CC BY
63
P.P. МУСТАФИН, А.Ю. АНИСИМОВ удк 614.86-082
Городская больница скорой медицинской помощи № 1, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Повышение эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанными механическими травмами
|Мустафин Раис Робертович
кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения неотложной хирургии, заведующий приемным отделением 420066, г. Казань, ул. Черноморская, д. 5, кв. 69. тел. (843) 221-36-99, е-mail: rai-mustafin@yandex.ru
Проведен ретроспективный анализ 744 актов судебно-медицинских вскрытий пострадавших в ДТП. Изучен опыт оказания медицинской помощи 85 пострадавшим в ДТП с сочетанными механическими травмами, лечившихся в ГАУЗ «ГБСМП № 1» г. Казани. Применение «Damage control» позволяет сократить продолжительность предоперационной подготовки, длительность первичных неотложных хирургических операций, уменьшить число осложнений в раннем послеоперационном периоде, послеоперационную летальность.
Ключевые слова: дорожно-транспортное происшествие, сочетанная механическая травма, догоспитальный период, госпитальный период, «damage control».
R.R. MUSTAFIN, A.Y. ANISIMOV
City Emergency Hospital № 1, Kazan
Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan
Improve the effectiveness of medical care
for victims of road traffic accidents with combined
mechanical injury
A retrospective analysis of 744 acts of forensic autopsies of victims of road accidents was carried out. The experience of rendering first medical aid to 85 patients injured in road traffic accidents with associated mechanical traumas with various localization, treated in Kazan «City Emergency Hospital № 1». Application of "Damage control" allows to reduce duration of preoperative preparation, duration of primary urgent surgeries, to reduce number of complications in the early postoperative period, a postoperative lethality. Keywords: traffic accident, combined mechanical trauma, prehospital period, hospital period, «damage control».
Ежегодно на планете в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) погибает свыше миллиона человек, в том числе на территории России - более 26 тыс. человек (рис.1, 2). Из сферы производства исключаются в основном люди трудоспособного возраста. Гибнут и становятся инвалидами дети -невосполнимый потенциал общества. Государство несет значительные убытки. Размер ущерба, по словам Д.А. Медведева (2010), нанесенного ДТП экономике России за последние 5 лет, составил 5,5 трлн. руб., что сопоставимо с размером бюджетных затрат на здравоохранение за тот же срок. По данным ГИБДД РФ, Россия теряет ежегодно до 2,3% ВВП из-за до-
рожных аварий. При этом количество погибших в результате ДТП в нашей стране в несколько раз превышает этот же показатель в Европе (в пересчете на 100 тысяч жителей). Растет число погибших пешеходов и детей, а также количество ДТП, совершенных по вине пьяных водителей [5].
Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2013-2020 годах» должна снизить число погибших до 19,9 тысяч человек в год к 2020 году. На эти цели потребуется более 99 млрд. рублей.
В прошедшем (2011) году наблюдался рост уровня смертности [5].
Рисунок 1.
Общее число погибших и получивших
травмы (раненых) в ДТП по Российской Федерации
(по статистике ГИБДД)
зьо 285,9 3089 317,4 —♦- 325,5 —. 300,8 283,1 277,2 279,7
250 ^ ш- — -»
274,9 284,8 270,9 257
34,5 34 32,6 »,3 29,9 2,1 26,6 27,9
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ф Число пострадавших (тыс.) —■— Число раненых (тыс.) - -Ат - Члспо погибших (тыс.)
Рисунок 2.
Общее число погибших и получивших травмы (раненых) в ДТП в Республике Татарстан за 2010-2011 гг. (по статистике ГИБДД)
Травматизм является одной из ведущих причин смертности населения Российской Федерации. В 2009 году в структуре причин смерти всего населения Республики Татарстан травмы различного генеза занимали 3 место (10,0%) после болезней системы кровообращения (65,8%) и новообразований (14,7%). Благодаря предпринятым комплексным мерам в 2010, 2011 годах (рис. 3) травмы различного генеза опустились на 4-е место в структуре ведущих причин.
Рисунок 3.
Структура причин смерти населения
Республики Татарстан в 2009, 2010, 2011 годах (в %)
□ болезни системы кровообрашрнияП Новообразования
□ Травмы и внешние причины □ Г^очие
При этом удельный вес дорожно-транспортного травматизма в общей структуре смертности от травм и других внешних причин составил 23% [4].
Следует подчеркнуть, что доля сочетанных травм при дорожно-транспортных происшествиях достигает 70%, ча-
стота осложнений при них - 80% и более; уровень инвали-дизации - 33%, летальности от 33% до 89% [3]. Сочетанная травма представляет собой одну из сложных проблем неотложной медицины. В связи с поливалентностью, она требует привлечения многих специалистов: реаниматологов, хирургов, травматологов, всех узких специалистов, а также иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов. В последнее время, этой проблеме стало уделяться гораздо больше внимания.
Если говорить «в чистом виде» о проблемах оказания медицинской помощи при ДТП, то их можно объединить в следующие группы:
• Плохое оказание первой помощи (из-за незнания или недостаточно ответственного отношения к этому водителей);
• Несвоевременные оказание помощи и доставка пострадавших в ЛПУ (из-за отсутствия средств связи для вызова машин скорой помощи);
• Недостаточно качественное оказание квалифицированной помощи (из-за отсутствия в «закрепленных за отдельными участками дорог» ЛПУ необходимого медицинского оборудования, санитарного автотранспорта, недостаточной квалификации кадров);
• Отсутствие системы этапного оказания медицинской помощи.
Раскрывая их, в частности, можно отметить, что по данным В.А. Радушкевича и Л.И. Дежурного (2000), почти каждый четвертый (23%) случай смерти в результате ДТП был предотвратим при условии своевременного и адекватного оказания медицинской помощи [4].
Немаловажным условием является наличие протоколов медицинского ведения пострадавших на каждом из этапов оказания медицинской помощи. В частности, едиными должны быть подходы в оценке тяжести повреждений, в обосновании инфузионно-трансфузионной терапии, в порядке взаимодействия различных специалистов [2].
Экономические и социальные последствия, возникающие в результате ДТП .
Экономические последствия от ДТП:
• Потери владельцев подвижного состава автомобильного транспорта;
• Потери службы по эксплуатации дорог и ликвидации последствий ДТП и грузоотправителей;
• Затраты ГИБДД и юридических органов на расследование дорожно-транспортных происшествий;
• Затраты медицинских учреждений на лечение потерпевших;
• Затраты предприятий, сотрудники которых стали жертвами аварий (оплата бюллетеней, выдача пособий);
• Увеличение социальных выплат;
• Потеря дохода;
• Уменьшение объема ВВП;
• Снижение экономического роста;
• Снижение жизненного уровня;
• Повышение налогов в стране (для покрытия растущих социальных выплат);
• Уменьшение государственных доходов;
• Падение материального достатка семей пострадавших в ДТП;
• Сокращение совокупного спроса.
Социальные последствия от ДТП (непрямые государственные издержки):
• Усиление социальной напряженности в обществе;
• Потеря квалификации, трудовых навыков, опыта;
7,5 7, ♦—
Д----- ------
6,8
А........ ........
—Ф-Члспо пострадавших (тыс.)
—■— Члспо раненых (тыс.) -А- - Члспо погибших (тыс.)
• Потеря самоуважения;
• Разрушение, упадок моральных устоев, моральная деградация;
• Распад семей, личные драмы;
• Нарастание социального пессимизма;
• Рост самоубийств;
• Подрывается физическое здоровье общества, личности;
• Рост психических болезней, психологической напряженности, депрессивных состояний;
• Рост случаев девиантного поведения;
• Появление чувства неуверенности в будущем.
Представленный в разделе анализ позволяет выделить в
проблеме оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП направление: Совершенствование организационных основ оказания помощи пострадавшим с политравмами (наличие единых подходов, этапности в оказании помощи, создание специализированных отделений и центров с соответствующей организационно-функциональной структурой, разработка протоколов ведения пациентов, формализованных медицинских документов и т.д.).
Цель исследования — улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанными механическими травмами в ДТП путем разработки новых организационно-тактических принципов и оптимального лечебно-диагностического алгоритма хирургической помощи, предусматривающего дифференцированное применение хирургической тактики «damage control».
Задачи исследования:
1. Изучить структуру санитарных потерь, характер повреждений и причины летальности у пострадавших с сочетанными механическими травмами при ДТП на территории Республики Татарстан;
2. В условиях экспериментальной модели изучить влияние на гомеостаз сочетанных механических повреждений в первые 2-4 часа после агрессии;
3. Изучить особенности оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП на территории промышленного региона на догоспитальном этапе;
4. Изучить результаты применения у пострадавших в ДТП с механическими сочетанными повреждениями тактики этапного хирургического лечения «damage control» на госпитальном этапе квалифицированной хирургической помощи;
5. Разработать и внедрить в практику здравоохранения промышленного региона организационно-функциональную модель оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при дорожно-транспортных происшествиях и оценить ее эффективность.
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной цели проведено комплексное организационное и клиническое исследование.
В основу организационного раздела были положены ретроспективное изучение 744 актов судебно-медицинских вскрытий погибших от сочетанных механических травм в ДТП на территории Республики Татарстан в 2006-2008 годах и анализ ресурсообеспечения в 2007-2010 годах учреждений здравоохранения зон риска, расположенных вдоль участка ФАД М-7 «Волга», проходящего по территории Республики Татарстан.
Объектом клинического исследования явились 85 пострадавших с сочетанными механическими травмами различной локализации в дорожно-транспортных происшествиях на автодорогах Республики Татарстан, лечившихся в ГАУЗ «ГБСМП № 1» г. Казани 2006 по 2011 годы.
Мужчин было 63 (74%), женщин - 22 (26%). В возрасте от 18 до 39 лет было 64 (75,2%), от 40 до 59 лет - 15 (17,6%), от 60 и старше - 6 (7,2%), то есть повреждения встречались во всех возрастных группах, но самую большую составили лица молодого и наиболее работоспособного возраста.
Общая тяжесть повреждений у наблюдаемых нами пациентов составила 10,3 ± 2,5 баллов по шкале ВПХ - П (МТ), а тяжесть состояния при поступлении в приемное отделение -29,1±3,3 балла по шкале ВПХ СП.
Две области тела были повреждены у 21 (24,7%), три - у 28 (32,9%), четыре - у 23 (27,1%), пять - у 10 (11,8%), шесть - у 3 (3,5%) пострадавших. Травмы черепа встретились у 61 (71,8%) пострадавшего. В 39 (63,9%) случаях была диагностирована закрытая, в 22 (36,1%) - открытая черепно-мозговая травма, в 49 (80,3%) - переломы костей черепа. У 4 (6,6%) пациентов травма головы сопровождалась сотрясением, у 57 (93,4%) -ушибом головного мозга. С повреждениями груди поступило 40 (47,1%) пострадавших. Из них пневмоторакс был диагностирован у 19 (47,5%), гемоторакс - у 21 (52,5%), ушиб легкого у 16 (40,0%), ушиб сердца - у 5 (12,5%) пациентов.
У 44 (51,8%) из 85 пострадавших были выявлены повреждения живота, у 14 (16,5%) - таза. Во всех 44 (100%) наблюдениях имели место закрытые травмы живота. При этом чаще всего были повреждены селезенка - у 18 (41%), печень -у 16 (36,6%), толстая кишка - у 11 (25,0%), тонкая кишка - у 8 (18,2%) и желудок - у 6 (13,6%) пациентов. У 3 (6,8%) пострадавших наряду с повреждением органов брюшной полости были отмечены повреждения крупных сосудов. У 35 (79,5%) из 44 пострадавших с травмами живота были повреждены два органа брюшной полости и более.
У 64 (75,3%), пострадавших были установлены повреждения опорно-двигательного аппарата. Из них у 39 (60,9%) были выявлены переломы костей нижних, у 25 (39,1%) - верхних конечностей. Повреждения магистральных сосудов конечностей были диагностированы в 10 (15,6%) случаях. В наших клинических наблюдениях чаще встречали повреждение бедренной артерии - 8 (12,5%) пациентов.
В зависимости от характера использованной хирургической тактики мы разделили всех наблюдаемых пациентов на две группы. Опираясь на оценку тяжести состояния и тяжести повреждений у 50 (58,8%) пострадавших группы сравнения мы применили традиционную тактику одномоментного устранения всех повреждений в ходе хирургической операции, а у 35 (41,2%) человек основной группы - тактику этапного устранения повреждений «Damage control». Тактику этапного устранения повреждений применили при ведущих повреждениях органов живота и таза у 11 (31,4%), конечностей - у 9 (25,7%), головы -у 9 (25,7%), груди - у 6 (17,1%) пострадавших.
Как следует из анализа данных, представленных в таблице
1, тяжесть повреждений и состояния пострадавших в основной группе были выше, чем в группе сравнения.
Как следует из анализа данных, представленных в таблице
2, в группе пострадавших, которым была применена хирургическая тактика «Damage control» шок III степени встречался в 1,4 раза, а терминальное состояние - в 4,2 раза чаще, чем в группе с применением одномоментного устранения повреждений.
У всех наблюдаемых нами пациентов травмы сопровождались жизнеугрожающими последствиями, которые у 73 (85,9%) из них проявлялись травматическим шоком, а у 12 (14,1%) -терминальным состоянием.
Кроме травматического шока у 26 (30,6%) из 85 пациентов с сочетанными механическими травмами имели место травматическая кома, у 12 (14,1%) - острая дыхательная недостаточность в результате ушиба легкого, у 7 (8,2%) - острая сердечная недостаточность в результате ушиба сердца.
Таблица 1.
Васкуляризированные лоскуты, примененные при сочетанных повреждениях пальцев кисти
Показатель Хирургическая тактика
«Damage control» Одномоментное устранение повреждений
ВПХ-СП, баллы 31,8±3,3 26,3±3,2*
ВПХ-П(МТ), баллы 14,0±2,1 8,2±2,6*
* - здесь и далее значение статистически достоверно, р<0,05.
ВПХ-П (МТ) - военно-полевая хирургия - повреждение
(механическая травма)
ВПХ-СП - военно-полевая хирургия -
состояние поступление [1].
Таблица 2.
Тяжесть травматического шока и вариант хирургической тактики
У всех 35 пострадавших основной группы имели место системная гипотензия ниже 80 мм рт. ст. и общая гипотермия ниже 36оС.
Таким образом, представленная краткая клиническая характеристика свидетельствует о тяжести полученных повреждений у наблюдаемых нами пациентов .
Проведенный анализ возможностей учреждений здравоохранения, расположенных вдоль трассы М-7 «Волга» в оказании хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях, по состоянию на 1 января 2007 года показал , что они не отвечали современным требованиям по кадровому составу, обеспеченности санитарным транспортом, медико-технической обеспеченности. Закономерным следствием этого явились неудовлетворительные показатели летальности в 2007 году у пострадавших с сочетанными механическими травмами в ДТП. На догоспитальном этапе летальность составила 74,0%, на госпитальном этапе - 26%.
В связи с этим за период с 2009 по 2011 годы, с целью совершенствования оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП на догоспитальном этапе были разработаны и внедрены:
1. Алгоритм взаимодействия Службы медицины катастроф, скорой медицинской помощи и травмацентров по диспетчеризации и мониторингу кратчайших маршрутов транспортировки пострадавших в ДТП с учетом «золотого часа».
2. Единая диспетчерская служба экстренного реагирования «112» на всей территории республики, для сокращения времени доезда бригад скорой помощи к месту ДТП.
3. Оперативный контроль диспетчерского отдела Республиканского центра медицины катастроф маршрутизации; перераспределения бригад скорой помощи для максимально быстрого доезда к месту ДТП; одновременного выезда специализированных бригад из стационаров к месту аварии по типу «рандеву»; немедленного направления к месту ДТП близко находящихся бригад скорой помощи независимо от территориальных границ районов обслуживания; своевременного оповещения сотрудников приемных отделений травмацентров о степени тяжести пострадавших.
4. Шкала оценки степени тяжести пострадавших с соче-танными механическими травмами в ДТП на догоспитальном этапе.
5. Регламент взаимодействия диспетчерского отдела Республиканского центра медицины катастроф Министерства здравоохранения Республики Татарстан с диспетчерскими службами по приему и передаче вызовов станций (отделений) скорой медицинской помощи.
С целью совершенствования оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами на госпитальном этапе была внедрена технология работы травмацентров I, II и III уровней с маршрутизацией пострадавших. В травмацентрах I уровня было организовано круглосуточное оказание высокотехнологичной хирургической помощи, а в травмацентрах II уровня - специализированной хирургической помощи. В травмацентрах III уровня была организована работа выездных врачебных бригад СМП и оказание паллиативной симптоматической помощи агонирующим пострадавшим.
Начата работа по созданию в лечебно-профилактических учреждениях отделений экстренной медицинской помощи, в структуре которых предусмотрена операционная для проведения противошоковых мероприятий. Определен стандарт дополнительного оснащения этой операционной.
Предложенная система экстренной хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП, явилась основой расширения объема хирургической помощи в рамках административных территорий Республики Татарстан и позволила сократить время доезда бригад СМП к месту аварии с 20,0 до 14,5 минут, уменьшить число погибших на догоспитальном этапе с 9% до 7,8%, сократить летальность на госпитальном этапе с 26% до 19%.
Использование разработанных организационных принципов оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами, в том числе обеспечение взаимодействия между до госпитальным и госпитальным этапами медицинской эвакуации, разделение потоков на уровне приемного отделения «по тяжести» поступающих пациентов, внедрение информатизационных технологий позволило нам сократить время начала диагностического поиска в стационаре с 15,3± 3,4 до 4,8±2,6 минут, а продолжительность предоперационной подготовки после частичной санитарной обработки, регистрации, лабораторных и лучевых и методов диагностики с 68,3± 5,8 до 40,1±3,6 минут.
Применение тактики «Damage control» позволило уменьшить продолжительность первичных хирургических операций с 125±6,5 до 65±3,1 минут. При этом рост послеоперационной летальности в наших клинических наблюдениях находился
Степень шока Хирургическая тактика
«Damage control» Одномоментное устранение повреждений
Абс. % Абс. %
I 0 0 5 10,0
II 0 0 16 32,0
III 26 74,3 26 52,0
Терминальное состояние 9 25,7 3 6,0
Всего 35 100 50 100
Рисунок 4.
Осложнения и летальность в зависимости от хирургической тактики
□Традиционная тактика ■ Damage control
в прямой зависимости от длительности первичных неотложных хирургических операций.
Тяжесть состояния пострадавших с сочетанными механическими травмами на момент поступления в приемное отделение многопрофильного скоропомощного стационара (травмацен-тра второго уровня) составила по шкале ВПХ СП 26,3 ± 3,2 баллов в группе с одномоментным устранением повреждений (сравнения) и 31,8 ± 3,3 баллов в группе «Damage control» (основная).
Через четыре часа после поступления в стационар тяжесть состояния в группе сравнения за счет снижения системного АД и увеличения ЧСС в результате кровотечения и кровопотери возросла до 30,3 ± 2,1 балла. В основной группе в этот же временной промежуток тяжесть состояния снизилась до 24,1 ± 2.0 балла. Мы связываем этот факт с тем, что к этому моменту времени в основной группе уже были закончены первичные неотложные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения, гемостаз был достигнут, и на этом фоне проводили мероприятия по устранению кровопотери. Напротив, в группе сравнения к этому временному промежутку неотложные операции, направленные на стабилизацию состояния, еще продолжались, и коррекцию кровопотери проводили на фоне недостигнутого или нестабильного гемостаза.
Оценка тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ СП свидетельствует о том, через 24 часа после поступления из-за нарастания системного воспалительного ответа, интоксикации и полиорганной недостаточности состояние начинало прогрессивно ухудшаться до 33,1 ± 1,8 балла в группе сравнения и 27,3 ± 2,1 в основной группе. При этом если в основной группе с применением тактики «Damage control» хирургические проблемы к этому временному рубежу были решены, и пострадавшие получали интенсивную дезинтоксикационную терапию, то в группе сравнения в связи с прогрессированием перитонита, рецидивами внутренних кровотечений к этому времени возникала необходимость в проведении повторных операций «по требованию». Это в свою очередь еще более ухудшало тяжесть состояния пострадавших с 33,1 ± 1,8 до 35,3 ± 2,4 балла.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 53 (62,3%) человек. В том числе у 14 (40,0%) - после этапного и у 39 (78,0%) - после одномоментного устранения повреждений.
Среди инфекционных осложнений в обеих группах преобладали легочные (пневмония, трахеобронхит) и перитонит. Из неинфекционных осложнений имели место почечная недостаточность, повторные кровотечения, эвентрация, острые язвы желудочно-кишечного тракта.
В раннем послеоперационном периоде умерло 16 (18,8%) пострадавших. Из них у 5 (14,3%) была применена тактика этапного устранения повреждений и у 11 (22,0%) - тактика одноэтапного устранения повреждений (рис. 4).
Итак, на госпитальном этапе медицинской эвакуации, в травмацентре второго уровня использование у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях тактики этапного устранения сочетанных механических повреждений, в том числе в терминальном состоянии, позволило повысить вероятность благоприятного исхода за счет сокращения продолжительности предоперационной подготовки с 68,3 ± 5,8 минут до 40,1 ± 3,6 минут, длительности первичных неотложных хирургических операций с 125 ± 6,5 минут до 65 ± 3,1 минуты, уменьшения числа осложнений в раннем послеоперационном периоде с 78,0% до 40,0%, летальности с 22,0% до 14,3%.
Таким образом, использование усовершенствованной хирургической тактики этапного лечения пострадавших в ДТП с сочетанными механическими травмами, предусматривающей соблюдение разработанных организационных принципов преемственности и последовательности на догоспитальном этапе и применение тактики «damage control» на госпитальном этапе эффективно в комплексном лечении пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанными механическими травмами. Применение «Damage control» позволяет сократить продолжительность предоперационной подготовки, длительность первичных неотложных хирургических операций, уменьшить число осложнений в раннем послеоперационном периоде, послеоперационную летальность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анисимов А.Ю. Об обеспечении безопасности жизнедеятельности населения Республики Татарстан // Каз. мед. журнал. - 2009. - № 5. - С. 729-732.
2. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -768 с.
3. Ерюхин И.А. Проблема экстремального состояния организма в хирургии повреждений // Мед. академ. журн. СЗО РАМН. 2002. - № 3 (3). - С. 9-16.
4. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных проишествиях / Под. ред. С.Ф. Багненко. -СПб: ИПК «Коста, 2007. - 400 с.
5. Официальный сайт ГИБДД РФ - Режим доступа: http:// www.gibdd.ru/section/international/
