COMPLICAȚIILE MATERNE ASOCIATE OPERAȚIILOR CEZARIENE MULTIPLE Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CZU: 618.5-Q89.888.61-Q6

COMPLICATIILE MATERNE

>

ASOCIATE OPERATIILOR CEZARIENE MULTIPLE

Oleg POTACEVSCHI

Institutia Medico-Sanitarä Publica Spitalul Clinic Municipal Gheorghe Paladi

Rezumat

Incidenta operatiilor cezariene (OC) primare si repetate creste în toatä lumea. La nivel global, incidenta OC a cres-cut constant de la 6,7% în anul 1990 pânâ la 19,1% în anul 2014. Frecventa OC variazä foarte mult în diferite täri si au fost raportate rate >50% pentru OC primarä si >88% pentru OC repetatä. În consecintä, existä o sporire semnifi-cativä a operatiilor cezariene de ordin superior cu asocierea complicatiilor severe. Conform datelor statistice ale Institutiei Medico-Sanitare Publice Spitalul Clinic Municipal „Gheorghe Paladi", numärul total de nasteri a scäzut de la 8330 în anul 2010 pänä la 6685 în anul 2020. Cu toate acestea, ratele OC cresc: de la 14,3% în anul 2010 pänä la 19,4% în anul 2020 pentru OC primare si de la 25,3% pänä la 39,9%, respectiv, pentru OC repetate. Riscul complicatiilor materne rare, dar potential grave, cum ar fi leziunile viscerale, hemoragiile, placentatia anormalä, histerectomia sau aderentele severe, cresc semnificativ concomitent cu numärul OC repetate. Circa 9% dintre femeile supuse OC multiple prezintä complicatii majore si aproximativ 1% necesitä histerectomie, cel mai frecvent ca urmare a placentatiei anormale. Nu existä un prag absolut clarpentru un numär sigur de OC, dar 4 sau mai multe nasteri prin cezarianä reprezintä un nivel critic pentru cresterea substantialä a frecventei complicatiilor majore. Sunt necesare studii clinice suplimentare pentru a evalua nu doar efectele tehnicilor chirurgicale si managementului intraoperator la femeile cu OC multiple, dar si pentru a investiga morbiditatea perioperatorie si pe termen lung.

Cuvinte-cheie: operatie cezarianä, operatie cezarianä repetatä, operatie cezarianä multiplä, complicatii materne, morbiditate maternä

Summary

Maternal complications associated with multiple cesarean sections (literature review)

The incidence of primary and repeat cesarean sections (CS) is increasing worldwide. Globally, the incidence of CS has increased steadily from 6.7% in 1990 to 19.1% in 2014. The frequency of CS varies greatly across countries, and rates >50% for primary CS and >88 % for repeated CS. Consequently, there is a significant increase in higher-order cesarean sections with the association of severe complications. According to the statistical data of the Public Medical-Sanitary Institution Municipal Clinical Hospital „Gheorghe Paladi", the number of total births decreased from 8330 in 2010 to 6685 in 2020. However, CS rates are increasing: from 14.3% in 2010 to 19.4% in 2020 for primary CSs and from 25.3% to 39.9%, respectively, for repeated CSs. The risk of rare but potentially serious maternal complications, such as visceral injury, hemorrhage, abnormal placentation, hysterectomy, or severe adhesions, increases significantly with the number of

https://doi.org/1Q.52556/2587-3873.2Q22.2(93).Q7

repeated CSs. About 9% of women undergoing multiple CSs experience major complications and about 1% require hysterectomy, most commonly as a result of abnormalplacentation. There is no absolutely clear threshold for a safe number of CSs, but 4 or more cesarean deliveries represent a critical level for substantially increasing the frequency of major complications. Further clinical trials are needed to evaluate not only the effects of surgical techniques and intraoperative management in women with multiple CSs, but also to investigate perioperative and long-term morbidity.

Keywords: cesarean section, repeated cesarean section, multiple cesarean section, maternal complications, maternal morbidity

Резюме

Материнские осложнения, связанные с повторными кесаревыми сечениями (обзор литературы)

Частота первичных и повторных операций кесарева сечения (КС) во всем мире увеличивается. Во всем мире заболеваемость КС неуклонно возрастала с 6,7% в 1990 г. до 19,1% в 2014 г. Частота КС сильно различается в разных странах и составляет >50% при первичном КС и >88% при повторном КС. Следовательно, наблюдается значительное увеличение числа повторных кесаревых сечений ассоциированных с тяжелыми осложнениями. Согласно статистическим данным Государственного медико-санитарного учреждения Городская клиническая больница «Gheorghe Paladi», общее количество родов снизилось с 8330 в 2010 году до 6685 в 2020 году. Однако показатели КС растут: с 14,3% в 2010 году до 19,4% в 2020 г. для первичных КС и с 25,3% до 39,9% соответственно для повторных ОК. Риск редких, но потенциально серьезных материнских осложнений, таких как повреждение внутренних органов, кровотечение, аномальная плацентация, гистерэктомия или тяжелые спайки, значительно возрастает с увеличением количества повторных КС. Около 9% женщин, перенесших несколько КС, испытывают серьезные осложнения, и около 1% требуется гистерэктомия, чаще всего в результате аномальной плацентации. Абсолютно четкого порога для безопасного количества КС не существует, но 4 или более кесаревых сечений представляют собой критический уровень для существенного увеличения частоты серьезных осложнений. Необходимы дальнейшие клинические испытания, чтобы оценить не только влияние хирургических методов и интраоперационного лечения у женщин с множественными КС, но и изучить периоперационные и отдаленные осложнения.

Ключевые слова: кесарево сечение, повторное кесарево сечение, множественное кесарево сечение, материнские осложнения, материнская заболеваемость

Introducere

Organizatia Mondialä a Sänätätii a constatât o crestere dramaticä în ultimele douä decenii a frecventei operatiilor cezariene (OC) în întreaga lume, în special în tärile cu venituri medii si mari, în pofida lipsei dovezilor care ar sustine beneficiile substantiale materne si perinatale [4, 9, 35]. Ratele OC variazä foar-te mult în diferite täri si au fost raportate rate >50% pentru OC primarä [19] si >88% pentru OC repetatä [30]. Existä câteva motive semnificative pentru aceastä crestere: conceptia publicä conform cäreia nasterea prin cezarianä (NC) este o procedurä aproape färä risc, cresterea ratei OC primare si scäderea rapidä a ratei nasterii vaginale dupä OC, care inevitabil märesc rata OC multiple [1, 4, 9, 16, 23].

La nivel global, incidenta OC a crescut constant de la 6,7% în 1990 pänä la 1*9,1% în 2014 [23]. Conform datelor statistice ale Institutiei Medico-Sanitare Publice Spitalul Clinic Municipal „Gheorghe Paladi", numärul total de nasteri a scäzut de la 8330 în anul 2010 pänä la 6685 în anul 2020. Cu toate acestea, ratele OC cresc: de la 14,3% în anul 2010 pänä la 19,4% în anul 2020 pentru OC primare si de la 25,3% pänä la 39,9%, respectiv, pentru OC repetate.

Operatiile cezariene multiple sunt asociate pe termen scurt si lung cu rate ridicate de morbiditate maternä [1, 4, 9, 11, 19, 24] si morbiditate neonatalä [3, 5, 6], comparativ cu nasterea vaginalä. Studiile observationale de amploare au confirmat constant cä femeile cu NC repetate prezintä un risc crescut de aderente dense si placentatie anormalä, complicatii care fac procedura chirurgicalä si extractia fetalä mai dificile, prelungesc timpul operational, cresc riscul leziunilor organelor abdominale, placentatiei anormale, hemoragiei masive, hemotransfuziei, admiterii la unitatea de terapie intensivä (UTI) si, în cazuri severe, la deces matern si/sau fetal. Incidenta acestor complicatii creste concomitent cu numärul OC repetate [2, 12, 21, 33].

Scopul lucrárii a constat în elaborarea unei sinteze narative a studiilor contemporane privind complicatiile materne asociate cu operatiile ceza-riene multiple si incidenta acestora în functie de numärul de nasteri prin cezarianä.

Material si metode

Pentru realizarea obiectivului trasat a fost efectuatä cäutarea initialä a literaturii stiintifice de specialitate, identificate de motorul de cäutare Google Search si din bazele de date PubMed, Hinari, SpringerLink si Scopus (Elsevier). Publicatiile au fost selectate dupä urmätoarele cuvinte-cheie:„operatie cezarianä",„operatie cezarianä repetatä",„operatie cezarianä multiplä", „complicatii materne", „morbiditate maternä". Dupä procesarea informatiei din bazele de date, au fost selectate toate publicatiile în limba englezä începând cu luna ianuarie 1990.

Pentru selectarea avansatä a surselor bibliogra-fice au fost aplicate urmätoarele filtre: articole cu text integral, articole în limba englezä, articole publicate

în perioada anilor 1990-2020. Dupä o analizä preli-minarä a titlurilor, au fost selectate articole originale, editoriale, articole de sintezä narativä, sistematicä si meta-analizä care contineau informatii relevante si concepte contemporane despre morbiditatea maternä în OC multiple. Aditional, a fost realizatä o cäutare în listele de referinte bibliografice ale surselor identificate în vederea evidentierii unor publicatii suplimentare relevante care nu au fost gäsite în timpul cäutärii initiale în bazele de date. Conform criteriilor de cäutare au fost identificate 563 de articole integrale. Bibliografía finalä contine 36 de surse relevante care au furnizat informatii despre asocierea morbiditätii materne cu OC multiple.

Rezultate

Morbiditatea maternä în OC multiple include: formarea adeziunilor intraabdominale, leziuni chirurgicale, infectii postoperatorii, hemoragie, hemotransfuzie, placentatie anormalä, cistotomie, histerectomie, cresterea timpului operational, admi-terea la UTI, cresterea duratei de spitalizare si deces [24, 26, 33, 35].'

Leziunile organelor intraabdominale (vezica urinarà, intestinul) au o frecventä de aproximativ 0,1% la femeile cu 1-2 OC care creste pänä putin sub 1% la femeile cu 3 sau mai multe OC anterioare [9]. Majorarea frecventei acestor complicatii con-comitent cu numärul OC efectuate se datoreazä, probabil, ratei mai mari de adeziuni severe dupä OC multiple [6, 9, 19, 21, 33]. în literatura de specialitate, ratele adeziunilor abdominale constituie 12-46% la femeile cu 2 OC si 26-75% la femeile cu 3 sau mai multe OC anterioare [14]. Adeziunile intraperitoneale prelungesc timpul interventiei chirurgicale, cresc semnificativ riscul hemoragiilor severe si determinä necesitatea hemotransfuziei [11, 33].

Dehiscenta uterina sau ruptura cicatricials este una dintre cele mai temute complicatii la femeile cu OC repetate. Conform datelor Organizatiei Mondiale a Sänätätii, în baza datelor din 29 de täri, incidenta rupturii uterine la femeile cu cel putin o OC anterioarä si cu o sarcinä unicä a fost de 0,5%, variind de la 0,2% în tärile dezvoltate pänä la 1,0% în tärile în curs de dezvoltare [23]. Rata rupturii uterine este sub 1% la femeile cu 1-2 OC anterioare si creste ulterior pänä la aproximativ 4% [9]. Cu toate acestea, mai multe studii nu confirmä asocierea semnificativä a OC multiple cu un risc crescut de rupturä uterinä [9].

Hemoragia include diferite caracteristici materne: reducerea hemoglobinei, pierderea a peste 1500 ml de sânge, orice transfuzie (mai mult de 4 unitäti). Hemotransfuziile la femeile cu hemoragii sunt frec-vente si sunt necesare în medie pänä la 5% din cazuri [9, 19, 33]. Rata mare de hemotransfuzii poate fi expli-catä prin faptul cä în lotul femeilor cu prima OC sunt incluse nasterile de urgentä si situatiile imprevizibile. La femeile cu 3 sau mai multe OC anterioare, rata de hemoragie sau de hemotransfuzie este semnificativ mai mare, fapt explicat prin aderente severe, leziuni

viscerale si, eventual, placentatie anormalä [9, 19, 33]. Hemotransfuzii au necesitat pânâ la 10% femei cu 5 sau mai multe OC anterioare [33].

Invazia placentarä anormalä include mai multe caracteristici: placenta accreta, placenta increta sau placenta percreta, care se disting prin adâncimea atasamentului placentar la peretele uterin, si placenta praevia. Placenta accreta este o complicatie obstetricalä severä, caracterizatä prin atasarea anormal de profundä a placentei. Placenta increta sau percreta descrie atasamentul placentar mai invaziv la peretele uterin, în timp ce placenta praevia blocheazä canalul natural de nastere. Aceste complicatii conduc frecvent la hemoragie severä, hemotransfuzii, histerectomie cezarianä, cistotomie si nastere prematurä, care pun în pericol viata femeii si fätului [6, 9, 19, 26].

Frecventa placentei accreta si histerectomiei sunt mai mici de 1% la femeile cu 1-3 OC si cresc pänä la 2,13-6,74% (pentru placenta accreta) si pänä la 2,41-8,99% (pentru histerectomie) la femeile cu 4 si mai multe OC anterioare [6, 7, 9, 26]. O revizuire sis-tematicä a literaturii a constatat o crestere a invaziei placentare anormale concomitent cu majorarea nu-märului de NC. Incidenta placentei praevia a crescut de la 10 cazuri la 1000 de nasteri la femeile cu o OC pänä la 28 de cazuri la 1000 de nasteri la femeile cu 3 OC anterioare. Incidenta placentei accreta creste de la 0,3-0,6% la femeile cu o NC pänä la 6,74% la femeile cu 5 NC anterioare [24].

Histerectomia este o altä morbiditate semni-ficativä, în mare parte asociatä cu placenta accreta, placenta praevia, atonia uterinä si ruptura uterinä. Fiecare cicatrice uterinä este asociatä cu un risc crescut de histerectomie, independent de formele de invazie placentarä anormalä [6, 33].

Frecventa histerectomiei a alcätuit 0,5% într-o cohortä de 39.244 de femei cu OC anterioare si era asociatä cu numärul NC [28, 33]: crestea de la 0,3% la femeile färä NC anterioare pänä la 2,9% la femeile cu 3 sau mai multe NC anterioare (p<0,001) [28]. La femeile cu NC anterioare indicatiile primare pentru histerectomie au fost placenta accreta (38%) [28], placenta praevia/accreta (67%) [24], atonia uterinä (25-34%) [24, 28] si ruperea/lacerarea uterinä (5%) [24].

Decolarea prematurä a placentei. Incidenta generalä a decolärii premature a placentei la femeile cu NC anterioare a fost de 1,2-1,5%. Cele mai multe studii nu au constatat o crestere semnificativä a incidentei acestei complicatii concomitent cu majorarea numärului de NC [24].

Complicatiile operatiei cezariene multiple de ordin superior. Cazurile cu 4 sau mai multe NC anterioare sunt foarte rare si sunt cazuri exceptionale. De obicei, a treia sau a patra OC este combinatä cu ligatura tubarä [3, 9]. Interventia chirurgicalä si gestionarea OC multiple (>4) sunt mai dificile: cresc volumul hemoragiei si riscul complicatiilor majore, necesitä mai mult timp si abilitäti de management perioperatoriu [8, 9].

Desi decesul matern ca urmare a OC este acum rar, iar incidenta complicatiilor intraoperatorii si posto-peratorii variazä în literatura de specialitate în functie de definitie, studiile prospective, retrospective si de caz-control, care au evaluat consecintele pe termen scurt si lung, confirmä cä OC multiple sunt asociate cu complicatii materne si, mai rar, cu complicatii fetale. Complicatiile se pot extinde cu multi ani dincolo de nasterea actualä si afecteazä sänätatea femeii, a copi-lului si sarcinile viitoare [15, 16, 25, 29, 34].

Un studiu prospectiv transversal a constatat cä prevalentele dehiscentei cicatricilor uterine si aderentelor intraperitoneale dense au fost semni-ficativ mai mari la femeile care au avut 2 sau mai multe OC anterioare, comparativ cu femeile care au avut doar o OC anterioarä (p<0,05) [10]. Alt studiu prospectiv transversal recent a evaluat morbiditatea maternä în 3 loturi de femei: 100 de femei cu o NC anterioarä, 100 de femei cu 2 NC anterioare si 100 de femei cu 3 sau mai multe NC anterioare. în lotul de femei cu 3 sau mai multe NC anterioare, comparativ cu loturile de femei cu 1 sau 2 NC anterioare, au fost statistic semnificativ mai mari durata medie operatorie (74,4 minute, 44,4 minute si 56,4 minute, respectiv; p<0,001), durata medie de spitalizare (2,90 zile, 1,29 zile si 1,27 zile, respectiv; p<0,001), volumul mediu estimat al hemoragiei (1284,0 ml, 495,25 ml si 460,5 ml, respectiv; p<0,001), toate atribuite incidentei sporite a placentei praevia si aderentelor epiplonului si a vezicii urinare [12].

Ghani A. si coautorii [16] au realizat un studiu prospectiv transversal pe un lot din 102 femei spita-lizate pentru OC repetatä si au constatat morbiditate maternä compozitä în 26 (25,49%) de cazuri, inclusiv aderente intraabdominale în 19 (18,62%) cazuri, hemoragie excesivä care a necesitat hemotransfuzie în 6 (5,88%) cazuri, placenta praevia în 4 (3,94%) cazuri si placenta accreta în 1 (0,98%) caz [16].

Un studiu observational prospectiv, realizat pe 118 cazuri de OC repetatä, a studiat morbiditatea intraoperatorie la femeile cu 1 si 2 OC anterioare. Aderente au fost constatate în 40,85% si 65,96% ca-zuri, subtierea segmentului inferior uterin - în 21,13% si 36,17% cazuri, vezicä urinarä avansatä - în 15,49% si 36,17% cazuri, extensia inciziei uterine - în 9,86% si 19,15% cazuri, dehiscenta cicatricialä - în 7,04% si 31,91% cazuri, hemoragie excesivä - în 7,04% si 19,15% cazuri, respectiv [17].

Un studiu de caz-control a analizat rezultatele perinatale în 2 loturi de femei: 80 de femei cu 6 NC anterioare (lotul de bazä) si 80 de femei cu 3-5 NC anterioare (lotul martor). Pacientele din lotul de studiu, comparativ cu cele din lotul martor, au prezentat incidente statistic semnificativ mai mari a complicatiilor: aderente extinse (41,25% si 12,25%), le-ziuni intestinale (2,5% si 0%), placenta praevia (8,75% si 2,5%), hemotransfuzie (20% si 5%), admiterea în UTI neonatalä (27,5% si 12,5%), copii näscuti cu greutate micä (<2500 g) (25% si 16,25%), respectiv [13].

Gedikbasi A. si coautorii [21], în baza unui studiu

de caz-control au evaluat rezultatele la 122 de gravide supuse OC pentru a 4-5-a oarä (lotul de studiu) si la 146 de gravide supuse OC pentru a 2-3-a oarä (lotul martor). Comparativ cu lotul de control, femeile din lotul de studiu au avut rate mai mari de aderente la epiplon (p=0,0001), aderente peritoneale (p=0,008), histerectomie (p=0,014), hemotransfuzii (p=0,018) si crestere a duratei de spitalizare (p=0,005) [21].

Mai multe studii observationale retrospective au descris morbiditatea maternä asociatä cu cresterea numärului de NC [11, 20, 22, 25]. Femeile cu 5 sau mai multe OC anterioare, comparativ cu femeile cu o OC anterioarä, au risc crescut de 10 ori de placentä praevia (OR=9,8; 95% lî 3,3-28,6), de 27 de ori de placentä accreta (OR=26,5; 95% lî 4,2-166,3) si de 11 ori de dehiscentä sau rupturä uterinä (OR=11,3; 95% lî 1,8-70,8) [20]. '

Comparativ cu femeile cu 1-2 NC, femeile cu 3 sau mai multe OC anterioare prezintä o crestere semnificativä a ratelor de dehiscentä cicatricialä uterinä, rupturä uterinä, placentä praevia, aderente placentare si a perioadei interventiei chirurgicale [25]. Comparativ cu femeile cu 3 OC anterioare, riscul de morbiditate majorä a sporit semnificativ la femeile cu 5 sau 6 OC pentru placenta praevia (OR=3,8, 95% lî 1,9-7,4), placenta accreta (OR=6,1, 95% lî 2,0-18,4) si histerectomie (OR=5,9, 95% lî 1,5-24,4) [11].

lncidenta aderentelor dense a crescut concomi-tent cu majorarea numärului de OC (22% la femeile cu 2 OC anterioare, 33% la femeile cu 3 OC anterioare si 39% la femeile cu 4 sau mai multe OC anterioare). Dehiscenta cicatricialä a fost observatä la 50% femei cu 4 sau mai multe OC anterioare, comparativ cu 4% si 6 % la femeile cu 2 si 3 OC anterioare [22].

Conform rezultatelor unui studiu retrospectiv care a comparat complicatiile materne la 277 de femei dupä 3 sau mai multe NC si la 491 de femei dupä a 2-a NC, hemoragia excesivä (7,9% versus 3,3%; p<0,005), nasterea dificilä a nou-näscutului (5,1% versus 0,2%; p<0,001) si aderentele dense (46,1% versus 25,6%; p<0,001) au fost semnificativ mai frecvente în grupul femeilor cu OC multiple. Rata femeilor cu complicatii majore a fost mai mare în grupul cu OC multiple (8,7% versus 4,3%, p=0,013) si a crescut concomitent cu numärul de nasteri: 4,3%, 7,5% si 12,5% pentru a 2-a, a 3-a si a 4-a sau mai multe NC anterioare, respectiv (p=0,004) [8].

Alte douä studii retrospective recente au evaluat comparativ complicatiile chirurgicale la femeile cu 1-3 NC anterioare si la femeile cu 4 sau mai multe NC anterioare. Femeile cu 4 sau mai multe NC anterioare au avut rate crescute de aderente intraabdominale (46,7-58,6% si 19,4-23,8%, respectiv; p<0,001) [14, 36], hemotransfuzii (0,3 si 0,1, respectiv; p=0,044), a duratei interventiei chirurgicale (44,3±5,3 si 40,9±17,9 minute, respectiv; p=0,012) si a duratei de spitalizare (60±40,9 si 52,2±20,8 ore, respectiv; p<0,001) [14, 36].

Printre 200 de femei cu una sau mai multe OC anterioare, 114 femei la OC repetatä nu au prezentat

nicio complicate (57%), iar celelalte 86 de femei au fost diagnosticate cu o varietate de complicatii intraoperatorii (43%): adeziuni (83,72%), subtierea segmentului inferior uterin (37,2%), hemoragie (10,9%), placentatie anormalä (8,13%), extensia inci-ziei uterine (6%), dehiscenta cicatricii uterine (4,65%), leziuni ale vezicii urinare (1,2%) [1].

Asadar, femeile cu OC multiple, îndeosebi femeile cu 3 si mai multe NC anterioare, reprezintä cate-goriile cu risc crescut de complicatii intraoperatorii, care märesc progresiv rata de morbiditate maternä pe mäsurä ce creste numärul NC anterioare. Placentatia anormalä (placenta accreta, placenta praevia) si histe-rectomia este cea mai semnificativä clinic pe termen lung morbiditate maternä [1, 8, 11, 24].

Concluzii

lncidenta operatiilor cezariene primare si repetate creste în toatä lumea. în consecintä, existä o sporire semnificativä a operatiilor cezariene de ordin superior cu asocierea complicatiilor severe.

Riscul complicatiilor materne rare, dar potential grave, cum ar fi leziunile viscerale, hemoragiile, placentatia anormalä, histerectomia sau aderentele severe, creste semnificativ concomitent cu numärul operatiilor cezariene repetate. Circa 9% dintre femeile supuse operatiilor cezariene multiple prezintä complicatii majore si aproximativ 1% necesitä histerectomie, cel mai frecvent ca urmare a placentatiei anormale.

Nu existä un prag absolut clar pentru un numär sigur de operatii cezariene, dar un total de 4 sau mai multe nasteri prin cezarianä este un nivel critic pentru cresterea substantialä a frecventei complicatiilor majore.

Sunt necesare studii clinice suplimentare pentru a evalua nu doar efectele tehnicilor chirurgicale si al managementului intraoperator la femeile cu operatii cezariene multiple, dar si pentru a investiga morbiditatea perioperatorie si pe termen lung.

Bibliografie

1. Suhasini V. Intra-operative difficulties in repeat cesarean sections - a study of 200 cases. Rajiv Gandhi University of Health Sciences, Bangalore, Karnataka. 122 p.

2. Rottenstreich M., Sela H., Shen O. et al. Prolonged operative time of repeat cesarean is a risk marker for post-operative maternal complications. BMC Pregnancy Childbirth. 2018; 18(1): 477.

3. Seidman D., Paz I., Nadu A. et al. Are multiple cesarean sections safe? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994; 57(1): 7-12.

4. Blotniené P., 2itkuté V., Volochovic J. et al. Multiple repeat cesarean sections - incidence and consequences: a review of 3 years in a tertiary hospital experience. J Med Sciences. 2019; 7(12): 1-8.

5. Yaman Tunc S., Agacayak E, Sak S. et al. Multiple repeat caesarean deliveries: do they increase maternal and neonatal morbidity? J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30(6): 739-744.

6. Kaplanoglu M., Bulbul M., Kaplanoglu D. et al. Effect of multiple repeat cesarean sections on maternal morbidity: data from southeast Turkey. Med Sci Monit. 2015; 21: 1447-1453.

7. Silver R.M., Landon M.B., Rouse D.J. et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006; 107(6): 1226-1232.

8. Nisenblat V., Barak S., Griness O. et al. Maternal complications associated with multiple cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006; 108(1): 21-26.

9. Zwergel C., Kaisenberg C. Maternal and Fetal Risks in Higher Multiple Cesarean Deliveries. in: Recent Advances in Cesarean Delivery (ed. Georg Schmolzer). London: intechOpen, 2020.

https://www.intechopen.com/books/recent-advanc-es-in-cesarean-delivery.

10. Uygur D., Tapisiz O., Mungan T. Multiple repeat cesarean sections: maternal and neonatal outcomes. int J Gynaecol Obstet. 2005; 89(3): 284-285.

11. Makohaa F., Felimbana H., Fathuddiena M. et al. Multiple cesarean section morbidity. int J Gynec Obstet. 2004; 87: 227-232.

12. Kandil i.M., Farhan A.M., Shaker M.M.The impact of Repeated Cesarean Sections on Perioperative Maternal Morbidity. Egypt J Hosp Med. 2019; 77(4): 5307-5312.

13. Osman S., Farid G., Kamal R. et al. Perinatal Morbidity & Mortality following repeat Cesarean section due to five or more previous Cesarean Section done in Tertiary centre in KSA. Clin J Obstet Gynecol. 2018; 1: 045-051.

14. Uyanikoglu H., Karahan M., Turp A. et al. Are multiple repeated cesarean sections really as safe? J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30(4): 482-485.

15. Uygur D, Gun O, Kelekci S. et al. Multiple repeat cae-sarean section: is it safe? J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005; 119(2): 171-175.

16. Ghani A., ila i., Ferdouse J. et al. Repeat Caesarean Sections: Complications and Outcomes. J Shaheed Suhrawardy Med Coll 2018; 10(2): 74-79.

17. Somani S., Sudhir S., Somani S. A study of intraoperative maternal morbidity after repeating caesarean section. int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2018; 7(1): 291-296.

18. Barbieri R.L. Repeat cesarean again and again and again. OBG Manag. 2005; 17(9): 8-9.

19. Dempsey A., Diamond K., Bonney E. et al. Caesarean section: techniques and complications. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2017; 27(2): 37-43.

20. Narava S., Pokhriyal S., Singh S. et al. Outcome of multiple cesarean sections in a tertiary maternity hospital in the United Arab Emirates: A retrospective analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020; 247: 143-148.

21. Gedikbasi A., Akyol A., Bingol B. et al. Multiple repeated cesarean deliveries: operative complications in the fourth and fifth surgeries in urgent and elective cases. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010; 49(4): 425-431.

22. Choudhary G.A., Patell M.K., Sulieman H.A.The Effects of Repeated Caesarean Sections on Maternal and Fetal Outcomes. Saudi J Med Med Sci. 2015; 3(1): 44-49.

23. Motomura K., Ganchimeg T., Nagata C. et al. incidence and outcomes of uterine rupture among women with

prior caesarean section: WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. Sci Rep. 2017; 7: 44093.

24. Marshall N., Fu R., Guise J. impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(3): 262.e1-8.

25. Qublan H., Tahat Y. Multiple cesarean section. The impact on maternal and fetal outcome. Saudi Med J. 2006; 27(2): 210-214.

26. Clark E.A., Silver R.M. Long-term maternal morbidity associated with repeat cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(6 Suppl): S2-10.

27. Palatnik A., Grobman W. The association of skin-incision type at cesarean with maternal and neonatal morbidity for women with multiple prior cesarean deliveries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015; 191: 121-124.

28. Shellhaas C., Gilbert S., Landon M. et al. The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2009; 114(2 Pt 1): 224-229.

29. Rotem R., Sela H., Hirsch A. et al. The use of a strict protocol in the trial of labor following two previous cesarean deliveries: Maternal and neonatal results. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020; 252: 387-392.

30. Sahooa H., Jeermisonb R. Repeated Caesarean Section delivery in india. Child Youth Serv Rev. 2020; 116(2020): 105258.

31. Dahlke J., Mendez-Figueroa H., Rouse D. et al. Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2013; 209(4):294-306.

32. Roberge S., Demers S., Berghella V. et al. impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211(5): 453-460.

33. Lyell D.J. Adhesions and perioperative complications of repeat cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(6 Suppl): S11-18.

34. Rossi A., D'Addario V. Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(3): 224-231.

35. Mynbaev O., Babenko T., Ahmadi F. et al. Uterine Morbidity: Cesarean Section Scar Complications. in: Hysteroscopy (eds. Andrea TinelliLuis, Alonso Pacheco, Sergio Haimovich). Springer international Publishing AG, 2018, p. 421-468.

36. Biler A., Ekin A., Ozcan A. et al. is it safe to have multiple repeat cesarean sections? A high volume tertiary care center experience. Pak J Med Sci. 2017; 33(5):1074-1079.

Oleg Potacevschi

Medic obstetrician, competitor,

iMSP Spitalul Clinic Municipal Gheorghe Paladi

tel.: +373 79456180

e-mail: potacevschi.oleg@gmail.com

Acceptat spre publicare 29.11.2022