CC BY
48
УДК 616.831-053.31:615.9(049.2) DOI: 10.22141/2224-0551.14.3.2019.168771
Сурков Д.М.
КЗ «Днпропетровська обласна дитяча клнчна лккарня ДОР», м. Дн!про, Украна
nopÍBHqHHq впливу рiзних режимiв штучно!' вентиляцп легень на церебральну пеpфузiю у новонароджених Í3 гiпоксично-iшемiчною енцефалопапею
For cite: Zdorov'e Rebenka. 2019;14(3):182-188. doi: 10.22141/2224-0551.14.3.2019.168771
Резюме. Актуальтсть. На сьогодш немаерезультат1в великихрандом1зованих контрольованих дослг-джень, як1 пор1внювали би диференцшований вплив р1зних режим1в штучно! вентилящ легень на стан церебрально! перфузП' у новонароджених гз гтоксично-шем1чною енцефалопат1ею (Г1Е). Перспектив-ним е застосування нового режиму вентилящ Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA), що вже довiв сво! переваги у недоношених немовлят. Мета до^дження: порiвняти вплив Neurally Adjusted Ventilatory Assist та ншихрежимiв штучно! вентилящ легень на стан мозкового кровотоку в гострому перiодi Г1Е у доношених новонароджених. Матерiали та методи. Дослiджено 205 доношених новонароджених ie г^ поксично-iшемiчною енцефалопатiею за Sarnat II—IIIст. в термт < 72 годин тсля пологiв. Немовлята булирандомiзованi на до^джувану групу ieзастосуванням NAVA (n = 16) та групу контролю (n = 189), до яко! ввШшли тат режими вентиляцп, як PC, SIMV/PSV та PRVC. Проведений мультиварiантний дисперсшний аналiз впливу NAVA та тших режимiв вентилящ на стан церебрально! перфузП в гострому перiодi неонатально! гiпоксично-iшемiчно! енцефалопатй'. Результати. На третш день лкування на-прикшщ перюду терапевтично! гтотермп та початку зiгрiвання отримана вiрогiдна вiдмiннiсть мiж групами щодо допплерiвського ндексу мозкового кровотоку RI (0,70[0,67—0,74]у грут NAVA та 0,66 [0,58—0,72]у груш контролю, р = 0,021) i пульсацшного шдексу Р1 (1,3 [1,2—1,5] в грут NAVA та 1,2 [1,0—1,40] в грут контролю, р = 0,032). Також результати тесту ANOVA тдтвердили, що порiвняно з ншими режимами вентилящ NAVA мав статистично вiрогiдний позитивний вплив на 2-й i 3-й день спо-стереження як на величину RI (р = 0,009), так i на Р1 (р = 0,012). Висновки. Режим вентилящ Neurally Adjusted Ventilatory Assist мае кращий вплив на ндекси церебрально! перфузП' у доношених новонароджених у гострому перiодi Г1Е порiвняно з традицтнимирежимами PC, SIMV/PSV та PRVC. Ключовi слова: гпокая; енцефалопатiя; новонароджет; вентилящя; ндексрезистентности NAVA
Стаття е частиною дисертацшно! роботи, що плануеться на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук, «Нейроресусцитащя та нейропротек-щя при тяжких перинатальних гmоксично-шемiчних ураженнях головного мозку у доношених новонароджених». Шифр НДР(ДКР) Ш.03.П.
Актуальтсть
Рестраторна пщтримка вважаеться одним iз го-ловних компонента штенсивно! терапп доношених новонароджених з помiрною або тяжкою ппоксич-но-iшемiчною енцефалопапею (Г1Е). Спонтанне
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» (<idorov'e rebenka»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
дихання з тдгримкою СРАР (Continuous Positive Airway Pressure) розглядаеться тшьки при легкш формi Г1Е або як компонент респраторно! тдтрим-ки тсля екстубащ! трахе! [1, 2]. Бшьшють авторiв рекомендують проведення штучно! вентилящ! легень (ШВЛ) протягом перюду л^вально! гшотермп та раннього перюду тсля зiгрiвання в середньому 3—5 дтв [3—5].
Традицшно у новонароджених застосовуеться вентиляцiя з контролем тиску в дихальних шляхах, на противагу дорослим, у яких бшьше поширена вентиляцiя, контрольована об'емом. Перевагою
Для кореспонденци: Сурков Денис Миколайович, кандидат медичних наук, завщувач вщдшенням анестезюлоги та ¡нтенсивно!" терапп для новонароджених, КЗ «Днтропетровська обласна дитяча клшшна л1карня ДОР», вул. Косм1чна, 13, м. Днтро, 49100; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (050) 342-55-22.
For correspondence: Denys Surkov, PhD, Head of the Department of Neonatal Anesthesiology and Intensive Care, Dnipropetrovsk Regional Children's Hospital, Kosmichna st., 13, Dnipro, 49100, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone: +38 (050) 342-55-22
ШВЛ з контролем тиску (Pressure Control ventilation, PC) вважяеться перш за все piBHOMipHe розподшення газу в негомогенних легенях, де дiлянки атeлeктазiв чергуються з легеневою тканиною з низьким комп-лайенсом та високою peзистeнтнiстю [6]. Недолжом такого пiдходу стосовно цepeбpальноï перфузИ е той феномен, що дихальний об'ем стае похщною величиною, що може призводити до значних коливань р1вня СО2 [7, 8]. З шшого боку, вeнтиляцiя з контролем об'ему (Volume Control ventilation, VC), хоча i забезпечуе сталий хвилинний об'ем вeнтиляцïï та, вщповщно, щшьний контроль гiпокапнïï або гшер-капнïï, пов'язуеться у новонароджених з великим вщсотком вeнтилятоp-асоцiйованих ускладнень, баротравмою та синдромом витоку повггря (пневмоторакс, пневмоперикард) [9, 10]. Одним 1з напpямкiв виpiшeння ^eï дилеми стала розробка низкою ви-ро6ник1в так званих г16ридних режим!в, регульова-них за тиском, але з цшьовим контролем дихального об'ему (Volume targeted ventilation) [11—13].
Серед режим!в штучноï вeнтиляцïï легень, що за-стосовуються у новонароджених, найбшьш поши-реними е такi:
— Pressure Control ventilation — вентиляц!я, контрольована за тиском в дихальних шляхах [14— 16];
— Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) — синхрошзована пepiодична примусова вeнтиляцiя [17, 18];
— Pressure Support ventilation (PS) — вентиляц!я з пщтримкою тиску в дихальних шляхах [19—21];
— Pressure Regulated Volume Control (PRVC) — контрольована за об'емом вентиляц!я з регулюван-ням тиску в дихальних шляхах [12, 13, 22].
Альтернативою може бути новггнш режим вен-тиляцИ Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA), який Грунтуеться на peeстpацïï тpансдiафpагмаль-ного збудження n. phrenicus (Electrical activity of diaphragm, Edi-сигнал), вимipюваннi його пiковоï амплiтуди та розрахунку п1дтримки тиску в дихальних шляхах залежно вщ величини спонтанного дихального патерну. Протягом дихального циклу вста-новлюеться постiйна величина PEEP (Positive End Expiratory Pressure), а величина Pressure Support роз-раховуеться як добуток величини сигналу Edi (^V) на величину тиску пщтримки (NAVA level, см вод.ст.) [23, 24]. Перевагами цього режиму вважають:
— оптимальну синхрошзащю роботи апарату ШВЛ з пащентом [25];
— зменшення потреби в седативних препаратах [26];
— вщсутнють ткових коливань р1вня СО2, оск1льки хвилинний об'ем дихання повшстю зале-жить в1д дихальноï активносп пацieнта [27];
— зменшення вентилятор-асоцшованих ускладнень [28];
— скорочення тривалосп штучноï вeнтиляцïï легень [29];
— легке вщлучення вщ ШВЛ, менший в1дсоток peiнтубацiй [30].
1снуе достатня кiлькiсть дослщжень застосуван-ня режиму NAVA у немовлят, як доношених, так i недоношених [31—34], але його вплив на церебраль-ну перфузiю порiвняно з традицшними режимами практично не вивчений.
Мета дослщження: порiвняти вплив NAVA та шших режимiв штучно! вентиляцП легень на стан мозкового кровотоку в гострому перiодi Г1Е у доно-шених новонароджених.
Матерiали та методи
Було проведене проспективне одноцентрове рандомiзоване контрольоване дослщження у 205 доношених немовлят, яю у 2012—2017 рр. перебували на лiкуваннi у вщдшенш анестезюлогГ! та штенсив-но! терапГ! для новонароджених КЗ «Дншропетров-ська обласна дитяча клшчна лiкарня ДОР» з дГагно-зом «тяжка гiпоксично-iшемiчна енцефалопатiя» (P91.6 за М1жнародною класифжащею хвороб 10-го перегляду).
КритерГ! включения: доношеш новонародженi гестацiйного вГку 37—42 тижш та масою тiла > 2500 г Гз оцГнкою за Апгар при народженнi менше 7 балiв та Г1Е за Sarnat II—III ст., пГслянатальний вГк до 72 годин тсля пологГв.
КритерГ! виключення: вродженГ вади розвитку серця та центрально! нервово! системи, нейрош-фекцГ!, пщтверджеш пологовГ травми, гестацшний вГк < 37 тижшв, маса тГла при народженнГ < 2500 г, пГслянатальний вГк бГльше 72 годин тсля пологГв.
ДГагноз «гшоксично-ГшемГчна енцефалопат1я» встановлювався вщповщно до Наказу МОЗ Украши вГд 08.06.2007 № 312 «Про затвердження клГнГчного Протоколу з первинно! реанГмацГ! та шсляреашма-цшно! допомоги новонародженим» та Наказу МОЗ Украши вГд 28.03.2014 № 225 «Ушфжований клшГч-ний протокол «Початкова, реанГмацГйна та тсля-реашмацшна допомога новонародженим в Украш» за шкалою Sarnat (Sarnat H.B., Sarnat M.S., 1976, у модификации Hill A., Volpe I.I., 1994).
Етапи дослщження: перший день лжування, на 2-гу та 3-тю добу дослщження.
УсГм дГтям проводилась рутинна штенсив-на терап1я вщповщно до Наказу МОЗ Украши вщ 28.03.2014 № 225 «Ушфжований клшГчний протокол «Початкова, реанГмацГйна та шсляреашмацшна допомога новонародженим в Украш», що включала ранне застосування терапевтично! гГпотермГ! 33— 35 °С протягом 72 годин.
Методом вщкрито! просто! рандомГзацГ! ново-народженГ були розподГленГ на групу Гз застосуван-ням NAVA (n = 16) i групу контролю (n = 189), в яку ввшшли такГ режими вентиляцГ!, як PC, SIMV/PSV та PRVC.
На вск етапах дослщження немовлятам проводилась стандартна нейросонографГя з визначенням лшшних швидкостей мозкового кровотоку (максимальна систолГчна швидкГсть (Vs), см/с; максимальна дГастолГчна швидкГсть (Vd), см/с; середня швидкГсть (Vm); см/с) у переднГй мозковГй артерГ! (Arteria
Cerebri Anterior, ACA), з подальшим розрахунком iндексiв RI та PI [35—37].
RI — шдекс резистентносп мозкових судин Пур-село (Pourcelot Resistive Index) [38]: RI = (Vs—Vd) / Vs.
PI — пульсацшний шдекс Гослшга мозкового кровотоку (Gosling Pulsatility Index) [39]: PI = (Vs — - Vd) / Vm, де Vm = (Vs + 2 • Vd) / 3.
Статистичну обробку матер1ал1в дослщження було проведено з використанням пакету програм-ного забезпечення JASP 0.9.0.1 (Amsterdam, The Netherlands, 2018) вщповщно до загальноприйня-тих стандарпв математично! статистики. Перед статистичною обробкою вс1 дан1 були перев1рен1 на нормальнють розпод1лу 1з застосуванням W-тесту Шашро — В1лкса. Для параметричних даних пер-винна статистична обробка включала розрахунок середньо! величини та стандартного вщхилення (Mean ± SD). Для непараметричних даних первинна статистична обробка включала розрахунок мед1ани M, 25% та 75% перцентил1в. Для статистичного по-р1вняння значень досл1джуваних груп використо-вували и-критер1й Манна — Уггш (Mann-Whitney U-test). Для визначення в1рог1дност1 впливу на до-слщжуваний результативний показник кожного 1з фактор1в був проведений мультивар1антний диспер-сшний анал1з ANOVA (Analysis of Variances). Крите-р1й р < 0,05 був прийнятий як значущий у вс1х тестах.
Результати
Усього проaнaлiзовaнi результати лiкування 205 доношених новонароджених, середнш гестaцiйний вiк у тижнях становив 39,6 ± 1,4 [37-42] року, маса тша при народженш — 3573 ± 549 [2440-5300] г. За статевою ознакою 128 немовлят (62,4 %) були хлопчики та 77 (37,6 %) — дiвчaткa. У першi 0-6 годин вщ народження до вщдшення нaдiйшли 56 дiтей (27,4 %), у перiод 6-24 години — 144 (70,2 %), 24-72 години — 5 (2,4 %). 28-денна летaльнiсть становила 3 з 205 дггей (1,46 %). У 82 випадках (40 %) вщбулися
перш! пологи, у 123 (60 %) — повторш. Частота кеса-ревих розтин1в — 42 з 205 немовлят (20,5 %). 1з 42 на-роджених кесаревим розтином 17 (40,5 %) — уперше народжеш та 25 (59,5 %) — при повторних пологах (р = 0,994). Оцшка за Апгар становила на 1-й хвили-н1 4,04 ± 2,27 бала; на 5-й хвилиш — 5,88 ± 1,82 бала; на 20-й хвилиш (n = 56) — 6,29 ± 1,19 бала. При над-ходженш дням визначався piвeнь лактату, що становив 7,93 ± 5,44 [0,9—25,1] ммоль/л, це дозволило пщтвердити факт пepeнeсeноï анте- та штранаталь-roï гiпоксïï.
Пор1вняння впливу режиму вентиляцН NAVA та шших peжимiв контpольноï групи на допплepiвськi шдекси мозкового кровотоку напpикiнцi 72-годин-ного перюду лiкувальноï гiпотepмïï та початку з1гр1-вання наведено в табл. 1.
Навeдeнi у табл. 1 даш демонструють в1рог1дно 61льш висою показники як RI (р = 0,021), так i Р1 (р = 0,032) в дослщжуванш грут !з застосуванням режиму NAVA пор1вняно з групою контролю. Це свщчить про менший негативний вплив вентиляцИ на церебральний кровоо61г при ïï пpовeдeннi в ре-жим1 Neurally Adjusted Ventilatory Assist, нш у тради-ц1йних режимах PC, SIMV/PSV або PRVC.
Але чи дшсно така р1зниця стосовно допплepiв-ських iндeксiв цepeбpальноï пepфузïï була саме вна-сл1док використання режиму NAVA, або це був ви-падковий збп статистичних даних?
Для пepeвipки цieï гiпотeзи був проведений муль-тиваpiантний дисперсшний аналiз ANOVA впливу режиму вентиляцН NAVA на показники RI i Р1 як на другий, так i на третш день лжування.
Результати тесту впливу режиму вентиляцИ NAVA на другий день на показники RI на другий i на тpeтiй день л^вання навeдeнi в табл. 2.
А^л1з даних у табл. 2 продемонстрував вщсут-н1сть в1рог1дних вщмшностей RI всepeдинi груп як серед тих немовлят, як1 знаходились на вен-тиляцïï NAVA, так i контpольноï групи !з засто-
Таблиця 1. Порiвняння допплерiвських iндексiв мозковоУ перфyзiï на фон застосyвання NAVA та iнших контрольованих за тиском режим'в штучноï вентиляцп легень
1ндекс Група контролю (n = 189) Група NAVA (n = 16) P
Median [25%-75%]
RI на 3-й день лтування 0,66 [0,58-0,72] 0,70 [0,67-0,74] 0,021
PI на 3-й день лтування 1,2 [1,0-1,40] 1,3 [1,2-1,5] 0,032
3míhhí Сума площi вщхилень df Середня площа вщхилень F р
Ефекти всередин груп па^енлв
RI 0,020 1 0,020 1,935 0,166
RI • NAVA на 2-й день 3,781е-4 1 3,781е-4 0,037 0,847
Залишок 1,710 169 0,010
юкти м1ж групами па^енлв
NAVA на 2-й день 0,095 1 0,095 6,904 0,009
Залишок 2,314 169 0,014
Таблиця 2. Вплив застосyвання режимy NAVA на показники RI на другий i тре^й день лiкyвання
суванням iнших традицшних режимiв (р = 0,166). KpiM того, на фонi проведення вентилящ! NAVA не знайдено вiрогiдноi рiзницi вiдносно RI на 2-й та 3-й день спостереження (р = 0,847). Проте на-ступний тест ANOVA виявив статистично значу-щу вiдмiннiсть RI саме м1ж дослвджуваними гру-пами (р = 0,009).
Результати мультиварiантного дисперсiйного аналiзу ступеня впливу режиму NAVA на змши RI у 2-й та 3-й день спостереження порiвняно з 0-гшоте-зою наведенi у табл. 3.
Наведет у табл. 3 результати тесту ANOVA вь рогiдно свщчать про те, що порiвняно з 0-гшотезою при застосуваннi NAVA на 2-й день л^вання ш-декс резистентност мозкових артерiй був вiрогiдно вищим як на 2-й, так i на 3-й день дослщження, i ця закономiрнiсть була не випадковою, а саме внасль док впливу дослщжуваного режиму вентиляцп.
Наступним кроком було порiвняти в аналопч-ний спосiб данi вщносно пульсацшного iндексу мозкових судин.
Результати тесту впливу режиму вентиляцп NAVA на другий день на показники PI на другий i на третш день л^вання наведет в табл. 4.
Аналiз даних у табл. 4 продемонстрував вщсут-тсть вiрогiдних вiдмiнностей PI всерединi груп як серед тих немовлят, яю знаходились на вентиляцп NAVA, так i в контрольнш групи iз застосуванням iнших традицшних режимiв (р = 0,051). Подiбно до отриманих даних стосовно RI (табл. 2), на фот проведення вентиляцп NAVA так само не знайдено вiроriдноI рiзницi вщносно PI на 2-й та 3-й день спостереження (р = 0,619). Проте наступний тест ANOVA аналопчно виявив статистично зна-чущу вщмштсть PI м1ж дослiджуваними групами (р = 0,012).
Результати MynKmBapiaHraora дисперсшного aнaлiзy ступеня впливу режиму NAVA на змши PI на 2-й та 3-й день спостереження nopiB^Ho з 0-ri-потезою нaведенi у табл. 5.
Наведет у табл. 5 результати тесту ANOVA, подь бно до даних табл. 3 щодо RI, вipoгiднo свщчили про те, що в грут дггей з NAVA Р1 мозкових артерш був вищим пopiвнянo з 0-гшотезою, й пoдiбнo до динамки RI така зaкoнoмipнiсть спoстеpiгaлaсь на 2-й i 3-й день дослщження, в1рогщно саме через вплив режиму вентиляцп NAVA.
Таким чином, треба узагальнити, що застосуван-ня режиму вентиляцп Neurally Adjusted Ventilatory Assist ютотно покращуе церебральну пеpфyзiю у новонароджених з Г1Е. Доказом цього е статистично вipoгiднa вщмштсть дoпплеpiвських iндексiв мозкового кровотоку RI та Р1, що характеризують стан авторегуляцп тонусу церебральних артерш, мiж не-мовлятами, якi знаходились на вентиляцп в pежимi NAVA, i тими, яю вентилювались в традицшних режимах, а саме PC, SIMV/PSV або PRVC.
Обговорення
Отримат результати частково збпаються з результатами дослщжень М. Kallio et al. (2016), якi ви-вчали застосування NAVA при гострому рестратор-ному дистpес-синдpoмi у новонароджених та дшшли висновку щодо безпечност його використання, але це дослщження стосувалось недоношених немовлят 28—36 тижтв гестацп [24]. Також oпyблiкoвaнi не-щодавно результати роботи S. Shetty et al. (2017), якi продемонстрували покращення iндексy оксигенацп (О1) при проведент вентиляцп NAVA пopiвнянo з шшими режимами (OI 7,9 на NAVA пopiвнянo з 11,1 на Assist/Control режиму аналогу РС (p = 0,0007)). Зaлежнiсть вщ кисню також була нижчою (FiO2 0,36
Таблиця 3. Результати тесту ANOVA впливу режиму NAVA на зм'/ни RI на 2-й та 3-й день спостереження
пор1вняно з 0-ппотезою
Показник NAVA (0 — Hi, 1 — так) RI (Mean ± SD) N
День 2-й 0 0,686 ± 0,116 157,000
1 0,751 ± 0,141 14,000
День 3-й 0 0,662 ± 0,101 157,000
1 0,719 ± 0,076 14,000
Таблиця 4. Вплив застосування режиму NAVA на показники PI на другий i тре^й день л'1кування
3míhhí Сума площi вщхилень df Середня площа вщхилень F Р
Ефекти всередин груп па^енлв
Р1 0,530 1 0,530 3,852 0,051
Р1 • NAVA на 2-й день 0,034 1 0,034 0,248 0,619
Залишок 23,257 169 0,138
Ефекти noMÍM групами па^енлв
NAVA на 2-й день 1,330 1 1,330 6,527 0,012
Залишок 34,433 169 0,204
Таблиця 5. Результати тесту ANOVA впливу режиму NAVA на зм1ни PI на 2-й та 3-й день спостереження
пор1вняно з 0-ппотезою
Показник NAVA (0 — Hi, 1 — так) PI (Mean ± SD) N
День 2-й 0 1,318 ± 0,433 157,000
1 1,581 ± 0,667 14,000
День 3-й 0 1,210 ± 0,371 157,000
1 1,401 ± 0,306 14,000
vs. 0,45; p = 0,007), але це дослщження так само проводилось у недоношених малююв в термт гестацп 22-27 тижшв [40].
Кокрашвський метааналiз дослщжень NAVA у новонароджених, проведений T.E. Rossor et al. (2017), не дав Грунтовного висновку вщносно впливу NAVA на мозкову перфузш i наслщки лiкування Г1Е у виглядi церебрально! лейкомаляцп [29]. Тобто остаточна вщповщь на питання, наскiльки впливае режим Neurally Adjusted Ventilatory Assist на мозкову перфузш, переб^ та наслщки пом!рно! та тяжко! Г1Е у доношених новонароджених, потребуе додат-кових мультицентрових рандомiзованих контрольо-ваних дослiджень.
Висновки
Режим вентиляцп Neurally Adjusted Ventilatory Assist мае кращий вплив на шдекси церебрально! перфузп у доношених новонароджених в гострому перiодi Г1Е порiвняно з традицiйними режимами PC, SIMV/PSV та PRVC.
Вщповщтстъ до етичних стандарт1в. Дане наукове дослщження визнано таким, що вщповщае загаль-ноприйнятим нормам моралi, бiоетичним нормам роботи з хворими дитячого в!ку (Протокол засщан-ня комгсп з питань бюмедично! етики Дншропе-тровсько! державно! медично! академ!! № 5 вщ 21 лютого 2011 р.).
Конфлжт iHTepeciB. Автори заявляють про вщ-сутн!сть конФл!кту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
References
1. Foster JP, Buckmaster A, Sinclair L, Lees S, Guaran R. Nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) for term neonates with respiratory distress. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;11:CD011962. doi: 10.1002/14651858.CD011962.
2. Dewez JE, van den Broek N. Continuous positive airway pressure (CPAP) to treat respiratory distress in newborns in low-and middle-income countries. Trop Doct. 2017;47(1): 19-22. doi: 10.1177/0049475516630210.
3. Levene MI, de Vries L. Hypoxic-ischemic encephalopathy. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, editors. Fanaroff and Martin's neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 9th Ed. St. Louis, Missoury: Elseiver Mosby Inc; 2011. 952-975 pp.
4. Zanelli SA, Stanley DP. Hypoxic-ischemic encephalopathy. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/973501-overview#a8. Available: Jul 18 2018.
5. Verma P, Kalraiya A. Respiratory compliance of newborns after birth and their short-term outcomes. Int J Contemp Pediatr. 2017;4(2):620-624. doi: 10.18203/2349-3291.ijcp20170720.
6. Goldsmith JP, Karotkin E, Suresh G, Keszler M. Assisted Ventilation of the Neonate, 6th Edition. Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. Elsevier; 2017. 640 p.
7. Brainerd TL. Assisted ventilation of the neonate. JAMA. 2012;307(22):2437. doi: 10.1001/jama.307.22.2437-a.
8. Pappas A, Shankaran S, Laptook AR, et al. Hypocarbia and adverse outcome in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. J Pediatr. 2011;158(5):752-758. doi: 10.1016/j.jpeds.2010.10.019.
9. Bancalari E, Claure N. Advances in respiratory support for high risk newborn infants. Matern Health Neonatol Perinatol. 2015 May 21;1:13. doi: 10.1186/s40748-015-0014-5.
10. Gupta S, Janakiraman S. Volume ventilation in neonates. Paediatrics and Child Health. 2018;8(1): 1-5. doi: 10.1016/j. paed.2017.09.004.
11. Chitty H, Sinha S. Volume-targeted ventilation in newborn infants. Infant. 2015;11(1):8-12.
12. Krieger TJ, Wald M. Volume-targeted ventilation in the neo-nate: benchmarking ventilators on an active lung model. Pediatr Crit CareMed. 2017;18(3):241-248. doi: 10.1097/PCC.0000000000001088.
13. Klingenberg C, Wheeler KI, McCallion N, Morley CJ, Davis PG. A comparison of volume-targeted ventilation modes with traditional pressure-limited ventilation modes for newborn babies. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD003666. doi: 10.1002/14651858.CD003666. pub4.
14. Wang C, Guo L, Chi C, et al. Mechanical ventilation modes for respiratory distress syndrome in infants: a systematic review and network meta-analysis. Crit Care. 2015;19:108. doi: 10.1186/s13054-015-0843-7.
15. Greenough A, Dimitriou G, PrendergastM, Milner AD. Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000456. doi: 10.1002/14651858.CD000456.pub3.
16. Rocha G, Soares P, Gonçalves A, et al. Respiratory care for the ventilated neonate. Canadian Respiratory Journal. 2018 Aug 13;2018:7472964. doi: 10.1155/2018/7472964.
17. Guthrie SO, Lynn C, Lafleur BJ, Donn SM, Walsh WF. A crossover analysis of mandatory minute ventilation compared to synchronized intermittent mandatory ventilation in neonates. J Perinatol. 2005;25(10):643-646. doi: 10.1038/sj.jp.7211371.
18. Claure N, Bancalari E. New modes of mechanical ventilation in the preterm newborn: evidence of benefit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92(6): F508-F512. doi: 10.1136/adc.2006.108852.
19. Serra A, Stronati M. Pressure support ventilation in neonatal age: lights and shadows. Pediatr Med Chir. 2005;27(6):13-18.
20. Rozé JC, Krüger T. Pressure support ventilation — a new triggered ventilation mode for neonates. Lübeck: Dräger Medizintechnik GmbH; 2015. 72 p.
21. Hokenson MA, Shepherd EG. Neonatal pressure support ventilation: are we doing what we think we are doing? Respiratory Care. 2014;59(10):1606-1607. doi: 10.4187/respcare.03616.
22. El-Rahman Ali AA, El-Razik El Wahsha RA, El-Sattar Aghaa MA, Tawadroosb BB. Pressure regulated volume controlled ventilation versus synchronized intermittent mandatory ventilation in COPD patients suffering from acute respiratory failure. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. 2016;65(1):121-125. doi: 10.1016/j. ejcdt.2015M8.004.
23. Stein H, Firestone K. Application of neurally adjusted ventilatory assist in neonates. Semin Fetal Neonatal Med. 2014;19(1):60-69. doi: 10.1016/j.siny. 2013.09.005.
24. Kallio M, Peltoniemi O, Anttila E, Pokka T, Kontiokari T. Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in pediatric intensive care--a randomized controlled trial. Pediatr Pulmonol. 2015;50(1):55-62. doi: 10.1002/ppul.22995.
25. Ducharme-Crevier L, Beck J, Essouri S, Jouvet P, Emeriaud G. Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) allows patient-ventilator synchrony during pediatric noninvasive ventilation: a crossover physiological study. Crit Care. 2015;19:44. doi: 10.1186/s13054-015-0770-7.
26. Goligher EC, Douflé G, Fan E. Update in mechanical ventilation, sedation, and outcomes 2014. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(12):1367-1373. doi: 10.1164/rccm.201502-0346UP.
27. Liet J-M, Barrière F, Gaillard-Le Roux B, Bourgoin P, Legrand A, Joram N. Physiological effects of invasive ventilation with neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) in a crossover study. BMC Pediatr. 2016;16:180. doi: 10.1186/s12887-016-0717-4.
28. Arca MJ, Uhing M, Wakeham M. Current concepts in acute respiratory support for neonates and children. Semin Pediatr Surg. 2015;24(1):2-7. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2014.11.001.
29. Rossor TE, Shetty S, Greenough A. Neurally adjusted ventilatory assist for neonatal respiratory support. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;6:CD012251. doi: 10.1002/14651858. CD012251.
30. Garcia-Munoz Rodrigo F, Rivero Rodriguez S, Florido Rodriguez A, Martin Cruz FG, Diaz Pulido R. Successful weaning and ex-tubation in the premature newborn using neuraly adjusted ventilatory
assist. An Pediatr (Bare). 2015;82(l):el26-el30. doi: 10.1016/j.anpe-di.2014.01.024. (in Spanish).
31. Piastra M, De Luea D, Costa R, et al. Neurally adjusted ventilatory assist vs pressure support ventilation in infants recovering from-severe aeute respiratory distress syndrome: Nested study. J Crit Care. 2014;29(2):312. e1-5. doi: 10.1016/j.jere.2013.08.006.
32. Beek J, Emeriaud G, Liu Y, Sinderby C. Neurally-adjusted ventilatory assist (NAVA) in ehildren: a systematie review. Minerva Anestesiol. 2016;82(8):874-883.
33. Kadivar M, Mosayebi Z, Sangsari R, Soltan Alian H, Jedari Attari S. Neurally Adjusted Ventilatory Assist in neonates: a researeh study. J Compr Ped. 2018;9(3):e62297. doi: 10.5812/eompreped.62297.
34. Narehi H, Chedid F. Neurally adjusted ventilator assist in very low birthweight infants: Current status. World J Methodol. 2015;5(2):62-67. doi: 10.5662/wjm.v5i2.62.
35. Proisy M, Mitra S, Uria-Avellana C, Sokolska M, Robertson NJ, Le Jeune F. Brain perfusion imaging in neonates: an overview. AJNR Am J Neuroradiol. 2016 Oet;37(10): 1766-1773. doi: 10.3174/ ajnr.A4778.
36. Wong F. Cerebral blood flow measurements in the neonatal brain. Prenatal and Postnatal Determinants of Development. 2016;109:69-87. doi: 10.1007/978-1-4939-3014-2_5.
37. Orman G, Benson JE, Kweldam CF, et al. Neonatal head ultrasonography today: a powerful imaging tool. J Neuroimaging. 2015 Jan-Feb;25(1):31-55. doi: 10.1111/jon.12108.
38. Gerner GJ, Burton VJ, Poretti A, et al. Transfontanellar duplex brain ultrasonography resistive indiees as a prognostie tool in neonatal hypoxie-isehemie eneephalopathy before and after treatment with therapeutie hypothermia. JPerinatol. 2016Mar;36(3):202-6. doi: 10.1038/jp.2015.169.
39. Elstad M, Whitelaw A, Thoresen M. Cerebral resistanee index is less predietive in hypothermie eneephalopathie newborns. Aeta Paediatr. 2011 Oet; 100(10): 1344-9. doi: 10.1111/j.1651-2227.2011.02327.x.
40. Shetty S, Hunt K, Peaeoek J, Ali K, Greenough A. Crossover study of Assist Control ventilation and Neurally Adjusted Ventilatory Assist. Eur J Pediatr. 2017;176(4):509-513. doi: 10.1007/s00431-017-2866-3.
OTpuMaHO 03.04.2019 ■
Сур^в Д.Н.
КУ «Днепpoпетpoвcкая oблacтнaя детсшя клиничесшя бoльницa ДОС», г. Днепр, Укpaинa
Сравнение влияния разных режимов на церебральную перфузию у новорожденных с
Резюме. Актуальность. На сегодняшний день нет опубликованных результатов крупных рандомизированных контролируемых исследований, которые сравнивали бы дифференцированное влияние различных режимов искусственной вентиляции легких на состояние церебральной перфузии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ). Перспективным является применение нового режима вентиляции Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA), который уже доказал свои преимущества у недоношенных младенцев. Цель исследования: сравнить влияние Neurally Adjusted Ventilatory Assist и других режимов искусственной вентиляции легких на состояние мозгового кровотока в остром периоде ГИЭ у доношенных новорожденных. Материалы и методы. В исследование включено 205 доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией по Sarnat II—III ст. в сроке < 72 часов после ро-
искусственной вентиляции легких гипоксически-ишемической энцефалопатией
дов. Младенцы были рандомизированы на исследуемую группу с применением NAVA (n = 16) и группу контроля (n = 189), в которую вошли такие режимы вентиляции, как PC, SIMV/PSV и PRVC. Проведен мультивариант-ный дисперсионный анализ влияния NAVA и других режимов вентиляции на состояние церебральной перфузии в остром периоде неонатальной гипоксически-ише-мической энцефалопатии. Результаты. На третий день лечения в конце периода терапевтической гипотермии и начала согревания получено достоверное различие между группами в отношении допплеровского индекса мозгового кровотока RI (0,70 [0,67—0,74] в группе NAVA и 0,66 [0,58—0,72] в группе контроля, р = 0,021) и пуль-сационного индекса Р1 (1,3 [1,2—1,5] в группе NAVA и 1,2 [1,0—1,40] в группе контроля, р = 0,032). Также результаты теста ANOVA подтвердили, что по сравнению с другими режимами вентиляции NAVA имел статисти-
чески достоверное положительное влияние на 2-й и 3-й день наблюдения как на величину RI (р = 0,009), так и на Р1 (р = 0,012). Выводы. Режим вентиляции Neurally Adjusted Ventilatory Assist продемонстрировал положительное влияние на индексы церебральной перфузии у
доношенных новорожденных в остром периоде ГИЭ по сравнению с традиционными режимами PC, SIMV/PSV и PRVC.
Ключевые слова: гипоксия; энцефалопатия; новорожденные; вентиляция; индекс резистентности; NAVA
D.M. Surkov
Dnipropetrovsk Regional Children's Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine
Comparing the impact of different modes of ventilation on cerebral blood flow in term infants with hypoxic-ischemic encephalopathy
Abstract. Background. To date, there are no published results of large randomized controlled studies compared the differentiated influence of different modes of ventilation on cerebral perfusion in newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE). New mode of ventilation named neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) looks promising on this field, because it has already proved its advantages in premature babies. The purpose was to compare the impact of neurally adjusted ventilatory assist and other modes of ventilation on cerebral blood flow in the acute period of HIE in full-term neonates. Materials and methods. Data of 205 term infants with hypoxi-c-ischemic encephalopathy Sarnat stage II—III was collected during < 72 hours of life. All the infants were randomized into the group of NAVA (n = 16) and the control group (n = 189), which included such modes of ventilation as pressure control (PC), synchronized intermittent-mandatory ventilation/pressure support ventilation (SIMV/PSV) and pressure-regulated volume control (PRVC). A multivariate dispersion analysis of the impact of NAVA and other modes of ventilation on cerebral
perfusion during the acute period of neonatal hypoxic-ische-mic encephalopathy was performed. Results. A significant difference was found between groups on day 3 of treatment at the end of the period of therapeutic hypothermia and the rewarming beginning in terms of Doppler resistive index (RI) of cerebral blood flow (0.70 [0.67-0.74] in the NAVA group and 0.66 [0.58-0.72] in the control group; p = 0.021) and the pulsatile index (PI) (1.3 [1.2-1.5] in the NAVA group and 1.2 [1.0-1.40] in the control group; p = 0.032). Also, analysis of variance results confirmed that compared with other ventilation modes, NAVA had a statistically significant positive influence both on the RI (p = 0.009) and on the PI (p = 0.012) at days 2 and 3 of observation. Conclusions. The neurally adjusted ventilatory assist demonstrated a positive impact on cerebral perfusion indices in full-term newborns during the acute HIE period compared with traditional modes of ventilation: PC, SIMV/PSV and PRVC.
Keywords: hypoxia; encephalopathy; neonates; ventilation; resistant index; neurally adjusted ventilatory assist
