CC BY
12
Клштна пед1атр1я
УДК 616.127:616.72-002.77:615.834(477.75):053.67 КУТУЗОВА Л.А.
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского
ОБМЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Резюме. Представлено научное исследование состояния сердечно-сосудистой системы и проанализировано совершенствование диагностики у 33 больных ювенильным ревматоидным артритом на санаторно-курортном этапе реабилитации. Проведенные лабораторные исследования позволили определить уровень концентрации кардиомаркеров тропонина I и аминотерминального фрагмента проэнзима мозгового на-трийуретического пропептида в сыворотке крови у больных ювенильным ревматоидным артритом. Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, кардиомаркеры, реабилитация.
Последние годы ознаменовались возможностью диагностирования сердечной недостаточности, рассматривающейся при помощи ранних и поздних маркеров. Поздние — сердечные маркеры явились золотым стандартом, имеющим высокую как чувствительность, так и специфичность в отношении повреждения миокарда, определяющим даже минимальную зону некроза миокарда [3, 6, 8]. Определение повышения уровней кардиомаркеров — тропонина I (Тн1) и аминотерминального фрагмента проэнзима мозгового натрийуретического пропептида (№Г proBNP) является предиктором сердечных осложнений и возникновения неблагоприятных исходов функционирования состояния сердечно-сосудистой системы [2, 4, 10, 12].
Маркеры — тропонин I и аминотерминальный фрагмент проэнзим мозговой натрийуретический пропептид в сыворотке крови выявляли методом твердофазового ферментно-связанного иммуносор-бентного анализа с определением их концентрации.
Тн1 и N7 proBNP являются наиболее ранними и специфичными маркерами поражения сердечной мышцы. Тн1 — ингибирующая субъединица кон-трактильного аппарата клеток поперечно-полосатой мускулатуры, связывающая актин в период расслабления и тормозящая АТФазную активность акто-миозина. Тн1, участвующий в кальций-зависимой регуляции акта сокращения — расслабления, предотвращает мышечную контрактацию в отсутствие ионов кальция [1, 5—7, 11].
Ведущим стимулом секреции NTproBNP желудочками сердца является повышение растяжимости отдельных участков миокарда, в том числе и из-за возрастания давления в камерах сердца, — региональное или глобальное нарушение систолической или диа-
столической функции левого желудочка. Степень высвобождения кардиомаркеров соотносится с размером повреждения кардиомиоцита и, как следствие, является нарушением метаболизма [9]. Высокая чувствительность и специфичность кардиомаркеров позволяет выявить минимальные зоны некроза миокарда у больных, обозначаемые как «минимальное миокардиальное повреждение» (микроинфаркты) [3, 5, 6, 8].
Цель работы: исследовать уровни биологических медиаторов, оценить роль и соотношение кардиомаркеров Тн1 и N7 proBNP в соответствии с уровнем концентрации пула у больных ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА).
Материалы и методы
Объектом наблюдения были 33 больных ЮРА в возрасте от 6 до 16 лет, из них 14 (42,4 %) мальчиков и 19 (57,6 %) девочек. Обследование детей проводилось на базе детского специализированного кардиоревма-тологического санатория «Здравница» г. Евпатории. Для оценки и классифицирования степени активности процесса, течения заболевания, функциональной способности больного использовалась действующая классификация ЮРА (МКБ-10). Установленный по месту жительства диагноз подтверждался клинико-инструментальными методами обследования при поступлении больного. Дети были разделены на группы по форме заболевания: суставная форма (СФ) — 20 (60,6 %) больных и суставно-висцеральная форма (СВФ) — 13 (39,4 %) больных. 10 здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу, составили контрольную группу (КГ).
Количественную оценку концентрации мозгового натрийуретического пептида (фмоль/мл) в
(^торо&ёе ^¿Г/ребёнка
2(23) • 2010 - КлШ'чна пед!атр!я
Таблица 1. Уровень плазменного пула Тн I у больных ЮРА
Кардиомаркер СФ (n = 20) СВФ (n = 13) Здоровые (n = 10)
Тропонин I, нг/мл 0,21 ± 0,19 0,33 ± 0,62 0,18 ± 0,37
р2< 0,01
р1 < 0,05
NT proBNP, фмоль/л 414,10 ± 16,54 475,66 ± 30,28 259,51 ± 45,86
р2 < 0,001 р2 < 0,001
р1 < 0,05
Примечания: р 1 — достоверность различия между группами исследования; р2 — достоверность различия с группой здоровых лиц.
плазме крови проводили методом твердофазового ферментно-связанного иммуносорбентного анализа, определяя уровень пула NT proBNP в сыворотке крови с использованием моноклональных антител на программируемых аппаратах Wellwash 4 Mk 2, iEMS Incubator/Shaker и Muluskan ascent производства Labsystems (Финляндия) с помощью коммерческой тест-системы ООО «Хема-Медика» (Россия) в соответствии с рекомендациями фирмы. Уровень тропонина I (нг/мл) определяли таким же образом с использованием коммерческой тест-системы ООО «Хема-Медика», в соответствии с рекомендациями фирмы. Антитела, используемые в данном тесте, определяют минимальную концентрацию 1,0 нг/мл и не имеют взаимной реактивности с кардио-ТнТ или скелетным ТнТ, или Тн1.
Кровь для исследования забиралась из локтевой вены натощак (2—6 мл) охлажденным до 0 °С ваку-тейнером с ЭДТА (1 мг на 1 мл крови), затем добавлялся апротинин (500 Кед на 1 мл крови), после чего кровь центрифугировалась 15 минут (1600 об/мин) при t = 0 °С. Плазма отбиралась и до момента исследования хранилась при температуре —20 °С. Липеми-ческие и гемолизированные образцы из исследования исключались. Результаты реакции учитывали на ри-дере при длине волны 450 нм и обрабатывались при помощи программы Ascent.
Результаты и их обсуждение
При определении количественной оценки концентрации биомаркеров впервые было выявлено увеличение плазменного пула кардиомаркеров Тн1 и NT proBNP в цитозольной фракции миокардиоцитов у больных ЮРА.
Как представлено на табл. 1, уровень плазменного пула тропонина I не превышал границы возрастной нормы у больных СФ ЮРА. Однако данный показатель достоверно (р < 0,01) превышал уровень здоровых детей у больных с суставно-висцеральной формой, что может предполагать снижение энергетического статуса кардиомиоцитов под влиянием аутоиммунного процесса у данной категории больных ЮРА.
Анализ концентрации плазменного пула NT proBNP выявил достоверное (р < 0,001) повышение уровня пула у больных СФ и СВФ ЮРА по сравнению с уровнем пула здоровых детей КГ. Уровень пула NT proBNP больных СВФ достоверно (р < 0,05) превышал уровень пула у больных СФ ЮРА, определяю-
щий, вероятно, влияние аутоиммунного процесса на состояние миокарда, более выраженный у больных СВФ ЮРА.
Корреляционные связи между диастолической функцией ПЖ и ЛЖ и изменением уровня Тн1 не были выявлены, в соответствии с полученными невысокими показателями уровня Тн1 и отсутствием достоверности у больных СФ ЮРА.
При проведении корреляционного анализа у больных СВФ ЮРА между кардиомаркером тропонин I и показателями состояния сердечно-сосудистой системы были выявлены положительные и отрицательные линейные взаимосвязи с данными вариабельности сердечного ритма (ВСР): SDАNN (г = 0,42; р < 0,05), SDNNi (г = 0,54; р < 0,05), LF (г = 0,42; р< 0,05), ОТ (г = 0,42; р < 0,05) и артериального давления (АД): среднесуточное систолическое АД (г = —0,47; р < 0,05), а также с параметрами среднедневной частоты сердечных сокращений (ЧСС) (г = —0,46; р < 0,05). При проведении корреляционного анализа между кардиомаркером N7 pгoBNP и показателями состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) также были выявлены положительные и отрицательные линейные взаимосвязи с данными ВСР: SDNNi (г = 0,46; р < 0,05), гMSSD (г = -0,45; р < 0,05), LF (г = 0,42; р < 0,05), pNN50% (г = 0,67; р < 0,05) и АД: среднедневное диастолическое АД и средненочное диасто-лическое АД (г = -0,34...-0,65; р < 0,05), а также с параметрами среднесуточной ЧСС (г = -0,67; р < 0,05), среднедневной, средненочной ЧСС (г = -0,34... -0,63; р < 0,05).
Корреляционный анализ холтеровского монито-рирования ЭКГ при выявлении экстрасистолической аритмии определил прямую среднюю линейную связь между уровнем пула N7 pгoBNP и среднесуточным количеством экстрасистол (г = 0,68; р < 0,01) у 9 больных ЮРА.
Выявленная корреляционная связь тропонина I и N7 pгoBNP подтверждала, что повышенный уровень ЧСС, АД свидетельствует об избыточной сим-патоадреналовой активности, влекущей повышение обменных процессов с увеличением потребления кислорода кардиомиоцитами; положительные и отрицательные линейные взаимосвязи данных временного и частотного анализа суточной ВСР определяют повышенное участие высших вегетативных центров в регулировании функционального состояния миокарда; прямая средняя линейная связь между N7 pгoBNP
Клтт'чна педтатр!я
2(23) • 2010
Таблица 2. Распределение референс-диапазона ЫТргоВЫР больных ЮРА, п (%)
Референс-диапазон NT proBNP, фмоль/л Всего(п = 33) СФ (п = 20) СВФ (п = 13)
250-350 15 (34,1) 13 (39,4) 2 (18,2)
350-500 20 (45,5) 15 (45,5) 5 (45,5)
Свыше 500 9 (20,5) 5 (15,2) 4 (36,4)
Таблица 3. Распределение референс-диапазона Тн1 больных ЮРА, п (%)
Референс-диапазон тропонина I, нг/мл Всего (п = 33) СФ (п = 20) СВФ (п = 13)
0,01-0,20 28 (63,3) 24 (72,7) 4 (36,4)
0,20-0,50 12 (27,3) 7(21,2) 5(45,5)
Свыше 0,50 4(9,1) 2(6,1) 2 (18,2)
и ЭС выявила повышение напряжения миокарда с постепенным снижением сократительной функции сердца за счет уменьшения обеспечения электрической стабильности миокарда у больных ЮРА.
Выявленные связи подтверждали полученные нами данные у больных ЮРА о влиянии кардиоге-модинамических изменений на показатели ССС, приводящие к снижению сократительной функции кардиомиоцитов, повышая дисбаланс процессов внутриклеточной деградации и репарации клеток сердечной мышцы. Таким образом, результаты полученных данных свидетельствовали о напряжении нейрогу-морального и метаболического уровней регуляции ритма сердца и характеризовали отношения между кардиогемодинамическими изменениями и ВНС как защитно-приспособительные.
Сравнительный анализ кардиомаркеров показал, что уровень концентрации пула N7 pгoBNP значительно превышал границы возрастной нормы по сравнению с уровнем концентрации пула Тн1. Можно предположить, что значительное превышение уровня N7 pгoBNP в сравнении с уровнем Тн1 по отношению к показателям возрастной нормы контрольной группы здоровых детей объясняется малым удельным весом маркера Тн1 — 10-6 и значительно меньшим удельным весом N7 pгoBNP — 10-15. Таким образом, миокардиальный маркер N7 pгoBNP является более высокочувствительным биологическим медиатором, представляющим повышение уровня пула в 2,3 раза по отношению к КГ, а уровень Тн1 повышен в 1,6 раза в сравнении с группой здоровых детей. Соответственно, уровень пула N7 pгoBNP в сравнении с уровнем пула Тн1 и определяет высокую вариабельность показателей достоверности и корреляционного анализа у больных ЮРА.
С помощью анализа показателей кардиомаркеров был определен референс-диапазон уровня концентрации Тн1 и N7 pгoBNP у больных ЮРА.
Больные ЮРА, имеющие промежуточный результат (так называемая серая зона, 250-350 фмоль/л), составили 34,1 % (15 детей): 13 (39,4 %) больных СФ и 2 (18,2 %) пациента с СВФ. Показатели, превышающие нормальный диапазон уровня концентрации N7 pгoBNP выше 350 фмоль/л (до 500 фмоль/л), обнару-
жили у 20 (45,5 %) пациентов, одинаково в процентном соотношении как при СФ (15 — 45,5 %), так и при СВФ ЮРА (5 — 45,5 %). Показатели, превышающие 500 фмоль/л, выявились у 9 (20,5 %) больных ЮРА: у 5 (15,2 %) детей с СФ и у 4 (36,4 %) детей с СВФ (табл. 2.).
В табл. 3. представлены показатели референс-диапазона Тн1 у больных ЮРА. Уровень тропонина I (свыше 0,50 нг/мл), превышающий верхний предел допустимого диапазона, выявлен у 4 (9,1 %) пациентов с ЮРА: у 2 (6,1 %) больных СФ и у 2 (6,1 %) больных СВФ. У 40 (91,0 %) больных ЮРА выявлен уровень кардиомаркера Тн1, не превышающий верхний предел нормы — до 0,50 нг/мл.
Сравнительная характеристика показателей уровня кардиомаркеров показала, что N7 pгoBNP у больных ЮРА выявлен в 7,3 раза чаще и с более высоким уровнем концентрации, чем тропонин I, по показателям, превышающим верхний предел нормы. А именно допустимый предел тропонина I свыше 0,50 нг/мл был првышен у 4 (9,1 %) больных ЮРА: 2 (6,1 %) больных СФ ЮРА и 2 (18,2 %) больных СВФ. Допустимый уровень N7 pгoBNP определен в диапазоне от 350 фмоль/л и выше 500 фмоль/л, что составило 29 (65,9 %) детей, 20 (60,6 %) больных СФ ЮРА и 9 (81,8 %) пациентов с СВФ, являющимся более показательным маркером функционирования кардиомио-цита у больных ЮРА. По нашему мнению, биомаркер N7 pгoBNP является более высокочувствительным биологическим медиатором, так как обладает значительно меньшим удельным весом (10-15).
Выводы
1. Данные показатели увеличения плазменного пула кардиомаркеров Тн1 и N7 pгoBNP не расцениваются нами в качестве диагностического маркера органического поражения миокарда на уровне кар-диомиоцита. Повышение уровня пептидов (Тн1 и N7 pгoBNP), вероятно, связано с миокардиальной дисфункцией, вызванной аутоиммунным процессом у больных ЮРА, достоверно выраженной при СВФ, а также с более высоким уровнем их метаболизма в условиях напряжения симпатоадреналовых механизмов адаптации.
оороЬёе ^ОГТрЗЮвна
2(23) • 2010
Клтт'чна пед!атр!я
2. Биомаркер NT proBNP, вероятно, является более высокочувствительным биологическим медиатором функционального состояния миокарда у больных ЮРА.
3. Анализ проведенного исследования диктует необходимость включения в лечебный комплекс больных ЮРА средств и методов, направленных на коррекцию нарушенных регуляторных процессов, контролирующих кардиоваскулярную систему, улучшающих энергетический статус кардиомиоцитов, индуцированных ишемией.
Список литературы
1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Полякова И.П., Гусако-ва И.И. Электрофизиологические и биохимические маркеры повреждения миокарда при радиочастотной абляции надже-лудочковых тахиаритмий у детей // Вестник аритмологии. — 2002. — № 29. — С. 5-9.
2. Кардиопротекторы — клинико-фармакологические аспекты / И.С. Чекман, Н.А. Горчакова, С.Б. Французова и др. // Укр. медичний журн. — 2003. — № 6(38). — С. 18-25.
3. Сенаторова А.С., Какабадзе Х.Н. К вопросу об этиологии аритмий у детей.
4. Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В. Ранняя диагностика хронической сердечной недостаточности у детей с нарушениями
Кутузова Л.О.
Кримський державний медичний унверситет 1м. С.1. Георпевського
ОБМШЖ ХАРАКТЕРИСТИКИ И СТАН МЮКАРДА У ХВОРИХ НА ЮВЕЖЛЬНИЙ РЕВМАТО1ДНИЙ АРТРИТ
Резюме. Наведено наукове дослщження стану серцево-судинно! системи та проанал1зовано удосконалення диагностики у 33 хворих на ювеншьний ревматощний артрит на санаторно-курортному етат реабштаци. Проведет лабора-торш дослщження дозволили визначити р1вень концентраци кардюмаркер1в тропоншу I та амшотермшального фрагмента проензиму мозкового натршуретичного пропептиду в си-роватщ кров1 у хворих на ювеншьний ревматощний артрит.
Ключовi слова: ювеншьний ревматощний артрит, кардю-маркери, реабштац1я.
ритма сердца и проводимости // Здоровье ребенка. — 2007. — № 3(6). — С. 22-26.
5. Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Система натрийуретических пептидов. Патофизиологическое и клиническое значение при хронической сердечной недостаточности// Кардиология. — 2003. — № 8. — С. 83-93.
6. Трифонов И.Р. Биохимические маркеры некроза миокарда. Часть I. Общая характеристика биомаркеров. Их применение для диагностики инфаркта миокарда: обзор современных рекомендаций//Кардиология. — 2001. — № 11. — С. 93-98.
7. Cheng V., Kazanegra R., Garcia A. et al. A rapid bedside test for B-type peptide predicts treatment outcomes in patients admitted for decompensated heart failure: a pilot study // J. Am. Coll. Cardiol. — 2001. — 37. — 386-391.
8. Coudney L. The Troponins // Arch. Int. Med. — 1998. — 158. — 1173-1180.
9. Collison P.O. //Eur. Heart. J. — 1998. — 19 (Suppl.N). — N16-N24.
10. Galvani M., Ferrini D., Ottani F. Natriuretic peptides for risk stratification of patients with acute coronary syndromes // Eur. J. Heart Failure. — 2004. — Vol. 6. — P. 327-334.
11. Kirsch B. Electron microscopy of the atrium of the heart // Exp. Med. Surg. — 1996. — 14. — 99-111.
12. Polak J.F., Holman B.L., Wynne J. et al ventricular ejection fraction: an indicator of increased n inpatients with congestive heart failure associated with с artery disease //J. Am. Coll. Cardiol. —1983. — Vol. 2. — Р. 217-224.
Получено 24.02.10 □
Kutuzova L.A.
Crimean State Medial University named after S.I. Georgievsky, Ukraine
METABOLISM CHARACTERISTIC AND MYOCARDIUM CONDITION IN PATIENTS WITH JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS
Summary. The article provides the information on scientific research of the cardiovascular system condition and analysis of diagnostics improvement in 33 patients with juvenile rheumatoid arthritis on the sanatorium-and-spa stage of rehabilitation. Laboratory research enable to determine the level ofconcentration cardiomarkers troponin I and aminoterminal brain natriuretic propeptide in blood serum in patients with juvenile rheumatoid arthritis.
Key words: juvenile rheumatoid arthritis, cardiomarkers, rehabilitation.
