Ренопротекция и ее взаимосвязь с рcкф и функциональным почечным резервом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Тема номеру

®

Cover Story

УДК 616.61:616-092

DOI: 10.22141/2307-1257.7.4.2018.148512

IBOHOB A.A.1, ro>KeHKO A.I.2, CcBUUbKO A.M.3

1Haui0H0AbHa MeguHHC OKageMin nicAfiAunAOMHOÏ ocbtu iMeHi n.A. Uynrna, m. kuïb, yiKpaiHC 2AepKCBHe nignpueMcmo «yipaiHCbKutf HayiKOBO-AOCAiAHMïï iHcmTyr MeguuuHU TpaHcnopTy M03 yipaÏHU», m. Ogeca, yiKpoÏHa

3KOMyH0AbHMÏÏ 30IKA0A Ku'lBCbKOÏ OÔAOCHOÏpagu «KlUÏBCbKO OÖAOCHO AilKapHn № 2», M. KUÏB, yiKpoÏHa

D.D. Ivanov1, A.I. Gozhenko2, L.N. Savitskaya3

1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine

2State Enterprise "Ukrainian Research and Development Institute of Transport Medicine", Odesa, Ukraine 3Municipal Institution of Kyiv Regional Council "Kyiv Regional Hospital 2", Kyiv, Ukraine

For cite: Pocki. 2018;7(4):238-244. doi: 10.22141/2307-1257.7.4.2018.148512

Резюме. Ренопротек^я — система 3axoAiB переважно фармаколопчного контролю, що сприяе тривалому збереженню функцн нирок. При виборi тактики ренопротекцн слд враховувати не тльки розрахункову ШКФ (за формулою EPI), але й функцональний нирковий резерв. Фiзюлопчно обгрун-тованою е методика визначення ниркового резерву з пероральним застосуванням 0,45-0,50% роз-чину натрю хлориду з розрахунку 0,5 % вд маси тла. Визначення ниркового резерву на основi цеÏ методики як рутинний метод обстеження патент iз нефролопчною патолопею дозволяе отримати додаткову нформацю не тльки про кльксть функцонуючихнефро^в, а й про ¡'хнй стан. Запропоно-вано диференцйований пдхд до призначення ренопротекторiв з урахуванням стадн захворювання та функционального ниркового резерву для максимального збереження функцонуючих нефронiв. Ключовi слова: хронiчна хвороба нирок; рШКФ; функцональний нирковий резерв; ренопротек^я; нпбтори РААС

Abstract. Renoprotection is a system of measures for primarily pharmacological control, contributing to the continued preservation of renal function. When choosing renoprotection tactics, it is necessary to consider not only the estimated GFR (using the EPI formula), but also a functional renal reserve. The method of determining the renal reserve with oral administration of 0.45-0.50% sodium chloride solution at the rate of 0.5 % of body weight is considered to be physiologically substantiated. The renal reserve determining based on this technique as a routine method for examining nephrological patients provides additional information not only on the number of functioning nephrons, but also on their condition. A differentiated approach to prescribing renoprotective agents has been proposed, taking into account the stage of the disease and the functional renal reserve for maximum preservation of functioning nephrons.

Keywords: chronic kidney disease; eGFR; functional renal reserve; renoprotection; RAAS blockers

© «Нирки» / «Почки» / «Kidneys» (Pocki), 2018

© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018

Для кореспонденци: 1ванов Дмитро Дмитрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри нефрологи' i нирково-замкноТ терапи, Нацюнальна медична академ1я тслядипломно!" освгти ¡мен1 П.Л. Шушка, вул. Дорогожицька, 9, м. Кшв, 04112, УкраТна; e-mail: drivanovdd@gmail; контактний тел.: + 380504448788.

For correspondence: Dmytro D. Ivanov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of Nephrology and Renal Replacement Therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: drivanovdd@gmail; phone: + 380504448788.

Ренопротекщя i ïï взаемозв'язок i3 рШКФ i функцюнальним нирковим резервом

Renoprotection and its association with eGFR and renal functional reserve

Ренопротекцiя — система заходав переважно фармако-лопчного контролю, що сприяе тривалому збереженню функци нирок [1]. У вузькому значенн1 цей терм1н сино-н1м1чний захисту нирок вщ ушкоджуючих факгор1в, таких як рентгенконтрастн1 речовини, нестерощш протизапаль-н1 препарати [2], деяю антиб1отики [3] 1 цитостатики. У медико-соц1альному сенс1 ренопротекцiя — це вся супро-вщна терапя для збереження здоров'я нирок (рис. 1).

Ефективнють ренопротекцп оц1нюеться за дина-м1кою рШКФ [4]. 1ншими словами, якщо втручання призводить до уповгльнення зниження рШКФ, призу-пинення цього процесу або в1дновлення рШКФ, його можна вважати ренопротекторним.

У здорових осiб у стан функцiонального спокою ШКФ не е максимальною вiд 11 ютинно iснуючого рiвня [5]. В основному ця величина становить у середньому близько 50 % вiд справжньо!. Саме тому при термiнальнiй хрошчнш нирковiй недостатносп достатньою для нормально! житте-дiяльностi е трансплантацiя одше! нирки реципiенту.

При прогресуванн1 хротчнох хвороби нирок (ХХН) к1льк1сть функцюнуючих нефрон1в знижуеться [6], 1 при рШКФ близько 60 мл/хв/м2 наближаеться критична втрата функци, яка не мае зворотного шляху до вщ-новлення. Решта нефрон1в працюють у шдвищеному компенсаторному режим1 з гшерфгльтращею, 1 ступ1нь можливо! компенсаций визначаеться функц1ональним нирковим резервом (ФНР).

Минуло б1льше нiж 20 рок1в 1з моменту введення поняття ФНР, але його почали застосовувати в прак-

Renoprotection is a system of measures, primarily of pharmacological control, contributing to the continued preservation of renal function [1]. In other words, this term is synonymous to kidney protection from damaging factors, such as radiocontrast agents, nonsteroidal anti-inflammatory drugs [2], certain antibiotics [3], and cytotoxic drugs (cytostatics). In the medical and social sense, renoprotection is an overall accompanying therapy aimed at preservation of the renal health (Fig. 1).

The efficacy of renoprotection is assessed by the eGFR dynamics [4]. In other words, when interventions lead to a slowdown, suspension or recovery of the eGFR, it can be considered renoprotective.

In healthy individuals at functional rest, GFR does not reach the maximum of its true level [5]. Generally, its value averages at approximately 50 % of the present one. That is why, in cases of end-stage chronic renal failure, the transplantation of one kidney is sufficient for normal functioning in recipient.

As the CKD progresses, the number of functioning nephrons decreases [6], and with the eGFR of approx. 60 mL/min/m2 a critical loss of function occurs with no return to recovery. The remaining nephrons are functioning in an increased compensatory mode with hyperfiltration and the degree of possible compensation is determined by the renal functional reserve (RFR).

Although it is more than 20 years since the concept of RFR has been introduced, this definition

Ренопротекщя при хрошчнм XBopo6i нирок

lнгiбiтopи АПФ

БРА

AhiTaro-нюти aльдo-cTepo4y

Заходи, як'1 в 'ропдно пригальмовують утрату функцп нирок

Блoкaтopи РААС Гiпoглiкeмiчнi зacoби пpи нaявнoму дiaбeтi

Заходи, що покращують яксть життя

Лiкувaння aнeмiï Кopeкцiя nopyo^b kíctkobo-мiнepaльнoгo oбмiнy rinoa3o-тeмiчнi npenapa™ Дoгляд 3a шкipoю Кopeкцiя w^o^o-ocнoвнoгo cTa!y

Рисунок 1. Напрямки ренопротекцн при хрон1чнй хвороб'1 нирок

Renoprotection in chronic kidney disease

Measures reliably inhibiting the kidney function loss

RAAS blockers Hypoglycaemic drugs in proved diabetes mellitus

ACE ARB Aldosterone

inhibitors antagonists

Measures improving quaiity of iife

Correction Correction

Anaemia of bone- Urea Skincare of acid-

treatment mineral reducing base

metabolism drugs balance

disorders

Figure 1. Renoprotection methods in chronic kidney disease

тищ тшьки останшми роками. Вiдомi методики визна-чення ФНР (м'ясне i бшкове навантаження, введення амiнокислот, глюкагону, допамiну i т.п. [7]) були мало пристосоват до реальних клтчних умов. I лише пiсля встановлення феномену регуляцИ транспорту натрiю як ключового елементу забезпечення iоно-, волюмо- i осморегуляцИ була розроблена сучасна методика ощн-ки ФНР [8], яка виконуеться наступним чином.

Пащенту виконують забiр венозно! кровi для визна-чення креатинiну сироватки кровi й розрахунку ШКФ за формулою CKD-EPI. Потiм пацiент випивае 0,45— 0,50% розчин натрiю хлориду з розрахунку 0,5 % вщ маси тша протягом 5—7 хвилин (у середньому 400 мл) [9]. Далi необхщно перебувати в станi спокою в сидячому поло-женнi протягом одше! години. Через одну годину пащ-ент спорожнюе сечовий мкур, визначають об'ем видше-но! сечi й концентрацiю креатинiну в нш. За формулою розраховуеться екскрецiя креатиншу за одну годину.

EK = Uk • Д60,

has been used only in recent years. The known methods for RFR determining (meat and protein load, administration of amino acids, glucagon, dopamine, etc. [7]) were poorly adapted to clinical settings. After the establishment of the phenomenon of sodium transport regulation as the key element in the provision of ion-, volume- and osmoregulatory systems, the modern method for RFR estimation was developed [8] and is performed as follows.

A venous blood sample is taken from a patient to determine creatinine and calculate GFR using the EPI formula. Then the patient drinks 0.45-0.50% sodium chloride solution at the rate of 0.5 % of body weight for 5-7 minutes (on average, 400 mL) [9]. After that, the patient has to rest seated for an hour. In an hour the patient has to void the bladder and the amount of urine and creatinine concentration in it are determined. The formula calculates creatinine excretion in one hour.

де EK — екскрецiя креатиншу, Uk — концентрац1я креатиншу (ммоль/л) в порцИ сечi шдукованого дiурезу, зь брано! за 1 годину, Д60 — кшьюсть сеч^ зiбрана за 1 год.

На основi показниюв екскрецИ креатиншу та рiвня сироваткового креатиншу, визначеного через годину тсля навантаження 0,45—0,50% розчином натрго хлориду, розраховуеться ШКФ за ^ренсом креатиншу.

КК = ЕК / 60 / Рк,

де Рк — плазмова концентрац1я креатиншу.

Функщональний нирковий резерв визначаеться вщ-сотковим сшввщношенням стимульовано! ШКФ до базовой

ФНР = (ШКФст - ШКФб) / ШКФб • 100 % [10].

Ощнка ФНР проводиться наступним чином: ФНР вважаеться хорошим при прирост ШКФ понад 50 %, збереженим при прироста 10—50 % i вщсутшм при зна-ченнях менше шж 10 %.

У частини пащенпв зi зниженою рШКФ водно-со-льове навантаження дозволяе виявити наявнють ФНР. Швидюсть клубочково! фшьтрацИ iнодi може збшьшу-ватися до нормальних величин, характерних для здоро-вих людей.

Визначення ФНР дае можливiсть дiагностувати на-явнiсть i характер ураження нирок — пошкодження або ж зменшення кiлькостi нефронiв. При цьому важливо вщзначити: якщо при визначенш ФНР його величина знаходиться в нормальних межах, то можна стверджу-вати, що кшьюсть нефронiв не зменшена.

ФНР слщ розглядати як рутинний додатковий тест до розрахунково! ШКФ (за формулою EPI) для шдивщуа-лiзацiï ренопротекцИ в пацiентiв iз ХХН. Його дощльно проводити повторно, особливо при появi ознак переходу до наступноï стадïï ХХН. З огляду на структуру нозоло-гiчних причин ХХН визначення ФНР доцшьне перш за

CE = Uc • D60,

where CE — creatinine excretion, Uc — concentration of creatinine (mmol/L) in the diuresis-induced urine specimen collected in 1 hour, D60 — amount of urine collected in 1 hour.

Based on the creatinine excretion rates and the serum creatinine level determined one hour after the load of 0.45-0.50% sodium chloride solution, the GFR is calculated from the creatinine clearance.

CC = CE / 60 / Pc,

where Pc — plasma creatinine concentration.

The renal functional reserve is determined by the percentage of stimulated glomerular filtration rate to baseline.

RFR = (GFRst - GFRb) / GFRb • 100 % [10].

The RFR is assessed as good with GRF increased more than 50 %, persistent with GRF increased 1050 %, and absent with the values below 10 %.

In some patients with reduced eGFR, the water-salt load makes it possible to detect the presence of RFR, and filtering can sometimes increase to normal values typical for the indicators observed in healthy subjects.

Determination of RFR makes it possible to diagnose the kidney damage, its nature or reduction in nephrons number. It is important to note that if in case of RFR determination its value is within normal limits, the number of nephrons is considered to be not reduced.

RFR should be considered as a routine additional test to the estimated GFR (based on the EPI formula) for individualization of renoprotection in patients with CKD. It would be reasonable to conduct it re-

все в пащенпв з артерiальною riпертензieю та дiабетом i при значеннях рШКФ вiд 90 до 15 мл/хв (для дiапазону рШКФ 60—30 мл/хв/м2 це критично важливо) [11].

Як вщомо, до препаратiв ренопротекторно1 дГх, що впливають на провщний механiзм прогресування, можна вiднести шпбггори РААС (iРААС) [12], оскшь-ки тшьки вони мають доказову базу щодо збереження ШКФ. До сьогодт ми використовували такий алгоритм призначення 1АПФ/БРА залежно вiд рШКФ (рис. 2) [13]:

— за наявност гшерфшьтраци та нормотензи дощль-но розглядати терапiю блокаторами РААС (одноразово на шч у невеликш дозi) як засобами, що призводять до нормалiзацli рШКФ;

— iз метою гальмування прогресування ХХН при ШКФ в межах 110-90-60 мл/хв/1,73 м2 (ХХН 0-2-1 стади) можливий розгляд питання про комбiнацГi 1АПФ + БРА або прямий шпбггор ренiну (алiскiрен). Дане по-еднання може мати переваги при вираженш протешури (цi пацieнти повинш знаходитися пщ наглядом нефролога, i вони потребують ретельного регулярного мошто-рингу рiвня креатинiну та калш сироватки кровi);

— при рШКФ 60-30 мл/хв/1,73 м2 (ХХН 3а-3б) показана монотерап1я iРААС, прiоритетним е призначення БРА;

— при знижент ШКФ менше н1ж 30 мл/хв/1,73 м2 (ХХН 4-5-! стади), ймовiрно, слщ вщмовитися вщ призначення блокаторiв РААС, зважаючи на 1хнш негатив-ний вплив на рШКФ. У цьому випадку в нефрологiчнiй практицi формула БР1МОНЕЛ [13] (альдактон/еплере-нон i торасемщ/ксипамщ) — БР(а)I(апф)МО(ксонiдин) НЕ(бiволол)Л(ерканiдипiн) замшюеться на МОНЕЛ + урапiдил/мiноксидил. Примтка: при гшеркалiемn по-над 6,0 ммоль/л антагонюти альдостерону вiдмiняються або призначаються калiевi бiндери;

— при будь-якш рШКФ у пацiентiв, яю отримують нирково-замiсну терапiю гемодiалiзом (ХХН 5Д), ви-користання 1АПФ/БРА визначаеться кардюлопчними показаннями (артерiальна гiпертензiя, серцева недо-статнiсть, гострий коронарний синдром). Стад1я 5П ви-магае, якщо можливо, вщмови вщ 1АПФ/БРА як анти-гiпертензивних препаратiв (аналогiчно як при зниженш рШКФ менше шж 30 мл/хв/1,73 м2), але !х використан-ня можливе при шших показаннях iз приводу захворю-вань серцево-судинно1 системи;

— при ХХН 5Т, iмовiрно, тактика визначаеться рiв-нем рШКФ, як наведено вище.

Треба окремо зупинитись на застосуванш моксонщи-ну (в Укра'М бренд Моксогамма). Цей препарат е блока-тором iмiдазолiнових рецепторiв та проявляе потужний антигiпертензивний i ренопротекторний ефекти. Вiн ви-користовуеться в дозi 0,2-0,4 мг двiчi на день ^ фактично, становить основу терапи при ХХН 5-1 стади. При вщмт блокаторiв РААС (формула МОНЕЛ: МОксонщинНЕбь вололЛерканiдипiн) його доза нерщко збшьшуеться вдвь чi, що дозволяе контролювати артерiальний тиск.

При призначенш 6локатор1в РААС перевага вщдаеться БРА над 1АПФ, за винятком пащент1в, як! перенесли коро-нарт поди, у яких доказова база ¡АПФ залишаеться кращою

peatedly, especially in the presence of the signs of transition to the next stage of the CKD. Considering the structure of the nosological causes of CKD, the expediency of performing RFR test is indicated primarily in patients with hypertension and diabetes mel-litus, and with the eGFR values of 90 to 15 mL/min (this is of critical value for the range of eGFR of 60— 30 mL/min/m2) [11].

As it is known, only the RAAS inhibitors (RAASi) [12] can be classified as the drugs with renoprotective pathogenetic action, since they are the only ones that have the evidential basis attesting to preservation of GFR. So far, we have been using the following algorithm for ACEI/ARB prescription depending on eGFR (Fig. 2) [13]:

— in case of hyperfiltration and normotension, the therapy with the RAAS blocker (given as a small single bedtime dose) should be considered as a means leading to eGFR normalization;

— in order to inhibit the progression of the CKD with GFR within 110-90-60 mL/min/m2 (CKD stages 0-2), it is possible to consider the combination of ACE inhibitor + ARB or administration of direct renin inhibitor (aliskiren), such combination may have advantages in severe proteinuria (these patients should be followed up by a nephrologist; careful regular monitoring of creatinine and potassium levels is required);

— RAASi monotherapy is prescribed in cases of eGFR of 60-30 mL/min/m2 (CKD stage 3a-3b); ARB indication may have the priority;

— in GFR below 30 mL/min/m2 (CKD stage 4-5), it is recommended to prescribe no RAAS blockers due to the negative effect on eGFR. In this case, the BRIMONEL formula [13] (aldactone/ eplerenone and torasemide/xipamide) used in ne-phrological practice — (a)BRI(ace)MO(xonidine) NE(bivolol)L(ercanidipine) is replaced with MO-NEL + urapidil/minoxidil;

— for any eGFR in patients receiving renal replacement therapy with haemodialysis (CKD stage 5D), the use of an ACE inhibitor/ARB is determined by cardiac indications (hypertension, heart failure, acute coronary syndrome). Stage 5P requires, if possible, refusing the use of ACE inhibitors/ARBs as antihypertensive drugs (similarly to eGFR decrease to less than 30 mL/min/m2), but their use is possible in other cardiovascular indications;

— in CKD stage 5T, the management tactic is determined by eGFR level as shown above.

When prescribing RAAS blockers, preference should be given to ARBs over the ACE inhibitors with the exception of patients who have experienced coronary events, where the evidential basis in favour of the ACE inhibitors remains preferable [14]. SGLT-2 inhibitors are already used in combination with RAAS inhibitors for the purpose of renoprotection. Their ability to modulate the tone of the afferent arteriole is also implemented in the preservation of

[12]. Шфлйзини (шибк^и SGLT-2) yжe викopистoвyють-ся в кoмбiнaцiï з iнгiбiтopaми PAAC з мeтoю peнoпpoтeкцiï. ïx здaтнiсть мoдyлювaти тснус aфepeнтнoï apтepioли тaкoж peaлiзyeться в збepeжeннi функци н^йк. Дoкaзoвi дaнi дй-звйлили peкoмeндyвaти iнгiбiтopи SGLT-2 як дpyгy лшш цyкpoзнижyвaльниx пpeпapaтiв пiсля мeтфopмiнy в тщ-ент1в iз цу^йвим дiaбeтoм 2-гй типу й супутньйю ХХН aбo сepцeвoю нeдoстaтнiстю [14]. A да нa сьoгoднi кйжга дpyгa людинa з цyкpoвим дiaбeтoм 2-гй типу.

Bизнaчeння ФHP вгосить кopeктиви в oписaнy тaк-тику peнoпpoтeкцiï iPAAC (pис. 3).

Дoцiльнiсть в1дм1ни iPAAC зyмoвлeнa здaтнiстю н^ки збepiгaти нaявнy зaлишкoвy ФУНКЦ1Ю ф^к^-цiï, яку змeншye тepaпiя IAПФ/БPA. Iнгiбiтopи SGLT-2 вЩМ1НЯЮТЬ пpи pШКФ мeншe Н1Ж 30 мл/xв/м2.

Висновки

1. Peнoпpoтeкцiя e oбoв'язкoвим там^жнтом y кль нiчнoмy вeдeннi пaцieнтiв 1З ХХН.

2. Мoжливoстi peнoпpoтeкцlí oбмeжeнi pШКФ i ФHP. Peнoпpoтeкцiя тим eфeкгивнiшa, чим вищoю e

renal function. The evidence allows recommending SGLT-2 inhibitors as the second-line glucose-lowering drugs after metformin in patients with type 2 diabetes mellitus and concomitant CKD or heart failure [15], and as of today, it is every second person with type 2 diabetes mellitus.

Performance of the test for the presence of RFR makes adjustments to the described tactics of reno-protection with RAASi (Fig. 3).

The expediency of discontinuation of RAASi is due to the ability of the kidney to preserve the existing residual glomerular filtration function, which is reduced by the ACE inhibitor/ARB therapy. SGLT-2 inhibitors should be discontinued when eGFR is below 30 mL/min/m2.

Conclusions

1. Renoprotection is an essential component in the clinical management of the CKD patients.

2. The possibilities of renoprotection are limited by eGFR and RFR. Renoprotection is more effec-

Сучасна практика

рШКФ понад 120 мл/хв/м2

АТ < 130 мм рт.ст.: БРА або iAПФ 1/2 дози на HÍ4 АТ > 130 мм рт.ст.: iРAAС у повнм дозi

рШКФ 120-60 мл/хв/м2

АТ < 130 мм рт.ст.: БРА або iAПФ у повый дозi АТ > 130 мм рт.ст.: iРAAС у повнм дозi

або БРА + iAПФ при проте'|нури 0,5-1,0 г/л й антагонют альдостерону

рШКФ 59-30 мл/хв/м2 рШКФ менша за 29 мл/хв/м2

ВщмЫа iРAAС або Ïx використання в субтерапевтичый

Монотератя БРА або iAПФ дозi за наявност серцево-судинних показань

Рисунок 2. Сучасна практика ренопротекци Примкка: цльовий ATзгдно з рекомендацями 2017 ACC/AHA.

Current standards

eGFR above 120 mL/min/m2

No hypertension: ARB or ACEi once daily 1/2 of dose nocte Hypertension: RAASi full dose bid

eGFR 120-60 mL/min/m2

No hypertension: ARB or ACEi, either aliskiren full dose, or ACEi + ARB in proteinuria 0.5-1.0 g/L Hypertension: ACEi + ARB + aldosterone, or aliskiren + aldosterone full dose

eGFR 59-30 mL/min/m2 eGFR less than 29 mL/min/m2

Monotherapy with ARB or ACEi To withdraw RAASi or use subtherapeutic dose in cardiovascular indications

Figure 2. Current standard of renoprotection Notes: target BP according to ACC/AHA recommendations 2017.

Рисунок 3. Тактика '¡ндив 'щуал'зацп ренопротекци залежно в 'щ ФНР i рШКФ Примкка: 1,5-мсячне монторування включае визначення креатинну й сечовини з розрахунком ШКФ кож-Hi 2 тижш.

Figure 3. Tactics for individualization of a renoprotection depending on RFR and eGFR Note: 1.5-month monitoring includes creatinine and urea studies with calculation of GFR every 2 weeks.

початкова функцiя нирок i чим бшьший ФНР мае конкретний пащент.

3. Доцшьно проводити додаткову до рШКФ оцiнку ФНР для визначення засобiв ренопротекцИ та прогнозу ХХН.

4. Для ренопротекцИ використовуються iАПФ, БРА й шпбггори SGLT-2. Доцiльнiсть ïx комбiнацiй визначаеться рШКФ i ФНР.

Конфлiкт 1нтерес1в: не заявлений.

Рецензенти: проф. Корж О.М., проф. Курята О.В. ■

tive when the initial kidney function and RFR are higher in a specific patient.

3. The study of RFR is advisable in addition to eGFR assessment to determine the means of renoprotection and the prognosis of CKD.

4. ACE, ARB, and SGLT-2 inhibitors are used for renoprotection. The feasibility of their combinations is determined by eGFR and RFR.

Conflict of interests. Not declared.

Reviewers: prof. Korzh O.M., prof. Kuriata O.V. ■

References

1. Perico N, Codreanu I, Schieppati A, Remuzzi G. The future of renoprotection. Kidney Int Suppl. 2005 Aug;(97):S95-101. doi:10.Hll/j.l523-1755.2005.09716.x.

2. Duke GJ. Renal protective agents: a review. Crit Care Re-susc. 1999 Sep;1(3):265-75.

3. Bamgbola O. Review of vancomycin-induced renal toxicity: an update. Ther Adv Endocrinol Metab. 2016 Jun;7(3):136-47. doi: 10.1177/2042018816638223.

4. van Baar MJB, van Raalte DH, Muskiet MHA. GLP-1 receptor agonists, CKD, and eGFR trajectory. LancetDiabetesEndocrinol. 2018 0ct;6(10):764-765. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30241-9.

5. Ratanasrimetha P, Quirich M, Phisitkul S. Renal functional reserve. The Southwest Respiratory and Critical Care Chronicles. 2018;6(25):26-30. doi: 10.12746/swrccc.v6i25.480.

6. Schnaper HW. Remnant nephron physiology and the progression of chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2014 Feb;29(2):193-202. doi: 10.1007/s00467-013-2494-8.

7. Molitoris BA. Rethinking CKD Evaluation: Should We Be Quantifying Basal or Stimulated GFR to Maximize Precision and Sensitivity? Am J Kidney Dis. 2017May;69(5):675-683. doi: 10.1053/j. ajkd.2016.11.028.

8. Hozhenko AI, Kravchuk AV, Nikitenko OP, Moskolenko OM, Sirman VM. Funktsional'nii nirkovii rezerv: Monografiia [Renal functional reserve. Monograph]. Odesa: Feniks; 2015. 180 p. (in Ukrainian).

9. Ivanov DD., Gozhenko AI. Nephrology «under the microscope» - Renal functional reserve. Ukrams'kij medichnij chasopis. 2018;(125):74-75. (inRussian).

10. Hozhenko AI, Kravchuk AV, Sirman VM, Nikitenko OP, Romaniv LV. Functional renal reserve: physiological value of renal reserve and substantiation of the method of its determination. Pocki. 2015;(14):7-11. doi: 10.22141/2307-1257.0.4.14.2015.74890. (in Ukrainian).

11. Ivanov DD. Renin-angiotensin system blockers and renal functional reserve. Is there a limit of renoprotection? Pocki. 2015;(14): 12-15. doi: 10.22141/2307-1257.0.4.14.2015.74891. (in Ukrainian).

12. Messerli FH, Bangalore S, Bavishi C, Rimoldi SF. An-giotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension To Use or Not to Use? J Am Coll Cardiol. 2018 Apr 3;71(13):1474-1482. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.058.

13. Ivanov DD, Kuryata OV, Garmysh IP. Renin angioten-sin-aldosterone system blockers: chronic kidney disease and cardiovascular risk. Pocki. 2018;7(2):81-90. doi: 10.22141/2307125 7.7.2.2018.127393.

14. DaviesMJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Oct 4. pii: dci180033. doi: 10.2337/dci18-0033.

OrpuMaHO / Received 05.10.2018 OrpuMaHO y BunpaBneHOMy Burnafli / Received in a corrected form 09.10.2018 npMÜHaro fío ñpyKy / Accepted for printing 01.11.2018 ■

Иванoв A.A.1, ro^^^m А.И.2, CaвицкaяЛ.Н.3

1Haциoнaльнaя мeдицинcкaя aкaдeмия пocлeдиплoмнoгo oбpaзoвaния имeни П.Л. Шупиш, г. Kиeв, Укpaинa

2Гocyдapcтвeннoe пpeдпpиятиe «Укpaинcкий нayчнo-иccлeдoвaтeльcкий ин^^ут мeдицины тpaнcпopтa МЗ Укpaины», г. Oдecca, Укpaинa

3Koммyнaльнoe yчpeждeниe Kиeвcкoгo oблacтнoгo coвeтa «Kиeвcкaя oблacтнaя бoльницa № 2>>, г. Kиeв, Укpaинa Peнoпpoтeкция и ее взaимoсвязь с pC^ и фyнкциoнaльным пoчeчным peзepвoм

Резюме. Ренопротекция — система мер преимущественно фармакологического контроля, способствующих продолжительному сохранению функции почек. При выборе тактики ренопротекции следует учитывать не только расчетную СКФ (по формуле ЕР1), но и функциональный почечный резерв. Физиологически обоснованной является методика определения почечного резерва с пероральным применением 0,45-0,50% раствора натрия хлорида из расчета 0,5 % от массы тела. Определение почечного резерва на основе этой методики как рутинный метод обследова-

ния пациентов с нефрологической патологией позволяет получить дополнительную информацию не только о количестве функционирующих нефронов, но и об их состоянии. Предложен дифференцированный подход к назначению ренопротекторных средств с учетом стадии заболевания и функционального почечного резерва для максимального сохранения функционирующих нефронов. Ключевые слова: хроническая болезнь почек; рСКФ; функциональный почечный резерв; ренопротекция; ингибиторы РААС