CC BY
15
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Л.В. Кудрявцева, О.А. Семчук
СМО ОБК"Кузбасс"
ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК ОБ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ (часть 2)
Одним из основных участников системы защиты прав пациентов на территории Кемеровской области является страховая медицинская организация (СМО).
Защита прав пациентов предусматривает:
• обеспечение гарантированного объема, доступности и качества медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС;
• оперативное и объективное разрешение споров и конфликтов между пациентами и другими субъектами оказания медицинской помощи;
• обеспечение правовой и социальной защищенности пациента.
Основной задачей страховой медицинской организации является обеспечение прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
Страховая медицинская организация обеспечивает защиту прав застрахованных путем:
• оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с Территориальной программой ОМС и договорами ОМС граждан;
• проведения независимой экспертизы качества оказания и условий предоставления медицинской помощи, как в процессе лечения, так и после его завершения;
• рассмотрения претензий пациентов на качество оказания медицинской помощи и условий ее предоставления;
• выявления причин и условий, ущемляющих права пациентов при получении медицинской помощи;
• осуществления сбора информации о причинении вреда жизни и здоровью, вызванного опасными и некачественными медицинскими услугами и направления соответствующих сведений в Департамент охраны здоровья населения Администрации области, территориальные органы управления здравоохранением и ЛАК;
• возмещения ущерба здоровью пациента в досудебном порядке в виде страховой выплаты после
медицинской экспертизы и согласования размера ущерба с пациентом и лечебным учреждением;
• защиты интересов застрахованных в суде.
Ответственность за предоставление населению
медицинской помощи должного качества в объеме и на условиях Территориальной программы государственных гарантий несут органы управления здравоохранением, производители медицинских услуг, медицинские работники в рамках их компетенции и функциональных обязанностей. Персональная ответственность виновных в ненадлежащем качестве медицинской помощи определяется администрацией учреждения, органом управления или в судебном порядке.
РАССМОТРЕНИЕ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ
Урегулирование спора между ЛПУ и СМО (пациентом):
I ступень:
При несогласии одной из сторон с результатами рассмотрения обращения, стороны по взаимному согласию назначают комиссию, включающую в себя представителей страховщика и ЛПУ, которая осуществляет повторную оценку, анализ качества медицинской помощи, разбор обращения или жалобы застрахованного.
В случае сомнений в выводах повторной экспертизы I ступени назначаются третейские эксперты -независимые. Если результаты рассмотрения удовлетворяют обе стороны, то оформляется мировое соглашение.
II ступень:
Если в результате повторной экспертизы и разбора претензии стороны не достигли консенсуса, то по ходатайству одной из сторон Департамент охраны здоровья населения формирует и организует комиссию, которая включает в себя представителей следующих инстанций:
• Департамента охраны здоровья населения и уп-
54
Мать и Дитя в Кузбассе №2(3) февраль 2001
равления здравоохранения территории;
• Кузбасской ассоциации страховых организаций;
• профессиональной ассоциации врачей;
• ТФ ОМС;
• СМО;
• ЛПУ.
Результат разбора может оформляться мировым соглашением. III ступень:
В случае не урегулирования спора в досудебном порядке, либо при несогласии заявителя с выводами комиссии, он в праве передать рассмотрение спора в суд.
сМо может защищать права и интересы застрахованного в суде и обязана предоставить всю необходимую для этого документацию.
ПРАВА ЖИТЕЛЕЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В соответствии с Законом об охране здоровья населения Кемеровской области (статья 5) жители имеют право:
• на здоровье и безопасные условия труда, учебы, быта и отдыха;
• на занятия физкультурой и спортом;
• на получение качественной медицинской и лекарственной помощи в медицинских и фармацевтических учреждениях;
• на получение медицинской, оздоровительной и лекарственной помощи, финансируемой за счет средств ОМС, областного и местных бюджетов в соответствии с государственными гарантиями по предоставлению населению медицинской, оздоровительной и лекарственной помощи, качество которых соответствует утвержденным медико-экономическим стандартам;
• на получение медицинской, оздоровительной и лекарственной помощи сверх государственных гарантий по предоставлению населению медицинской и лекарственной помощи за счет добровольного медицинского страхования и иных источников финансирования;
• на получение экстренной медицинской лекарственной помощи в любое время и при любых обстоятельствах;
• на выбор на условиях, установленных действующим законодательством, врача, медицинского учреждения, страховой медицинской организации при получении медицинской, оздоровительной и лекарственной помощи в объеме Территориальной программы государственных гарантий; при получении медицинской, оздоровительной и лекарственной помощи сверх указанной программы - на договорных условиях;
• знать подлинный, профессиональный статус лиц, осуществляющих лечение, а также знать, какой
врач непосредственно ответственен за пациента. Участие больного в клинических обучающих программах или в сборе данных для научных исследований возможно только при условии его информированного согласия;
• на получение необходимой и достоверной информации: о медицинских и оздоровительных услугах, их качестве и безопасности, с указанием сведений о сертификации и лицензировании; об исполнительных услугах; об условиях медицинского страхования; о правах и обязанностях пациентов;
• на полное и объективное предоставление врачом, ответственным за лечение больного в рамках его компетенции, полной информации, касающейся состояния здоровья, диагноза, возможного прогноза, существующих значимых вариантах лечения, месте оказания этой помощи и условиях ее получения (включая оплату). Эта информация должна быть доступной для понимания пациента. Если это невозможно, то информация должна быть доведена до сведения доверенного лица, назначенного больным;
• участие в решениях, касающихся их лечения. При этом они должны быть информированы обо всех предлагаемых технических процедурах, включая информацию о возможности любого риска смерти или серьезных побочных эффектов, в том числе о болезненных ощущениях в ходе процедуры, о проблемах к выздоровлению, о надеждах на успех;
• на защиту их интересов в области охраны здоровья органами власти, системой ОМС, общественными организациями;
• на возмещение ущерба в случаях причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи;
• на независимую экспертизу качества оказываемой им медицинской и лекарственной помощи;
• на соблюдение медицинским персоналом тайны в отношении сведений о пациенте, полученных в результате обследования и в ходе лечения, в пределах, оговоренных действующим законодательством;
• по своему желанию и за свой счет консультироваться у любого специалиста;
• отказываться от лечения, если противное не оговорено действующим законодательством. Если отказ от лечения со стороны больного или лица, им уполномоченного, влияет на предоставление ему необходимой помощи в соответствии с медико-экономическими стандартами, переговоры с больным должен быть соответствующим образом оформлены;
• на информацию лечащего врача или лица его замещающего, относящуюся к их дальнейшему лечению после выписки из больницы;
• запросить и получить подробную информацию об общем счете за медицинские и сервисные услуги, полученные в больнице;
В рамках государственных гарантий медицинская помощь предоставляется населению бесплатно.
Мать и Дитя в Кузбассе №2(3) февраль 2001
55
