CONCEPTUL DE VULNERABILITATE ÎN ACTIVITATEA MEDICALĂ. SINTEZE BIOETICE Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

^^ CONCEPTUL

^^ DE VULNERABILITATE ÍN

ACTIVITATEA MEDICALA. SINTEZE BIOETICE

CZU: 614.253:159.944

Ion BANARI, Victoria FEDERIUC, Elena SARGU,

IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

Nicolae Testemitanu

Rezumat

Vulnerabilitatea este o caracteristica a conditiei umane ce presupune diverse abordari. Antrenarea bioeticii in analiza conceptului de vulnerabilitate se explica prin necesitatea constituirii unei imagini integrale a acesteia, cu posibilitati de aplicatii reale in activitatea medicala clinica. In acest context, sepropune a configura unele repere bioetice ale vulnerabilitatii in sistemul medical. Pentru atingerea acestui scop, au fost analizate diverse materiale stiintifice cu subiecte privind bioetica si medicina, identificate in bazele de date PubMed, MedLine, JSTOR. In sinteza finala au fost incluse 24 de lucrari stiintifice. Au fost utilizate preponderent metoda analitica si cea comparativa. Astfel, manifestarea vulnerabilitatii in actul medical vizeaza trei dimensiuni: 1) corpului uman ii este atribuita o vulnerabilitate fizica in dinamica; 2) suscep-tibilitatea la reactii adversepoate fi insotita de vulnerabilitate emotionala; 3) cunostintele cuprivire la starea de sanatatepot determina vulnerabilitate cognitiva. Bioeticii ii revine sarcina de a realiza simetria dintre persoana vulnerabila si lucratorul medical, care trebuie sa fie capabil sa ofere sprijinul necesar. Abordarea bioetica a vulnerabilitatii contribuie la actualizarea conceptului vizat pentru activitatea medicala in ansamblu. Analiza tipurilor si a gradului de vulnerabilitate inainteaza sarcina identificarii nivelului vulnerabilitatii persoanei, pre-cum si a procesului atenuarii acesteia.

Cuvinte-cheie: bioetica, medicina, vulnerabilitate, pacient Summary

The concept of vulnerability in the medical activity. Bio-ethical syntheses

Vulnerability is a characteristic of the human condition that have various aspects. Application of bioethics in the analysis of the concept of vulnerability is guided by the need to establish an integral image of it with possibilities of real applications in clinical medical activity. In this context, the paper aims configuring bioethical landmarks of vulnerability in the medical system, based on the synthesis of 24scientific papers in the field of bioethics and medicine, identified in PubMed, MedLine, JSTOR databases. The analytical and comparative methods were mainly used.The manifestation of vulnerability in the medical act concerns three dimensions: 1) the human body is characterized by physical vulnerability in dynamics; 2) susceptibility to side effects may be accompanied by emotional vulnerability; 3) limited knowledge about health can lead to cognitive vulnerability. It is the task of bioethics to achieve the symmetry between the vulnerable person and the medical professional who must be able to provide the expected support. The bioethical approach to vulnerability contributes to updating the targeted concept for medical activity as a whole. The analysis of the types and degree of vulnerability advances the

task of identifying the level of vulnerability of the person, as well as the process of its mitigation.

Keywords: bioethics, medicine, vulnerability, patient Резюме

Понятие уязвимости в медицинской деятельности. Биоэтический синтез

Уязвимость является характеристикой состояния человека, которая включает в себя различные подходы. Биоэтический анализ концепции уязвимости руководствуется необходимостью установить ее целостный образ с возможностями реального применения в клинической медицинской деятельности. В этом контексте предлагается определить некоторые биоэтические ориентиры уязвимости в медицинской системе. Для достижения этой цели были проанализированы различные научные материалы в области биоэтики и медицины, идентифицированные в базах данных PubMed, MedLine, JSTOR. В окончательный синтез были включены 24 научных работ. В основном использовались аналитические и сравнительные методы. Таким образом, проявление уязвимости в медицинском акте касается трех измерений: 1) человеческому организму присваивается физическая уязвимость в динамике; 2) подверженность побочным эффектам может сопровождаться эмоциональной уязвимостью; 3) знание о здоровье может привести к когнитивной уязвимости. Задачей биоэтики является достижение симметрии между уязвимым человеком и медицинским работником, который должен быть в состоянии оказать ожидаемую поддержку. Биоэтический подход к уязвимости способствует обновлению целевой концепции для медицинской деятельности в целом. Анализ типов и степени уязвимости продвигает задачу определения уровня уязвимости человека, а также процесса его снижения.

Ключевые слова: биоэтика, медицина, уязвимость, пациент

Introducere

Fenomenul de „vulnerabilitate" in activitatea medicalá este un subiect destul de actual, avand particularitáti contextuale si fiind dependent de sistemul sociocultural, tendintele politice, progresul economic, mediul natural, precum si de modul de percepere a realitátii si a tráirilor persoanei.

Actualmente, in linii generale, este acceptatá convingerea cá persoanele vulnerabile necesitá atentie, ingrijire si protectie specialá. ínsá, datoritá

diverselor semnificatii si interpretari existente in literatura de specialitate, definirea vulnerabilitátii si a grupelor vulnerabile s-a dovedit a fi mai dificilá decat ne-am asteptat. Aceasta devine o problemá atat teo-reticá, cat si practicá. ín sens teoretic, incertitudinea cu privire la ceea ce intelegem prin vulnerabilitate creeazá imagini cu caracteristici insuficiente si la-cunare, deoarece, desi se acceptá cá acest concept acoperá o arie largá de aplicare, este dificil de a inre-gistra si a conferi anumite particularitáti formelor de manifestare a vulnerabilitátii. Aceastá incertitudine se datoreazá faptului cá vulnerabilitatea apare si se manifestá in viata socialá diferit, iar limitarea la o reglementare profesionalá ar putea fi nesatisfácátoare, mai ales dacá survin noi forme si exteriorizári nere-glementate sau notate in listele normative. ín acest caz, caracterele definitorii nu pot fi justificate si se cere o nouá analizá sau actualizare. La nivel practic, nu putem sti cui ar trebui sá li se acorde ingrijire si protectie necesará, cu alte cuvinte, ce formá ar trebui sá ia aceastá ingrijire si protectie [19].

ín mod particular, viata unor pacienti depinde de accesul la ingrijirea medicalá, gravitatea afectiunii, adaptarea la patologiile cronice, siguranta terapiilor ce promit vindecarea etc. Totodatá, in cazul unui pacient care necesitá spitalizare, conditia vietii de moment este dependentá de modul de acomodare la mediul spitalicesc necunoscut sau neobisnuit, la un program zilnic ce nu este stabilit de cátre pacient, ci de echipa medicalá si de cerintele institutional. Si nu in ultimul rand, relatia dintre medic si pacient reprezintá temeiul, procesul si rezultatul calitátii vietii pacientului [3]. Toate aceste contexte relevá, intr-un mod subtil sau accentuat, forme de vulnerabilitate, in cazul in care asteptárile subiectilor nu corespund realitátii sau situatiei.

ín prima fazá, boala pacientului, sensibilitátile sale psihice, informatia primitá de la medic cu privire la starea de sánátate pot genera diverse forme de vulnerabilitate. ín a doua fazá, depásirea circumstantelor vulnerabile ale pacientului prin abilitátile profesionale, morale si comunicative ale medicului implicá suprasolicitare, program prelungit de lucru, obsesia de perfectiune, rezistenta scázutá la stres etc., ceea ce genereazá aparitia sindromului Burnout (al epuizárii profesionale) si afecteazá per-soana medicului, acesta devenind, la randul sáu, vulnerabil sub aspect fizic si psihic in interactiunea sa cu pacientul. Or vulnerabilitatea medicului afecteazá si calitatea serviciului medical.

ín activitatea medicalá, analiza conceptului de vulnerabilitate antreneazá o dublá abordare intrin-secá: pe de o parte, implicá diverse forme si niveluri de vulnerabilitate ale persoanelor antrenate in actul medical (pacientul si lucrátorul medical); pe de altá

parte, cere modalitätile in care se poate dispune pro-tejarea acestora prin intermediul unor mäsuri speciale [11]. Astfel, problema vulnerabilitätii in practica medicalä devine o preocupare complexä si, desi este utilizatä frecvent, nu este definitä integral, ceea ce poate duce la stigmatizare si marginalizare. Totodatä, termenul ,,vulnerabil" necesitä o intrebuintare res-ponsabilä, prin acordarea atentiei sub aspect teoretic pentru un inteles integru, apoi o semnificatie moralä pentru a nu däuna si, nu in ultimul rand, un context profesional pentru a stabili granite aplicative.

Datoritä diferitelor semnificatii si interpretäri existente in literatura de specialitate, care pot crea confuzii conceptuale, centräm interesul de cercetare pe antrenarea bioeticii in analiza conceptului de vulnerabilitate, fiind ghidati de necesitatea consti-tuirii unei imagini integrale a acesteia cu posibilitäti de aplicatii reale, poate restrictive, in activitatea medicalä clinicä.

Scopul studiului este de a configura unele repere bioetice ale vulnerabilitätii existente in sistemul medical.

Materiale si metode

t

Studiul contine sinteza diverselor materiale stiintifice cu subiecte de bioeticä si medicinä, identificate in bazele de date PubMed, MedLine si JSTOR. Criteriile de selectare a lucrärilor stiintifice pentru cercetarea datä au fost: 1) lucräri stiintifice care analizeazä conditia universalä (existentialä) si parti-cularä a vulnerabilitätii [4; 7-10; 13; 14; 20; 21; 23]; 2) cercetäri ce abordeazä problema vulnerabilitätii in activitatea medicalä [2; 3; 6; 11; 17; 19]; 3) studii care elucideazä specificul vulnerabilitätii in activitatea medicalä de cercetare in raport cu cea clinicä [3; 5; 8; 11; 12; 24]; 4) lucräri ce redau aspectele bioeticii in abordarea persoanelor vulnerabile [1; 3; 5; 7; 9; 12; 15-18; 20; 22]. Numärul publicatiilor incluse in sintezä a fost conditionat de obiectivele inaintate in realizarea scopului. Astfel, in sinteza finalä sunt incluse 24 de lucräri structurate metodologic prin problemele investigational, desfäsurate in rezultate si discutii. Au fost utilizate preponderent metoda analiticä si cea comparativä.

Rezultate si discutii

# *

ín lucrärile academice, dar si in activitatea so-cialä, conceptul de vulnerabilitate este interpretat in douä feluri. Primul sustine cä conditia existentialä (universalä) a fiintei umane este una vulnerabilä [2; 4; 7; 8]. Al doilea se concentreazä pe anumite grupe sau persoane considerate vulnerabile [5; 8; 9]. Din perspectivä teoreticä, prima formä este esentialä si serveste drept temei conceptual pentru constituirea tabloului de ansamblu al vulnerabilitätii. Totodatä,

reprezíntá punctul de debut, comun activitátilor sociale preocupate de subíectul dat. Aceastá pozitie ac-centueazá ideea cá fiinta omului poate fi vulnerabilá sau potential vulnerabilá. Martha Fineman constatá, in acest sens, cá vulnerabilitatea apare in constituirea noastrá, poartá in sine posibilitatea iminentá sau permanentá spre vátámare, ránire si nenorocire [6]. íntrebarea pentru dezbatere ar putea fi: Care este starea umaná care-l face pe om vulnerabil, si invers, in ce conditie nu suntem vulnerabili? Relatarea denotá faptul cá vulnerabilitatea apare la om atunci cand se aflá in raport cu ceva sau cineva - fie o persoaná, so-cietate, mediul natural, fie cu sine insusi. Dacá fiinta omului este in potentá vulnerabilá, atunci aceasta trebuie sá posede constiinta vulnerabilitátii pentru a se proteja in acest sens. Cu alte cuvinte, sá deviná cine este prin spectrul abilitátilor sale intelectuale, afective si volitive. Aceasta aduce in arena discutiilor termeni precum risc, boalá, calamitáti, varstá etc., iar in cadrul acestor teme se dezvoltá si a doua formá de interpretare a vulnerabilitátii, fiind centratá pe grupe sau persoane afectate de riscuri, calamitáti, patologii etc. Respectiva interpretare este utilizatá atunci cand se elaboreazá politicile de protectie socialá, asistentá socialá si servicii de sánátate, referindu-se, totodatá, la dreptul persoanelor sau a grupelor vulnerabile de a primi anumite beneficii, acces la anumite servicii, tratamente.

Punctul de vedere al acestor douá tabere iau, de obicei, o formá controversatá, unde fiecare isi sustine propria valoare si necesitate. ínsá nu controversa este interesul nostru, care genereazá incertitudini, ci evidentierea importantei lor. Prima interpretare are perspective esentiale pentru a conceptualiza si a cerceta sensul si cauza vulnerabilitátii fiintei umane. Domeniile implicate in studiu ar fi filosofia prin ra-murile sale: ontologia, etica, antropologia etc. Rolul acestor incursiuni este de a semnala eventualele pericole de stigmatizare, marginalizare si umbrirea vocilor, tráirilor celor vázuti vulnerabili, survenite in utilizarea unilateralá a acesteia. Aceastá remarcá reprezintá o provocare la nivel teoretic, metodologic si etic pentru cercetarea vulnerabilitátii in domeniile activitátilor sociale si care este campul de studiu al celei de-a doua interpretári. De asemenea, valoarea acestor erminii este sá recunoastem intregul si partea in natura situationalá, relationalá, temporará si structuralá a vulnerabilitátii.

Asadar, este necesar sá constituim o definirte extrasá din cele discutate pentru a putea aplica in activitatea medicalá si a delimita interventiile dis-cursului bioetic la subiectul dat.

Definitie

Vulnerabilitatea umaná este o notiune comple-xá si contextualá de naturá situationalá, relationalá si temporalá, ce se referá la o persoaná sau la grupuri de persoane, care din cauza unei stári fizice, afective si cognitive se aflá in pericol de a fi lezatá sau distrusá, datoritá susceptibilitátii la influente destabilizatoare, in consecintá nu are abilitáti de a lua decizii proprii sau nu dispune de capacitate suficientá pentru a-si controla si proteja interesele.

Abordári teoretice si practice ale vulnerabilitátii in activitatea medicalá

íncercarea noastrá de a defini vulnerabilitatea este una complementará, cu un caracter general, ce reflectá teoretic componentele vulnerabilitátii. ínsá, cand ne referim la activitatea medicalá, apar unele sinteze aplicative. Definitiile oscileazá intre doi poli: pe de o parte, gásim un principiu bioetic european al vulnerabilitátii, considerat o expresie universalá a conditiei umane [13; 17; 18; 20; 22; 23] si care deschide multiple cái de implicare a bioeticii in activitatea medicalá de cercetare si cea clinicá; pe de altá parte, o expresie a persoanelor care nu sunt in másurá sá dea consimtámantul sau care sunt mai susceptibile de a fi exploatate [3; 5; 16; 24]. Ultima se fundamenteazá pe consimtámant, daune si etichetarea grupelor vulnerabile si s-a dezvoltat preponderent in activitatea medicalá de cercetare [3; 11]. Definitiile bazate pe consimtámant sunt propuse de unele acte normative [16]. Cele bazate pe daune si grupe vulnerabile sunt gásite in diverse ghiduri etice [5; 12]. Aceste definitii au fost criticate ca fiind prea largi sau prea restranse de cátre autorii care au propus sá inlocuiascá scrutinul special pen-tru populatiile vulnerabile cu o protectie continuá a indivizilor conform reglementárilor existente si concentrandu-si atentia asupra caracteristicilor pro-tocoalelor de cercetare si clinice care reflectá diverse provocári bioetice [3].

íntr-un final, nu existá un consens cu privire la definirea conceptului de vulnerabilitate in activitatea medicalá, dar sunt inaintate si un sir de propuneri de nuantá bioeticá, cum ar fi: de a atribui niveluri de vulnerabilitate persoanelor, mai degrabá decat de a eticheta grupe specifice ca fiind vulnerabile [14]; de a analiza problemele clinice si experientele de vulnerabilitate [9; 10]; de a dezvolta un concept al vulnerabilitátii bazat pe nevoi, in locul celui bazat pe consimtámant [10; 15]; de a include notiunile de ,,a fi vátámat" si de ,,a fi nedreptátit" in cadrul conceptului de vulnerabilitate [11]; trebuie sá se stabileascá o caracterizare si o sistematizare mai detaliatá a spectrului abilitátilor umane si a dife-

ritelor moduri în care acestea contin elemente de vulnerabilitate [3]; conceptul de vulnerabilitate ar trebui sä evite imaginea relatiei dintre beneficiarul de asistentä medicalä si furnizor ca relatie între un individ dependent si neputincios, pe de o parte, si o altä persoanä capabilä sä ofere tot ajutorul necesar, pe de altä parte [3].

Recomandärile semnalate mglobeazä problema manifestärii vulnerabilitätii în actul medical si cerintele de îngrijire clinicä, unde sä se regäseascä si contextul vulnerabilitätii. Consideräm valoros sä reflectäm cele trei dimensiuni ale vulnerabilitätii dezvoltate de Joachim Boldt si cerintele îngrijirii clinice a persoanelor vulnerabile înaintate de Samia A. Hurst.

În lucrarea The concept ofvulnerability in medical ethics and philosophy [3], Joachim Boldt dezvoltä trei forme ale vulnerabilitätii întâlnite în asistenta medicalä:

1. Vulnerabilitate fizicà - boala, durerea si în general suferinta, motivul esential al asistentei medicale, sunt semne vizibile ale vulnerabilitätii fizice a corpului uman. În acelasi timp, corpul bolnav este caracterizat de o vulnerabilitate fizicä crescutä în sine. În comparatie cu corpul sänätos, sensibilitatea sa la vätämare, la infectii si dureri, de exemplu, ade-sea creste semnificativ [3].

2. Vulnerabilitate emotionalà - diagnosticul unei afectiuni cronice progresive severe sau perspectiva mortii poate provoca fricä, furie si disperare. Arhitectura spitalului si rutina clinicä pot conditiona intimidare si confuzie. Aceste stäri emotionale sunt semne vizibile ale unei vulnerabilitäti emotionale anterioare si creste uneori probabilitatea ca ele sä persiste în continuare. Autorul le exemplificä, si anume: disconfortul poate duce la lipsa compliantei la tratament, stärile de agitare influenteazä negativ succesul terapiilor, iar durerea prelungitä poate duce la pierderea relatiilor sociale si la izolare [3].

3. Vulnerabilitate cognitivà - descrie dificultätile crescute ale pacientilor în anumite situatii de a întelege faptele medicale si alte lucruri vitale. Mai mult, întelegerea acestor fapte presupune întotdeauna si aspecte evaluative. Atunci când se întelege impactul potential al unei boli cronice asu-pra vietii viitoare a pacientului, scenariile sunt construite si evaluate în functie de modul în care acestea afecteazä interesele, preferintele, valorile si ideile ce descriu o calitate bunä a vietii. Atunci când li se cere sä aleagä o optiune de tratament, pacientii trebuie sä examineze aceste optiuni din punctul de vedere al preferintelor lor. Uneori, adaptarea vietii pacientilor la o boalä cronicä poate pune în discutie valorile si preferintele care au format pänä acum viata lor.

Pacientii s-ar putea simti indemnati sä inlocuiascä valorile pe care le respectau odinioarä.

Toate acestea inseamnä cä vulnerabilitatea cognitivä cuprinde atat intelegerea fapticä, cat si rationamentul evaluativ. Intelegerea fapticä poate fi compromisä de incertitudine si fricä cu privire la viitor. Rationamentul evaluativ presupune luarea deciziilor cu efecte grave si pe termen lung in ceea ce priveste sänätatea si viata viitoare a persoa-nei, iar aceste mize mari pot provoca anxietate. Rationamentul evaluativ poate consta, de asemenea, in nevoia de a restructura valorile si ideile umane, care definesc partial cine este si ceea ce reprezintä o persoanä. In acest caz, rationamentul evaluativ devine un proces de tranzitie a identitätii personale care este orientat de experiente, preferinte si valori, dar care nu este ghidat in mod ferm de aceste preferinte si valori. Si iaräsi, acest proces va fi adesea insotit de o incertitudine nelinistitoare [3].

Dimensiunile constituite de Boldt inainteazä douä teze esentiale. Prima implicä discursul etic de naturä formativä, prin care se subintelege cä exteriorizarea si manifestarea vulnerabilitätii la pacient si la lucrätorul medical sunt dependente de nivelul de devenire a acestora intru fiinta moralä. Lipsa unei calitäti morale devine situatie vulnerabi-lä in potentä pentru unul din subiectii implicati in relatia terapeuticä. A doua tezä vizeazä capacitatea lucrätorului medical de a antrena bioetica pentru a ingriji si proteja persoana vulnerabilä prin reperele sale. Ambele cazuri sunt complementare in relatia medic - pacient.

La randul säu, Samia A. Hurst continuä cele dezvoltate de Boldt si formuleazä cerinte pentru o ingri-jire eticä clinicä. Important este cä Hurst, in lucrarea Vulnerability in research and health care: describing the elephant in the room? [11], sustine cä protectia nu se bazeazä pe vulnerabilitatea in sine, ci pe o altä sursä valabilä ce cauzeazä vulnerabilitate. Aceasta apare ca o cerere de protectie specialä la probabilitatea crescutá de producere a greselilor si a daunelor in activitatea medicalä, care includ accesul la asistentä medicalä, acoperire financiarä adecvatä, autodeterminare, confidentialitate, considerarea corectä a alocärii re-surselor si beneficierea de asistentä medicalä. Accesul la asistentä medicalä poate fi impärtit in continuare in: disponibilitatea sau gradul in care furnizorul are resursele necesare pentru a satisface nevoile paci-entului; accesibilitatea sau usurinta cu care pacientul poate ajunge fizic la locatia serviciilor de sänätate; acomodarea sau gradul in care serviciul de sänätate este organizat in moduri ce räspund constrangerilor si indeplinesc preferintele pacientilor; facilitatea sau modul in care tarifele furnizorului se potrivesc cu

capacitatea si disponibilitatea de platä a pacientilor; acceptabilitatea sau mäsura în care pacientii sunt compatibili cu caracteristicile serviciilor de sänätate, si

Dimensiunile vulnerabilitátii analizate de Joachim Boldt si modalitatea de prezentare a susceptibilitátii producerii greselilor si daunelor in mediciná de cátre Samia A. Hurst accentueazá rationamentul conform cáruia conceptul de vulne-rabilitate in activitatea medicalá clinicá este unul contextual, ce rezultá dintr-o realitate interdepen-dentá de subiectii relatiei terapeutice, institutiile medicale, mediul social si cel natural. Perceperea si intelegerea datá ii oferá vulnerabilitátii si statut de principiu bioetic, devenind astfel parte din me-canismul metodologic de luare a deciziilor morale. Tabelul descris de Hurst antreneazá principiile morale ale bioeticii (autonomiei, binefacerii, nedáunárii, demnitátii, integritátii, echitátii, vulnerabilitátii) [1; 18] in evaluarea continuá a accesului la asistenta medicalá, acoperire financiará, autodeterminare etc., specifice activitátii medicale.

Concluzii

1. Gásirea unui consens conceptual cu privire la vulnerabilitatea in activitatea medicalá este putin probabilá, dar se cere o antrenare investigativá

invers [11]. Exemple de vulnerabilitate legate de aces-te cerinte expuse de Samia A. Hurst sunt prezentate în tabelul de mai jos.

continué, deoarece survin noi forme si exteriorizäri ale Vulnerabilität^ cu noi forme de ingrijire si de protectie.

2. Vulnerabilitatea poate fi interpretatä ca o caracteristicä a conditiei umane, dar totodatä si ca un criteriu de evaluare moralä a modalitätilor de respectare a autonomiei pacientului, a calitätii vietii, a demnitätii, integritätii si echitätii in ingrijirea clini-cä. Acestea marcheazä perspectivele bioeticii de a interveni in disputele actuale cu privire la multiplele manifestäri ale vulnerabilitätii.

3. Abordarea bioeticä a vulnerabilitätii con-tribuie la actualizarea conceptului vizat pentru activitatea medicalä in ansamblu. Analiza tipurilor si a gradului de vulnerabilitate inainteazä sarcina iden-tificärii nivelului vulnerabilitätii persoanei, precum si a procesului atenuärii acesteia.

4. Protectia bioeticä a subiectilor in relatiile terapeutice nu se bazeazä pe vulnerabilitatea in sine, ci pe sursa care cauzeazä vulnerabilitate. Ingrijirea subiectilor in actul clinic se fundamenteazä pe vul-nerabilitatea in sine.

Vulnerabilitatea în îngrijirea clinicâ dupa Samia A. Hurst [11]

Accesul la asistenta medícala 1. Disponibilitate • Pacientii cu boli rare au nevoie de interventii care necesita o tehnologie costisitoare

2. Accesibilitate • Distanta fata de serviciul de sanatate, responsabilitatea rudelor dependente

3. Acomodare • Ore de lucru lungi sau inflexibile

4. Facilitate • Saracia, lipsa de asigurare, distanta (costuri mari de transport)

5. Acceptabilitate • Populatii cu motive de neincredere in sistemul de asistenta medicala

Acoperire financiara adecvata • Probabilitate mai mare de a fi refuzat asigurarea, cum ar fi conditiile preexistente sau factorii de risc

Evitarea neglijarii sau a nu fi ofensat • Pacientii mai susceptibili de a fi tratati in moduri neobisnuite, furnizorii de servicii medicale, familiile acestora sau pacientii care pretind a avea anumite litigii

Autodeterminare / autonomie • Dificultati in primirea sau intelegerea informatiilor relevante: necunoasterea limbii

• Dificultati in solicitarea unui rol in luarea deciziilor

• Lipsa capacitatii de luare a deciziilor: unii copii, unii pacienti cu tulburari mentale, pacientii comatosi

• Lipsa libertatii de a face o alegere voluntara o prin libertate limitata: prizonieri o prin slabiciune sociala: minoritati, refugiati, uneori femei

o prin slabiciune ierarhica: angajati din spital, studenti

Confidentialitate • Persoane publice, furnizori de servicii medicale, familiile furnizorilor de servicii medicale

Obtinerea unei consideratii corecte în alocarea resurselor • Pacientii cu risc de a-si vedea dobánda la reducere, cum ar fi: o pacienti bolnavi in stadii termínale o pacienti várstnici o persoane cu dizabilitati o persoane discriminate sau marginalizate social

A avea o voce în calitate de parti interesate în asistenta medicala • Persoanele defavorizate sau marginalizate social

Prevenirea bolilor • Persoanele cu mai putin acces la educatia in sanatate

• Persoanele aflate la capatul inferior al spectrului socioeconomic

Bibliografie

1. Beauchamp T.L, Childress J.F. Principles of biomedical ethics. Eighth Edition. New York and Oxford: Oxford University Press, 2013. 512 p.

2. Beth C., Preto N. Exploring the concept of vulnerability in health care. In: Canadian Medical Association Journal. 2018, vol. 190(11), pp. 308-309.

3. Boldt J. The concept of vulnerability in medical ethics and philosophy. In: Philosophy, Ethics and Humanities in Medicine. 2019, vol. 14(6) (citat iunie 2020). Dis-ponibil pe: https://link.springer.com/article/10.1186/ s13010-019-0075-6#Bib1

4. Cunha T., Garrafa V. Vulnerability. A Key Principle for Global Bioethics? In: Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. 2016, vol. 25, pp. 197-208.

5. Etica cercetarii biomedicale: ghid pentru cercetatori. Coord. R. Gramma. Chisinau, 2017. 144 p.

6. Fineman M.A. The vulnerable subject: anchoring equality in the human condition. In: Yale Journal of Law and Feminism. 2008, vol. 20(1), pp. 8-40.

7. Fineman M. A. Vulnerability in Law and Bioethics. In: Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2019, vol. 30(4), pp. 52-61.

8. Grabovschi C., Loignon C., Fortin M. Mapping the concept of vulnerability related to health care disparities: a scoping review. In: BMC Health Services Research. 2013, vol. 13 (citat iunie 2020). Disponibil pe: http:// www.biomedcentral.com/1472-6963/13/94

9. Henk ten Have. Vulnerability. Challenging bioethics. London and New York: Routledge is an imprint of the Taylor & Francis Group. 2016. 220 p.

10. Hoffmaster B. What Does Vulnerability Mean? In: The Hastings Center Report. 2006, vol. 36(2), pp. 38-45.

11. Hurst S.A. Vulnerability in research and health care; describing the elephant in the room? In: Bioethics. 2003, vol. 22(4), pp. 191-202.

12. International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Humans. Fourth Edition. Geneva: Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). 2016 (citat iulie 2020). Disponibil pe: https://cioms.ch/wp-content/uploads/2017/01/ WEB-CIOMS-EthicalGuidelines.pdf

13. Kottow M.H. Vulnerability: what kind of principle is it? In: Med. Health CarePhilos. 2004, vol. 7, pp. 281-287.

14. Luna F. Elucidating the concept of vulnerability: Layers not labels. In: International Journal of Feminist Approaches to Bioethics. 2009, vol. 2(1), pp. 121-139.

15. Macklin R. Bioethics, Vulnerability and Protection. In: Bioethics. 2003, vol. 17(5-6), pp. 472-486.

16. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavior Research. The Belmont Report (1979) Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research (citat iulie 2020). Disponibil pe: https://www.hhs.gov/ ohrp/regulations-and-policy/belmont-report/

17. Ojovanu V. AxiologiasiMedicina. Dimensiuniteoretico-metodologice. Chisinau: UASM, 2012. 304 p.

18. Rendtorff J.D. Basic ethical principles in European bioethics and biolaw: autonomy, dignity, integrity and vulnerability - towards a foundation of bioethics and biolaw. In: Med. Health Care Philos. 2002, vol. 5, pp. 235-244.

19. Reynolds J.M. Renewing Medicine's basic concepts: on ambiguity. In: Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine. 2018, vol. 13(8) (citat august 2020). Disponibil pe: https://peh-med.biomedcentral.com/ articles/10.1186/s13010-018-0061-4

20. Ries N.M., Thomson M. Bioethics and universal vulnerability: exploring the ethics and practices of research participation. In: Medical Law Review. 2019, vol. 28(2), pp. 293-316.

21. Rogers W., Mackenzie C., Dodds S. Why bioethics needs a concept of vulnerability. In: International Journal of Feminist Approaches to Bioethics. 2012, vol. 5(2), pp. 11-38.

22. Thomson M. Bioethics & Vulnerability: recasting the objects of ethical concern. In: Emory Law Journal. 2017, vol. 67, pp. 1207-1233.

23. Tirdea T.N. Bioetica: curs de baza. Manual. Chisinau: CEP „Medicina", 2017. 331 p.

24. Weissman J. Vulnerability and obligation in science and medicine. In: The Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine. 2019, vol. 44(3), pp. 263-278.

Ion Banari,

doctor in filosofie, lector universitar, Catedra de filosofie si bioetica, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: 069922209, e-mail: Ion.banari@usmf.md