CC BY
15УДК: 615.834:616.72-002:616.89-08:053.2/.6
И.Н. Кабатова
СТРУКТУРА ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПОДРОСТКОВ С ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ НА ЭТАПЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования. Изучить структуру депрессивных расстройств у детей, страдающих юра, с целью определения «мишеней» психокоррекционного воздействия в рамках комплексного медико-психологического сопровождения данного контингента, направленного на нивелирование патологической симптоматики на этапе санаторно-курортного лечения.
Материал и методы исследования. На базе клинического специализированного санатория здравница (г. Евпатория) осуществлено комплексное обследование 63 детей в возрасте от 7 до 16 лет с установленным диагнозом юра. С целью субъективной оценки уровня депрессивного реагирования использовали методику дифференциальной диагностики депрессивных состояний в.д. зунге (адаптация Т.И. Балашовой,1976). Результаты исследования. При проведении психодиагностического исследования у всех (100%) больных выявлены депрессивные расстройства: установлено легкое депрессивное состояние невротического ге-неза, субклиническая депрессия и истинное депрессивное расстройство. Депрессивные расстройства включали собственно психопатологические нарушения, эмоциональные, двигательные и соматовегетативные проявления. Наиболее распространенными эмоциональными проявлениями депрессивных расстройств являлись следующие: печаль, тревога, неудовлетворенность собой. Соматовегетативные нарушения в структуре депрессивных расстройств в исследованной группе не являлись ведущими (р<0,005). Наиболее распространенными двигательными расстройствами были: рудиментарные двигательные расстройства в виде гипомимии, легкая заторможенность, заторможенность движений, речи, двигательное беспокойство. Заключение. Проведенный анализ показателей определения субъективного уровня депрессии выявил наличие депрессивной симптоматики различной степени выраженности у всех (100%) больных. Для нивелирования выявленных изменений нами предложена комбинация неспецифических комплексов (миорелаксации в сочетании с респираторными тренингами) и специфических психотерапевтических интервенций (кататимно-имагинативной психотерапии по Х. Лейнеру), метода «sandplay» (песочной игры д. Калф). Адекватным является применение индивидуальной и групповой форм работы.
Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, депрессивные расстройства, психокоррекция.
SAMMURY
The purpose of the study. To study the structure of depressive disorders in children with jra, with the aim of identifying "targets" psycho impacts as part of the comprehensive medical and psychological resistance driving this group aimed at mitigating the pathological symptoms at the stage of sanatorium-resort treatment. Material and methods the study. On the basis of clinical specialized sanatorium health resort (Evpatoria) carried out a comprehensive survey of 63 children aged 7 to 16 years with a diagnosis of jra. With the aim subjective assessment of the level of depressive reaction used the technique of differential diagnosis of depression east of the dung (adaptation T.I. Balashova,1976). The results of the study. When conducting psychodiagnostic research in all (100%) patients had depressive disorder: installed slight depression neurotic origins, subclinical depression, and a true depressive disorder. Depressive disorder included psicopata-logical disorders, emotional, motor and somatovegetative symptoms. The most common emotional symptoms of depressive disorders were the following: sadness, anxiety, dissatisfaction. Somatovegetative disorders in the structure of depressive disorders in the studied group was not leading (p<0.005). The most common musculoskeletal disorders were rudimentary musculoskeletal disorders in the form of hypomimia, easy, slow, slow movements, speech, and motor restlessness. Conclusion. The analysis of indicators of subjective level of depression revealed the presence of depressive symptoms of varying severity in all (100%) patients. To mitigate the identified changes we proposed a combination of nonspecific (myorelaxation in combination with respiratory training) and specific psycho-therapeutic interventions (catalino-imaginative psychotherapy on x. The liner, the method of "sandplay" (sand game etc. Of calf). Adequate is the use of individual and group work.
Key words: juvenile rheumatoid arthritis, depressive disorders, psycho-correction.
Актуальность темы. Актуальность проблемы болезней суставов в детском возрасте определяется их значительной распространенностью, прогрессирующим течением и потенциальной возможностью ранней инвалидизации. Наиболее пристальное внимание уделяется ювенильному ревматоидному артриту (ЮРА), так как данная патология является наиболее частым ревматическим заболеванием у детей.
ЮРА является многофакторным заболеванием, патогенез которого сложен и во многом недостаточно изучен [1]. Согласно данным современных исследователей, одним из ключевых звеньев развития патологического процесса при ЮРА является дисфункция иммунной системы, которая тесно сопряжена с нейроэндокринной. Все звенья эндокринной системы функционируют в тесном взаимодействии, поэтому нарушение функции какой-либо одной эндокринной железы неизбежно приводит к цепной реакции гормональных сдвигов
[2,3].
При этом отечественные и зарубежные клиницисты неоднократно указывали на роль невроген-
ного фактора в патогенезе данного заболевания [47].
Сочетание структурных и функциональных нарушений нервной системы создает различную симптоматику ее поражения у больных ЮРА. Отмечаются патологические проявления со стороны различных отделов нервной системы, нарушение уравновешенности нервных процессов с преобладанием процессов возбуждения над процессами торможения. Нарушения функции вегетативной нервной системы отличаются большой устойчивостью даже в период клинического улучшения, особенно при тяжелом течении процесса [8].
ЮРА приводит к резкому ограничению возможности передвижения и самообслуживания, физической, психической и социальной дезадаптации. Многие дети не посещают образовательные учреждения и вынуждены заниматься на дому, в связи с чем усложняется возможность получения знаний, снижается уровень образования детей, нарушается межличностное взаимодействие с окружающими. Ранняя инвалидизация детей, страдающих ЮРА, приводит к значительному сниже-
нию качества жизни, низкой социальной активности родителей, существенным затратам на содержание ребенка-инвалида [9,10]. В последнее время все большее внимание уделяется психологическому аспекту данного заболевания. С получением данных об участии психологических механизмов в развитии и про-грессировании ЮРА, распространенности непсихотических психических расстройств, исследования данных аспектов заболевания начали занимать ведущее место в медицине. Научными исследователями установлено, что у 29,2 - 82,34% подростков, страдающих ювениль-ным ревматоидным артритом, возникают аффективные расстройства преимущественно депрессивного спектра.
Длительное и прогрессирующее течение ЮРА, сопровождающееся нарушением психического здоровья, диктует необходимость проведения комплексной терапии, включающей правильное соотношение медикаментозного лечения, направленного на снижение активности патологического процесса, и психокоррекционного, улучшающего функциональный и психосоциальный статус пациента.
На сегодняшний день, в научной литературе и в реальной клинической практике отсутствуют целенаправленные системные исследования психоэмоционального состояния больных ЮРА, не разработаны принципы комплексного медикаментозного и психологического сопровождения данной категории пациентов. Все вышесказанное указывает на актуальность и необходимость проведения данной работы
Цель исследования. Изучить структуру депрессивных расстройств у подростков с ЮРА с целью определения «мишеней» психокоррекционного воздействия в рамках комплексного медико-психологического сопровождения данного контингента, направленного на нивелирование патологической симптоматики на этапе санаторно-курортного лечения (СКЛ).
Материал и методы исследования
С соблюдением принципов этики и деонтологии на базе клинического специализированного санатория Здравница (г. Евпатория) осуществлено комплексное (клиническое, психодиагностическое и социально-демографическое) обследование 63 детей в возрасте от 7 до 16 лет с установленным диагнозом ЮРА.
В рамках психодиагностического метода с целью субъективной оценки уровня депрессивного реагирования у обследованных использовали методику дифференциальной диагностики депрессивных состояний В.Д. Зунге (адаптация Т.И. Балашовой,1976). Опросник содержит 20 пунктов: десять положительно сформулированных и десять негативно сформулированных вопросов, каждый из которых оценивается по шкале от 1 до 4 баллов (на основе ответов: редко, время от времени, достаточно часто, большую часть времени) и позволяет провести анализ по семи факторам, содержащим группы симптомов, отражающих чувство душевной опустошенности, расстройство настроения, общие и специфические соматические симптомы, симптомы психомоторных нарушений, суицидальные мысли и раздражительность-нерешительность. Интерпретация результатов: 20-49 баллов - состояние без депрессии, 50-59 - легкая депрессия ситуативного или невротического генеза, при показателе УД от 60 до 69 диагностируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия, 70 и более - истинное депрессивное состояние. Изучение спектра депрессивных симптомов проводилось в процессе беседы и наблюдения.
Результаты исследования
Анализ социально-демографических характеристик больных позволил установить следующие особенности. Средний возраст обследованных со-
ставлял 13,2±2,4 года. Изучение распределения исследованных по возрастным группам показало, что большинство из них были в возрасте от 13 до 15 лет - 36 (57,1±5,0%). В свою очередь дети в возрасте от 7 до 9 лет составили 12 (19,1±3,9%), от 10 до 12 - 15 (23,8±4,3%). По гендерным показателям пациенты распределились следующим образом: мальчики - 32 (50,8±5,0%), девочки - 31 (49,2±5,0%).
У большинства больных к моменту поступления на санаторно-курортное лечение длительность ЮРА составила менее 3 лет - 42 (66,7±4,7%), от 4 до 6 - 9 (14,3±3,5%), более 6 лет - 12 (19,1±3,9%). Острое начало заболевания регистрировалось у 23 (36,5±4,8%) больных, постепенное - у 9 (14,3±3,5%) детей. У 39 (61,9±4,9%) детей ежегодно в осенне-зимний период отмечались обострения. На момент осмотра, в соответствии с классификацией ЮРА, суставная форма диагностирована у 58 (92,1±2,7%), суставно-висцеральная - у 5 (7,9±2,7%) пациентов. Выделены следующие формы поражения суставов: моноартрит - у 5 (9,5±2,9%), олигоартрит - у 39 (61,9±4,9%), полиартрит - у 18 (28,6±4,5%). У 55 (87,3±3,3%) больных был диагностирован серонегативный вариант ЮРА, у 8 (12,7±3,3%) - серопозитивный. В большинстве случаев отмечалось медленно прогрессирующее течение заболевания - 52 (82,5±3,8%), быстро прогрессирующее - у 8 (12,7±3,3%), без заметного прогрессирования - у 3 (4,8±2,1%). Ремиссия заболевания фиксировалась у 44 (69,8±4,6%), I степень активности - у 15 (23,8±4,3%) и II степень активности - у 4 (6,4±2,4%) исследованных. Функциональная недостаточность по критериям А.И. Нестерова разной степени выраженности определялось у 44 (69,8±5,0%) больных ЮРА.
На основании результатов психодиагностического исследования у всех (100%) больных выявлены депрессивные расстройства: по методике дифференциальной диагностики депрессивных состояний В.Д. Зунге у 17,5±3,8 % установлено легкое депрессивное состояние невротического генеза (средний балл составил 53,8±1,2), у 37,8±4,9 % -субклиническая депрессия (65,6±1,3 балла) и у 44,9±5,0% - истинное депрессивное рас-стройство (средний балл был равен 74,1±1,1).
Депрессивные расстройства включали собственно психопатологические нарушения, эмоциональные, двигательные и соматовегетативные проявления. Психопатологические включали: снижение настроения, идеи малоценности, тревогу, инсом-нии - у всех 100% больных; раздражительность -69,1±4,6 %, злобный аффект -6,4±2,4 %; снижение работоспособности - у 93,6±2,4%; утомляемость - у 98,2±1,3%, внутреннее напряжение - у 55,5±5,0 %, плаксивость - у 69,1±4,6 %, эмоциональная ла-бильность-у 60,0±4,9%, суицидальные мысли - у 27,3±5,0 % лиц, ипохондрические расстройства - у 67,3±4,7%, идеаторная заторможенность - у 15,7±3,6% пациентов, сужение круга интересов - у 69,1±4,6 %, трудности в принятии решений - у 28,2±4,5 % , фобии - у 77,3±4,7 %, снижение уровня концентрации внимания - у 43,7±3,4% обследованных, повышенная чувствительность критики
в свой адрес - у 82,7±3,8 %, ухудшение коммуникативных навыков - у 89,4±3,4%.
В рамках идей малоценности у обследованных преимущественно регистрировалась сниженная самооценка - 89,2±3,1%. Инсомния в виде пре-сомнических расстройств отмечалась у 29,1±4,5%; в виде укороченного сна - у 84,3±3,6%; в виде сна с пробуждениями - у 33,3±4,7%.
Наиболее распространенными эмоциональными проявлениями депрессивных расстройств являлись следующие: печаль, тревога, неудовлетворенность собой - у 100% исследованных; горечь - у 64,7±4,8 %; постоянное ощущение усталости- у 45,1±5,0 % обследованных, ангедония - у 54,9±5,0 %; тоска - у 96,4±1,9 % исследованных; огорчение - у 86,3±3,4 %; стыд- у 86,3±3,4 %) ; уныние - у 93,6±2,4 %; неудовольствие - у 88,2±3,2 %; отчаяние - у 56,4±5,0%; страх - у 92,7±2,6 % пациентов; боязнь - у 89,1±3,1 %; досада - у 55,5±5,0%; обида - у 60,3±4,9%; суточные колебания настроения - у 51,0±5,0% обследованных; ненависть - у 44,6±5,0%; горе (скорбь) - у 33,6±3,7; ужас -у 15,7±3,6 %; неприязнь -у 10,0±3,0%; чувство ос-корбления-7,3±2,6% исследованных; гнев - у 31,3±4,6 % пациентов; злость -у 31,3±4,6%; безразличие, возмущение , скука, презрение регистрировались 2,3±1,5 % лиц; отвращение - у 3,8±1,9 % обследованных ; ярость- у 2,3±1,5 % больных.
Соматовегетативные нарушения в структуре депрессивных расстройств в исследованной группе не являлись ведущими (р<0,005).
Наиболее распространенными двигательными расстройствами были: рудиментарные двигательные расстройства в виде гипомимии - у 87,5±3,3%; легкая заторможенность - у 60,4±4,5%; заторможенность движений, речи, мимики - у 85,5±3,5%; двигательное беспокойство -у 19,1±3,9% пациентов.
Выводы
1. Проведенный анализ показателей определения субъективного уровня депрессии выявил наличие депрессивной симптоматики различной степени выраженности у всех (100%) больных: у 17,5±3,8 % установлено легкое депрессивное состояние невротического генеза (средний балл составил 53,8±1,2), у 37,8±4,9 % - субклиническая депрессия (65,6±1,3 балла) и у 44,9±5,0% - истинное депрессивное расстройство (средний балл был равен 74,1±1,1).
2. На основании полученных результатов исследования нами предложена система патогенетически обоснованной психокоррекции выявленных расстройств у данного контингента в условиях СКЛ на основе использования комбинации неспецифических (миорелаксации в сочетании с респираторными тренингами) и специфических психотерапевтических интервенций (кататимно-имагинативной психотерапии по Х.Лейнеру, метода «sandplay» (песочной игры Д. Калф). Адекватным является применение индивидуальной и групповой форм работы.
Литература
1. Алексеева Е.И. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения / Е.И. Алексеева, П.Ф. Литвицкий. — М.: ВЕДИ, 2007. — 368 с.
2. Акмаев И.Г. Нейроиммуноэндокринные взаимодействия: их роль в дисрегуляторной патологии / И.Г. Акмаев // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2001. — № 4. — С. 310.
3. Скоромная Н.Н. Роль эпифизарного гормона мелатонина в регуляции различных звеньев эндокринной системы у больных юве-нильным ревматоидным артритом. // Журнал «Здоровье ребенка». — 2012. — 8 (43).
4. Алексеева Е.И. Ревматические болезни и их влияние на качество жизни детей и их семей. Качество жизни. Медицина: - 2008. - С. 14-17
5. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование-качества жизни в педиатрии. — М.: Издание Российской академии естественных наук, 2008. 104 с.
6. Boseley M.E., Cunningham M.J., Volk M.S. et al. Validation of the Pediatric Voice-Related Quality-of-Life survey // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 2006. V. 132, № 7. - P. 717-20.
7. Brunner, Hermine I., Edward H:, Giannini. Health-related quality of life in children with rheumatic diseases // Current Opinion in Rheumatology. 2003.- V.15, № 5. P: 602-612.
8. Богатова Н.В. Нейроиммунноэндокринные взаимоотношения в развитии ювенильного ревматоидного артрита / Н.В. Багатова // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2005. — № 4. — С. 82-84.
9. Кром И.Л. Перспективы исследования качества жизни в практике \ медико-социальной экспертизы // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2006. №3. — С. 35-38.
10. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита. // Серия Аутоиммунные заболевания №5. — М. 2002. — 127 с.
References
1. Alekseeva E.I. Yuvenil'nyy revmatoidnyy artrit: etiologiya, patogenez, klinika, algoritmy diagnostiki i lecheniya / E.I. Alekseeva, P.F. Litvitskiy. — M.: VEDI, 2007. — 368 s.
2. Akmaev I.G. Neyroimmunoendokrinnye vzaimodeystviya: ikh rol' v disregulyatornoy patologii / I.G. Akmaev // Patologicheskaya fiziologiya i eksperimental'naya terapiya. — 2001. — № 4. — S. 3-10.
3. Skoromnaya N.N. Rol' epifizarnogo gormona melatonina v regulyatsii razlichnykh zven'yev endokrinnoy sistemy u bol'nykh yuvenil'nym revmatoidnym artritom. // Zhurnal «Zdorov'ye rebenka». — 2012. — 8 (43).
4. Alekseeva E.I. Revmaticheskie bolezni i ikh vliyanie na kachestvo zhizni detey i ikh semey. Kachestvo zhizni. Meditsina: - 2008. - S. 14-17
5. Novik A.A., Ionova T.I. Issledovanie-kachestva zhizni v pediatrii. — M.: Izdanie Rossiyskoy akademii estestvennykh nauk, 2008. 104 s.
6. Boseley M.E., Cunningham M.J., Volk M.S. et al. Validation of the Pediatric Voice-Related Quality-of-Life survey // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 2006. V. 132, № 7. - P. 717-20.
7. Brunner, Hermine I., Edward H:, Giannini. Health-related quality of life in children with rheumatic diseases // Current Opinion in Rheumatology. 2003.- V.15, № 5. P: 602-612.
8. Bogatova N.V. Neyroimmunnoendokrinnye vzaimootnosheniya v razvitii yuvenil'nogo revmatoidnogo artrita / N.V. Bagatova // Vestnik fizioterapii i kurortologii. — 2005. — № 4. — S. 82-84.
9. Krom I.L. Perspektivy issledovaniya kachestva zhizni v praktike \ mediko-sotsial'noy ekspertizy // Palliativnaya meditsina i reabilitatsiya. — 2006. №3. — S. 35-38.
10. Alekseeva E.I., Shakhbazyan I.E. Printsipy patogeneticheskoy terapii tyazhelykh sistemnykh variantov yuvenil'nogo revmatoidnogo artrita. // Seriya Autoimmunnye zabolevaniya №5. — M. 2002. — 127 s.
Сведения об авторе
КАБАТОВА ИЛОНА НИКОЛАЕВНА, аспирант кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВКиДПО Медицинской академии имени С.И. Георгиевского, ассистент кафедры истории медицины и здравоохранения Медицинской академии имени С.И. Георгиевского, адрес: РФ, Крым, г. Симферополь, ул. Вишневая, 54. Тел. +7-978-853-60-10
© КАБАТОВА И.Н.,2015
Поступила 22.07.2015
