CC BY
29УДК:616.891-616.72-002.772
ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЮВЕНИЛЬНОМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Гуменюк Л.Н.1, Кабатова И.Н.2
1 Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», 294006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия.
2 Кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», 294006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Гуменюк Леся Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», E-mail: [email protected]
Information about authors:
Gymenyuk L. N. http://orcid.org/0000-0002-0944-3591
Kabatova I. N. http://orcid.org/0000-0002-9591-5064
For correspondence: Lesya Gumenyuk, Dr. of Medicine, Professor of the Department of Psychiatry, Narcology, Psychotherapy with a course of general and medical psychology at the Medical Academy named after S.I. Georgievsky of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky", E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
В статье представлены данные относительно распространенности, структуры и выраженности депрессивных расстройств у 246 больных ювенильным ревматоидным артритом, находившихся на стационарном и санаторно-курортном этапах реабилитации. Выявлено влияние пола, возраста, клинических характеристик заболевания на изменения в психоэмоциональной сфере. Анализ симптоматической структуры аффективной патологии выявил их преобладание у больных с суставно-висцеральной формой как по количественным показателям, так и по степени выраженности. С увеличением степени активности ювениль-ного ревматоидного артрита в клинической картине депрессивных расстройств преобладают симптомы когнитивного, поведенческого и аффективного уровня. Субдепрессивные состояния, имевшие место у 61(49,3%) пациентов, расценены как признаки психической субадаптации. На наш взгляд, своевременное выявление этих расстройств является важным с точки зрения ранней диагностики эмоциональных расстройств у больных ювенильным ревматоидным артритом.
Ключевые слова: депрессивные расстройства, ювенильный ревматоидный артрит, гендерно-возрастные особенности.
DEPRESSIVE DISORDERS DURING JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS
Gymenyuk L.N.1, Kabatova I. N.2
SUMMARY
The article presents data on the prevalence, structure and severity of depressive disorders among 246 patients who suffer from juvenile rheumatoid arthritis and who were undergoing inpatient and sanatorium-and-resort rehabilitation stages. The influence of gender, age and clinical characteristics of the disease on the changes in the psycho-emotional sphere has been detected. The analysis of the symptomatic structure of affective pathology revealed the
клиннчЕскдя психидтрия
predominance of these changes among patients with articular-visceral form, both in quantitative terms and in terms of severity. In the clinical picture of depressive disorders, the increasing degree of activity of juvenile rheumatoid arthritis is characterized by prevailing symptoms of cognitive, behavioral and affective levels. The subdepressive states, which 61 (49.3%) patients had, are regarded as signs of mental subadjustment. We believe that the timely detection of these disorders is important from the point of view of early recognition of emotional disorders among patients with juvenile rheumatoid arthritis.
Key words: depressive disorders, juvenile rheumatoid arthritis, gender and age characteristics
***
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮрА) — тяжелое, деструктивно- воспалительное заболевание суставов, развивающееся у детей в возрасте до 16 лет, что определяет его социальную и медицинскую значимость [1-5].
Одной из особенностей ЮрА, как полифакторного заболевания не только в этиологии и патогенезе, но и в характере клинических проявлений, является наличие психоэмоциональных расстройств. Так, по данным отдельных исследований, частота аффективной патологии при ЮрА достигает 66,0%, в то время как своевременно диагностируется и адекватно лечится лишь в 25%[6-8].
Во многих исследованиях, посвященных проблемам оказания помощи больным ЮрА на различных этапах реабилитации, указывается, что на практике акцент на позитивный эффект лечения, направленного на снижение активности патологического процесса, интенсивности боли и функционального состояния ребенка, как правило, приводит к недооценке отклонений в психоэмоциональной сфере, вследствие чего, несмотря на объективное улучшение клинического состояния, качество жизни и показатели социального/межличностного функционирования у большинства больных, ухудшаются [9-12].
Следует отметить, что вопросы, связанные с изучением психоэмоционального состояния больных ЮрА и их реабилитацией, относятся к числу малоизученных. Вышесказанное указывает на целесообразность проведения своевременной диагностики аффективных расстройств у данного контингента в зависимости от гендерной принадлежности, возраста, формы и степени активности заболевания.
цель исследования
Изучение распространенности, структуры и выраженности депрессивных расстройств у больных ювенильным ревматоидным артритом в зависимости от пола, возраста, формы заболевания и степени активности с целью оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий данного контингента на различных этапах реабилитации.
материал и методы
Для решения поставленной цели исследования осуществлено клинико-психологиче-ское обследование 246 больных ЮрА (основная группа, ОГ), из них 120 детей находились на стационарном этапе лечения, 126 — на СКл и 30 практически здоровых сверстников, которые составили контрольную группу (КГ). Верификация диагноза ЮрА у детей была проведена на основании действующего протокола заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Мз россии №23 от 12.12.2013 г., с учетом критериев МКБ-10 (класс 8) [82]. Также учитывался международный опыт, в частности, критерии ARA и EULAR [33, 39]. Средний возраст больных составил 12,6±2,4 года.
Изучение субъективного восприятия интенсивности эмоционально-когнитивных симптомов депрессии, соматического неблагополучия, последствий аффективных нарушений в поведенческой и социальной сферах у больных ЮрА проводили с использованием опросника «Детской депрессии» (CDI) (M.Kovacs, 1992, адатированный лабораторией клинической психологии и психиатрии научно-исследовательского института психологии). Анкетная методика CDI относится к, так называемым, «субъективным шкалам», которые заполняются самим ребенком. Выбор данного опросника был обусловлен возможностью использования у детей в широком возрастном диапазоне (7-17 лет), простотой и доступностью применения, однозначностью получаемых сведений и их оценки. CDI содержит 27 вопросов (по три
утверждения, обозначающихся «0», «1», «2» в зависимости от выбранного ответа) и позволяет установить у обследованного признаки депрессии. Параметрические показатели депрессивного кластера оцениваются по пяти субшкалам:
— субшкала «А» характеризует угнетенность эмоциональной сферы, гипотимию, заниженную самооценку, пессимистические экспектации, нигилистический прогноз будущего, малодушие, плаксивость, тревожность;
— субшкала «В» указывает на расстройство аутоидентификации, присвоение себе роли агрессивной, неуправляемой, неконтролируемой отрицательной личности;
— субшкала «С» показывает наличие убежденности в низкой эффективности успеваемости и отрицательного восприятия школьной средой,
— субшкала «Д» указывает на высоту степени астенизации, присутствие фундаментального чувства одиночества;
— субшкала «Е» служит для выявления негативных суждений о своей эффективности, фиксации имеющихся аутоагрессивных тенденций.
Интегративное значение рассчитывалось на основе совокупности значений выделенных вариантов ответов по вопросам методики, после чего на основании данных стандартизированной таблицы показатели конвертировались в Т-единицы с учетом половозрастных особенностей ребенка. Выделяют девять степеней выраженности депрессивной симптоматики по методике CDI: суммарный показатель ниже 30 — уровень депрессии «значительно ниже среднего», 30-34 — «много ниже среднего», 35-39 — «ниже среднего», 40-44 — «чуть ниже среднего», 45-55 — «средний», 56-60 — «чуть выше среднего», 61-65 — «выше среднего», 66-70 — уровень депрессии «значительно выше среднего», свыше 70 — уровень депрессии «очень значительно превышает средний». Результаты, полученные при использовании данного опросника у детей КГ, представлены в таблице 1.
Таблица 1. Показатели уровня депрессии в КГ (Т-баллы, М±т)
Показатель КГ (n=30)
Субшкала А 36,7±1,2
Субшкала В 37,0±1,5
Субшкала С 38,2±1,6
Субшкала Д 36,2±1,2
Субшкала Е 36,0±1,0
Общий балл 36,8±1,3
Статистическую обработку полученных в процессе исследования данных проводили с помощью статистического пакета SPSS 19.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В процессе изучения субъективной оценки наличия и степени выраженности аффективных и когнитивных симптомов депрессии, соматических жалоб, последствий депрессивных расстройств в поведенческой и социальной сферах по опроснику детской депрессии (CDI) M.Kovacs выявлена более высокая частота встречаемости «средней» и «выше средней» степени выраженности депрессивной симптоматики у пациентов с ЮРА в сравнении с практически здоровыми сверстниками: по шкале «негативное настроение», характеризующей угнетенность эмоциональной сферы, снижение настроения, негативную самооценку, пессимистические экспектации, нигилистический прогноз будущего, малодушие, плаксивость, у большинства детей ОГ (128 (52,0%, р<0,001) уровень депрессии соответствовал «выше среднего»; «средний» уровень отмечался у 94 (38,2%) исследованных ОГ и 11 (36,7) — КГ; «ниже среднего» — у 24 (9,8%) и 19 (63,3) детей соответственно (р<0,001) (рисунок1).
По шкале «межличностные проблемы», указывающей на расстройство аутоиденти-фикации, присвоение себе роли агрессивной, неуправляемой, неконтролируемой отрицательной особы, уровень депрессии «ниже среднего» определялся у 26 (10,6%) исследованных ОГ и 17 (56,7%) КГ (р<0,001); средний — у 116 (47,2%) и 13 (43,3%) соответственно; уровень «выше среднего» регистрировался у 104 (42,2%) обследованных ОГ (р<0,001) (рисунок 2).
КЛИНИЧЕСКАЯ психиатрия
Рисунок 1.
Распределение
обследованных
основной и
контрольной
группы
по уровню выраженности «негативного настроения»
Рисунок 2.
Распределение
обследованных
основной и
контрольной
группы
по уровню
выраженности
«межличностных
проблем»
По шкале «неэффективность», показывающей наличие убежденности в низкой эффективности успеваемости и отрицательного восприятия школьной средой, уровень депрессивной симптоматики «ниже среднего» регистрировался у 32 (13,0%) обследованных ОГ и 30 (100,0%) КГ (р<0,001); «средний» и «выше среднего» — у 124 (50,4%) и 90 (36,6%) обследованных основной группы (р<0,001) (рисунок 3).
Рисунок 3. Распределение обследованных основной и контрольной группы по уровню выраженности «неэффективности»
По шкале «ангедония», указывающей на высоту степени астенизации, присутствие фундаментального чувства одиночества, в ОГ фиксировался «средний» и «выше среднего» уровни депрессии (у 160 (65,0%) и 86 (35,0%) соответственно); уровень «ниже среднего» регистрировался только у детей КГ (30 (100,0%) (р<0,001) (рисунок 4).
Рис. 4. Распределение обследованных основной и контрольной группы по уровню выраженности «ангедонии»
По шкале «негативная самооценка», служащей для выявления негативной оценки собственной эффективности (неэффективности), фиксации имеющихся суицидальных (аутоа-грессивных) тенденций, в ОГ фиксировался «средний» и «выше среднего» уровни депрессии (у 112 (45,5%) и 134 (54,5%) соответственно) (в КГ — у 30 (100,0%) регистрировался уровень «ниже среднего», р<0,001) (рис.5).
Рис. 5. Распределение обследованных основной и контрольной группы по уровню выраженности « собственной неэффективности»
Сравнительный анализ уровня выраженности депрессии в зависимости от гендерной принадлежности больных Юра выявил следующие особенности: по шкале «негативное настроение» уровень «ниже среднего» установлен у 24 (20,7%) мальчиков (р<0,001) (в КГ — у 14 (93,3%) мальчиков, р<0,001 и 5 (33,3%) девочек , р<0,001); «средний» — у 42 (32,3%) девочек и 52 (44,8%) мальчиков (в КГ — у 10 (66,7%), р<0,05 и 1(6,7%), р<0,01, соответственно); уровень депрессивной симптоматики «выше среднего» достоверно чаще (р<0,001) фиксировался у девочек (88 (67,7%).
По шкале «межличностные проблемы» уровень депрессии «ниже среднего» отмечался у 14 (10,8%) девочек и 10 (8,6%) мальчиков (в КГ — у 12 (80,0%), р<0,001 и 5 (33,3%), соответственно); у девочек достоверно чаще (р<0,01) встречался «средний» уровень (78 (60,0%) (в КГ — у 3 (20,0%) девочек, р<0,05, у 10 (66,7%) мальчиков, р<0,05), у мальчиков — «выше среднего» (68 (58,6%), р<0,001).
По шкале «неэффективность» уровень «ниже среднего» установлен у 12 (9,2%) девочек и 20 (17,2%) мальчиков (в КГ — у 15 (100,0%), р<0,001 и 15 (100,0%), р<0,001, соответственно); «средний» уровень достоверно чаще (р<0,001) регистрировался у девочек (90 (69,2%), «выше среднего» — у мальчиков (62 (53,4%) (р<0,001).
По шкале «ангедония» уровень «ниже среднего» у исследованных основной группы не установлен (в КГ — у 15 (100,0%) девочек, р<0,001 и 15 (100,0%) мальчиков, р<0,001); «сред-
ний» регистрировался у 82 (63,1%) и 78 (67,2%), соответственно; «выше среднего»-у 48
(36,9%) девочек и 38 (32,8%) мальчиков. По шкале «негативная самооценка» уровень депрессии «ниже среднего» отмечался у 50 (38,5%) девочек и 54 (46,6%) мальчиков (в КГ — у 15 (100,0%), р<0,001 и 15 (100,0%), р<0,001, соответственно); «средний» — у 80 (61,5%) девочек и 62 (53,4%) мальчиков.
Сравнительный анализ уровня выраженности депрессивной симптоматики в зависимости от возраста больных ЮРА выявил следующие особенности: по шкале «негативное настроение» уровень «ниже среднего» достоверно чаще регистрировался у детей 7-10 лет (12 (20,0%) (р<0,05) и 11-12 лет (12 (24,0%) (р<0,01) (в КГ — у 6 (75,0%), р<0,05 и 8 (80,0%), р<0,01); у детей 15-17 лет — «средний» уровень (40 (55,6%) (р<0,01) (в КГ у 5 (83,3%); у детей 13-14 лет достоверно чаще (р<0,05) фиксировался уровень «выше среднего» (44 (68,8%).
По шкале «межличностные проблемы» уровень «ниже среднего» регистрировался у исследованных 7-10 лет (24 (40,0%), р<0,001) (в КГ — у 8 (100,0%), р<0,001), 11-12 лет — 12 (60,0%) (р<0,001) и 13-14 лет — 6 (50,0%) (р<0,05); «средний» — достоверно реже (р<0,05) у исследованных 15-17 лет (22 (30,6%) (в КГ- у 6 (100,0%) р<0,05); уровень депрессии «выше среднего» достоверно чаще (р<0,001) фиксировался у детей 11-12 лет (24 (48,0%), 13-14 лет (32 (50,0%), 15-17 лет (50 (69,4%) в сравнении.
По шкале «неэффективность» уровень депрессии «ниже среднего» регистрировался достоверно чаще (р<0,001) у детей 7-10 лет (22 (36,7%) (в КГ — у 8 (100,0%, р<0,001); «средний» — у исследованных 7-10 лет (38 (63,3% ), р<0,01) и 11-12 лет (34 (68,0%), р<0,01) в сравнении с 13-14 (16 (25,0%); уровень «выше среднего» достоверно чаще наблюдался у исследованных 13-14 лет (44 (62,8%) (р<0,001). По шкале «ангедония» уровень депрессии «ниже среднего» у детей основной группы не регистрировался (в КГ — у всех 30 (100,0%) исследованных, р<0,001); «средний» — достоверно чаще наблюдался у больных 15-17 лет (66 (91,7%) в сравнении с 7-10 лет (36 (60,0%), р<0,01) и 11-12 лет (4 (8,0%), р<0,001); уровень «выше среднего» — у больных 11-12 лет (46 (92,0%) (р<0,01).
По шкале «негативная самооценка» уровень «ниже среднего» достоверно реже (р<0,001) регистрировался у исследованных 13-14 лет (в КГ у 6 (100,0% р<0,001); «средний» уровень наблюдался у 12 (20,0%) больных 7-10 лет, 36 (72,0%) (р<0,001) — 11-12 лет (р<0,05), 64 (100,0%) — 13-14 лет (р<0,001) и 30 (41,7%) — 15-17 лет (р<0,001).
Сравнительный анализ степени выраженности депрессивной симптоматики в зависимости от формы ЮРА показал более выраженное повышение уровня депрессии в группе детей с СВФ заболевания. Так, по шкале «негативное настроение» у исследованных с СФ достоверно чаще (р<0,001) регистрировался «средний» уровень (90 (50,5%) и достоверно реже (р<0,001) уровень депрессии «выше среднего» (104 (49,5%). По шкале «межличностные проблемы» уровень «ниже среднего» наблюдался у 24 (11,0%) с СФ и 2 (7,1%) с СВФ; «средний» — у 112 (51,4%) и 4 (14,3%) детей, соответственно; уровень депрессии «выше среднего» достоверно чаще (р<0,01) встречался у исследованных с СВФ 22 (78,6%).
По шкале «неэффективность» уровень ниже среднего регистрировался у 22 (10,1%) больных с СФ и у 10 (35,7%) с СВФ; средний — достоверно чаще (р<0,01) у детей с СФ (120 (55,0%); выше среднего — достоверно чаще (р<0,01) у больных с СВФ (14 (50,0%). По шкале «ангедония» «повышенный» уровень тревожности наблюдался у 158 (72,5%) с СФ и 2 (7,1%) с СВФ (р<0,05), «выше среднего» — у 60 (27,5%) и 26 (92,9%) (р<0,01), соответственно. По шкале «негативная самооценка» у больных с СФ достоверно чаще (р<0,05) регистрировался «средний» уровень тревожности (104 (47,7%), уровень «выше среднего» наблюдался у 114 (52,3%) исследованных с СФ и 20 (71,4%) с СВФ.
В ходе изучения особенностей субъективной оценки депрессивного реагирования у больных ЮРА в зависимости от текущей активности заболевания установлены следующие особенности: по шкале «негативное настроение» у больных в ремиссии достоверно чаще (р<0,001) регистрировался уровень депрессии «ниже среднего» (24 (33,3%), «средний» (48 (66,7%) и достоверно реже (р<0,001) «выше среднего». По шкале «межличностные проблемы» уровень депрессии «ниже среднего» установлен у 26 (36,1%) детей в ремиссии; «средний» — достоверно чаще (р<0,001) у исследованных в ремиссии (46 (63,9%) и с 1-й степенью активности (58 (51,8%); по уровню «выше среднего» достоверные отличия (р<0,001) регистрировались между детьми с 1-й степенью активности (54 (48,2%) и с 3-й (16 (100,0%).
По шкале «неэффективность» уровень «ниже среднего» достоверно чаще (р<0,001) отмечался у исследованных в ремиссии 28 (38,9%), «средний» — достоверно чаще (р<0,05) у пациентов с 1-й (50 (44,6%) и 2-ой (30 (65,2%); уровень «выше среднего» — у детей с 3-й степенью активности (16 (100,0%) (р<0,001). По шкале «ангедония» уровень «ниже среднего»
не установлен; «средний» — достоверно чаще (р<0,001) встречался у исследованных со 2-й степенью (46 (100,0%); «выше среднего» — с 3-й степенью активности процесса (16 (100,0%) (р<0,01). По шкале «негативная самооценка» «средний» уровень достоверно чаще (р<0,05, р<0,01) регистрировался у детей с 1-й степенью активности (32 (28,6%); уровень «выше среднего» установлен у 8 (11,1%) больных в ремиссии, 80 (71,4%) с 1-й степенью, 38 (82,6%
— со 2-й и у 8 (50,0%) исследованных с 3-й степенью активности процесса.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты исследования показали, что ЮРА в 93,3% случаев коморбиден с психоэмоциональными расстройствами, в структуре которых преобладают депрессивные состояния: клинически выраженная депрессия диагностирована у 54 (44,0%). Субдепрессивные состояния, имевшие место у 61 (49,3%) детей, расценены как признаки психической субадаптации. На наш взгляд, своевременное выявление этих расстройств является важным с точки зрения ранней диагностики эмоциональных расстройств у больных ЮРА.
Клинические проявления депрессии характеризовались преобладанием астено-де-прессивного — 38 (43,2%) тревожно-депрессивного — 36 (43,2%) и тоскливо-депрессивного
— 14 (15,9%) синдромов. Наиболее выраженная депрессивная симптоматика регистрировалась у детей в возрастном диапазоне 13-14 лет. Так, уровню «выше среднего» соответствовали показатели межличностных проблем, неэффективности, негативной самооценки. Изучение гендерных отличий структуры депрессивных расстройств показало, что нарушение психического состояния у мальчиков обусловлено преимущественно негативной персональной оценкой и межличностными проблемами; у девочек — гипотимией, ажитацией и ангедонией.
Анализ симптоматической структуры аффективной патологии выявил их преобладание у больных с СВФ, как по количественным показателям (частота встречаемости отдельных симптомов), так и по степени выраженности. Для детей в ремиссии выявилось характерным преобладание так называемых «эмоциональных» симптомов (сниженное настроение, пессимизм); при 1-й степени активности процесса достоверно чаще фиксировались симптомы «соматоформного» (психосоматические алгии: артралгии, дистонии, дискинезии) и «когнитивного психофизиологического» (брадипсихия, снижение способности к обучению) уровней. У больных со 2-й и 3-й степенью активности достоверно чаще встречались как внутри групп, так и имели более высокую степень выраженности симптомы психофизического и личностного (нарушение аутоидентификации «депрессивное искажение» оценки ситуации, прогноза действий и их результата, отдельные обссесивно-компульсивные проявления) когнитивного уровней, поведенческого (инсомния, нарушения инстинктивных сфер поведения) и аффективного (гипотимия, ангедония, чувство вины в виде самообвинения, ажитация отдельные социальные тревожно-фобические симптомы).
В ходе кластерного анализа установлено, что у мальчиков с СВФ длительность заболевания структурно близка к выраженности собственной неэффективности (г=0,62, р<0,01) и негативному настроению (г=0,42, р<0,05). У девочек с СВФ — к выраженности ангедонии (г=0,47, р<0,01) и негативной самооценки (г=0,43, р<0,05); с СФ — длительность заболевания близко кластеризовалась с межличностными проблемами (г=0,44, р<0,05).
По результатам комплексного клинико-психологического исследования нами сделаны следующие выводы: существуют как общие нарушения, так и специфические закономерности динамики психоэмоциональных показателей у больных ЮРА, зависящие от клинической формы, степени активности воспалительного процесса, типа течения, продолжительности заболевания, а также половозрастных различий. Очевидно, данный факт можно объяснить развитием внутреннего дисинхроноза при ЮРА в условиях хронического соматического заболевания, что и определяет особенности клинических проявлений патологического процесса и наличие аффективных расстройств.
выводы
1. Установлено, что ювенильный ревматоидный артрит в 93,3% случаев коморбиден с психоэмоциональными расстройствами, в структуре которых преобладают депрессивные нарушения: клинически выраженная депрессия диагностирована у 54 (44,0%) больных. Анализ симптоматической структуры аффективной патологии выявил их преобладание у больных с СВФ, как по количественным показателям (частота встречаемости отдельных симптомов), так и по степени выраженности. С увеличением степени активности ювениль-
клиннчЕскдя психидтрия
ного ревматоидного артрита в клинической картине депрессивных расстройств преобладают симптомы когнитивного, поведенческого и аффективного уровня. Субдепрессивные состояния, имевшие место у 61 (49,3%) детей, расценены как признаки психической субадаптации. На наш взгляд, своевременное выявление этих расстройств является важным с точки зрения ранней диагностики эмоциональных расстройств у больных ювенильным ревматоидным артритом.
2. На наш взгляд, одной из основных задач оказания помощи пациентам с ЮРА как на стационарном, так и на санаторно-курортном этапах лечения, помимо оказания качественной терапевтической помощи, направленной на различные патогенетические звенья основного заболевания, является нормализация психоэмоционального состояния и восстановление нарушенного психосоматического гомеостаза; при этом собственно функциональные феномены не отделяются от психических нарушений, так как, соответствуя на патогенетическом уровне синдромам межсистемной и внутрисистемной дезинтеграции, образовывают единую патогенетическую сущность болезни.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest: We have no conflict of interest to declare.
список ЛИТЕРАТУРЫ
1. Арсентьев В.Г., Сергеев В.Г. Практические проблемы диагностики ювенильного артрита «известного» и «неизвестного» происхождения. Педиатрия. 2013; 3:160-165.
2. Жолобова Е.С. Лоскутова О.Ю., Галстян Л.А., В.А. Серая. Оценка эффективности и безопасности генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаба, этанерцепта, абатацепта) у детей с суставным вариантом ювенильного идиопатического артрита. Педиатрия. 2017;3:79-85.
3. Краснопольская А.В., Балыкова Л.А., Широкова А.А., Самошкина Е.С. Особенности течения и факторы риска развития артериальной гипертензии у детей и подростков с ювенильными артритами. Педиатрия. 2017;3:55-62.
4. Цурикова Н.А, Лигостаева Е.А., Жолобова Е.С. Олигоартикулярный вариант ювенильного идиопа-тического артрита на ранних этапах заболевания: путь к верификации диагноза. Вопросы практической педиатрии. 2017;2:33-38.
5. Костик М.М., Дубко М.Ф., Исупова Е.А., Чикова И.А. Факторы, способствующие достижению ремиссии и развитию обостренией у детей с ювенильным идиопатическим идиопатическим артритом без системных проявлений, получавших терапию адалимумабом. Фарматека. 2016;7:63-70.
6. Абрамкин А.А. Влияние коморбидных психических расстройств на эффективность терапии у больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2016; №54(3):339-345.
7. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита - 2013: общая характеристика и дискуссионные проблемы. Научно-практическая ревматология. 2013; №51(6): 609-22. D0I:10.14412/1995-4484-2013-609-22.
8. Громова М.А., Мясоедова С.Е., Мясоедова Е.Е. Хронический болевой синдром и тревожно-депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом.Архив внутренней медицины. 2014;3:36-38. D0I:10.20514/2226-6704-2014-0-3-36-38.
9. Гуменюк Л.Н., Пиддубная А.Г. Особенности детско-родительских отношений в семьях, воспитывающих ребенка с ювенильным ревматоидным артритом. Таврический журнал психиатрии. 2016; 2(75):24-30.
10. Насонов Е.Л. Перспективы фармакотерапии ревматоидного артрита: новые возможности и рекомендации. Терапевтический архив. 2016;12:4-10.
11. Шелепина Т.А., Кузьмина Н.Н.Психологическая реабилитация детей и подростков с ювенильным артритом на этапе стационарного лечения.Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2011; 90(5):39-45.
12. Шелепина Т.А., Кузьмина Н.Н. Опыт консервативной реабилитации пациентов с ювенильным хроническим артритом / Т.А. Шелепина. Современная ревматология. 2016;10(1):26-30.
REFERENCES
1. Arsent'ev V.G., Sergeev V.G. Prakticheskie problemy diagnostiki yuvenil'nogo artrita «izvestnogo» i «neizvestnogo» proiskhozhdeniya. Pediatriya. 2013; 3:160-165.(In Russ.)
2. Zholobova E.S. Loskutova O.Yu., Galstyan L.A., V.A. Seraya. Otsenka effektivnosti i bezopasnosti
genno-inzhenernykh biologicheskikh preparatov (infliksimaba, etanertsepta, abatatsepta) u detei s sustavnym variantom yuvenil'nogo idiopaticheskogo artrita. Pediatriya. 2017;3:79-85.(In Russ.)
3. Krasnopol'skaya A.V., Balykova L.A., Shirokova A.A., Samoshkina E.S. Osobennosti techeniya i faktory riska razvitiya arterial'noi gipertenzii u deteii podrostkov s yuvenil'nymi artritami. Pediatriya. 2017;3:55-62.(In Russ.).
4. Tsurikova N.A, Ligostaeva E.A., Zholobova E.S. Oligoartikulyarnyi variant yuvenil'nogo idiopaticheskogo artrita na rannikh etapakh zabolevaniya: put' k verifikatsii diagnoza. Voprosy prakticheskoi pediatrii. 2017;2:33-38.(In Russ.).
5. Kostik M.M., Dubko M.F., Isupova E.A., Chikova I.A. Faktory, sposobstvuyushchie dostizheniyu remissii i razvitiyu obostreniei u detei s yuvenil'nym idiopaticheskim artritom bezsistemnykh proyavlenii, poluchavshikh terapiyu adalimumabom. Farmateka. 2016;7:63-70. (In Russ.).
6. Abramkin A.A. Vliyanie komorbidnykh psikhicheskikh rasstroistv na effektivnost' terapii u bol'nykh revmatoidnym artritom. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2016; №54(3):339-345.(In Russ.).
7. Nasonov E.L., Karateev D.E., Chichasova N.V. Rekomendatsii EULAR po lecheniy u revmatoidnogo artrita - 2013: obshchaya kharakteristika i diskussionnye problemy. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2013; №51(6): 609-22. D0I:10.14412/1995-4484-2013-609-22. (In Russ.).
8. Gromova M.A., Myasoedova S.E., Myasoedova E.E. Khronicheskii bolevoi sindrom i trevozhno-depressivnye rasstroistva u bol'nykh revmatoidnym artritom. Arkhiv vnutrennei meditsiny. 2014;3:36-38. D0I:10.20514/2226-6704-2014-0-3-36-38. (In Russ.).
9. Gumenyuk L.N., Piddubnaya A.G. osobennosti detsko-roditel'skikh otnoshenii v sem'yakh, vospityvayushchikh rebenka s yuvenil'nym revmatoidnym artritom. Tavricheskii zhurnal psikhiatrii. 2016; 2(75):24-30. (In Russ.).
10. Nasonov E.L. Perspektivy farmakoterapii revmatoidnogo artrita: novye vozmozhnosti i rekomendatsii. Terapevticheskii arkhiv. 2016;12:4-10. (In Russ.).
11. Shelepina T.A., Kuz'mina N.N. Psikhologicheskaya reabilitatsiya deteii podrostkov s yuvenil'nym artritom na etape statsionarnogo lecheniya. Pediatriya. Zhurnalim. G.N. Speranskogo. 2011; 90(5):39-45. (In Russ.).
12. Shelepina T.A., Kuz'mina N.N. Opyt konservativnoi reabilitatsii patsientov s yuvenil'nym khronicheskim artritom / T.A. Shelepina. Sovremennaya revmatologiya. 2016;10(1):26-30. (In Russ.).
