CC BY
9
Настанови
Guidelines
почки
НИРКИ KIDNEYS
DOI 10.22141/2307-1257.6.2.2017.102790
Clinical practice guideline on management of older patients with chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR < 45 ml/min/1.73 m2)
European renal best practice
https://www.guideline.gov/summaries/ summary/50566?f=rss&osrc=12
Клшчш практичш керiвництва з ведення пацieнтiв похилого BiKy з хронiчною хворобою широк стадп 3б або вище (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2)
Найкраща европейська ниркова практика
https://www.guideline.gov/summaries/ summary/50566?f=rss&osrc=12
For cite: Kidneys. 2017;6:112-4. doi: 10.22141/2307-1257.6.2.2017.102790
Major Recommendations
The grade for the overall quality of evidence supporting the recommendations (A—D) and the implications of the recommendations (1, 2) are defined at the end of the "Major Recommendations" field.
Note from the National Guideline Clearinghouse: The European Renal Best Practice (ERBP) also provided additional advice for clinical practice. This advice is not graded, elaborates on one or more statements and is intended only to facilitate practical implementation.
General Approach to Older Patients with Advanced Chronic Kidney Disease (CKD) (Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) < 45 mL/min/1.73 m2)
Q1: What parameter should be used in older patients (a) to estimate kidney function and (b) for dose adaptation purposes?
The Guideline Development Group (GDG) recommends using estimating equations that correct for diffe-
Основж рекомендацп
PiBeHb доказовосТ рекомендацш (A—D) та ïx на-слщюв у практищ (1, 2) зазначено в кшщ роздшу «Основш рекомендацИ».
Додаток з Нащонального центру обмшу шфор-мащею: The European Renal Best Practice (ERBP) (Найкраща европейська ниркова практика) також надае додатков1 поради для клшчно! практики. Щ поради не ощнюються, спираються на одне або кГлька тверджень i призначеш тiльки для полегшен-ня практично! реал1зацп.
Загальний niAxiA до патент AiTHboro BiKy з хрошчною хворобою нирок (ХХН) пiзньoí стадп (розрахункова швидкють клyбoчкoвoí фмьтрацп (рШКФ) < 45 мл/хв/1,73 м2)
Питання 1. Який параметр сл1д використовувати в лигах пац1ент1в (а) для ощнки функщ! нирок i (б) з метою встановлення дози?
Група розробки кер1вництв (GDG) рекомендуе краще використовувати ощнювальш р1вняння, що
Настанови / Guidelines
rences in creatinine generation rather than plain serum creatinine measurements to assess kidney function in older patients (1A).
The GDG recommends that there is insufficient evidence to prefer one estimating equation over another since all perform equally and substantial misclassifica-tion can occur with any of these equations when used in older patients with differing body composition (1B).
The GDG recommends formal measurement of kidney function if more accurate and precise estimation of GFR is required (1B). The GDG suggests the use of Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration creatinine-cystatin (CKD-EPICr-Cyst) may be an acceptable alternative (2C).
The GDG recommends taking account of kidney function when prescribing drugs whose active forms or metabolites are renally cleared (1A).
The GDG suggests that for drugs with a narrow toxic/ therapeutic range, regular measurement of serum concentrations can provide useful information. Differences in protein binding in relation to uremia may necessitate use of different target levels of total drug concentration (2C).
Q2: What is the most reliable risk model score to predict progression of CKD in older patients with advanced CKD (eGFR < 45 mL/min/1.73 m2)?
The GDG recommends that the 4-variable Kidney Failure Risk Equation (KFRE) performs sufficiently well for use in older patients with advanced CKD and eGFR < 45 mL/min/1.73 m2 (1B).
Q3: What is the most reliable risk prediction model to predict mortality in older and/or frail patients with advanced CKD (eGFR < 45 mL/min/1.73 m2)?
The GDG suggests using the Bansal score to predict individual 5-year risk of death before end-stage kidney disease (ESKD) in non-frail older patients with CKD stage 3-5 (2B).
The GDG suggests that in patients at low risk in the Bansal score, a score including the assessment of frailty as stated in question 4a be performed (2B).
The GDG suggests that the Renal Epidemiology and Information Network (REIN) score be used to predict the risk for mortality in older patients with CKD stage 5 (2B).
Q4a: What is the best alternative method to assess functional decline in older and/or frail patients with advanced CKD?
The GDG recommends a simple score be used on a regular basis to assess functional status in older patients with CKD stage 3b-5d with the intention to identify those who would benefit from a more in-depth geriatric assessment and rehabilitation (1C).
The GDG recommends most simple scores, including self-report scales and field tests (sit-to-stand [STS],
корегують вщмшносп в генерацй креатиншу, нiж npocri визначення креатиншу сироватки для ощнки функцп нирок у лггнк пащентш (1А).
GDG наголошуе, що немае достатшх доказiв на користь надання переваги тому чи шшому р1внян-ню для ощнки, оскшьки ва вони мають однакове вщтворення, за винятком помилок у пащентш литого в1ку з рiзною будовою тша (1B).
GDG рекомендуе формальне визначення функ-Ц11 нирок, якщо потрiбна бшьш точна ощнка рШКФ (1В). GDG пропонуе визначення креатинш-цисте'Х-ну за формулою Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration як прийнятнох альтернативи (2C).
GDG рекомендуе брати до уваги функцй нирок при призначенш препарапв, активш форми або метаболии яких фшьтруються нирками (1А).
GDG пропонуе регулярне вим!рювання сироват-ковох концентраций для препарапв 1з вузьким ток-сичним/терапевтичним д!апазоном, що може нада-вати корисну шформащю. Вщмшносп у зв'язуванш бшка щодо уремй можуть вимагати використання р!зних ц1льових р1вн1в загальнох концентрацп препарату (2C).
Питання 2. Що е найбшьш надшною моделлю прогнозування прогреси ХНН у лггнк пацiентiв 1з п1зн1ми стяд1ями ХНН (ШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2)?
GDG рекомендуе: р1вняння ризику розви-тку нирковоХ недостатностi (Kidney Failure Risk Equation — KFRE) i3 чотирма змшними мае високу значимють у пацiентiв л1тнього в1ку з шзшми стадь ями ХХН i рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2 (1B).
Питання 3. Що е найбшьш надшною моделлю прогнозування смертност в лини або ослабле-них пацiентiв i3 п1зн1ми стяд1ями ХНН (рШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2)?
GDG пропонуе використовувати шкалу Bansal для передбачення iндивiдуального 5-р1чного ризику смерт до термшальноХ ХХН у неослаблених пащен-т1в л1тнього вжу з ХХН 3-5-1 стади (2В).
GDG пропонуе використовувати шкалу з ощн-кою ослабленостi, як зазначено в питаннi 4а, у па-цiентiв i3 низьким ризиком за шкалою Bansal (2В).
GDG пропонуе використовувати шкалу 1н-формацшноХ мереж! нирковоХ епщемюлогп (Renal Epidemiology and Information Network — REIN) для прогнозування ризику смертност в пащенпв литого в1ку з ХХН 5-1 стадп (2В).
Питання 4a. Що е найкращим альтернативним способом ощнки зниження функцiонального стану в ослаблених та/або лггнк пацiентiв з п1зн1ми стадi-ями ХХН?
GDG рекомендуе простий розрахунок на регу-лярн1й основ! для ощнки функщонального стану в пащентш л1тнього в1ку 3i стадiею ХХН 3б-5д з метою виявлення тих, хто виграе вщ 61льш глибокоХ герiатричноХ оц1нки й реабштащХ (1С).
GDG рекомендуе прост методи оц1нки, включа-ючи самостшне звiтування та функцiональнi проби
Том 6, № 2, 2017
http://kidneys.zaslavskycom.ua
113
Hacтaнoви / Guidelines
gait speed or 6-min walk test) have comparable and sufficient discriminating power to identify patients with decreased functional status (1C).
Q4b: Are interventions aimed at increasing functional status in older patients with renal failure (eGFR
< 45 mL/min/1.73 m2 or on dialysis) of benefit?
The GDG recommends that exercise has a positive impact on the functional status of older patients with CKD stage 3b or higher (1C).
The GDG suggests that exercise training be offered in a structured and individualized manner to avoid adverse events (2C).
Q5a: Which is the best alternative to evaluate nutritional status in older patients with advanced CKD 3b or higher (eGFR < 45 mL/min/1.73 m2) or on dialysis?
The GDG recommends the subjective global assessment (SGA) as the gold standard to assess nutritional status of older patients with CKD stage 3b or higher (eGFR
< 45mL/min/1.73 m2) (1C).
The GDG suggests that in older patients on hemodialysis (HD), a score including serum albumin, body mass index (BMI), serum creatinine/body surface area (BSA) and normalized protein nitrogen appearance [nPNA]) may be used to assess nutritional status (2D).
Q5b: Which interventions are effective in improving nutritional status in older/frail patients with advanced CKD (eGFR < 45 mL/min/1.73 m2) or on dialysis?
The GDG suggests a trial of structured dietary advice and support with the aim of improving nutritional status (2C).
Q6: What is the benefit of dialysis in frail and older patients?
The GDG recommends the use of validated tools as explained in Q2 and Q3 to project likely outcomes and help decide the appropriateness of discussing options for renal replacement therapy (RRT) (see Figure 2 in the original guideline document).
The GDG recommends that the option for conservative management (CM) be discussed during the shared decision-making process on different management options for ESKD (1D).
The GDG recommends that the REIN score can be useful to stratify mortality risk of patients intending to start RRT (1C).
(сюти-встати, швидюсть ходи або 6-хвилинна ходьба), що мае достатню порiвняльну та дискримша-щйну здатшсть для виявлення пащенпв 3i зниже-ним функщональним станом (1C).
Питання 4б. Чи юнують ефективт заходи для тдвищення функцюнального стану в лгг-нк пащенпв з нирковою недостатшстю (рШКФ
< 45 мл/хв/1,73 м2 або на дiалiзi)?
GDG рекомендуе фiзичнi вправи, що позитивно впливають на функцюнальний стан пащенпв лгг-нього вжу з ХХН стадИ 3б або вище (1С).
GDG передбачае, щоб виконання фiзичниx вправ було запропоновано в структурованому та ш-дивщуальному порядку з метою уникнення небажа-них ефекпв (2С).
Питання 5a. Що е найкращою альтернативою для ощнки нутритивного стану пащенпв по-хилого вжу з тзньою ХХН 3б або вище (рШКФ
< 45 мл/хв/1,73 м2) або тих, хто на дiалiзi?
GDG рекомендуе суб'ективну глобальну ощн-ку (subjective global assessment — SGA) яю золотий стандарт для ощнки стану харчування в пащенпв похилого вiку з ХХН стадИ 3б або вище (рШКФ
< 45 мл/хв/1,73 м2) (1С).
GDG передбачае, що в лггнк пащенпв, якi пере-бувають на гемодiалiзi (ГД), для оцiнки статусу жив-лення може бути використана шкала, що враховуе рiвень сироваткового альбумiну, шдекс маси тiла (1МТ), креатинiн сироватки/площi поверxнi тiла (BSA) i нормалiзований бiлковий еквiвалент виве-дення азоту [nPNA] (2D).
Питання 5b. Яю заходи е ефективними в по-кращаннi стану живлення в ослаблених пащенпв/ пацiентiв похилого вiку з тзньою ХНН (рШКФ
< 45 мл/хв/1,73 м2) або тих, хто на дiалiзi?
GDG передбачае випробування структуровано'1 дiетичноï консультативноï допомоги та пщтримки з метою полiпшення стану живлення (2C).
Питання 6. Яка користь дiалiзу в ослаблених пащенпв i пацiентiв лiтнього вжу?
GDG рекомендуе використовувати перевiренi тести, як пояснено в питаннях 2 та 3, для прогнозу ймовiрниx результатiв i допомоги у виршенш питання про доцiльнiсть обговорення варiантiв для нирково-замiсноï терапïï (НЗТ) (див. рис. 2 в орип-нальному керiвництвi).
GDG рекомендуе варiант консервативного лжу-вання (КЛ) до обговорення в xодi загального проце-су прийняття рiшення з приводу рiзниx пiдxодiв до управлiння термшальною ХХН (1D).
GDG рекомендуе шкалу Iнформацiйноï мере-жi нирковоï ешдемюлогИ (Renal Epidemiology and Information Network — REIN) для стратифжацИ ри-зику смертностi пацiентiв, якi мають намiр розпоча-ти НЗТ (1С).
Переклад: к.м.н. М.Д. 1ванова, проф. Д.Д. 1ванов. Редак^йна правка: акад. НАМН УкраУни, член-кор. HAH УкраУни проф. Л.А. Пирг. ■
