебного учреждения первого эшелона этапа оказания специализированной медицинской помощи Он должен заключаться в выявлении повреждения, формирующего ведущее звено патогенеза Для этого осуществляется активная диагностика повреждении по областям тела и системам организма Уточняют площадь и глубину ожога, характер и локализацию механических повреждений, определяют ведущий на данный момент компонент поражения, возможное наличие ожога дыхательных путей, а также признаков отравления продуктами горения Главной особенностью комбинированных ожоговых поражений является неизменно
сопровождающий их синдром взаимного отягощения, под влиянием которого пато -логические процессы, вызванные воздействием ожогового и механического компонентов, ускоряются и протекают тяжелее, чем это было бы при изолированной ожоговой или механической травме Эти обстоятельства максимально ужесточают требования к срокам оказания специализированной медицинской помощи
В наших случаях средний возраст пострадавших был 51,2 ± 7,4 г, из 29 больных умерли двое Женщина 58 лет, получившая минно-взрывную травму с обширным повреждением мягких тканей туловища, верхних и нижних конечностей во время теракта во Владикавказе Летальный исход наступил на 7 сутки с момента травмы от жировои эмболии Мужчина 48 лет, госпитализированный с места пожара в Московской области с тяжелым отравлением угарным газом, ожогом верхних и средних дыхательных путей Смерть наступила на 16 сут
ки от момента получения травмы на фоне пневмонии, прогрессирующей полиорган- нои недостаточности Средний коико-день выживших 27 пострадавших составил 23,4 ± 7,3 Из 29 пострадавших у 21 наблюдали по одному или нескольку местных или общих осложнений, что сказалось на сроках лечения Наиболее частыми осложнениями были пневмония, плеврит, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, нагноение и заживление ран вторичным натяжением Опыт оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях позволяет сделать некоторые предварительные выводы
1 Специализированная медицинская помощь пострадавшим должна оказываться только в многопрофильных стационарах, так как большинство поступающих пациентов имеют политравму, что требует мильтидисциплинарного подхода в их лечении
2 Большое значение имеет организация эвакуационного этапа и сортировки по -страдавших в приемном отделении, где по возможности должны находиться и диагностические службы
3 Стационар должен располагать мощной и хорошо оснащенной анестезиолого-реанимационной службой, куда поступают наиболее тяжелые пострадавшие, а так же иметь хорошее обеспечение медикаментами, расходными материалами
4 Диагностические службы, клинико-диагностическая лаборатория должны работать в круглосуточном режиме, кроме того, при необходимости, должна быть возможность вызова профильного или смежного специалиста в клинику
5 Врачебный и средний медицинский персонал должны иметь знания и практиче ские навыки оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим, что достигается постоянным и систематическим обучением (теорические, практические занятия) медперсонала
Рис. 3. А —аппарат наружной фиксации перед удалением; Б и В — внешний вид зоны операции перед выпиской.
Г
Рис. 4. Извлеченные при хирургической обработке мягких тканей пострадавшего инородные тела
Рис. 6. Компьютерная томография в 2-х проекциях в формате 3D левого голеностопного сустава
У
Рис. 7А — интраоперационный вид раны; Б —внешний вид раны после ее ушивания
Рис. 8. Контрольная рентгенограмма левого голеностопного сустава в 2 -х проекциях перед
выпиской
I
Рис. 9. Внешний вид области операции левой голени через 1 год
Литература
1. Богоявленский И.Ф. Доврачебная помощь при неотложных, критических состояниях
. - Санкт-Петербург, 2003. - 736с.
2. Неговский В. А. Уроки которые мы по
лучаем, и выводы, которые не делаем. -Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах. - Рига, 1990. - С.5-10.
3. Сахно И. И., Сахно В. И. Медицина катастроф. — Мед. издательство, 2002. — 235 с.
