CC BY
6УДК: 615.834-053.2/.6:616.85-616.72-002
И.Н. Кабатова
СТРУКТУРА ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПОДРОСТКОВ С ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ НА ЭТАПЕ САНАТОРНО - КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
РЕЗЮМЕ
В статье представлена структура депрессивных расстройств у 63 подростков с ювенильным ревматоидным артритом находящихся на санаторно-курорт-ном этапе лечения Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, депрессивные расстройства, психокоррекция.
SUMMARY
The paper presents the structure of depressive disorders in 63 adolescents with juvenile rheumatoid arthritis are at health resort-tion phase of treatment. Proposed a system based psychocorrection pathogenesis identified in this group of disorders under SCR based on using a combination of non-specific (muscle relaxation combined with respiratory training) and specific psychotherapeutic interventions (katatimno-imaginative psychotherapy H. Leyneru, methods yes «sandplay» (D Sand Game . Calf). Adequate is the use of individual and group modalities.
Keywords: juvenile rheumatoid arthritis, depressive disorders, psychological correction.
Актуальность проблемы болезней суставов в детском возрасте определяется их значительной распространенностью, прогрессирующим течением и потенциальной возможностью ранней инва-лидизации. Наиболее пристальное внимание уделяется ювенильному ревматоидному артриту (ЮРА), так как данная патология является наиболее частым ревматическим заболеванием у детей.
ЮРА является многофакторным заболеванием, патогенез которого сложен и во многом недостаточно изучен [1]. Согласно данным современных исследователей, одним из ключевых звеньев развития патологического процесса при ЮРА является дисфункция иммунной системы, которая тесно сопряжена с нейроэндокринной. Все звенья эндокринной системы функционируют в тесном взаимодействии, поэтому нарушение функции какой-либо одной эндокринной железы неизбежно приводит к цепной реакции гормональных сдвигов [2,3].
При этом отечественные и зарубежные клиницисты неоднократно указывали на роль неврогенного фактора в патогенезе данного заболевания [4-7].
Сочетание структурных и функциональных нарушений нервной системы создает различную симптоматику ее поражения у больных ЮРА. Отмечаются патологические проявления со стороны различных отделов нервной системы, нарушение уравновешенности нервных процессов с преобладанием процессов возбуждения над процессами торможения. Нарушения функции вегетативной нервной системы отличаются большой устойчиво -стью даже в период клинического улучшения, особенно при тяжелом течении процесса [8].
ЮРА приводит к резкому ограничению возможности передвижения и самообслуживания, физической, психической и социальной дезадаптации. Многие дети не посещают образовательные учреждения и вынуждены заниматься на дому, в связи с чем усложняется возможность получения знаний, снижается уровень образования детей, нарушается межличностное взаимодействие с окру-
жающими. Ранняя инвалидизация детей, страдающих ЮРА, приводит к значительному снижению качества жизни, низкой социальной активно -сти родителей, существенным затратам на содержание ребенка-инвалида [9,10]. В последнее время все большее внимание уделяется психологическому аспекту данного заболевания. С получением данных об участии психологических механизмов в развитии и про-грессировании ЮРА, распространенности непсихотических психических расстройств, исследования данных аспектов заболевания начали занимать ведущее место в медицине. Научными исследователями установлено, что у 29,2- 82,34% подростков, страдающих ювениль-ным ревматоидным артритом, возникают аффективные расстройства преимущественно депрессивного спектра.
Длительное и прогрессирующее течение ЮРА, сопровождающееся нарушением психического здоровья, диктует необходимость проведения комплексной терапии, включающей правильное соотношение медикаментозного лечения, направленного на снижение активности патологического процесса, и психокоррекционного, улучшающего функциональный и психоциальный статус пациента.
На сегодняшний день, в научной литературе и в реальной клинической практике отсутствуют целенаправленные системные исследования психоэмоционального состояния больных ЮРА, не разработаны принципы комплексного медикаментозного и психологического сопровождения данной категории пациентов. Все вышесказанное указывает на актуальность и необходимость проведения данной работы
Цель исследования. Изучить структуру депрессивных расстройств у подростков с ЮРА с целью определения «мишеней» психокоррекционного воздействия в рамках комплексного медико-психологического сопро-вождения данного контингента, направленного на нивелирование пато-
логической симптоматики на этапе санаторно-курортного лечения (СКЛ).
Материал и методы
С соблюдением принципов этики и деонтологии на базе клинического специализированного санатория Здравница (г. Евпатория) осуществлено комплексное (клиническое, психодиагностическое и социодемографическое) обследование 63 под-ростков в возрасте от 7 до 16 лет с установленным диагнозом ЮРА в стадии клинико-лабораторной ремиссии. В рамках психодиагностического метода с целью субъективной оценки уровня депрессивного реагирования у обследованных использовали методику дифференциальной диагностики депрессивных состояний В.Д. Зунге (адаптация Т.И. Балашовой,197б). Опросник содержит 20 пунктов: десять положительно сформулированных и десять негативно сформулированных вопросов, каждый из которых оценивается по шкале от 1 до 4 баллов (на основе ответов: редко, время от времени, достаточно часто, большую часть времени) и позволяет провести анализ по семи факторам, содержащим группы симптомов, отражающих чувство душевной опустошенности, расстройство настроения, общие и специфические соматические симптомы, симптомы психомоторных нарушений , суицидальные мысли и раздражительность-нерешительность. Интерпретация результатов: 20-49 баллов - состояние без депрессии,50-59 -легкая депрессия ситуативного или невротического генеза, при показателе УД от 60 до 69 диагностируется субдепрессивное состояние или маскиро-ванная депрессия, 70 и более - истинное депрессивное состояние. Изученияе спектра депрессивных симптомов проводилось в процессе беседы и наблюдения.
Результаты исследования
Анализ социально-демографических характеристик больных позволил установить следующие особенности. Средний возраст исследованных составлял 13,2±2,4 года. Изучение распределения исследованных по возрастным группам показало, что большинство из них были в возрасте от 13 до 15 лет
- 36 (57,1±5,0%). В свою очередь дети в возрасте от 7 до 9 лет составили 12 (19,1±3,9%), от 10 до 12 -15 (23,8±4,3%). По гендерным показателям пациенты распределились следующим образом: мальчики
- 32 (50,8±5,0%), девочки - 31 (49,2±5,0%).
У большинства больных к моменту поступления на санаторно-курортное лечение длительность ЮРА составила менее 3 лет - 42 (66,7±4,7%), от 4 до 6 - 9 (14,3±3,5%), более 6 лет - 12 (19,1±3,9%). Острое начало заболевания регистрировалось у 23 (36,5±4,8%) больных, постепенное - у 9 (14,3±3,5%) детей. У 39 (61,9±4,9%) детей ежегодно в осенне-зимний период отмечались обострения. На момент осмотра, в соответствии с классификацией ЮРА, суставная форма диагностирована у 58 (92,1±2,7%), суставно-висцеральная - у 5 (7,9±2,7%) пациентов. Выделены следующие формы поражения суставов: моноартрит - у 5 (9,5±2,9%), олигоартрит - у 39 (61,9±4,9%), полиартрит - у 18 (28,6±4,5%). У 55 (87,3±3,3%) больных был диагностирован серонегативный вариант ЮРА, у 8 (12,7±3,3%) - серопозитивный. В большинстве случаев отмечалось медленно прогрессирующее течение заболевания - 52 (82,5±3,8%), быстро прогрессирующее - у 8 (12,7±3,3%), без заметного прогрессирования - у 3 (4,8±2,1%). Ремиссия заболевания фиксировалась у 44 (69,8±4,6%), I степень активности - у 15 (23,8±4,3%) и II степень активности - у 4 (6,4±2,4%), исследованных. Функциональная недостаточность по критериям А.И. Нестерова разной степени выраженности определялось у 44 (69,8±5,0%) больных ЮРА.
На основании результататов психодиагностического исследования у всех (100%) больных выявлены депрессивные расстройства: по методике дифференциальной диагностики депрессивных состоя-
ний В.Д. Зунге у 17,5±3,8 % установлено легкое депрессивное состояние невротического генеза (средний балл составил 53,8±1,2), у 37,8±4,9 % -субклиническая депрессия (65,6±1,3балла) и у 44,9±5,0% - истинное депрессивное рас-стройство (средний балл был равен 74,1±1,1).
Депрессивные расстройства включали собственно психопато-логические нарушения, эмоциональные, двигательные и соматовегетативные проявления. Психопатологические включали: снижение настроения, идеи малоценности, тревогу, инсом-нии -у всех 100% больных; раздражительность -69,1±4,6 %, злобный аффект -6,4±2,4 %; снижение работоспособности - у 93,6±2,4%; утомляемость -у 98,2±1,3%, внутреннее напряжение - у 55,5±5,0 % , плаксивость - у69,1±4,6 %, эмоциональная лабильность - у 60,0±4,9 % , суицидальные мысли -у 27,3±5,0 % лиц, ипохондрические расстройства -у 67,3±4,7 %, идеаторная заторможенность - у 15,7±3,6% пациентов, сужение круга интересов - у 69,1±4,6 %, трудности в принятии решений - у 28,2±4,5 % , фобии - у 77,3±4,7 %, снижение уровня концентрации внимания - у 43,7±3,4% обследованных, повышенная чувствительность критики в свой адрес - у 82,7±3,8 %, ухудшение коммуникативных навыков - у 89,4±3,4%.
В рамках идей малоценности у обследованных преимущественно регистрировалась сниженная самооценка - 89,2±3,1%. Инсомния в виде пре-сомнических расстройств отмечалась у 29,1±4,5%; в виде укороченного сна - у 84,3±3,6%; в виде сна с пробуждениями- у 33,3±4,7%.
Наиболее распространенными эмоциональными проявлениями депрессивных расстройств являлись следующие: печаль, тревога, неудовлетворенность собой - у 100% исследованных; горечь - у 64,7±4,8 %; постоянное ощущение усталости- у 45,1±5,0 % обследованных, ангедония - у 54,9±5,0 %; тоска - у 96,4±1,9 % исследованных; огорчение
- у 86,3±3,4 %; стыд- у 86,3±3,4 %) ; уныние - у 93,6±2,4 %; неудовольствие - у 88,2±3,2 %; отчаяние - у 56,4±5,0%; страх - у 92,7±2,6 % пациентов; боязнь - у 89,1±3,1 %; досада - у 55,5±5,0%; обида
- у 60,3±4,9%; суточные колебания настроения - у 51,0±5,0% обследованных; ненависть - у 44,6±5,0%; горе (скорбь) - у 33,6±3,7; ужас -у 15,7±3,6 %; неприязнь -у 10,0±3,0%; чувство ос-корбления-7,3±2,6% исследованных; гнев - у 31,3±4,6 % пациентов; злость -у 31,3±4,6%; безразличие, возмущение , скука, презрение регистрировались 2,3±1,5 % лиц; отвращение - у 3,8±1,9 % обследованных ; ярость- у 2,3±1,5 % больных.
Соматовегетативные нарушения в структуре депрессивных расстройств в исследованной группе не являлись ведущими (р<0,005).
Наиболее распространенными двигательными расстройствами были: рудиментарные двигательные расстройства в виде гипомимии - у 87,5±3,3%; легкая заторможенность - у 60,4±4,5%; заторможенность дви-жений, речи, мимики - у 85,5±3,5%; двигательное беспокойство - у 19,1±3,9% пациентов.
Выводы.
1. Проведенный анализ показателей определения субъективного уровня депрессии выявил наличие
депрессивной симптоматики различной степени выраженности у всех (100%) больных: у 17,5±3,8 % установлено легкое депрессивное состояние невротического генеза (средний балл составил 53,8±1,2), у 37,8±4,9 % - субклиническая депрессия (65,6±1,3балла) и у 44,9±5,0% - истинное депрессивное расстройство (средний балл был равен 74,1±1,1).
2. На основании полученных результатов исследования нами предложена система патогенетиче-
ски обоснованной психокоррекции выявленных расстройств у данного контингента в условиях СКЛ на основе использования комбинации неспецифических (миорелаксации в сочетании с респираторными тренингами) и специфических психотерапевтических интервенций (кататимно-имагинативной психотерапии по Х.Лейнеру, метода <«аМр1ау» (песочной игры Д. Калф). Адекватным является применение индивидуальной и групповой форм работы.
Литература
1. Алексеева Е.И. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения / Е.И. Алексеева, П.Ф. Литвицкий. — М.: ВЕДИ, 2007. — 368 с.
2. Акмаев И. Г. Нейроиммуноэндокринные взаимодействия: их роль в дисрегуляторной патологии / И. Г. Акмаев // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2001. — № 4. — С. 310.
3. Скоромная Н.Н. Роль эпифизарного гормона мелатонина в регуляции различных звеньев эндокринной системы у больных юве-нильным ревматоидным артритом. // Журнал «Здоровье ребенка». — 2012. — 8 (43).
4. Алексеева Е.И. Ревматические болезни и их влияние на качество жизни детей и их семей. Качество жизни. Медицина: - 2008. - С. 14-17
5. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование-качества жизни в педиатрии. — М.: Издание Российской академии естественных наук, 2008. 104 с.
6. Boseley M.E., Cunningham M.J., Volk M.S. et al. Validation of the Pediatric Voice-Related Quality-of-Life survey // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 2006. V. 132, № 7. - P. 717-20.
7. Brunner, Hermine I., Edward H:, Giannini. Health-related quality of life in children with rheumatic diseases // Current Opinion in Rheumatology. 2003.- V.15, № 5. P: 602-612.
8. Богатова Н.В. Нейроиммунноэндокринные взаимоотношения в развитии ювенильного ревматоидного артрита / Н.В. Богатова // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2005. — № 4. — С. 82-84.
9. Кром И.Л. Перспективы исследования качества жизни в практике \ медико-социальной экспертизы // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2006. №3. — С. 35-38.
10. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита. // Серия Аутоиммунные заболевания №5. — М. 2002. — 127 с.
Literatura
1. Alekseeva E.I. Yuvenilnyiy revmatoidnyiy artrit: etiologiya, patogenez, klinika, algoritmyi diagnostiki i lecheniya / E.I. Alekseeva, P.F. Litvitskiy. — M.: VEDI, 2007. — 368 s.
2. Akmaev I.G. Neyroimmunoendokrinnyie vzaimodeystviya: ih rol v disregulyatornoy patologii / I.G. Akmaev // Patologicheskaya fiziologiya i eksperimentalnaya terapiya. — 2001. — #4. — S. 3-10.
3. Skoromnaya N.N. Rol epifizarnogo gormona melatonina v regulyatsii razlichnyih zvenev endokrinnoy sistemyi u bolnyih yuvenilnyim revmatoidnyim artritom. // Zhurnal «Zdorove rebenka». — 2012. — 8 (43).
4. Alekseeva E.I. Revmaticheskie bolezni i ih vliyanie na kachestvo zhizni detey i ih semey. Kachestvo zhizni. Meditsina: - 2008. - S. 14-17
5. Novik A.A., Ionova T.I. Issledovanie-kachestva zhizni v pediatrii. — M.: Izdanie Rossiyskoy akademii estestvennyih nauk, 2008. 104 s.
6. Boseley M.E., Cunningham M.J., Volk M.S. et al. Validation of the Pediatric Voice-Related Quality-of-Life survey // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 2006. V. 132, # 7. - P. 717-20.
7. Brunner, Hermine I., Edward H:, Giannini. Health-related quality of life in children with rheumatic diseases // Current Opinion in Rheumatology. 2003.- V.15, # 5. P: 602-612.
8. Bogatova N.V. Neyroimmunnoendokrinnyie vzaimootnosheniya v razvitii yuvenilnogo revmatoidnogo artrita / N.V. Bogatova // Vestnik fizioterapii i kurortologii. — 2005. — # 4. — S. 82-84.
9. Krom I.L. Perspektivyi issledovaniya kachestva zhizni v praktike \ mediko-sotsialnoy ekspertizyi // Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya. — 2006. #3. — S. 35-38.
10. Alekseeva E.I., Shahbazyan I.E. Printsipyi patogeneticheskoy terapii tyazhelyih sistemnyih variantov yuvenilnogo revmatoidnogo artrita. // Seriya Autoimmunnyie zabolevaniya #5. — M. 2002. — 127 s.
