CC BY
19CZU: 616.33-002.2-07
CLASIFICAREA GASTRITELOR CRONICE: ACTUALITÄTI SI DISCUTII
Adriana BOTEZATU,
IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Atat sistemul original Sydney, cat si versiunea actualizata Houston sunt inca ghiduri acceptabile si sunt utilizate in multe centre din intreaga lume. Clasificarile endoscopice Kimura-Takemoto si Kyoto sunt folosite pe scara larga in Japonia. Sistemele de stadializare OLGA si OLGIM clasifica pacientii cu gastrita cronica atrofica in stadii cu riscprogresiv de a dezvolta cancer gastric, sunt cele mai fiabile si puternice sisteme ce permit recunoasterea pacientului cu un risc mai mare de a dezvolta cancer gastric, insa punerea acestora in practica clinica este limitata. Implementarea sistemelor de clasificare si de abordare a gastritei cronice atrofice OLGA si OLGIM in practica medicala din Republica Moldova este necesara pentru reducerea maxima a ratelor de incidenta si de mortalitate provocate de cancerul gastric - afectiune cu o frecventa crescuta. Prin aplicarea acestor sisteme de stratifi-care a gastritei cronice atrofice, pacientii ar putea beneficia de un tratament adecvat inceput intr-un stadiu premalign, cu o reducere semnificativa a incidentei si a mortalitatii prin cancerul gastric.
Cuvinte-cheie: gastrita cronica, atrofia mucoasei gastrice, gastrita cronica atrofica, clasificare, metaplazie intestinala gastrica, examen endoscopic, examen morfologic, Helicobacter pylori
Summary
Classification of chronic gastritis: news and discussions
Both the original Sydney system and the updated Houston are still acceptable guides and are used in many centers around the world. Kimura-Takemoto and Kyoto endoscopic classifications are widely used in Japan. The OLGA and OLGIM staging systems classify patients with chronic atrophic gastritis into stages with a progressive risk of developing gastric cancer, they are the most reliable and powerful systems that allow the recognition of the patient with a higher risk of developing gastric cancer, but their clinical application in practice is limited. The implementation of OLGA and OLGIM classification and approach systems for chronic atrophic gastritis in medical practice in the Republic of Moldova is necessary to reduce, as much as possible, the incidence and mortality rates of gastric cancer, a condition with an increased frequency. By implementing the application of these stratification systems of chronic atrophic gastritis, patients could benefit from appropriate early treatment in a premalignant stage with a significant reduction in the incidence and mortality of gastric cancer.
Keywords: chronic gastritis, atrophy of the gastric mucosa, chronic atrophic gastritis, classification, gastric intestinal metaplasia, endoscopic examination, morphological examination, Helicobacter pylori
Резюме
Классификация хронического гастрита: актуальность темы и обсуждения
Как оригинальная система Сиднея, так и обновленная классификация Хьюстон, по-прежнему являются оптимальными руководствами и используются во многих центрах по всему миру. Эндоскопические классификации Кимура-Такемото и Киото широко используются в Японии. Системы стадирования OLGA и OLGIM классифицируют пациентов с хроническим атрофическим гастритом по стадиям с прогрессирующим риском развития рака желудка и являются наиболее надежными и мощными системами, которые позволяют распознавать пациентов с более высоким риском развития рака желудка. Однако их клиническое применение в практике ограничено. Внедрение систем классификации OLGA и OLGIM и подхода для лечения хронического атрофиче-ского гастрита в медицинской практике Республики Молдова необходимо для максимально возможного сни-жжения заболеваемости и смертности от рака желудка - часто встречающегося заболевания. Внедрение этих систем для стратификации хронического атрофиче-ского гастрита, будет способствовать своевременному лечению пациентов на предраковой стадии, со значительным снижением как частоты, так и смертности от рака желудка.
Ключевые слова: хронический гастрит, атрофия слизистой желудка, хронический атрофический гастрит, классификация, кишечная метаплазия, эндоскопическое исследование, морфологическое исследование, Helicobacter pylori
Introducere
Helicobacter pylori (HP) este cel mai semnifi-cativ factor de risc (FR) in aparitia gastritei cronice (GC) nonatrofice, gastritei cronice atrofice (GCA) si metaplaziei intestinale gastrice (MIG), dar existä si alte conditii clinice, de mediu si genetice care sunt FR importanti pentru progresarea GCA si a MIG spre cancerul gastric (CG) [1, 2]. GCA, MIG si displazia epi-teliului mucoasei gastrice (DEMG) reprezintä leziuni precanceroase, sunt principalii precursori histologici care cresc exponential riscul de CG de tip intestinal [1-4]. Gradul de extindere si distributia topograficä a GCA, MIG si DEMG sunt paralele cu riscul dezvol-tärii CG. Din acest motiv, decelarea si supravegherea grupelor cu risc de aparitie a CG (pacienti cu leziuni precanceroase - GCA, MIG, DEMG) este o prioritate in vederea cresterii depistärii si tratamentului timpuriu
si, implicit, a scâderii mortalitâtii si morbiditâtii prin aceastâ maladie [1, 3, 5]. Sistemele de stadializare OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) si OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessmentsunt) sunt cele mai fiabile si puternice sisteme ce permit recunoasterea pacientului cu un risc mai mare de a dezvolta CG [1, 6-10].
Printre cauzele de aparitie a GCA se numârâ au-toimunitatea din cadrul anemiei pernicioase, precum si cea mai frecventâ cauzâ - infectia cu HP. Din punct de vedere histopatologic, GC este de douâ tipuri: atroficá si nonatroficá. GCA apare prin douâ mecanisme posibile: fie prin disparitia glandelor mucoasei gastrice si înlocuirea lor cu tesut fibrotic la nivelul laminei propria, fie prin înlocuirea glandelor native cu structuri glandulare metaplazice. GC nonatroficâ se caracterizeazâ prin inflamatie, fârâ atrofierea glandelor mucoasei sau aparitia MIG [11, 12].
În contextul celor expuse, scopul studiului efectuat este elaborarea unei sinteze narative a stu-diilor contemporane privind clasificârile gastritelor de-a lungul timpului si rolul acestora în stratificarea pacientilor cu risc înalt de aparitie a cancerului gastric.
Materiale si metode
Publicatiile au fost selectate din bazele de date PubMed, Hinari si SpringerLink dupâ cuvintele-cheie: gastritá cronicá, gastritá cronicá atroficá, clasificarea gastritelor. Dupâ procesarea informatiei din bazele de date, am selectat toate publicatiile în limba en-glezâ începând cu luna ianuarie 1990. Dupâ o analizâ preliminarâ a titlurilor, în bibliografia finalâ au fost incluse articole originale, editoriale, articole de sintezâ narativâ, sistematicâ si metaanalizâ, care contineau informatii despre clasificarea gastritelor. Adâugâtor a fost studiatâ bibliografia articolelor selectate, cu scopul de a gâsi alte publicatii relevante pe aceastâ temâ. Conform criteriilor de câutare, au fost gâsite 345 de articole integrale. Bibliografia finalâ contine 39 de surse relevante, care au fost considerate re-prezentative pentru materialele publicate la tema acestui articol de sintezâ.
Rezultate si discutii
Abordarea diagnosticului si clasificarea GC au evoluat, de-a lungul timpului, de la simplele modele descriptive ABC si Sydney pânâ la sistemele actuale de stadializare OLGA si OLGIM, care oferâ si o imagine a riscului de evolutie spre patologii mai grave [1]. Ex-punem succint si în ordine cronologicâ principalele clasificâri ale gastritelor cronice.
1. Sistemul ABC. Pentru clasificarea gastritelor cronice, initial s-a folosit clasificarea Whitehead, publicatâ în anul 1972, prin care gastrita se împarte
în tipuri distincte în functie de felul leziunilor endo-scopice si localizarea lor, precum si de existenta sau nu a MIG. Astfel, tipul A indica existenta leziunilor atrofice la nivelul corpului gastric, tipul B - leziunile atrofice în antru, tipul AB - leziunile atrofice cu localizare multifocal, tipul C - cu referire la existenta unei gastrite chimice, reactive, limfocitare. Marele dezavantaj al acestei clasificâri este faptul cä subti-purile reprezintâ entitâti distincte, fârâ a se raporta întotdeauna la acelasi sistem de referintâ [14].
2. Clasificarea gastritelor autoimune. Din necesitatea de a îmbunâtâti practica clinicâ, sistemul ABC a fost înlocuit în 1973 cu sistemul propus de Strickland-Mackay, care distinge gastritele de tipul
A, de origine autoimunâ cu prezenta anticorpilor câtre celulele parietale gastrice (APCA), si de tipul
B, nonautoimune, fârâ prezenta APCA, ultima fiind cunoscutâ drept consecintâ a gastritei asociate infectiei cu HP. Pentru aceastâ clasificare, autorii au fâcut referire la leziunile identificate la nivel de corp si de antru gastric, la care se studia tipul histologic al mucoasei, prezenta APCA si nivelurile serice ale gastrinei [14, 15].
Desigur, si aceastâ clasificare a fost consideratâ incompletâ pânâ în anul 1975, când Glass si Pit-chumoni au adus îmbunâtâtiri sistemului anterior, observând în populatia studiatâ câ leziunile gastrice identificate nu se coreleazâ neapârat cu prezenta sau cu absenta strictâ a APCA. Astfel, pe lângâ tipurile A si B, cei doi autori au mai introdus tipul AB - anemie pernicioasâ, precum si tipul AB - nonanemie pernicioasâ, în ambele corpul si antrul prezentând modificâri histologice [14, 15].
3. Clasificarea Sydney. De-a lungul anilor s-a propus o serie de clasificâri ale gastritelor, pornin-du-se de la criterii clinice, topografice, functionale, imunologice, endoscopice, radiologice si etiologice. Dupâ descoperirea, în anul 1982, a bacteriei Helicobacter pylori si a repercusiunilor acestei infectii asupra peretelui gastric, clasificârile anterioare au fost revizuite si s-a propus o nouâ clasificare pentru unificarea tuturor elementelor, elaboratâ în 1990 de un grup de specialist în gastroenterologie si prezen-tatâ la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Sydney (Australia) sub denumirea Sistemul Sydney de Clasificare a Gastritelor. Pentru prima datâ, sistemul Sydney a fâcut posibilâ evaluarea combinatâ a parametrilor histologici, de distributie topograficâ si de etiopatogenie pentru stabilirea diagnosticului util clinic. Sistemul cuprinde douâ compartimente - histologic si endoscopic, fârâ a exista o corelatie perfectâ între acestea [14-17].
Conform clasificârii Sydney, diagnosticul de gas-tritâ trebuie formulat în baza a patru criterii: semne macroscopice detectate prin endoscopie, topografie
(localizarea procesului patologic), morfologie (sem-ne histologice identificate în studiul specimenelor de biopsie) si etiologie a leziunii (factorii etiologici probabili). În cercetârile privind GC, acest sistem a revolutionat, ceea ce este legat de cunoasterea a noi factori etiologici ai bolii, a noi tipuri de gastrite si posibilitatea adaptârii tratamentului în functie de acesti factori. O importantâ patogeneticâ o are, în primul rând, diferentierea dintre gastrita asociatâ si gastrita neasociatâ cu infectia cu HP [14, 16].
Gastrita asociatâ cu HP este divizatâ în functie de tipul si localizarea modificârilor morfologice. Gastrita neasociatâ cu HP poate fi diferentiatâ în: autoimunâ, indusâ chimic, ex-HP si o serie de forme speciale de gastritâ [16]. Sistemul Sydney recoman-dâ ca aceleasi categorii de clasificare a gastritelor (usoará, moderatá si severa) sâ fie utilizate pentru variabilele histologice si cele endoscopice [18].
4. Versiunea actualizatá Houston a clasificar» Sydney. Clasificarea Sydney a fost revizuitâ si îmbunâtâtitâ în 1994 prin actualizarea Houston. Aceasta a luat în considerare fiecare caracteristicâ patologicâ relevantâ: densitatea HP, intensitatea inflamatiei (infiltrarea cu neutrofile si mononucleare), atrofia mucoasei gastrice (AMG) în antrul si în corpul gastric, prezenta sau lipsa MIG. Ceea ce versiunea datâ aduce în plus este legat de denumirea exactâ a tipului de gastritâ, mai mult decât simpla divizare în gastritâ atroficâ si gastritâ nonatroficâ, conform sistemului anterior, si exprimâ necesitatea efectu-ârii biopsiilor din corpul si antrul gastric, nu de pe fetele gastrice anterioarâ si posterioarâ, dar de la nivelul curburilor. În plus, adaugâ recomandarea de a include o biopsie de la nivelul incizurii angulare si o scalâ analogicâ vizualâ pentru a facilita gradarea caracteristicilor individuale în usoare, moderate sau severe [1, 14, 15, 16, 19].
Leziunile premaligne ale stomacului pot fi distribuite inegal, iar cele mai timpurii si mai avan-sate leziuni sunt constatate, de obicei, în incizura angularâ sau adiacent acesteia. Sistemul original Sydney a recomandat câte 2 biopsii din antru si corpul gastric, prelevate în timpul EDS, iar sistemul Sydney actualizat recomandâ o biopsie suplimentarâ prelevatâ de la incizura angularâ. Astfel, sistemul Sydney actualizat, acceptat si utilizat pe scarâ largâ la nivel international, recomandâ prelevarea a cel putin cinci probe de biopsie - declaratie reevaluatâ si la Consensul de la Kyoto: douâ bioptate din antrul gastric (de pe curbura mica si curbura mare, ambele la 2-3 cm de la nivelul pilorului); un bioptat din zona de tranzitie corp - antru din incizura angularâ; douâ bioptate din corpul gastric (unul de pe curbura micâ la 4 cm proximal de incizura angularâ si unul de pe portiunea medie a curburii mari la aproximativ 8 cm
de la cardia). În plus, trebuie luate biopsii din orice leziune macroscopicâ (ulcer, eroziune sau zonâ de-primatâ etc.). Acest mod de esantionare oferâ cel mai bun randament de diagnostic pentru identificarea pacientilor cu leziuni premaligne, asigurâ o prezen-tare generalâ mai bunâ a severitâtii si distributiei acestor leziuni si a clasificârii histopatologice a ano-maliilor individuale (inflamatie, AMG, MIG).
Analiza histopatologicâ a pieselor de biopsie include cinci parametri: AMG, MIG, prezenta celulelor neutrofile, celulelor mononucleare si HP [1, 11, 16, 18, 20, 21]. Gastrita poate fi clasificatâ în forma acutá si forma cronicá, iar cele cronice pot fi subclasificate în nonatrofice, atrofice si tipuri speciale (chimice, cauzate de radiatii, limfocitare, neinfectioase, eozino-filice si altele) [17]. Categoriile GCA usoará, moderatá si severá, conform sistemului Sydney actualizat, au fost subdivizate în alte douâ subcategorii. Astfel, a fost aplicatâ o scalâ de la 1 la 6, si anume: 1-2 (GCA usoarâ), 3-4 (GCA moderatâ) si 5-6 (GCA severâ). Gra-dul 1 descrie câteva glande gastrice focale pierdute sau înlocuite cu epiteliu de tip intestinal; gradul 2 descrie zone mici de glande gastrice dispârute sau înlocuite cu epiteliu de tip intestinal; gradul 3 - pânâ la 25% din glandele gastrice sunt pierdute sau înlo-cuite cu epiteliu de tip intestinal; gradul 4 - 25-50% din glandele gastrice sunt pierdute sau înlocuite cu epiteliu de tip intestinal; gradul 5 - peste 50% din glandele gastrice sunt pierdute sau înlocuite cu epiteliu de tip intestinal, iar gradul 6 este diagnosti-cat atunci când râmân doar câteva zone de glande gastrice native [1, 22].
5. Clasificarea endoscopicá Kimura-Takemo-to. În Japonia, aceastâ clasificare este utilizatâ pe larg pentru a diagnostica frontiera atroficâ, folosind endoscopia conventionalâ cu luminâ albâ [23]. În baza localizârii frontierei atrofice endoscopice, AMG constâ din douâ tipuri principale: C - tip închis (bordura atroficâ se aflâ pe curbura gastricâ micâ), O - tip deschis (bordura atroficâ se extinde de-a lungul peretilor gastrici anterior si posterior). În tipul C1, modificârile atrofice sunt vizibile numai în antru (figura 1 A). În tipurile C2 si C3, bordura atrofiei se aflâ, respectiv, pe curbura micâ în portiunile inferioarâ si superioarâ ale corpului gastric (figura 1 B, C). În tipul O1, granita atroficâ se aflâ între curbura micâ si peretele anterior al corpului gastric (figura 1 D); în O2, modificârile atrofice se întind pe peretele anterior (figura 1 E), iar în O3, limita se aflâ între peretele anterior si curbura mare (figura 1 F).
Existâ trei grade de GCA endoscopicâ: usoará (C1-C2), moderatá (C3-O1) si severá (O2-O3) (figura 2 A). Limita AMG este denumitâ linia F (figura 2 B), iar AMG progreseazâ de la antrul gastric de-a lungul corpului gastric pe curbura micâ (figura 2 C) [3, 24, 25, 26].
Nota. A - C1 (atrofia este limitatá la antru); B - C2 (atrofia este limitatá la o zoná minorá pe curbura micá a corpului gastric); C - C3 (atrofia íntr-o zona majorá a curburii mici a corpului gastric, dar nu se extinde dincolo de cardia); D - O1 (atrofia se extinde dincolo de cardie spre-fundul gastric, frontiera atroficá ín corpul gastric se aflá íntre curburá si peretele gastric anterior); E - O2 (frontiera atroficá ín corpul gastric se aflá pe peretele anterior); F - O3 (atrofia este larg ráspanditá, cu frontiera atroficá íntre peretele anterior si curbura mare) [24].
Figura 1. Imagini endoscopice ale clasificarii GCA dupa Kimura-Takemoto (frontierele atrofice sunt indicate prin linie punctata)
Figura 2. Clasificarea endoscopica a GCA dupâ Kimura-Takemoto [3]
Stadializarea endoscopica a GCA in confor-mitate cu clasificarea Kimura-Takemoto a fost bine corelata cu evaluarea histologica conform Sistemului Sydney actualizat, Sistemului OLGA si cu nivelul seric de pepsinogene in cazul AMG.
In plus, GCA moderat-severa a fost semnificativ corelata cu clasificarea OLGA in stadiile III-IV si cu MIG extinsa. Astfel, clasificarea Kimura-Takemoto poate fi utilizata pe scara larga in practica zilnica drept
instrument preliminar pentru a identifica persoanele cu risc crescut de CG [22, 23, 25, 26, 28].
6. Clasificarea endoscopica Kyoto. În anul 2015, în urma întrunirii mondiale a gastroenterolo-gilor, a fost publicat Consensul de la Kyoto cu privire la clasificarea gastritelor, care subliniazä încâ o datä importanta infectiei cu HP în abordarea terapeuticä a acestei patologii si necesitatea diferentierii gastritelor cronice în functie de etiologie, în special a gastritelor asociate sau nu cu HP [11, 14, 23, 24].
Dupá cum se mentioneazá În raportul de consens de la Kyoto, gastrita cronicá este o inflamatie a mucoasei gastrice, cel mai adesea msotitá si de modificári structurale ale acesteia, confirmate histologic, chiar si la pacientii fárá simptome si indiferent de complicatii [11, 12]. Clasificarea Kyoto a gastritei a fost elaboratá În baza caracteristicilor endoscopice, asociate infectiei cu HP, pentru diagnosticarea infectiei cu HP si identificarea factorilor de risc ai carcinomului gastric. Aceastá clasificare include 19 semne endoscopice care separá pacientii În trei gru-pe: pacienti fárá infectie cu HP (nongastritá), pacienti cu infectie curentá cu HP (gastritá activá) si pacienti cu infectie HP În antecedente (gastritá inactivá). Scorul de clasificare Kyoto reprezintá suma scorurilor pentru cinci semne endoscopice de gastritá (AMG, MIG, pliuri gastrice Îngrosate, nodularitate si eritem difuz cu sau fárá aranjament regulat al venulelor colectoare) si variazá de la O la 8 (tabelul l, figura 3). Scorul O indicá lipsa infectiei cu HP, scorul >2 -prezenta infectiei actuale cu HP, iar scorul >4 indicá riscul de CG [23, 24, 27, 28].
Clasificarea de la Kyoto a adoptat clasificarea endoscopicá a GCA Kimura-Takemoto. În scorul de clasificare de la Kyoto, CO-C1 au obtinut scorul atro-fiei O, C2-C3 - scorul 1, O1-O3 - scorul 2 [24].
Tabelul 1
Scorul clasificárii Kyoto
Clasificarea Kyoto Scor
Atrofia mucoasei 0 Lipseste C0-C1
gastrice (conform
clasificarii 1 Usoara C2-C3
Kimura-
Takemoto) 2 Severa O1-O3
Metaplazia 0 Lipseste Lipseste
intestinala gastrica În antrul gastric
1 Usoara
2 Severa Pâna la corpul gastric
Pliuri gastrice 0 Negativ Latimea pliului gastric
îngrosate <5 mm
1 Pozitiv Latimea pliului gastric
>5 mm
Nodularitate 0 Negativ Nodulii lipsesc
1 Pozitiv Noduli mici în antrul
gastric
Eritem difuz 0 Negativ Lipseste
1 Usor Transluciditate usoara a
venulelor de colectare
în corpul gastric
2 Sever Transluciditate severa a
venulelor de colectare
în corpul gastric
Scorul Kyoto 0-8
Notá. A - MIG, B - eritem multiplu circumscris (map-like sau eritem pestrit neregulat), C - pliuri gastrice Îngrosate, D - nodularitate, E - eritem difuz, F - aranjament regulat al venulelor de colectare [24].
Figura 3. Constatárile endoscopice ale clasificárii Kyoto
Clasificarea endoscopica Kyoto a gastritei este utila pentru diagnosticarea infectiei cu HP, bazata pe constatarile endoscopice, este un predictor util al acestei infectiei la pacientii cu titru negativ-inalt de anticorpi (3-9,9 U/mL) [27, 29]. Scorurile pentru MIG si AMG, conform clasificarii Kyoto, sunt utile clinic pentru identificarea pacientilor cu risc crescut de CG in stadiu incipient, indiferent de prezenta sau lipsa infectiei cu HP [30].
7. Clasificarea OLGA. Cu toate ca actualizarea Houston a Sistemului Sydney este un "standard de aur"de diagnostic pentru gastroenterologi si anato-mopatologi, dezavantajul major al acestei clasificarii este lipsa unei stratificari a riscului de dezvoltare a cancerului gastric. Din acest motiv, in anul 2005, un grup international de experti-gastroenterologi si histopatologi au elaborat si au propus un sistem de stadializare (OLGA), care are si valoare prognostica le-gata de riscul dezvoltarii CG [20, 22]. Aceasta metoda standardizata si validata, fiind o masura histologica a severitatii si extinderii topografice a AMG, stratifica si gradeaza severitatea si distributia AMG (tabelul 2) [14, 16, 19, 31, 32, 33].
Tabelul 2
Scala vizuala a clasificarii OLGA a gastritelor cronice atro-fice
Scorul de atrofie Biopsie din antrul gastric (include incizura angulara) Scorul de atrofie Biopsie din corpul gastric
Lipsa atrofiei. Scor 0 Atrofie usoara. Scor 1 Atrofie moderata. Scor 2 Atrofie severa. Scor 3
Lipsa atrofiei (scor 0) Stadiu 0 Stadiu I Stadiu II Stadiu II
Atrofie usoara (scor 1) Stadiu I Stadiu I Stadiu II Stadiu III
Atrofie moderata (scor2) Stadiu II Stadiu II Stadiu III Stadiu IV
Atrofie severa (scor 3) Stadiu III Stadiu III Stadiu IV Stadiu IV
Nota. Pentru fiecare probâ de biopsie (prelevatâ în con-formitate cu protocolul de biopsie a sistemului Sydney actualizat la Houston), atrofia este notatâ pe o scarâ cu 4 niveluri: scor 0 - lipsa atrofiei în oricare din specimenele de biopsie obtinute din acelasi compartiment (0%), scor 1 -atrofia implicâ 1-30% din specimenele de biopsie obtinute din acelasi compartiment, scor 2 - atrofia implicâ 31-60% din specimenele de biopsie obtinute din acelasi compartiment, scor 3 - atrofia implicâ >60% din specimenele de biopsie obtinute din acelasi compartiment. Scorul general de atrofie este evaluat în 3 specimene de biopsie obtinute din antru (2) si din incizura angularâ (1) si în 2 specimene obtinute din corp (mucoasa oxinticâ). Stadiile III-IV - risc înalt de cancer; stadiile 0-II - risc scâzut de cancer.
Calcularea stadiilor sistemului OLGA se realizea-zâ printr-o corelatie între gradul de AMG si topografia acesteia, cu un scor de la 0 la 4, tinând cont de riscul
progresiv de transformare carcinogená, si oferá informatii clinice relevante. Stadiul 0 semnificá lipsa atrofiei, stadiul 1 include pacienti cu atrofie usoará ín corp si/sau ín antru, stadiul 2 - pacienti cu atrofie moderatá ín corp sau ín antru, stadiul 3 - pacienti cu atrofie moderatá ín corp si ín antru sau pacienti cu atrofie severá ín corp sau ín antru, stadiul IV include pacienti cu atrofie severá si/sau moderatá ín corp si/ sau ín antru [7, 8, 9, 12, 14, 34].
Beneficiile pe care aceastá stadializare le aduce fatá de cele precedente constau ín capacitatea aces-tui scor de a oferi informatii sugestive cu privire la diagnosticul bolii, cu o personalizare a tratamentu-lui. Sistemul OLGA permite detectarea si abordarea terapeuticá a stadiilor III si IV de gastritá, a cáror evolutie spre malignitate este deja demonstratá. Studiile efectuate sustin existenta unei corelatii íntre stadiul avansat al gastritelor si dezvoltarea CG, iar rezultatele care reies din urmárirea pe termen lung a pacientilor cu gastritá si a cáror abordare terapeuticá a fost fácutá conform stadiului OLGA indicá realizarea unei preventii eficiente [14, 31].
8. Clasificarea OLGIM derivá din clasificarea OLGA, are la bazá algoritmul similar al acesteia, ínsá ia ín calcul doar evaluarea extinderii si a severitátii MIG, identificate ín piesele de biopsie (tabelul 3).
Tabelul 3
Scala vizualà a clasificàrii OLGIM a gastritelor cronice
Scorul MIG. Biopsie din antrul gastric (include incizura angulara) Scorul MIG Biopsie din corpul gastric
Lipsa MIG. Scor 0 MIG usoara. Scor 1 MIG moderata. Scor 2 MIG severa. Scor 3
Lipsa MIG (scor 0) Stadiu 0 Stadiu I Stadiu II Stadiu II
MIG usoara (scor 1) Stadiu I Stadiu I Stadiu II Stadiu III
MIG moderata (scor 2) Stadiu II Stadiu II Stadiu III Stadiu IV
MIG severa (scor 3) Stadiu III Stadiu III Stadiu IV Stadiu IV
Nota. Pentru fiecare probâ de biopsie (prelevatâ în con-formitate cu protocolul de biopsie a sistemului Sydney actualizat la Houston), MIG este notatâ pe o scarâ cu 4 niveluri: scor 0 - lipsa MIG în oricare din specimenele de biopsie obtinute din acelasi compartiment (0%), scor 1 -MIG implicâ 1-30% din specimenele de biopsie obtinute din acelasi compartiment, scor 2 - MIG implicâ 31-60% din specimenele de biopsie obtinute din acelasi compartiment, scor 3 - MIG implicâ >60% din specimenele de biopsie din acelasi compartiment. Scorul general de MIG este evaluat în 3 specimene de biopsie obtinute din antru (2) si din incizura angularâ (1) si în 2 specimene de biopsie obtinute din corp (mucoasa oxinticâ). Stadiile III-IV - risc înalt de cancer, stadiile 0-II - risc scâzut de cancer.
Fiind evaluat numai gradul de MIG, sensibilita-tea clasificárii OLGIM pentru depistarea subiectilor cu risc crescut de CG este mai micá, comparativ cu clasificarea OLGA [1, 5, 7, 9, 14, 35].
Ambele sisteme de stadializare - OLGA si OLGIM - stratificá subiectii În clase de risc si au constatat o asociere semnificativá Între stadiile OLGA/OLGIM III-IV si riscul crescut de cancer gastric, În special de tip intestinal, comparativ cu stadiile OLGA/OLGIM O-II. Aceastá corelatie a sugerat cá stadiile III-IV pot servi ca FR independent pentru CG si impune necesitatea monitorizárii frecvente a pacientilor cu risc crescut, fapt ce ar facilita implementarea strategiilor de pre-venire si de interventie timpurie, cu nrnbunátátirea prognosticului. Este evident cá aceste douá sisteme de clasificare au o valoare clinicá considerabilá În screeningul CG si În supravegherea pacientilor cu leziuni gastrice precanceroase [1, 5, 32, 36-39].
Cu toate acestea, aplicarea sistemelor OLGA si OLGIM În practica clinicá este limitatá. Clasificárile sunt aplicate, În principal, În Europa si America [19, 31]. Datele unui sondaj realizat În Italia au arátat cá aceste sisteme de stadializare histologicá au fost utilizate În mai putin de 20% din cazurile de endoscopie superioará cu biopsii gastrice, de aceea lipsesc informatii relevante din punct de vedere clinic pentru majoritatea cazurilor În practica clinicá. Autorii au concluzionat cá aplicarea sistemelor de stadializare histologicá OLGA si OLGIM la pacientii cu GCA trebuie implementatá pe larg În practica clinicá [19].
Concluzii
1. Atât sistemul original Sydney, cât si versiunea actualizatá Houston sunt mcá ghiduri acceptabile si sunt utilizate În multe centre din Întreaga lume. Clasificárile endoscopice Kimura-Takemoto si Kyoto sunt folosite pe scará largá În Japonia.
2. Sistemele de stadializare OLGA si OLGIM cla-sificá pacientii cu gastritá cronicá atroficá În stadii cu risc Înalt de a dezvolta cancer gastric, sunt cele mai fi-abile si puternice sisteme care permit recunoasterea pacientului cu un risc mai mare de a dezvolta CG, msá punerea acestora În practica clinicá este limitatá.
3. Implementarea sistemelor OLGA si OLGIM de clasificare si de abordare a gastritelor cronice În practica medicalá din Republica Moldova este necesará pentru a reduce maximal ratele de incidentá si de mortalitate provocate de cancerul gastric - afectiune cu o frecventá crescutá. Prin aplicarea acestor sisteme de stratificare pentru gastritele cronice atrofice, pacientii ar putea beneficia de un tratament adecvat Început Într-un stadiu premalign.
Bibliografie
1. Crafa P., Russo M., Miraglia C., et al. From Sidney to OLGA: an overview of atrophic gastritis. In: Acta Biomed. 2018, vol. 89(8-S), pp. 93-99.
2. Koulis A., Buckle A., Boussioutas A. Premalignant lesions and gastric cancer: Current understanding. In: World J. Gastrointest. Oncol. 2019, vol. 11(9), pp. 665-678.
3. Park Y., Kim N. Review of atrophic gastritis and intestinal metaplasia as a premalignant lesion of gastric cancer. In: J. CancerPrev. 2015, vol. 20(1), pp. 25-40.
4. Pimentel-Nunes P., Libanio D., Marcos-Pinto R., et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019. In: Endoscopy. 2019, vol. 51(4), pp. 365-388.
5. Cotrutä B. Factori de predictie ai leziunilor premaligne avansate gastrice si ai cancerului gastric. Rezumat. Bucuresti: Universitatea de Medicinä si Farmacie "Carol Davila". 2018. 38 p.
6. Martinez D., Otero W., Ricaurte O. A Case and Control Study of the OLGA System's Impact on Detection of Chronic Atrophic Gastritis in Colombia. In: Rev. Col. Gastroenterol. 2016, vol. 31(4), pp. 358-364.
7. Rugge M., Capelle L., Cappellesso R., et al. Precancerous lesions in the stomach: from biology to clinical patient management. In: BestPract. Res. Clin. Gastroenterol. 2013, vol. 27(2), pp. 205-223.
8. Rugge M., Correa P., Di Mario F., et al. OLGA staging for gastritis: a tutorial. In: Dig. Liver Dis. 2008, vol. 40(8), pp. 650-658.
9. Capelle L., de Vries A., Haringsma J., et al. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis. In: Gastrointest. Endosc. 2010, vol. 71(7), pp. 1150-1158.
10. Rugge M., Genta R., Fassan M., et al. OLGA Gastritis Staging for the Prediction of Gastric Cancer Risk: A Long-term Follow-up Study of 7436 Patients. In: Am. J. Gastroenterol. 2018, vol. 113(11), pp. 1621-1628.
11. Sugano K., Tack J., Kuipers E., et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. In: Gut. 2015, vol. 64(9), pp. 1353-1367.
12. Rugge M., Pennelli G., Pilozzi E., et al. Gastritis: the histology report. In: Dig. Liver Dis. 2011, vol. 43 (suppl. 4), pp. 373-384.
13. Rodriguez-Castro K., Franceschi M., Noto A., et al. Clinical manifestations of chronic atrophic gastritis. In: Acta Biomed. 2018, vol. 89(8-S), pp. 88-92.
14. Piciu A., Gheban D., Dumitrascu D. Valoarea diagnosticä si prognosticä a clasificärii "OLGA" a gastritelor cronice. In: Medicina Interna. 2016, vol. 13(1), pp. 49-54.
15. Sipponen P., Price A. The Sydney System for classification of gastritis 20 years ago. In: J. Gastroenterol. Hepatol. 2011, vol. 26 (suppl. 1), pp. 31-34.
16. Stolte M., Meining A. The updated Sydney system: classification and grading of gastritis as the basis of diagnosis and treatment. In: Can. J. Gastroenterol. 2001, vol. 15(9), pp. 591-598.
17. Chen M.Y., Ott D.J., Clark H.P., Gelfand D.W. Gastritis: classification, pathology, and radiology. In: South Med. J. 2001, vol. 94(2), pp. 184-189.
18. Correa P, Yardley J. Grading and classification of chronic gastritis: one American response to the Sydney system. In: Gastroenterology. 1992, vol. 102(1), pp. 355-359.
19. Lahner E., Zagari R., Zullo A., et al. Chronic atrophic gastritis: Natural history, diagnosis and therapeutic management. A position paper by the Italian Society of Hospital Gastroenterologists and Digestive Endoscopists [AIGO], the Italian Society of Digestive Endoscopy [SIED], the Italian Society of Gastroen-terology [SIGE], and the Italian Society of Internal Medicine [SIMI]. In: Dig. Liver Dis. 2019, vol. 51(12), pp. 1621-1632.
20. Rugge M., Genta R. Staging and grading of chronic gastritis. In: Hum. Pathol. 2005, vol. 36(3), pp. 228-233.
21. Valdes-Socin H., Leclercq P., Polus M., et al. Chronic autoimmune gastritis: a multidisciplinary management. In: Rev. Med. Liege. 2019, vol. 74(11), pp. 598-605.
22. Liu Y., Uemura N., Xiao S., et al. Agreement between endoscopic and histological gastric atrophy scores. In: J. Gastroenterol. 2005, vol. 40(2), pp. 123-127.
23. Dohi O., Majima A., Naito Y., et al. Can image-enhanced endoscopy improve the diagnosis of Kyoto classification of gastritis in the clinical setting? In: Dig. Endosc. 2020, vol. 32(2), pp. 191-203.
24. Toyoshima O., Nishizawa T., Koike K. Endoscopic Kyoto classification of Helicobacter pylori infection and gastric cancer risk diagnosis. In: World J. Gastroenterol. 2020, vol. 26(5), pp. 466-477.
25. Quach D., Le H., Hiyama T., et al. Relationship between endoscopic and histologic gastric atrophy and intestinal metaplasia. In: Helicobacter. 2013, vol. 18(2), pp. 151-157.
26. Quach D., Hiyama T. Assessment of Endoscopic Gastric Atrophy according to the Kimura-Takemoto Classification and Its Potential Application in Daily Practice. In: Clin. Endosc. 2019, vol. 52(4), pp. 321-327.
27. Yoshii S., Mabe K., Watano K., et al. Validity of endoscopic features for the diagnosis of Helicobacter pylori infection status based on the Kyoto classification of gastritis. In: Dig. Endosc. 2020, vol. 32(1), pp. 74-83.
28. Sugimoto M., Ban H., Ichikawa H., et al. Efficacy of the Kyoto Classification of Gastritis in Identifying Patients at High Risk for Gastric Cancer. In: Intern Med. 2017, vol. 56(6), pp. 579-586.
29. Toyoshima O., Nishizawa T., Arita M., et al. Helicobacter pylori infection in subjects negative for high titer serum antibody. In: World J. Gastroenterol. 2018, vol. 24(13), pp. 1419-1428.
30. Take S., Mizuno M., Ishiki K., et al. Risk of gastric cancer in the second decade of follow-up after Helicobacter pylori eradication. In: J. Gastroenterol. 2020, vol. 55(3), pp. 281-288.
31. Zhou Y., Li H., Zhang J., et al. Operative link on gastritis assessment stage is an appropriate predictor of early gastric cancer. In: World J. Gastroenterol. 2016, vol. 22(13), pp. 3670-3678.
32. Cho S.J., Choi I.J., Kook M.C., et al. Staging of intestinal and diffuse-type gastric cancers with the OLGA and OLGIM staging systems. In: Aliment. Pharmacol. Ther. 2013, vol. 38(10), pp. 1292-1302.
33. Langner C. Precursors of gastric cancer: Dysplasia and adenoma. In: DerPathologe. 2017, vol. 38(2), pp. 67-74.
34. Daugule I., Sudraba A., Chiu H., et al. Gastric plasma biomarkers and Operative Link for Gastritis Assessment gastritis stage. In: Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011, vol. 23(4), pp. 302-307.
35. Rugge M., Fassan M., Pizzi M., et al. Operative link for gastritis assessment vs operative link on intestinal metaplasia assessment. In: World J. Gastroenterol. 2011, vol. 17(41), pp. 4596-4601.
36. Yue H., Shan L., Bin L. The significance of OLGA and OLGIM staging systems in the risk assessment of gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. In: Gastric Cancer. 2018, vol. 21(4), pp. 579-587.
37. Bornschein J., Bird-Lieberman E., Malfertheiner P. The Rationale and Efficacy of Primary and Secondary Prevention in Adenocarcinomas of the Upper Gastrointestinal Tract. In: Dig. Dis. 2019, vol. 37(5), pp. 381-393.
38. Al-Nuaimya W.M., Faisalb H.M. Endoscopical and His-topathological Interpretation of Gastritis in Nineveh Province. In: Ann. Coll. Med. Mosul. 2019, vol. 41(1), pp. 28-35.
39. Kono S., Gotoda T., Yoshida S., et al. Can endoscopic atrophy predict histological atrophy? Historical study in United Kingdom and Japan. In: World J. Gastroenterol. 2015, vol. 21(46), pp. 13113-13123.
Adriana Botezatu, doctoranda, asistent universitar,
Departamentul Medicina Interna,
IP USMF Nicolae Testemitanu,
tel.: 079620623,
e-mail: [email protected]
