CC BY
163
Принципы оказания экстренной
медицинской помощи
при террористическом акте
Грачев С.Ю., Суковатых А.Л., Новикова Н.П., Куриленко Е.Х.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Gratchev S.J., Soukovatykh A.L., Novikova N.P., Kurilenko E.H.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Emergency care principles in case of terrorism
Резюме. Рассмотрены вопросы организации и клинические принципы оказания экстренной медицинской помощи при террористических актах. Обсуждается деятельность службы скорой медицинской помощи, приемных отделений стационаров, клинических отделений, их взаимодействие и общие проблемы. Указаны организационные принципы и диагностические направления действий экстренных служб при террористических актах.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, медицина критических состояний, неотложная медицина, медицина катастроф, терроризм, множественное поражение, массовое поражение, проблемы и взаимодействие.
Медицинские новости. — 2017. — №6. — С. 12—17. Summary. The paper determines the main organization and emergency service clinical principles in case of terrorism. Ambulance service, emergency department and clinical department's activity, their interactions and common problems are discussed. Multiple trauma and massive trauma terms as a part of clinical triage are introduced. Organization criteria and diagnostic pathways in case of terrorism are performed.
Keywords: ambulance service, critical care medicine, emergency and disaster medicine, multiple trauma, massive trauma, terrorism, interactions and common problems.
Meditsinskie novosti. - 2017. - N6. - P. 12-17.
Пациенты с критическими повреждениями имеют наилучшие шансы выжить, если будет оказана высококачественная медицинская помощь в первые минуты после получения травмы или поражения иного рода. Большинству пострадавших экстренную помощь оказывают бригады скорой медицинской помощи (СМП), которые в том числе отвечают за транспортировку пациента в медицинское учреждение [10].
Оказание медицинской помощи в догоспитальных условиях связано с рядом трудностей. Медикам нередко приходится работать в суровых неблагоприятных условиях в течение длительного времени [9]. К примеру, токсические вещества в сочетании с условиями окружающей среды и климата могут представлять дополнительные опасности для пациентов, а также для медицинских работников. Сложности возникают, если пациент заблокирован в искореженном транспортном средстве или разрушенном здании, в таком случае необходима четкая координация действий медиков и спасателей.
Нужно отметить, что не везде экстренную помощь на догоспитальном этапе оказывают врачи, например, в США за первичную диагностику и лечение пострадавших отвечают специально обученные сотрудники, так называемые «парамедики» [3]. Опыт последних десятилетий показал, что парамедики могут безопасно выполнять многие вмешательства, которые
ранее делегировались только врачам или фельдшерам.
По мере развития службы СМП меняются поставленные задачи и ее роль в целом. Персонал, оборудование, связь, средства транспортировки, медицинский контроль и постоянный процесс улучшения качества -основные элементы службы СМП, которая представляет собой важнейший компонент системы оказания экстренной помощи при чрезвычайных ситуациях (ЧС).
До недавнего времени случай множественного (МнП) или массового поражения (МасП) рассматривался как логистическая и административная проблема, суть которой сводилась к доставке службой СМП потока пациентов в экстренные службы стационаров. Считалось, что помощь пострадавшим в этих ситуациях аналогична оказываемой в повседневной практике, за исключением сортировки и определения приоритетов оказания помощи [1, 2]. Такой взгляд разительно изменился после событий 11 сентября 2001 года и волны городского терроризма, которая прокатилась по миру на рубеже столетий. Сегодня персонал экстренных служб знает, что, независимо от расположения, размера и хирургических возможностей их подразделений, МасП является не отдаленной, а ощутимой, реальной угрозой. В то же время ряд крупномасштабных природных катаклизмов (цунами в Юго-Восточной Азии в декабре 2004 года, ураган Катрина, разрушивший Новый
Орлеан в августе 2005 года) привлек общественное внимание к вопросам медицинского реагирования. Прогнозирование стихийных бедствий и готовность к ним стали приоритетом, что накладывает особую ответственность на организации здравоохранения, которые участвуют не только в рамках своих учреждений, но и на региональном, национальном уровне.
МасП - своеобразный вызов системе здравоохранения: большая загрузка ранеными определяет способность оказывать высококачественную медицинскую помощь пациентам с тяжелыми повреждениями. Более того, в случае городского терроризма медицинский персонал сталкивается с необычными видами ранений и клиническими проблемами, которые не встречаются в повседневной практике. Подготовка к таким ситуациям требует не только специального планирования и тренировки, но, что важнее, другого мышления [4, 7].
Основные принципы организации экстренной помощи на догоспитальном этапе при чрезвычайной ситуации
Чтобы повысить шансы пострадавшего, догоспитальная помощь должна быть оптимизирована. Простая тактика персонала СМП «хватай и вези» оставляет пациента без поддержки жизненных функций на время транспортировки в стационар [5, 6]. Современная догоспитальная помощь должна включать следующие «золотые принципы»:
- быстрое обследование для выявления опасных для жизни повреждений;
- ключевые вмешательства на месте происшествия, включая обеспечение проходимости дыхательных путей, вспомогательное дыхание с назначением кислорода, остановку наружного кровотечения и т. д.;
- быструю транспортировку в ближайшее подходящее медицинское учреждение.
Программа ATLS (Advanced Trauma Life Support) и ее модификация PHLS (PreHospital trauma Life Support) предполагают, что оптимальная догоспитальная помощь будет оказана при соблюдении 14 важнейших принципов [13, 14].
1. Убедиться в безопасности сотрудников СМП и пациента.
2. Оценить ситуацию на месте происшествия, чтобы определить потребность в дополнительных ресурсах.
3. Выяснить механизмы, вызвавшие повреждение.
4. Провести первичный осмотр для выявления опасных для жизни состояний.
5. Обеспечить адекватную проходимость дыхательных путей, сохраняя стабильность шейного отдела позвоночника.
6. Поддерживать дыхание и обеспечить ингаляцию кислорода ^рО2>95%).
7. Остановить значительное наружное кровотечение.
8. Провести начальное лечение шока, включая восстановление и поддержание нормальной температуры тела и правильное шинирование скелетно-мышечных повреждений.
9. Предусмотреть (по возможности) использование пневматического противошокового костюма у пациентов с декомпенсированным шоком (АД ср. <90 мм рт. ст.).
10. Поддерживать спину руками, пока пациент не будет иммобилизован на рент-геннегативном щите-носилках.
11. Начинать транспортировку пациентов с критическими повреждениями в ближайшее подходящее медицинское учреждение не позднее, чем через 10 минут после прибытия на место происшествия.
12. Проводить инфузионную терапию подогретыми растворами по дороге в принимающее учреждение.
13. Собрать анамнез и выполнить повторное обследование (вторичный осмотр), когда опасное для жизни состояние будет купировано или исключено.
14. Не причинить дополнительного вреда.
Этот подход к оказанию экстренной помощи значительно улучшает исходы
при МасП. В исследовании из Тринидада и Тобаго сравнивалась общая смертность пациентов с травмой после введения обучения ATLS и в предшествовавший этому период. Авторы документировали снижение смертности приблизительно на 33% после обучения персонала СМП по этой программе [3].
Догоспитальная помощь развивается и прогрессирует, экстренная медицинская помощь начинается не у ворот больницы, а в домах, на улицах и в местах стихийного бедствия. Сотрудники СМП являются первыми медицинскими представителями, которых видят пострадавшие до момента госпитализации в стационарные медучреждения. Действия медиков «первого контакта» в огромной степени влияют на исход и качество жизни пациентов [8, 18].
Особенности оказания экстренной медицинской помощи при массовых поражениях
Чрезвычайные ситуации можно классифицировать по их происхождению (природные или техногенные), продолжительности, местоположению, частоте и другим характеристикам. Размах происшествия можно определить и по уровню экстренного ответа, требуемого для того, чтобы справиться с потоком пострадавших, а не по их абсолютному числу. Происшествие I уровня требует привлечения только местных ресурсов, тогда как происшествия II и III уровня - ресурсов всего региона или государства соответственно, что показывает возрастающий масштаб событий. Эта классификация ретроспективна, поэтому более удобна для анализа прошедших происшествий, чем для ответа на развивающееся бедствие в реальном времени.
С позиции оказания экстренной помощи, наиболее важное различие имеется между происшествиями с множественными и массовыми жертвами. Количество пострадавших при происшествии с множественными жертвами ограничено, поэтому система здравоохранения способна выдержать, используя местные ресурсы без помощи извне. Происшествие с массовыми жертвами превышает возможности одного стационарного учреждения [17].
Количественное определение происшествий с множественными и массовыми жертвами различается от учреждения к учреждению, так как оно зависит от местных ресурсов. Многие авторы отмечают, что два одновременно доставленных пациента с тяжелыми повреждениями могут перегрузить маленькую больницу,
но часто забывают, что даже в специализированных травматологических центрах обычный диапазон реагирования на травматические случаи в нормальные рабочие часы не превышает 4-5 пациентов с тяжелыми повреждениями, поступивших одновременно. Увеличение притока пострадавших потребует мобилизации дополнительных бригад и ресурсов. Отличие между разными степенями происшествия менее важно, чем фундаментальное различие между происшествием с множеством жертв (которое предполагает полностью функционирующую систему оказания помощи) и массовым поражением (когда эта система нарушена или разрушена) [12].
Как масштаб происшествия влияет на объем оказания экстренной помощи? Опытные специалисты знают, что увеличение нагрузки пострадавшими сверх определенного предела приводит к истощению медицинских ресурсов. Нагрузка пострадавшими определяется количественно: не только по общему количеству пациентов, поступивших во время происшествия, но также, что более важно, по частоте их поступления. Полноценная экстренная помощь должна обеспечить каждого поступившего в критическом состоянии пострадавшего хирургической бригадой, реанимационной палатой, обследованием на томографе. Точка, за которой этот уровень помощи не может поддерживаться для вновь прибывших, показывает пиковую емкость экстренной службы больницы. Используя подобное определение, можно установить пиковую емкость каждой связанной с травмой службы стационара [15].
При происшествии с множественными жертвами нагрузка пострадавшими ниже пиковой емкости, поэтому экстренная помощь в больнице не страдает. При массовом поражении нагрузка пострадавшими превышает пиковую емкость одного учреждения. Таким образом, термин «массовое поражение» подразумевает постепенное истощение службы экстренной помощи в больнице, что приводит к снижению уровня оказания помощи тяжелораненым. При крупной медицинской катастрофе нагрузка пострадавшими превышает пиковую емкость до такой степени, что экстренная помощь отдельным пациентам с угрожающими жизни травмами становится невозможной из-за огромного числа травмированных, что делает доступ к медицинской помощи нереальным. Недавно опубликованные результаты компьютерного моделирования показывают влияние увеличивающейся
нагрузки пострадавшими на доступность травматологических активов и ресурсов для тяжелораненых (рис. 1). Эффективный ответ на бедствие увеличивает пиковую емкость травматологической помощи, сдвигая сигмовидную кривую вправо, что приводит к постепенному истощению ресурсов вместо резкого падения уровня оказания помощи.
Ключевая характеристика МасП состоит в том, что подавляющее большинство пострадавших имеют лишь минимальные повреждения. Независимо от причины или масштаба происшествия, всего около 10-15% выживших, поступивших для оказания помощи, ранены тяжело. Эти пациенты требуют максимального объема помощи и немедленно. Однако остальным пострадавшим, получившим минимальные или не экстренные повреждения, немедленная помощь для спасения жизни не требуется или они могут перенести ее значительную задержку. Например, 11 марта 2004 года, в четырех пригородных поездах, находящихся на четырех станциях в Мадриде, одновременно взорвались десять бомб, при этом пострадали 2062 человека. В университетский госпиталь общего профиля Gregorio Maranon поступили 312 пострадавших в течение приблизительно трех часов, но только 29 были в критическом состоянии и 7 - подверглись экстренной операции.
Таким образом, с точки зрения оказания экстренной помощи, ситуация МасП является ситуацией «поиска иголки в стоге сена»: небольшая группа пациентов с тяжелыми повреждениями, которые требуют оказания немедленной помощи, распределена в гораздо большей группе пострадавших, которые могут перенести задержку и даже до некоторой степени недостаточную помощь. Поэтому основная задача состоит в предоставлении небольшой группе критически пострадавших помощи, уровень которой будет приближен к таковой в нормальных обстоятельствах. Эта задача всегда должна осознаваться персоналом, но ее можно достичь, перенеся медицинские активы и ресурсы с легко пострадавших на критически раненых.
В случае террористического акта (взрыв бомбы в городских условиях) важна не только рационализация потока из 40 или 60 пострадавших через приемное отделение (в настоящее время оно должно рассматриваться как отделение скорой медицинской помощи стационара -ОСМПС), скорее, способность предоставить оптимальную медпомощь четверым
Ü 100
во
60
АО
£ 20
X ©
ш
о
>" о
или пятерым тяжело (но обратимо) пострадавшим.
Взрывная травма в городских условиях
Взрывы - это химические, физические или ядерные реакции, сопровождающиеся очень быстрым высвобождением большого количества энергии. При взрыве различают четыре типа травм: первичные, вторичные, третичные и повреждения четвертого типа.
Повреждения первого типа происходят в результате взаимодействия первоначальной взрывной волны с телом пострадавшего, они представляют собой комбинацию волн напряжения и сдвига. Распространение волн напряжения в сочетании с местным воздействием значительных сил на мягкие ткани приводит к повреждениям легких взрывной волной (разрывы межальвеолярных перегородок, сопровождающиеся кровоизлияниями и нарушением целостности паренхимы). Разрывы висцеральной плевры могут привести к развитию пневмоторакса и гемопневмоторакса. Первичную травму вызывают также волны сдвига, распространяющиеся аналогичным способом, что приводит к отрыву от связок и смещению паренхиматозных органов. Распространение волн этого типа внутри брюшной полости может привести к повреждению брыжейки и кишечника.
Вторичные повреждения обычно связаны с летящими предметами, приведенными в движение взрывом. Это проникающие и непроникающие ранения ударного типа.
Повреждения третьего порядка возникают при изменении положения тела в результате внешнего воздействия на него взрывной волны. Это приводит к травматическим ампутациям и размозжениям.
Повреждения четвертого типа связаны с действием таких механизмов, как тепловые ожоги, вдыхание различных веществ, с метаболическими нарушениями в результате действия радиации, тепла, а также с химическими реакциями, возникающими в процессе взрыва.
Взрывная травма - многоаспектный комплекс, который объединяет взрывные, проникающие, закрытые и ожоговые повреждения у одного и того же пациента. Как правило, встречается необычайно
Рисунок 1
Компьютерное моделирование потока жертв в результате взрыва бомбы в городских условиях
Пиковой í т емкость
\
ч
*****
^fawi
0 5 10 15 20
Критическая погрузка пострадавшими (пациенты/час)
Примечание: Службы, оказывающие экстренную помощь в травматологическом центре первого уровня. Модель демонстрирует соотношение между нагрузкой пострадавшими (число критически пострадавших, прибывающих ежечасно) и доступностью медпомощи (уровень оказания помощи одному пациенту во время обычного рабочего дня принят за 100%), имеет сигмовидную форму. Верхняя плоская часть кривой соответствует происшествию с множеством жертв, нисходящая часть показывает ситуацию массового поражения, а нижняя плоская часть демонстрирует крупное бедствие. Пиковая емкость травматологических активов госпиталя -это максимальная нагрузка критически пострадавшими, с которой можно справиться без резкого падения уровня оказания помощи.
сложный профиль ранений, вовлекающих больше анатомических областей, потребляющих больше ресурсов госпиталя и сопровождающихся высокой госпитальной смертностью. Ранение наполненных воздухом внутренних органов, являющееся прямым результатом взрывной волны, определяется как первичное взрывное повреждение. Проникающая травма от шрапнели или летающих фрагментов - вторичное взрывное повреждение, третичное взрывное повреждение возникает при ударе жертвы взрывной волной о стационарный объект.
Связанные с террором МасП становятся наиболее частыми «эталонными сценариями» для планирования и тренировки медицинского ответа на бедствие. Однако важно помнить, что подавляющее большинство взрывов в городах приводит к происшествиям с ограниченным числом пострадавших, которые не переполняют травматологические отделения и не истощают ресурсы соответствующих стационаров [17, 19, 20]. Координированные одновременные взрывы бомб в Мадриде в марте 2004 года (2253 пострадавших, 191 погибший) и в Лондоне в июле 2005 года (приблизительно 700 пострадавших, 56 погибших) представляют собой умышленные попытки вызвать крупные и разрушительные события с тяжелой нагрузкой пострадавшими. Однако медицинский ответ на оба происшествия четко
Рисунок 2
_| Три типичные волны пострадавших:
первоначальная (небольшая группа легкораненых пациентов) основной поток пострадавших с повреждениями разной степени тяжести и поздние поступления (с минимальными физическими повреждениями или острыми стрессовыми реакциями)
Время (мин)
Примечание: Балльная оценка тяжести травмы (155) и время прибытия в госпиталь 128 жертв взрыва бомбы террористом-смертником в открытом городском пространстве. Иерусалим, сентябрь 1997 года [17].
показал, что система здравоохранения большого столичного региона является эффективным буфером с возможностью распределять пострадавших в больницы. Хотя общее число живых пострадавших можно сопоставить с МасП, каждый вовлеченный госпиталь столкнулся лишь с множеством жертв, то есть массовое поражение на уровне конкретного медицинского учреждения превращалось в множественное. Исключением был взрыв посольства США в 1998 году в Найроби (Кения), когда несколько тысяч пострадавших переполнили Национальный госпиталь Кеньятта, единственный работающий травматологический центр в городе [17].
Взрыв бомбы в городских условиях обычно означает тяжелую форму травмы. Смертность на месте происшествия также может быть очень высокой. Три фактора определяют общее число пострадавших и соотношение немедленных смертельных исходов:
- 1 - размер взрывного устройства;
- 2 - структурное повреждение здания;
- 3 - детонация в помещении.
По сравнению со взрывом на открытом пространстве детонация в помещении приводит к увеличению смертности и тяжести повреждений (особенно повреждений легких ударной волной) среди выживших. Взрывная волна быстро рассеивается на открытом пространстве, отражается от стен закрытого пространства, тем самым значительно усиливая повреждение. Сравнивая происшествия со взрывом
бомб вне и внутри помещения, авторы показали шестикратное увеличение смертности и более чем двукратное увеличение первичной взрывной травмы среди выживших после взрывов в автобусе [19, 20].
Террористы-смертники особенно опасны, так как они выбирают скопления людей в помещениях или открытых местах, чтобы взрывной эффект был максимальным. Типичный жилет со взрывчаткой, который несет на теле террорист-смертник, содержит 5-12 килограммов в тротиловом эквиваленте. К заряду добавлено множество маленьких металлических объектов, таких как иглы, шурупы и болты, чтобы усилить вторичные взрывные повреждения. Взрыв смертелен для самого террориста и в зависимости от обстоятельств детонации приводит к 50-150 жертвам. Немедленная смерть наступает у примерно 10% пострадавших от взрыва на открытом пространстве и до 40-50% - в заполненном автобусе [13, 14].
Экстренная помощь на догоспитальном этапе
Развитие событий на месте происшествия с множественными жертвами, как правило, начинается с хаоса непосредственно после провоцирующего события (взрыва бомбы, панического бегства на стадионе или авиакатастрофы) и заканчивается возвращением к обычной повседневной деятельности. Понимание этой последовательности уместно для планирования эффективного медицинского ответа как на месте происшествия, так и в стационаре [5, 6].
Начальная фаза «хаоса» начинается с провоцирующего события и заканчивается тогда, когда догоспитальная служба начинает действовать на месте происшествия. Признаком этой фазы является отсутствие организованных медицинских усилий. С точки зрения оказания экстренной помощи, жертвы с минимальными повреждениями, «ходячие раненые», а также жертвы с острыми стрессовыми реакциями покидают место происшествия и сами добираются в ближайший госпиталь, часто при помощи родственников, посторонних людей и даже общественного транспорта. Эти жертвы создают первую
из трех волн пострадавших (рис. 2), прибывающих в стационары при городском происшествии. Они не получают никакой догоспитальной помощи и обычно имеют низкие индексы тяжести травмы.
Организованная фаза начинается тогда, когда догоспитальная служба берет на себя руководство на месте происшествия и начинает организовывать медицинскую помощь. Первая задача на месте происшествия - начало эффективной полевой сортировки, в ходе которой выявляют жертв с угрожающими жизни повреждениями, и организация их приоритетной транспортировки в стационары. Выполняя сортировку и определяя приоритеты транспортировки, врач СМП на месте происшествия способствует сокращению предотвратимой смертности. Защищенность и безопасность медицинских бригад должна быть гарантирована до начала какой-либо медицинской деятельности на месте происшествия. Одним из признаков городского терроризма является феномен «второго удара», когда бригады специалистов, пытающихся оказать помощь жертвам взрыва, поражает следующий взрыв в том же месте. Продолжительность фазы работы на месте происшествия зависит от его масштаба, наличия разрушенных построек и потребности в длительном извлечении людей из-под обломков. Она заканчивается, когда с места происшествия увозят последнего пострадавшего.
Последняя фаза - период, в течение которого легко пострадавшие, покинувшие сначала место происшествия, спустя много часов решают обратиться за медицинской помощью, часто под давлением семьи и друзей. Обычно они обращаются с поверхностными ссадинами, небольшими травмами голосового аппарата, многие из них жалуются на симптомы, связанные с острой стрессовой реакцией или расстройством.
Типичное развитие событий при городском происшествии с множественными жертвами предполагает три волны пострадавших, поступающих в стационары (см. рис. 2).
Экстренная помощь на месте происшествия
Анализ сообщений о прошлых происшествиях показывает, что временной интервал от момента травмы до специализированной помощи является ключевым фактором, определяющим смертность. Поэтому особую важность имеет быстрая и определяемая приоритетом транспортировка в стационар.
В недавно опубликованном израильскими коллегами обобщенном обзоре серий взрывов бомб в городах указано
среднее время с момента взрыва до транспортировки последнего тяжело пострадавшего с места происшествия - оно составило 16 минут [16, 19]. Акцент делается на определении правильных приоритетов для транспортировки пострадавших в стационар. Однако нельзя забывать о вмешательствах, которые должны быть выполнены на месте происшествия (или по пути в больницу): обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляция легких и остановка наружного кровотечения.
Поддержание проходимости дыхательных путей (с защитой шейного отдела позвоночника) является наиболее важным вмешательством у тяжело пострадавших, которых можно спасти. Значительной части жертв с нарушенной проходимостью дыхательных путей выполняют эндотрахе-альную интубацию и подключают к аппарату искусственной вентиляции легких [5, 6].
При происшествиях с множественными жертвами в отдаленной или сельской местности медицинская помощь зачастую оказывается с задержкой из-за ограниченных возможностей и больших расстояний. Может потребоваться оказание экстренной помощи. Именно в таких ситуациях имеет значение развертывание бригады интенсивной терапии на месте происшествия. Особым случаем является происшествие с множественными жертвами на стадионе, в аэропорту или любом другом месте, где доступ к пострадавшим и эвакуация ограничены физической стесненностью. Оказание медицинской помощи на месте таких происшествий обычно сочетает элементы «городского» и «удаленного» сценария.
Сортировка на месте происшествия
Сейчас существует три основных алгоритма сортировки на месте происшествия с множественными жертвами.
- Простая сортировка и быстрое лечение (Simple Triage and Rapid Treatment - START), применяемая, главным образом, в США.
- Сортировочное сито (Triage Sieve), используемое в Великобритании.
- Care flight, применяют в Австралии.
Независимо от используемого специфического алгоритма, задача состоит в применении простого протокола для быстрой сортировки пострадавших в соответствии с приоритетами транспортировки и лечения [9].
Алгоритм START был разработан в 1983 году госпиталем Ноад и береговой пожарной службой Ньюпорта, модифицирован в 1994 году. Пострадавшие сортируются на четыре категории: 1) требующие немедленной помощи по
жизненным показаниям; 2) лица, оказание помощи которым может быть отсрочено; 3) пострадавшие с минимальными повреждениями; 4) умершие. Пострадавшие с пальпируемым пульсом на лучевой артерии, которые не способны ходить, но выполняют инструкции, включены во вторую категорию. Ходячие пострадавшие входят в третью категорию, жертвы с отсутствием дыхания считаются умершими, а все остальные относятся к группе пациентов, требующих немедленной помощи. Для облегчения и ускорения процесса сортировки используется цветные кодовые бирки. Система JumpSTART является адаптацией алгоритма START в отношении протокола сортировки пострадавших детей.
Различия между тремя системами полевой сортировки минимальны, так как они используют принципиально сходные клинические данные с небольшими вариациями. Например, «Сортировочное сито» использует повторное заполнение капиллярного русла (так называемое «время бледного пятна») или частоту пульса вместо пальпируемого пульса на лучевой артерии как гемодинамический сортировочный признак.
Заключение
Среди хаоса и эмоционального напряжения, характерных для чрезвычайной ситуации, персонал экстренных служб не должен терять видение своей основной задачи. Предоставить критически пострадавшим пациентам помощь такого уровня, которая сравнима с оказываемой пациентам с такими же повреждениями в обычных условиях. Задача экстренных служб при массовом поражении - сохранить четкую структуру оказания помощи тяжело раненым, именно она является полем их повседневной деятельности и специальных навыков. Сохранение способности оказывать такую помощь высокого уровня относительно небольшой группе тяжело раненых пациентов является основной проблемой в работе медиков в условиях чрезвычайной ситуации, обусловленной террористическим актом.
При эффективном планировании и подготовке современные городские системы оказания помощи при чрезвычайной ситуации весьма эффективны, способны поддерживать высокий уровень помощи лицам с критическими повреждениями. Реагирование на террористические акты на Олимпийских играх в Атланте (1996), в минском метро (2011), на пожар в ночном клубе в Род-Айленде (2003) и др. является примером высокой эффективности хорошо подготовленных систем экстренной медицинской помощи при большой нагрузке
пострадавшими. Гарантия эффективного ответа на массовое поражение является обязанностью каждого сотрудника экстренных служб как догоспитального, так и госпитального этапов.
Тема готовности организаций здравоохранения к ликвидации последствий бедствий в эпоху глобального терроризма и природных катаклизмов является весьма актуальной. Реалии современной жизни обязывают изучать и анализировать наши возможности на всех уровнях оказания экстренной медицинской помощи при внезапном появлении множества или массы пострадавших.
Ключевые моменты клинической концепции подготовки и ответа на чрезвычайную ситуацию заключаются в следующем.
1. Концентрировать внимание не на абсолютном числе жертв, а на том, как организуется работа учреждения. Целесообразно различать происшествия с множеством пострадавших, когда отмечается напряжение ресурсов госпиталя, но сохраняется оптимальное лечение; и случаи массового поражения, когда ресурсы учреждения истощаются, что требует значительных изменений в сортировке и приоритетах лечения.
2. При городском взрыве с множеством пострадавших процесс сортировки, когда некоторые пострадавшие признаются критическими и требующими специализированной помощи, необходимо рассматривать как продолжительный и динамический.
3. Врачи стационаров, обычно работающие в операционных и отделениях реанимации, должны быть лидерами комплексного медицинского ответа на происшествие. В случае массового или множественного поражения они осуществляют заранее разработанный план реагирования, будучи полностью в курсе упомянутых выше концепций.
4. Целесообразно представлять так называемую «пиковую емкость» стационара как точку, когда ресурсы исчерпаны: вновь прибывающим пострадавшим не может быть оказана оптимальная помощь. Необходимо заранее предусмотреть возможные варианты количественного усиления системы для сохранения адекватного функционирования.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой на догоспитальном этапе. / С.А. Жидков, В.Е. Корик // Инструкция № 023-0310 МЗ РБ. - Минск, 2010. - С.10-12.
2. Багненко С.Ф. // Скорая медицинская помощь. -2009. - №102. - С.50-54.
3. Борчук Н.И. // Медицинские новости. - 2000. -№7. - С.23-25.
4. Грачев СЮ. Основные принципы оказания помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с сочетанной травмой / С.Ю. Грачев, А.Л. Суковатых, Е.Х. Куриленко. Состояние и перспективы службы скорой медицинской помощи в Республике Беларусь: Мат-лы республиканской научно-практической конференции. - 2009. -С.43-49.
5. Грачев СЮ, Суковатых А.Л., Куриленко Е.Х. // ARS medica. - 2010. - №2. - С.6-10.
6. Грачев С.Ю. // Медицина. - 2008. - №3. -C.20-25.
7. Грачев СЮ, Маркевич Н.Г., Суковатых А.Л., Куриленко Е.Х. О концепции развития службы ссорой медицинской помощи в Республике Беларусь: Мат-лы международной научно-практической конференции. - Минск, 2010. - С.132-136.
8. Грачев С.Ю, Новикова Н.П, Суковатых А.Л., Куриленко Е.Х. // Экстренная медицина. - 2012. -№1. - С.17-24.
9. Грачев С.Ю, Новикова Н.П, Суковатых А.Л.,
Куриленко Е.Х. // Экстренная медицина. - 2012. -№2. - С.49-56.
10. Инструкция о порядке организации деятельности службы скорой (неотложной) медицинской помощи. Постановление МЗ РБ №110 от 12.10.2009 г. - 26 с.
11. Клинический протокол оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению. Приложение к Приказу МЗ РБ №1030 от 30.09.2010 г. - 100 с.
12. Куриленко Е.Х, рачев СЮ, Новикова Н.П, Суковатых АЛ. // Экстренная медицина. - 2012. -№3. - С.29-38.
13. Лечебно-диагностический алгоритм оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ЧС с сочетанной и множественной травмой: Ме-тодич. рекомендации №32 КЗ Москвы. - М., 2000. -С. 21.
14. Марино П. Интенсивная терапия. - М., 1998. -639 с.
15. Методические указания по работе приемных отделений стационарных лечебно-профилактических учреждений. Приказ Комитета по здравоохранению Мингорисполкома №613 от 15.10.2004 г. - 24 с.
16. МорганДж.Э. Клиническая анестезиология. Т.2 / Дж.Э. Морган-мл., М.С. Михал. - М., 2001. - 430 с.
17. Мур Э, Мэттокс Л., Филичиано Д. / Травма. Т.1. - М., 2010. - С.154-198.
18. Программа развития здравоохранения Республики Беларусь на 2006-2010 годы, утвержденная постановлением Совета Министров Республики Беларусь №1116. 31.08.2006 г.
19. Advanced Trauma Life Support. Program for Doctors. - 1999. - P.445.
20. Driscoll P., Skinner' D, Erlam R. АВС обширной травмы. Третье издание. - London, 2007. - P.394.
21. National Disaster Medical System: Medical manpower component establishment. Health resources and services administration // Fed. Registr. - 1988. - Vol.53, N76. - P.12994-12995.
22. O'Keefe MF, et al. Brady Emergency Care. - USA, 1998. - P.883.
23. Smulders A.J. / Disaster Medical Organization / Eds. J. de Boer, J.W. Baillie. - Oxford, 1980. - P.59-64.
Поступила 21.03.2017 г.
ЛЕЧЕНИЕ ТРАВАМИ ВЫЗЫВАЕТ ТАКИЕ ЖЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ,
КАК И АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Доступные без рецепта препараты трав вызывают такие же побочные эффекты, как и антидепрессанты.
Прием препаратов зверобоя может вызывать нежелательные реакции, сходные с таковыми при приеме антидепрессантов. При совместном применении с лекарственными средствами возможны тяжелые и неблагоприятные лекарственные взаимодействия. К таким результатам пришли ученые из Университета Аделаиды (University of Adelaide) после анализа данных за три года. Исследование было опубликовано в журнале Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology.
В новой работе сравнивались паттерны сообщений о нежелательных лекарственных реакциях на использование препаратов травы зверобоя, которая применяется как средство от депрессии, и флуоксетина, популярного антидепрессанта. Было обнаружено, что характер нежелательных реакций сходен в обоих случаях.
Большинство потребителей рассматривают лекарственные средства, в составе которых содержатся травы, как «естественные» и «натуральные». Тем не менее, такие препараты при своей эффективности тоже могут вызывать побочные эффекты и взаимодействовать с другими лекарственными средствами. В частности, зверобой способен вызвать повышение температуры тела и артериального давления.
Как сообщают авторы, в течение 2000-2013 годов в национальных регистрах постмаркетингового наблюдения за лекарственными средствами в Австралии было внесено 84 сообщения о нежелательных реакциях на препараты зверобоя и 447 сообщений о таких реакциях, связанных с приемом флуоксетина. С учетом того, что зверобой используют значительно меньшее количество людей, и того, что пациенты не воспринимают его как лекарственный препарат, следует ожидать значительно заниженного количества сообщений. Характер нежелательных явлений, связанных с употреблением зверобоя, оказался сходным с побочными эффектами флуоксетина (тревога, панические атаки, головокружения, рвота, амнезия и агрессия).
-~мштаттш;ЩОШАтЯ
По мнению авторов работы, особенно опасна доступность препаратов трав без рецепта.
Источник: http://www.univadis.ru
25% СЛУЧАЕВ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ СВЯЗАНО С ПРИЕМОМ ЛЕКАРСТВ
ПО ПОВОДУ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
До 25 % случаев возникновения эректильной дисфункции так или иначе связано с приемом лекарственных препаратов. К такому выводу пришли исследователи 1арвардского университета (штат Массачусетс, США). Результаты исследований были опубликованы в журнале Nature.
Нарушения половой функции у мужчин значительно ухудшают качество жизни, вызывая ощущение беспокойства, неуверенности в себе и депрессию. Согласно данным американских исследований, распространенность эректильной дисфункции среди мужчин в возрасте от 40 до 70 лет составляет 52%, достигая к 70 годам 70%. При этом эректильная дисфункция не является обязательным и неизбежным следствием старения. Как известно, кроме возрастных особенностей организма, основными факторами риска развития эректиль-ной дисфункции являются заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем, злоупотребление алкоголем, а также применение лекарственных препаратов.
Исследователи из Гарвардского университета при изучении вопросов мужского старения выяснили, что примерно 25% случаев возникновения эректильной дисфункции так или иначе связаны с приемом лекарственных средств. При этом частота нарушений половой функции составляет 28% среди мужчин, получающих лечение по поводу сахарного диабета, 39% - среди пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и 15% - среди мужчин, страдающих гипертонией, которым проводят антигипертензивную терапию. В большинстве случаев, как утверждают американские ученые, лекарственные средства, применяемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и эндокринной системы, оказывают действие на центральные механизмы эрекции либо взаимодействуют с периферическими компонентами дуги на уровне кавернозных тел, что неизбежно приводит к возникновению нарушений эрекции.
Источник: http://uroweb.ru
J
