CC BY
50
K^Jjulребёнка
Неонатолопя / Neonatology
УДК 616-053.31-037 DOI: 10.22141/2224-0551.14.4.2019.174041
Мавропуло Т.К.1, Соколова К.Ю.1, Капшученко Н.С.2
1Державний заклад «Днпропетровська медична академя Мнстерства охорони здоров'я Укра/ни», м. Дн!про, Укра/на
2Комунальний заклад «Днпропетровський спещалзований кл1ннний медичний центр матер'1 та дитини ¡м. проф. М.Ф. Руднева ДОР», м. Днпро, Укра/на
Деструктивы rin0K^4H0-^eMi4Hi ураження мозку в доношених новонароджених при нормотермп
та гтотермп
For citation: Zdorov'e Rebenka. 2019;14(4):262-269. doi: 10.22141/2224-0551.14.4.2019.174041
Резюме. Актуальтсть. Незважаючи на досягнення в неонатологи, тяжка асфкая при народжент i г^ поксично-iшемiчна енцефалопатiя в доношених новонароджених, як i ранше, асощюються з високою леталь-тстю, довгостроковою неврологiчною захворюватстю та iнвалiднiстю. В алгоритмi ведення дтей iз гмок-сично-iшемiчною енцефалопатieю важливим е використання методiв додаткових обстежень, в тому чи^ ультразвукового до^дження головного мозку (нейросонографН), до^дження його потенщалу щодо ранньог оцтки тяжкостi ушкоджень мозковог тканини при використант терапевтичног гтотермп. Метою до-^дження було вивчення впливу терапевтичног гтотермп на структуру нейросонографiчних ознак деструк-тивних гinоксично-iшемiчних ушкоджень мозку в доношених новонароджених. Матерiали та методи. Були проаналiзованi дат обстеження 50 доношених новонароджених дтей, ят мали тяжку асфжст й у яких були дiагностованi ознаки деструктивних гiпоксично-iшемiчних уражень мозку. До першог групи (група гшотер-мН 1) були включет дат 12 доношених новонароджених, яким проводилась лжувальна гпотермгя у 2014—2016 роках. До другог групи (група гшотермп 2) були включет 14 дтей iз тяжкою асфкаею, яким проводилась лжувальна гтотермiя у 2011—2013роках. До третьог групи (група нормотермп) були включет 24 доношет новона-роджет дитини, ят народились у 2009—2010роках iяким не проводилась лкувальна гiпотермiя. Результати. Частка найбшьш тяжких деструктивних уражень мозку (дифузних шемiчних ушкоджень) становила в пер-шш грут 33,3 %, в другш — 35,7 %, в третш — 45,8 %. Вiрогiднi вiдмiнностiмiж групами стосовно частоти формування дифузних шемiчних ушкоджень мозку не були виявлет. Загалом у структурi деструктивних г^ поксично-шемiчнихуражень мозку в новонароджених тсля гшотермп дифузт шемiчнiушкодження станови-ли 34,6 % (невiрогiднi вiдмiнностi з групою нормотермп, р = 0,385згiдно з тдрахунком критерт Фшера). При до^джент показниюв мозкового кровотоку вiрогiднi вiдмiнностi були встановлет для тдексу резистент-ностi передньог мозковог артерН на третю добу життя (0,53 ± 0,05 для групи нормотермп i 0,65 ± 0,04 для групи гМотермп). Висновки. Незважаючи на скорочення питомог ваги найбшьш тяжких дифузних шемiчних ушкоджень мозку серед загальног кiлькостi дiагностованих деструктивних гiпоксично-шемiчних уражень при запроваджент г^отермИ, статистичний аналiз не виявив вiрогiдних вiдмiнностей мiж групами. Аджерозви-ток дифузних шемiчних ушкоджень мозку насамперед обумовлений первинними асфктичними ураженнями, ят призводять до глобальног загибелi нейротв, або ж тими ураженнями, фаза терапевтичного вкна при яких зактчилась до моменту народження. Але вiрогiднi вiдмiнностi показнитв церебральной гемодинамки доводять той факт, що потенщал лкувальног г^отермИ щодо запобкання вториннимреперфузтним ушкодженням збе-ркаеться i в цих випадках.
Ключовi слова: асфкая; гiпоксично-шемiчна енцефалопатiя; гiпотермiя; нейросонографiя; новонароджет
© 2019. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: Мавропуло Тетяна Карл1вна, доктор медичних наук, професор кафедри пед1атри 3 та неонатологи, ДЗ «Днтропетровська медична академ1я МОЗ УкраТни», вул. Вернадского, 9, м. Днтро, 49044, УкраТна; e-mail: mavropulotk@ukr.net; контактний тел.: +38 (050) 321-42-08.
For correspondence: Tetiana Mavropulo, MD, PhD,, Professor at the Department of Pediatrics 3 and Neonatology, State Institution"Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine'; Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: mavropulotk@ukr.net; phone +38 (050) 321-42-08. Full list of author information is available at the end of the article.
Вступ
Незважаючи на значш досягнення в неонатологи', тяжка асфшшя при народженнi i гiпоксично-iшемiч-на енцефалопатiя (Г1Е) у доношених новонародже-них, як i рашше, асоцiюються з високою летальнiстю, довгостроковою неврологiчною захворюванiстю та iнвалiднiстю. Протягом останнього десятилптя було показано, що гiпотермiя знижуе летальнiсть, покра-щуе довгостроковi та короткостроковi наслiдки пост-асфiктичних уражень мозку [1, 2]. До «ери терапев-тично! гшотерми'» iнвалiднiсть серед дiтей iз помiрною гiпоксично-iшемiчною енцефалопатiею становила вiд 6 до 21 %, а з тяжкою енцефалопатаею — вщ 42 до 100 % [3, 4]. Шсля перенесено!' тяжко! асфiксiï при наро-дженнi ознаки деструктивних ушкоджень мозку (данi МРТ) рееструвались у 70 % дггей [5]. В дослщженш S. Shankaran та спiвавт. (2005) [6] сповщалось, що при використанш системно!' терапевтично! гiпотермiï рь вень летальност i/або iнвалiдностi у вщ 18—22 мiсяцi становив 44 % (група гiпотермiï) проти 62 % в конт-рольнiй групi (р = 0,01), а летальност — 24 i 37 % вщ-повщно (р = 0,08). Зпдно з даними, опублiкованими ранiше авторами, доношеш новонародженi з тяжкою асфшшею при народженнi мали ознаки деструктивних гiпоксично-iшемiчних ушкоджень мозку в 20 % ви-падкiв при використаннi терапевтично! гшотерми' i в 55,5 % без il використання [7].
В алгортм ведення дiтей iз гiпоксично-iшемiчною енцефалопапею важливим е використання методiв до-даткових обстежень, якi мають потенщал для ранньо! оцiнки тяжкостi ушкоджень мозково'1' тканини i мо-жуть допомогти в прийняттi клiнiчних ршень щодо довгострокового прогнозу [1, 3, 8].
Наприклад, магнiтно-резонансна томографiя (МРТ) використовуеться для шдтвердження дiагнозу Г1Е i прогнозування вiддалених результатiв: ураження бто! речовини головного мозку переважно в зош водо-дiлу корелюе з легким ступенем ураження; ушкоджен-ня базальних ганглiïв/таламусiв пов'язане з бтьшою тяжкiстю; сукупне ураження зони вододту, кори головного мозку i базальних гангли'в/таламушв визначае найпрший прогноз [1, 3].
Для прогнозування тяжкост постасфiктичного ураження головного мозку використовують зображення дифузно-зважено! магштно-резонансно! томографи' (DWI) з кiлькiсним вимiрюванням iстинного коефщь ента дифузи' (apparent diffusion coefficient). В постасфш-тичному перiодi в дiтей без гшотерми' рiвень apparent diffusion coefficient спочатку знижуеться, потiм, при-близно у вщ 6—8 днiв пiсля народження, повертаеться до нормальних або «псевдонормальних» значень [1, 9]. На rai терапевтично'1' гiпотермiï рiвень аpparent diffusion coefficient протягом 3-10-го днiв життя визначаеться тяжкiстю Г1Е: при тяжкш Г1Е значення коефiцiента нижчi, шж при легкш та помiрнiй. В перюд 7-14 або 10-14 дшв життя (пiзнiше порiвняно з «нормотермiч-ними» пацiентами) вiдбувалась фаза «псевдонорма-лiзацiï», коли статистичнi вiдмiнностi мiж групами з рiзним ступенем тяжкост ураження центрально! нер-вово! системи (ЦНС) були значно меншими [1, 9-11].
Вважають, що подiбнi змши е вiдображенням реперфу-зiйних ушкоджень головного мозку, вторинно! енерге-тично! недостатностi, вивiльнення збуджуючих амшо-кислот, апоптозу [1, 11, 12].
Ультразвукове дослщження головного мозку (ней-росонографiя, НСГ) е потужним засобом дiагностики новонароджених iз Г1Е для визначення характеру, тер-мiнiв i ступеня ураження, а також засобом диференщ-ально! дiагностики з iншими патолопчними станами, яю можуть призвести до под16но! кшшчно! картини. Крiм того, НСГ мае додатковi переваги: можливють повторних безпечних обстежень критично хворих па-цiентiв, якi занадто нестабтьш для транспортування; можливiсть монiторингу прогресування захворювання; вiдсутнiсть побiчних ефектiв та потреби седаци пащен-та; вщносно низька вартiсть порiвняно з МРТ [13—16].
Даш останшх дослiджень сповщають, що як ран-нiй предиктор наслщюв Г1Е чутливiсть НСГ-ознак структурних змiн мозково! тканини становить 0,79 (до-вiрчий iнтервал — 0,30—0,97), а специфiчнiсть — 0,55 (0,39—0,70) (для порiвняння специфiчнiсть МРТ-DWI протягом першого тижня життя — 0,75 (0,26—0,96), а специфiчнiсть — 0,58 (0,23—0,87) [14]. Нормальш ре-зультати додаткових обстежень на раншх етапах захво-рювання не е сильними прогностичними факторами сприятливого прогнозу нi при проведенш НСГ, нi при проведенш МРТ [13].
Нейросонографiчна картина гiпоксично-iшемiчно-го ушкодження мозку в першi 24—48 годин характери-зуеться ознаками набряку мозку. НСГ-змши можуть бути мМмальними в першi 24 години або у випадках пренатального ушкодження (набряк зникае до моменту народження) [13]. А НСГ-ознаки деструктивних ri-поксично-iшемiчних ушкоджень мозку, зареестроваш в першi 24 години життя, вказують на поганий прогноз (або ураження мозку було дуже тяжким або вщбулося до пологiв) [13, 15]. При розвитку первинного i вторин-ного гiпоксично-iшемiчного ушкодження мозку фор-муеться так звана тдгостра стадiя, що проявляеться рiзними НСГ-патернами (юнують рiзнi системи класи-фшащ!) [13, 15, 17].
Допплерометричнi показники швидкост кровотоку мозкових артерш зазвичай використовуються як маркери мозково'! перфузи. 1ндекс резистентностi кровотоку церебральних артерiй 0,55 або менше протягом 24—72 годин шсля народження мае високу прогностич-ну щншсть щодо несприятливих наслiдкiв постiшемiч-ного ушкодження мозку [14, 18].
На сьогодш не доведено, що лшувальна гiпотермiя змiнюе iнтерпретацiю НСГ-ознак деструктивних ri-поксично-iшемiчних ушкоджень ЦНС [16]. Але зали-шаеться вiдкритим питання щодо того, як може змшю-ватись структура гiпоксично-iшемiчних уражень мозку на тш терапевтично!' гiпотермi!.
Метою дослщження було вивчення впливу терапевтично! гшотерми на структуру нейросонографiчних ознак деструктивних гiпоксично-iшемiчних ушкоджень мозку в доношених новонароджених (вивчення структури деструктивних гiпоксично-iшемiчних уражень мозку внаслщок тяжко! асфшси при народженш
при проведенш терапевтично! гшотерми в доношених новонароджених дггей пор1вняно з «нормотерм1чни-ми» пащентами).
Мaтерiaли та методи
Дослiдження проводилось на баз! вщдтення ш-тенсивно! терапГ! новонароджених КЗ «Дншропе-тровський спецiалiзований кл1н1чний медичний центр матерi та дитини 1м. проф. М.Ф. Руднева ДОР». Досл1-дження за сво!м видом було одноцентровим, когорт-ним, ретроспективним. Проведення науково! роботи дозволено Комiсiею з питань бiомедично!' етики ДЗ «Дншропетровська медична академiя Мiнiстерства охорони здоров'я Укра!ни» та КЗ «Дншропетровський спецiалiзований кл1н1чний медичний центр матерi та дитини 1м. проф. М.Ф. Руднева ДОР».
Критерiями включення були: верифшований д1а-гноз тяжко! асфшсГ! при народженнi в доношених новонароджених дггей, ультразвуковi ознаки деструктивних гiпоксично-iшемiчних уражень ЦНС.
Визначення ознак тяжко! асфшсГ! при народжен-н1 та показань до проведення терапевтично! гшотерми, процедура гшотерми здшснювалися вщповщно до положень ушфшованого кл1н1чного протоколу «По-чаткова, реашмацшна i пiсляреанiмацiйна допомога новонародженим в Укра!ш» (наказ МОЗ Укра!ни вГд 28.03.2014 № 225).
Патерни деструктивних гiпоксично-iшемiчних уражень визначались зпдно з класифшащею R.E. Myers [17]. Патерн «майже тотально! асфiксГ!» (дифузного iшемiчного ураження) характеризувався поширеними дглянками пiдвищено!' ехогенностi с1ро! i бто! речо-вини, як1 з'являлись шсля 24—48 годин життя. Зпдно з лггературними даними, типовими причинами цього ураження е вГдшарування плаценти або випадшня петель пуповини. Дгга з под16ними ушкодженнями ма-ють найбiльш високий ризик смертi, значний ризик когштивних i моторних порушень. Патерн «травми во-дод1лу» (в тому числ1 парасагiтальне ушкодження) характеризуемся зонами клинопод16но! гшерехогеннос-т1 в зонах «прикордонного кровозабезпечення» лобно! частки, т1м'яно-потилично! д1лянки, перивентрику-лярно! д1лянки. Причини цього ураження — часткова тривала асфiксiя Гз супутшм ацидотичним станом, ri-поперфузiя кори зон «прикордонного кровозабезпечення» основних артер1альних перфузшних територ1й. Пац1енти мають менш тяжк1 насл1дки, н1ж при попе-редньому тип1 ураження, але насл1дком кортикально! атрофГ! може бути дитячий церебральний парал1ч. Патерн первинного ушкодження бто! речовини (субкортикального ушкодження) характеризуеться гшерехо-геншстю субкортикально! i перивентрикулярно! б1ло! речовини. Причини такого ушкодження — часткова асфшшя в анамнез! в умовах тривало! гшоксГ!. При за-лученш в процес мозково! речовини внутршшх капсул у пац1ент1в формуються глобальна затримка розвитку, пог1ршення зору i судоми. Патерн частково! i майже тотально! асфшсГ! (ураження базальних ганглГ!в) характеризуеться ураженням (г1перехогенн1стю) базальних ганглГ!в Гз можливим залученням зон «вододглу» кори,
вогнищевими iнфарктами. Двосторонне ураження i бiльш висока штенсившсть ехогенностi прогнозують гiршi результати розвитку нервово! системи i вищу ле-тальнiсть [13, 19—22].
Критерiями виключення були вродженi вади розвитку, ознаки нейрошфекцш, некомпенсованi мета-болiчнi порушення, маса тiла при народженш менше 2500 г, вiрогiднi чинники неонатально! iнфекцiï в анам-незi матерi (хорiоамнiонiт, фебрильна температура шд час пологiв, безводний перiод у випадку доношено! ваптносл довше 17 год без призначення антибютиыв, тяжи гострГ iнфекцiйнi захворювання в матерi на момент пологiв).
До першо! групи (група гiпотермiï 1) були включеш данi 12 доношених новонароджених, яи мали ознаки тяжко! асфшсй', яким проводилась терапевтична гшо-термiя (лГкувались протягом 2014—2016 роив, ведення згiдно з наказом МОЗ Украши вiд 28.03.2014 № 225 «Початкова, реашмацшна i шсляреашмацшна допомога новонародженим в Укра!ш») i у яких були дГагносто-ваш ознаки деструктивних гiпоксично-iшемiчних уражень мозку. До друго! групи (група гшотерми' 2) були включеш даш 14 дггей iз тяжкою асфшшею (ведення згiдно з положеннями Наказу Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни № 312 вГд 08.06.2007 «Про затвер-дження кшшчного Протоколу з первинно! реанiмацiï та пiсляреанiмацiйноï допомоги новонародженим»), яким проводилась лГкувальна гiпотермiя i яы мали ознаки деструктивних гiпоксично-iшемiчних уражень мозку (спостереження протягом 2011—2013 роив). До третьо! групи (група нормотермй') були включенi 24 доношеш новонароджеш дитини з тяжкою асфшшею (ведення зпдно з положеннями наказу Мшютерства охорони здоров'я Украши № 312 вГд 08.06.2007 «Про затвердження кшшчного Протоколу з первинно! реа-нiмацiï та пiсляреанiмацiйноï допомоги новонародженим»), яким не проводилась лГкувальна гiпотермiя i яи мали ознаки деструктивних гiпоксично-iшемiчних уражень мозку (спостереження протягом 2009—2010 роив). Необхщшсть розмежування першо! та друго! груп було обумовлено змшою кшшчних протоколГв ведення новонароджених з асфшшею.
У першу групу (групу гiпотермiï 1) ввшшли 12 да-тей (6 хлопчиыв i 6 дГвчаток) Гз гестацшним вшом 39,0 ± 0,5 тижня, маса при народженш яких становила 3235 ± 84 г. Оцшка за шкалою Апгар (ОША) на першш хвилиш життя становила 2,50 ± 0,42, на п'ятш — 4,64 ± 0,36, на десятш — 5,63 ± 0,34 бала.
В другу групу (групу гшотерми' 2) ввшшли 14 дггей (8 хлопчиыв i 6 дГвчаток) Гз гестацшним вшом при народженш 40,4 ± 0,3 тижня, маса при народженш яких становила 3655 ± 19 г. ОША на першш хвилиш життя — 2,07 ± 0,30, на п'ятш — 4,14 ± 0,39, на десятш — 5,28 ± 0,42.
В третю групу (групу нормотермй') ввшшли 24 дитини (14 хлопчиыв i 10 дГвчаток), яю мали тяжку ас-фшсш при народженш й ознаки деструктивних гшок-сично-шемГчних уражень ЦНС. Гестацшний вш дггей при народженш становив 40,00 ± 0,19 тижня, маса при народженш — 3524 ± 82 г. ОША на першш хвилиш
життя — 1,94 ± 0,24, на п'ятiй — 3,37 ± 0,13, на деся-тiй — 4,93 ± 0,22.
НСГ i допплерографiю (показники кровотоку передньо! мозково! артери) виконували стандартним методом на 1-шу, 3-тю, 5-ту та 7-му добу життя.
Статистичну обробку даних проводили за допомо-гою стандартних пакепв прикладного статистичного аналiзу Statistica for Windows v. 6.1. Розраховували ста-тистичнi критери, як! можуть бути використаш для малих виб!рок: точний критерш Фшера; H-критерш Краскела — Уоллюа; коефщент рангово! кореляци Стрмена. Для вшх вид!в анал!зу критичне значення р!вня значущосп (p) приймалося за < 0,05.
Результати
Ранш НСГ-ознаки набряку мозку рееструвались протягом 24—48 годин життя у вшх обстежених дггей. Щ ознаки включали посилену диференщацш шро! i бто! речовини (ознаки набряку бто! речовини), нечп"-ысть церебральних борозен, звуження м1жшвкульно1 щтини, базальних цистерн та шлуночыв, зниження iндексiв резистентностi мозкових артерш менше 0,6 [13, 18]. Патерни деструктивних гiпоксично-iшемiчних ушкоджень були сформованими до 90-1 години життя (табл. 1).
У групах спостереження переважали iшемiчнi ура-ження базальних ганглив, дифузш iшемiчнi ураження. Парасагiтальнi ураження та субкортикальна лейкома-лящя рееструвались значно р!дше.
Частка найбiльш тяжких деструктивних уражень мозку (дифузних iшемiчних ушкоджень) становила в першiй груш 33,3 %, в другш — 35,7 %, в третш — 45,8 %. В1ропдш вГдмшносп мГж трупами щодо частоти формування дифузних iшемiчних ушкоджень мозку не були виявлеш (табл. 1).
Загсом у структур! деструктивних гшоксично-ше-мГчних уражень мозку у новонароджених шсля гшотерми дифузш iшемiчнi ушкодження становили 34,6 %. 1х питома вага в структур! деструктивних гшоксично-iшемiчних уражень в1ропдно не вiдрiзнялась в!д вщпо-в!дного показника групи нормотермй (р = 0,385 зпдно з тдрахунком критерiю Фiшера).
Була проаналiзована динамша показникiв кровотоку передньо! мозково! артери в групах новонароджених дггей Гз дифузним iшемiчним ураженням мозку за умови нормотермй та гшотерми (табл. 2). ВГропдш вгдмшноси були встановленi для iндексу резистент-
ностi передньо! мозково! артери на третю добу життя (0,53 ± 0,05 — для групи нормотермй i 0,65 ± 0,04 — для групи гшотерми). Ознаки реперфузи (зменшення iндексу резистентностi передньо! мозково! артери) рееструвались в обох групах, але при проведенш терапев-тично! гiпотермil' вони були вщтермшованими).
Були проаналiзованi взаемозв'язки (пiдрахунок коефщента рангово! кореляци Спiрмена) мiж рее-страцiею дифузного iшемiчного ураження мозку та даними анамнезу, клМчними особливостями перебиу постасфiктичного перiодy В груш нормотермй факт формування дифузних iшемiчних ушкоджень мозку мав вiрогiднi взаемозв'язки (р < 0,05) iз вщсутнютю акушерських втручань (R = —0,46), потребою в трива-лiй вентиляцшнш пiдтримцi дитини (R = 0,46), максимальною систолiчною швидкiстю кровотоку на другу ^ = —0,81) та третю добу життя ^ = —0,79), кшцевою дiастолiчною швидюстю кровотоку на третю добу життя ^ = —0,84). В груш гшотерми виявлялись вiрогiднi кореляцшш зв'язки мiж реестрацiею дифузних ше-мiчних ушкоджень та перенесеними шфекцшними за-хворюваннями матерi пiд час ваптноста (R = 0,63), пер-винною та вторинною слабюстю пологово! дiяльностi (R = 0,69), високим рiвнем парцiального напруження кисню каптярно! кровi на момент початку гшотерми ^ = 0,64). Але були вщсутшми зв'язки з показниками церебрально! гемодинамiки.
Обговорення
Незважаючи на скорочення питомо! ваги найбiльш тяжких дифузних iшемiчних ушкоджень мозку серед загально! кiлькостi дiагностованих деструктивних п-поксично-iшемiчних уражень при запровадженнi п-потерми (45,8 % проти 34,6 %), статистичний аналiз не виявив вiрогiдних вiдмiнностей мiж групами. Можли-вим поясненням цього факту може бути невелика кшь-ысть дiтей у групах. Адже частота тяжко! гшоксично-iшемiчно! енцефалопати не е високою. В розвинених кра!нах ця патолопя хоча й зустрiчаеться приблизно у 2—3 випадках на 1000 живонароджених доношених да-тей, проте залишаеться вагомим фактором довгостро-ково! швалщносп [1, 3, 23].
Але, найiмовiрнiше, слiд враховувати рiзнi можли-востг
Данi рандомiзованих дослiджень доводять, що те-рапевтична гiпотермiя полiпшуе виживання дггей. Однак значна частина дггей все ще виживае з швалщ-
Таблиця 1. Частота окремих вид'в деструктивних гiпоксично-iшемiчних уражень мозку в новонароджених iз тяжкою асф'кЫею, n (%)
Групи Д еструктивн nn0K^4H0-rneMi4Hi ураження
Дифузне rneMi4He ураження ^eMi4He ураження базальних ганглмв Субкортикальна лейкомалящя Парасаптальне ураження
Група ппотермп 1 (n = 12) 4 (33,3)* 5 (41,7) 1 (8,3) 2 (16,7)
Група ппотермп 2 (n = 14) 5 (35,7)2 7 (50,0) 1 (7,1) 1 (7,1)
Група нормотермй (n = 24) 11 (45,8) 11 (45,8) 2 (8,3) 0
Примтки: 1 — значущсть вiдмiнностей м'ж першою та третьою групами р > 0,05 зг'щно з пщрахунком точного критерю Фшера;2 — значущсть вщмнностей м'ж другою та третьою групами р > 0,05 зг'щно з пщрахунком точного критерю Фшера.
шстю, незважаючи на лшування. Гостра, глобальна гiпоксiя-iшемiя може викликати ушкодження мозку з характерними змшами, якi з'являються в рiзний час пiсля И ди. Шд час впливу гiпоксii-iшемii (первинно! фази травми) зменшення постачання киснем i глюкозою призводить до недостатнього продукування висо-коенергетичних фосфатiв. Зi свого боку, це викликае аноксичну деполяризацш i набряк, можливо, гострий лiзис, клiтин мозку. Якщо оксигенащя може бути вщ-новлена, то церебральний окисний метаболiзм може частково або повшстю вiдновитися до контрольних рiвнiв у латентнiй (терапевтичнiй) фазь Пiсля тяжко! асфiксii, незважаючи на нормальну оксигенацiю мозку, за цим перехщним вiдновленням слiдуе про-гресуюча недостатнiсть окисного метаболiзму, яка за-звичай починаеться приблизно через шють годин. Ця вторинна енергетична недостатшсть супроводжуеть-ся цитотоксичним набряком, змшами церебрально! гемодинамши, програмованою загибеллю клiтин. Цi поди зазвичай тривають протягом приблизно 72 годин i пов'язанi з гiстологiчними i нейровiзуальними про-явами пошкодження. Латентна (терапевтична) фаза в першi шiсть годин життя визначае можливють початку терапевтично! гшотерми i запобiгання вториннш програмованiй загибелi клiтин. Бiльш тяжи гшок-
сично-шемГчш ушкодження пов'язаш з коротшою тривалютю латентно! фази. Терапевтична фаза може закшчитись, а потам еволюцюнувати у вторинну фазу ще до народження [23—25].
Тож дифузне ГшемГчне ушкодження обумовлюеться насамперед первинними ушкодженнями, яы призво-дять до глобально! загибелГ нейрошв, i тими ушкодженнями, фаза терапевтичного вшна при яких закшчилась до моменту народження [24]. I це визначае малу вГро-пдшсть скорочення питомо! ваги цих структурних змш мозково! тканини внаслГдок гшотерми'.
З другого боку, вГропдш вГдмГнностГ показникгв мозкового кровотоку на третю добу життя в групах ri-потермГ! i нормотермй', наявшсть взаемозв'язкГв мГж розвитком дифузно! ГшемГчно! енцефалопатГ! та по-казниками мозкового кровотоку в першГ днГ життя в групГ нормотермй' та вГдсутшсть таких зв'язкГв у груш гшотерми' вказують на те, що потенщал запобГгання вторинним реперфузшним ушкодженням зберГгаеться i в цих випадках. Питання в тому, наскГльки цей потен-цГал може бути реалГзованим.
Зпдно з останнГми дослГдженнями, сучаснГ протоко-ли терапевтично! гшотерми' практично оптимальш (не доведена ефективнють Гнших режимГв охолодження), кращий результат забезпечуеться бГльш ранньою дГа-
Таблиця 2. Динамка показниюв кровотоку передньо/ мозковоI артери в групах новонароджених дтей з дифузним ¡шем1чним ураженням мозку за умови нормотермй та ппотерми
Показники кровотоку передньо! мозково! артери Новонароджеш з нормотермieю (n = 12) Новонароджеш з гiпотермiею (n = 11)
Середне Стандартна похибка середнього Середне Стандартна похибка середнього
Максимальна сис^чна швидшсть 1-го дня (см/с) 29,86 3,37 33,02 4,94
Кшцева дiастолiчна швидшсть 1-го дня (см/с) 10,23 2,21 12,46 1,91
1ндекс резистентности 1-го дня 0,66 0,05 0,64 0,03
Максимальна сист^чна швидшсть 3-го дня (см/с) 34,73 2,43 39,46 3,11
Кшцева дiастолiчна швидшсть 3-го дня (см/с) 15,99 1,69 16,72 1,91
1ндекс резистентност 3-го дня1 0,53 0,05 0,65 0,04
Максимальна систолiчна швидшсть 5-го дня (см/с) 42,90 10,58 47,68 15,97
Кшцева дiастолiчна швидшсть 5-го дня (см/с) 17,30 5,55 32,63 11,27
1ндекс резистентност 5-го дня 0,57 0,13 0,57 0,07
Максимальна систолiчна швидшсть 7-го дня (см/с) 36,82 2,66 38,73 3,82
Кшцева дiастолiчна швидшсть 7-го дня (см/с) 11,94 1,62 14,25 2,15
1ндекс резистентност 7-го дня 0,69 0,03 0,65 0,03
Примтка: 1 — в1рогщшсть в'щм'шностей згщно з пдрахунком Kruskal — Wallis test (H = 5,248447, p = 0,0220).
гностикою гiпоксично-iшемiчного ушкодження i сво-ечасним проведенням гшотерми. Необхадш подальш! дослiдження, щоб знайти шляхи полiпшення результата гiпоксично-iшемiчноl енцефалопат!! за рахунок до-даткових нейропротекторних втручань [23, 24]. Напри-клад, наявнiсть взаемозв'язку м!ж розвитком дифузно! iшемiчноl енцефалопати та високим рiвнем парщаль-ного напруження кисню каптярно! кров! на момент початку гшотерми обумовлюе необхiднiсть контролю репонарно! оксигенаци мозку (церебрально! оксиме-три) та додаткових заход!в профтактики гшероксй.
Висновки
Незважаючи на скорочення питомо! ваги найбтьш тяжких дифузних шем1чних ушкоджень мозку серед загально! ктькосп д!агностованих деструктивних ri-поксично-!шем!чних уражень при запровадженш ri-потерми, статистичний анатз не виявив вГропдних вщмшностей м!ж групами. Адже розвиток дифузних шем!чних ушкоджень мозку насамперед обумовлений первинними асфштичними ураженнями, як! призво-дять до глобально! загибел! нейрошв, або ж тими ураженнями, фаза терапевтичного вшна при яких закшчи-лась до моменту народження. Але в1ропдш вгдмшностГ показниыв церебрально! гемодинам!ки доводять той факт, що потенщал л!кувально! гiпотермГ! щодо запо-биання вторинним реперфузшним ушкодженням збе-риаеться i в цих випадках.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про в!дсут-н!сть конфлшту штерешв при шдготовщ дано! статп.
1нформащя про внесок кожного автора: Мавропу-ло Т.К. — дизайн досл!дження, статистична обробка матер!ал!в, анал!з отриманих даних, написання тексту; Соколова К.Ю. — зб!р та обробка матер!ал!в, написання тексту; Капшученко Н.С. — зб!р та обробка матерь ал!в.
References
1. Lee YK, Penn A, PatelM, PanditR, SongD, HaBY. Hypothermia-treated neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy: Optimal timing of quantitative ADC measurement to predict disease severity. Neuroradiol J. 2017Feb;30(l):28-35. doi: 10.1177/1971400916678229.
2. Jadas V, Brasseur-Daudruy M, Chollat C, et al. The contribution of the clinical examination, electroencephalogram, and brain MRI in assessing the prognosis in term newborns with neonatal encephalopathy. Arch Pediatr. 2014 Feb;21(2): 125-33. doi: 10.1016/j. arcped.2013.11.007.
3. Natarajan G, Pappas A, Shankaran S. Outcomes in childhood following therapeutic hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE). Semin Perinatol. 2016 Dec;40(8):549-555. doi: 10.1053/j.semperi.2016.09.007.
4. Robertson CMT. Long term follow-up of term infants with perinatal asphyxia. In: Stevenson DK, Benitz WE, Sunshine P, editors. Fetal and Neonatal Brain Injury. 3rd ed. Cambridge University; 2003. 829-858 pp. doi: 10.1017/CB09780511544774.043.
5. Miller SP, Ramaswamy V, Michelson D, et al. Patterns of brain injury in term neonatal encephalopathy. J Pediatr. 2005 Apr;146(4):453-60. doi: 10.1016/j.jpeds.2004.12.026.
6. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005 Oct 13;353(15):1574-84. doi: 10.1056/NEJMcps050929.
7. Mavropulo TK, Sokolova KY, Kapshuchenko NS. Features of development of infants with birth asphyxia. Medychni perspektyvy. 2016;21(2.1):76-78.
8. van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM. Cranial Ultrasonography in Neonates: Role and Limitations. Semin Perinatol. 2010 Feb;34(1):28-38. doi: 10.1053/j.semperi.2009.10.002.
9. Rutherford M, Counsell S, Allsop J, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in term perinatal brain injury: a comparison with site of lesion and time from birth. Pediatrics. 2004 0ct;114(4):1004-14. doi: 10.1542/peds.2004-0222.
10. Boichot C, Walker PM, Durand C, et al. Term neonate prognoses after perinatal asphyxia: Contributions of MR imaging, MR spectroscopy, relaxation times, and apparent diffusion coefficients. Radiology. 2006 Jun;239(3):839-48. doi: 10.1148/radiol.2393050027.
11. BednarekN, Mathur A, Inder T, Wilkinson J, Neil J, Shimony J. Impact of therapeutic hypothermia on MRI diffusion changes in neonatal encephalopathy. Neurology. 2012 May 1;78(18): 1420-7. doi: 10.1212/ WNL.0b013e318253d589.
12. Shankaran S. Hypoxic-ischemic encephalopathy and novel strategies for neuroprotection. Clin Perinatol. 2012 Dec;39(4):919-29. doi: 10.1016/j.clp.2012.09.008.
13. Salas J, Tekes A, Hwang M, Northington FJ, Huisman TAGM. Head Ultrasound in Neonatal Hypoxic-Ischemic Injury and Its Mimickers for Clinicians: A Review of the Patterns of Injury and the Evolution of Findings Over Time. Neonatology. 2018; 114(3): 185-197. doi: 10.1159/000487913.
14. Merchant N, Azzopardi D. Early predictors of outcome in infants treated with hypothermia for hypoxic-ischaemic encephalopathy. Dev Med Child Neurol. 2015 Apr;57 Suppl 3:8-16. doi: 10.1111/ dmcn.12726.
15. Leijser LM, Vein AA, Liauw L, Strauss T, Veen S, Wezel-Meijler Gv. Prediction of short-term neurological outcome in full-term neonates with hypoxic-ischaemic encephalopathy based on combined use of electroencephalogram and neuro-imaging. Neuropediatrics. 2007 0ct;38(5):219-27. doi: 10.1055/s-2007-992815.
16. Jongeling BR, Badawi N, Kurinczuk JJ, et al. Cranial ultrasound as a predictor of outcome in term newborn encephalopathy. Pediatr Neurol. 2002 Jan;26(1):37-42.
17. Myers RE. Four patterns of perinatal brain damage and their conditions of occurrence in primates. Adv Neurol. 1975;10:223-34.
18. Pinto PS, Tekes A, Singhi S, Northington FJ, Parkinson C, Huisman TA. White-gray matter echogenicity ratio and resistive index: sonographic bedside markers of cerebral hypoxic-ischemic injury/edema? J Perinatol. 2012 Jun;32(6):448-53. doi: 10.1038/jp.2011.121.
19. Swarte R, Lequin M, Cherian P, Zecic A, van Goudoever J, Go-vaert P. Imaging patterns of brain injury in term-birth asphyxia. Acta Pae-diatr. 2009Mar;98(3):586-92. doi: 10.1111/j.1651-2227.2008.01156.x.
20. Martinez-Biarge M, Diez-Sebastian J, Kapellou O, et al. Predicting motor outcome and death in term hypoxic-ischemic en-cephalopathy. Neurology. 2011 Jun 14;76(24):2055-61. doi: 10.1212/ WNL.0b013e31821f442d.
21. Рasternak JF, Gorey MT. The syndrome of acute near-total intrauterine asphyxia in the term infant. Pediatr Neurol. 1998 May;18(5):391-8.
22. Yikilmaz A, Taylor GA. Cranial sonography in term and near-term infants. Pediatr Radiol. 2008 Jun;38(6): 605-16; qiuz 718-9. doi: 10.1007/s00247-007-0692-x.
23. Wassink G, Davidson JO, Dhillon SK, et al. Therapeutic Hypothermia in Neonatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2019 Jan 14;19(2):2. doi: 10.1007/s11910-019-0916-0.
24. Davies A, Wassink G, Bennet L, Gunn AJ, Davidson JO. Can we further optimize therapeutic hypothermia for hypoxic-ischemic encephalopathy?. Neural Regen Res. 2019 Oct; 14(10): 1678-1683. doi: 10.4103/1673-5374.257512.
25. Bainbridge A, Tachtsidis I, Faulkner SD, et al. Brain mitochondrial oxidative metabolism during and after cerebral hypoxia-ischemia studied by simultaneous phosphorus magnetic-resonance and broadband near-infrared spectroscopy. Neuroimage. 2014 Nov 15;102 Pt 1:173-83. doi: 10.1016/j.neuroimage.2013.08.016.
OTpuMaHO 28.04.2019 ■
Information about authors
Tetiana Mavropulo, MD, PhD, Professor at the Department of Pediatrics 3 and Neonatology, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine', Dnipro, Ukraine; e-mail: mavropulotk@ukr.net, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9351-3080
Kateryna Sokolova, Department of Pediatrics 3 and Neonatology, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine', Dnipro, Ukraine; e-mail: mschilddoc@gmail.com
Nina Kapshuchenko, Physician, Municipal institution " M.F. Rudnev Dnipropetrovsk Specialized Clinical Medical Center for Mother and Child of Dnipropetrovsk Regional Council», Dnipro, Ukraine; e-mail: nrosek@ukr.net
Мавропуло Т.К.1, Соколова К.Ю.1, Капшученко Н.С.2
1Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», г. Днепр, Украина
21Коммунальное учреждение «Днепропетровский специализированный клинический медицинский центр матери и ребенка им. проф. М.Ф. Руднева ДОС», г. Днепр, Украина
Деструктивные гипоксически-ишемические поражения мозга у доношенных новорожденных
при нормотермии и гипотермии
Резюме. Актуальность. Несмотря на достижения в нео-натологии, тяжелая асфиксия при рождении и гипоксиче-ски-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных, как и раньше, ассоциируются с высокой летальностью, долгосрочной неврологической заболеваемостью и инвалидностью. В алгоритме ведения детей с гипоксиче-ски-ишемической энцефалопатией важным является использование методов дополнительных обследований, в том числе ультразвукового исследования головного мозга (ней-росонографии), исследования его потенциала для ранней оценки тяжести повреждений мозговой ткани при использовании терапевтической гипотермии. Целью исследования было определение влияния терапевтической гипотермии на выраженность нейросонографических признаков деструктивных гипоксически-ишемических повреждений мозга у доношенных новорожденных. Материалы и методы. Были проанализированы данные обследования 50 доношенных новорожденных детей, которые имели тяжелую асфиксию и у которых были выявлены признаки деструктивных гипок-сически-ишемических поражений мозга. В первую группу (группа гипотермии 1) были включены данные 12 доношенных новорожденных, которым проводилась лечебная гипотермия в 2014—2016 годах. Во вторую группу (группа гипотермии 2) были включены 14 детей с тяжелой асфиксией, которым проводилась лечебная гипотермия в 2011—2013 годах. В третью группу (группа нормотермии) были включены 24 доношенных новорожденных ребенка, родившихся в 2009— 2010 годах, которым не проводилась лечебная гипотермия. Результаты. Доля наиболее тяжелых деструктивных поражений мозга (диффузных ишемических повреждений) состави-
ла в первой группе 33,3 %, во второй — 35,7 %, в третьей — 45,8 %. Достоверные различия между группами в отношении частоты формирования диффузных ишемических повреждений мозга не были обнаружены. Всего в структуре деструктивных гипоксически-ишемических поражений мозга у новорожденных после гипотермии диффузные ишемические повреждения составили 34,6 % (недостоверные различия с группой нормотермии, р = 0,385 согласно подсчету критерия Фишера). При исследовании показателей мозгового кровотока достоверные различия были установлены для индекса резистентности передней мозговой артерии на третьи сутки жизни (0,53 ± 0,05 для группы нормотермии и 0,65 ± 0,04 для группы гипотермии). Выводы. Несмотря на сокращение удельного веса наиболее тяжелых диффузных ишемических повреждений мозга среди общего количества диагностированных деструктивных гипоксически-ишемических поражений при введении гипотермии, статистический анализ не выявил достоверных различий между группами. Потому что развитие диффузных ишемических повреждений мозга прежде всего обусловлено первичными асфиктическими поражениями, которые приводят к глобальной гибели нейронов, или же теми поражениями, фаза терапевтического окна при которых закончилась к моменту рождения. Но достоверные различия показателей церебральной гемодинамики доказывают тот факт, что потенциал лечебной гипотермии в отношении предотвращения вторичных реперфузионных повреждений сохраняется и в этих случаях. Ключевые слова: асфиксия; гипоксически-ишемическая энцефалопатия; гипотермия; нейросонография; новорожденные
T.K. Mavropulo1, K.Yu. Sokolova1, N.S. Kapshuchenko2
1State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
2Municipal Institution "Prof. M.F. Rudnev Dnipropetrovsk Specialized Clinical Medical Center for Mother and Child of DRC",
Dnipro, Ukraine
Destructive hypoxic-ischemic with normothermia
Abstract. Background. Despite the achievements of neonatology, severe asphyxia at birth and hypoxic-ischemic encephalopathy in full-term infants are still associated with high lethality, long-term neurological morbidity and disability. In the algorithm for the management of children with hypoxic-ischemic encephalopathy, it is important to use methods of additional examinations, including
brain injury in full-term infants and hypothermia
ultrasound examination of the brain (neurosonography), its potential for the early evaluation of the severity of the brain tissue injury using therapeutic hypothermia. Thus, the aim of the research was to determine the effect of therapeutic hypothermia on the severity of neurosonographic signs of destructive hypoxic-ischemic brain injury in full-term newborns. Materials and methods. Data were
analyzed for 50 full-term neonates with severe asphyxiation and signs of destructive hypoxic-ischemic brain injury. The first group (hypothermia group 1) included 12 newborn infants who were treated with hypothermia in 2014—2016. The second group (hypothermia group 2) — 14 children with severe asphyxiation who were treated with hypothermia in 2011—2013. The third group (group of normothermia) consisted of 24 full-term babies born in 2009— 2010, with no therapeutic hypothermia. Results. The share of the most severe destructive brain injuries (diffuse ischemic lesions) was 33.3 % in the first group, 35.7 % in the second group and 45.8 % in the third group. Significant differences between groups in terms of the frequency of diffuse ischemic brain injures were not found. In general, in the structure of destructive hypoxic-ischemic brain injuries in newborns after hypothermia, diffuse ischemic lesions were detected in 34.6 % of cases (non-significant differences with the group of normothermia, p = 0.385 according to Fisher's criterion calculations). When studying the indicators of cerebral blood
flow, reliable differences were found for the index of resistance of the anterior cerebral artery on the third day of life (0.53 ± 0.05 for normothermia group and 0.65 ± 0.04 for hypothermia group). Conclusions. Despite the reduction in the proportion of the most severe diffuse ischemic brain injuries among the total number of diagnosed destructive hypoxic-ischemic lesions during the introduction of hypothermia, the statistical analysis did not reveal any significant differences between the groups. After all, the development of diffuse ischemic brain injuries, first of all, is due to primary asphyxia lesions that lead to global deaths of neurons, or by these injuries, the phase of the therapeutic window in which ended up at the time of birth. But significant differences in the parameters of cerebral hemodynamics prove the fact that the potential of therapeutic hypothermia for the prevention of secondary reperfusion injury remains in these cases.
Keywords: asphyxia; hypoxic-ischemic encephalopathy; hypothermia; neurosonography; newborns
