CC BY
24CZU: 618.13-07-08
ALGIILE PELVIENE CRONICE DE ORIGINE GENITALÄ
Vasile BODNARI,
Institutia Medico-Sanitarä Publica Institutul Mamei çi Copilului
Summary
Chronic pelvic pain in women
The treatment and the rehabilitation of women with chronic pelvic pain with genital causes is a current problem in contemporary medicine, because the recurrences and chronic inflammatory processes negatively influence the prognosis. Often the exactly place ofoutbreak ofpain cannot be localized by patients, but the pain treatment is necessary regardless of the cause of pain. In this literature review there are presented some definitions of chronic pelvic pain, as there is no single accepted definitionfor this; there are described its clinicalfeatures and the mechanism of pain: the role of the nervous system in the pathogenesis of pain, the contribution of oxidative stress with the involvement of free radicals in the development ofchronic pelvic pain, as well as the role of antioxidant system activity; there are mentioned the riskfactors withpredisposition to chronicpelvic inflammatory disease; also, there are established the premises of therapeutic attitude towards the women with chronic pelvic pain, the main directions of action in treatment methods and the levels ofprophylaxis of chronic pelvic pain. Chronic pelvic pain encounters difficulties in establishing early diagnosis, may affects the quality of life, also an inappropriate treatment may lead to complications, with the depletion ofcentral nervous system adaptation mechanisms and the development of psycho-emotional disturbances. The pronounced insufficiency of the antinociceptive system is an unfavorable risk factor in the prognosis of algic syndrome, which determines an individual approach in the examination and treatment of patients with chronic pelvic pain.
Keywords: chronic pelvic pain, nociceptors, oxidative stress, free radicals, antioxidant activity
Резюме
Хроническая тазовая боль
Лечение и реабилитация больных с хронической тазовой болью является актуальной проблемой современной медицины, поскольку рецидивы и хронические воспалительные процессы неблагоприятно влияют на прогноз. Часто точное место возникновения боли не может быть локализовано пациентами, но лечение боли необходимо независимо от причины. В этом обзоре литературы представлены некоторые определения хронической тазовой боли, поскольку до сих пор не существует единого общепринятого определения; описываются клинические характеристики и механизм хронической боли: роль нервной системы в патогенезе боли, а также роль активности анти-оксидантной системы; упоминаются факторы риска с предрасположенностью к хроническому воспалению тазовых органов; также описывается лечебная тактика у пациентов с хронической тазовой болью, основные направления действий в методах лечения и уровни профилактики этой боли. При хронической тазовой боли врачи сталкиваются с трудностями при установлении ранней диагностики, что влияет на качество жизни, а неправильное лечение может привести к осложнениям, истощению механизмов адаптации центральной нервной системы и развитию психоэмоциональных расстройств. Выраженная недостаточность антиноцицептивной системы является неблагоприятным фактором риска при прогнозировании синдрома тазовой боли, что определяет индивидуальный подход при обследовании и лечении пациентов с хронической тазовой болью.
Ключевые слова: тазовая боль, ноцицепторы, окислительный стресс, свободныерадикалы, антиоксидантная активность
Introducere
Problemele tratamentului si reabilitärii pacientelor cu algii pelviene cronice de origine ge-nitalä râmân actúale, deoarece recidivele si cronicizarea proce-selor inflamatorii mräutätesc pronosticul în legäturä cu func-tia generativä, ce constituie o problemä serioasä economicä si socialä [1, 8, 19, 24, 27, 34].
Termenul algie pelviana se referä la durerile localizate la nivelul abdomenului inferior, sub ombilic, de jos a spatelui, în perineu, în organele genitale externe (vulvodinie), vagin, rect, intestin. De obicei, pacientii nu pot preciza localizarea exactä a durerii, mai degrabä ea este difuzä. Dupä clasificarea OMS, "durerea este o experientä senzorialä si emotionalä nepläcutä, asociatä cu o leziune tisularä actuala sau potentialä, sau descrisä în termenii unei asemenea leziuni" [6, 11].
Se deosebesc dureri de tip central, psihogen, neuropatic, somatic si visceral. Durerea poate fi clasificatä în acutâ si crónica si se poate transforma din simptom simplu (durere - semnal de alarmä) în sindrom (durere -afectiune). Pierderile sociale ca urmare a diverselor tipuri ale sindromului algic constau din majorarea numärului zilelor cu incapacitate de muncä si din cheltuielile pentru tratament. De aceea, rezolvarea problemei pacientelor afectate de sindromul algic cronic devine economic justificatä [5, 13, 18].
Durerile pelviene cronice sunt dureri recurente sau
persistente, care deranjeazä pacienta timp de cel putin sase luni. Natura durerii poate fi diferitä: o senzatie de arsurä, crampe, junghi, senzatii de presiune sau greutate. Mai mult decât atât, nu existä o singurä definitie acceptatä pentru durerea pelvianä cronicä. Unii medici includ durerea cauzatä de o problemä medicalä cunoscutä (ginecologicä, urologicä, a bolilor intestinale si ale sistemului musculoscheletic), pe când altii diagnosticheazä durerea pelvianä cronicä doar când nu existä o cauzä aparentä sau atunci când persistä dupä tratament. Durerea pelvianä cronicä foarte rar existä ca un simptom izolat si este adesea combinatä cu alte acuze: act de defecatie dificil; menstruatie, sex sau mictiuni dureroase, ceea ce face dificil diagnosticul.
Algiile pelviene prezintä interes în primul rând pentru medicii-ginecologi, deoarece anume lor li se adreseazä pacientele cu plângeri de senzatii de disconfort în regiunea inferioarä a abdomenului. Orice maladie ginecologicä poartä în sine potentialul de dezvoltare a algiilor pelviene, msä diagnosticul este dificil de stabilit [2, 24, 36, 37].
Actualitatea studierii consecutive a problemei durerii pelviene cronice contine câteva aspecte:
- pe de o parte, pacienta nu poate localiza focarul durerii pelviene, deoarece semnalele durerilor iesite din organele cavitätii abdominale nu sunt diferentiate de sistemul nervos central [3, 17, 34];
- pe de altä parte (un aspect actual al problemei durerii pelviene cornice pân ä în prezent subapreciat), este necesar de a jugula durerea, indiferent de cauza aparitiei acesteia [7, 19, 26, 29].
Material si metode
Au fost studiate 91 de surse de literaturä internationale si nationale, inclusiv publicatii la sim-pozioane, congrese; articole, monografii si ghiduri consacrate problemei algiilor pelviene cronice de origine genitalä. O atentie deosebitä a fost acordatä publicatiilor ce oglindesc cercetärile stiintifice în care s-au elucidat rezultatele referitoare la prevalenta, mecanismul durerii cronice, factorii de risc pentru acest sindrom clinic, principalele directii în conduita si tratamentul algiilor pelviene, prevenirea si profilaxia consecintelor posibile.
Rezultate si discutii
Prevalenta durerii pelviene cronice la femei este stabilitä între 5,7% si 26,6% [8, 24, 27]. Dar dupä datele mai multor autori [11, 29], afectarea cu dureri pelviene cronice a femeilor de värstä reproductivä poate atinge de la 14,7% pänä la 24,0%. Mai mult decât atât, unii autori [15, 32, 39] subliniazä cä pre-
valenta corectä a acestei patologii nu este posibil de stabilit, deoarece:
- declararea afectiunii nu este obligatorie in toate
tärile;
- lipseste un test de diagnostic sigur si specific;
- diferiti specialisti folosesc diferite denumiri si
criterii de diagnostic;
- clinica in multe cazuri este atipicä.
Caracteristica clinicä a durerilor pelviene cronice se manifestä prin plangeri de senzatii dureroase in partea inferioarä a abdomenului si in regiunea bazinului mic, dupä articulatia pubianä, precum si in regiunea lombarä-coccigianä. Durerea poate fi permanentä sau are legäturä cu ciclul menstrual (in acest caz, poartä denumirea de dismenoree). Poate fi provocatä de diferiti factori (räcealä, efort fizic, stres) sau apare in timpul actului sexual (dispareu-nie). Durerea poate fi acutä, dar cel mai des e tacitä, localizatä adanc in tesuturi, uneori in formä de colici. Intensitatea durerii variazä de la senzatia mai putin dureroasä panä la o durere puternicä si chinuitoare. Desensibilizarea centralä se manifestä suplimentar in formä de alodinie in partea inferioarä a abdomenului si perineului.
Se remarcä o corelatie directä intre numärul epizoadelor dureroase legate de patologia organelor bazinului mic si diminuarea pragului sensibilitätii durerii. Precizarea din anamnezä a caracterului durerii, localizärii ei, a cauzelor aparitiei, modalitätilor de a o jugula ajutä la stabilirea diagnosticului, dar nu garanteazä aprecierea corectä a maladiei ce a devenit cauza senzatiilor dureroase.
Una dintre cele mai mari dificultäti in stabilirea focarului durerii pelviene cronice este rata inaltä a probabilitätii imbinärii mai multor pricini ale aparitiei acesteia, dar si implicarea activä a sistemului nervos in formarea sindromului in lipsa cauzelor evidente. ín legäturä cu aceasta, dupä datele mai multor autori [10, 16, 21], aproape 60% din femeile cu durere pelvianä cronicä nu au un diagnostic specific, iar 20% nu sunt supuse examinärilor. ín acelasi timp, lipsa de informatii despre cauza primarä a maladiei influ-enteazä negativ asupra stärii emotionale a femeii si creeazä depresie [22, 25, 31, 35].
Uneori, diagnosticul final la pacienta care a prezentat plangeri de dureri pelviene cronice nu e posibil de stabilit, insä noi, prin diferite procedee, obtinem o ameliorare sau disparitia durerilor, atin-gand scopul principal. Denumirea pe care o vom da maladiei este un aspect secundar. Legitimitatea acestui punct de vedere devine evident la exami-narea constituirii mecanismelor patofiziologice ale algiilor pelviene cronice.
Mecanismul durerii cronice. Durerea pelvianä cronicä poate fi un rezultat al scäderii pragului de
perceptie a senzatiei dureroase. Teoria moderná explicá formarea durerii cronice prin disfunctii ale cáilor neuronale si centrelor ce controleazá fluxul de impulsuri dureroase.
În unele cazuri, rolul principal este jucat de diminuarea activitátii sistemului antinociceptiv, în altele - de un fenomen de sensibilizare a neuronilor, iar în altele - de dezvoltarea inflamatiei neurogene, care este mentinutá de impulsurile nervoase constante si producerea de substantá P - o peptidá codificatá de gena calcitoninei, ce se considerá transmitátor de durere.
Senza t ia unei dureri este un fenomen patofiziologic complicat, care include mecanisme periferice si centrale. Tesuturile periferice dispun de douá forme de receptori predispusi stimulului durerii (nociceptori): terminatii nervoase libere si receptori compusi ai durerii. Excitanti specifici ai nociceptorilor sunt substantele algogenice (transmitátori de durere), care de sine státátor nu provoacá durerea, ci sensibilizeazá nociceptorii. Excesul de transmitátori de durere, formati în urma diverselor procese, pot provoca senzatie de durere fárá prezenta factorului nociv, care necesitá reactia corespunzátoare a organismului.
Sensibilizarea centralá exprimá modificárile sistemului nervos central, care moduleazá durerea. Principalul lor modulator este neuronul.
De la nociceptori, semnalul durerii se extinde prin fibrele nervoase aferente, ajungând în ganglionii spinali si mai departe nimeresc în neuronii coarnelor posterioare ale máduvei spinárii. Neuronii spinali ai lantului senzitiv, supusi atacurilor permanente ale stimulilor durerii, se excitá în asa fel încât contribu-ie la eliminarea neurotransmitátorilor nociceptivi, care diminueazá pragul activárii sinaptice. Datoritá sensibilizárii centrale, zona durerii iese din limitele focarului primar al afectiunii, formându-se zona durerii reflectate. Realizarea afectivá a durerii are loc prin neurotransmitátori si include semnale din diverse zone ale creierului:
- în talamus excitarea durerii capátá un caracter de simt nmpovárátor;
- hipotalamusul contribuie la formarea compo-nentului vegetativ al reactiei la durere;
- formatia reticulará mobilizeazá scoarta creieru-lui;
- structurile limbice atribuie senzatiei de durere o nuantá emotionalá negativá.
În ultimii zece ani, în ginecologia clinicá se im-plementeazá pe larg metode de studiere a activitátii proceselor oxidárii peroxide a lipidelor si sistemului antioxidant ca cele mai sensibile teste în diagnos-ticul timpuriu si analiza în dinamicá a procesului patologic, pentru a argumenta terapia patogeneticá.
Procesul oxidärii peroxide a lipidelor este un proces fiziologic care se desfäsoarä în mai multe trepte, bine echilibrat de activitatea sistemului antioxidant, care îsi are originea în baza lipidicä a tuturor biomembra-nelor ce reguleazä structura si functia lor.
Dezechilibrarea dintre activitatea sistemelor ce creeazä forme agresive ale oxigenului, protoxid de lipide si sistemele de apärare antioxidante are loc prin stresul oxidativ. Acesta deregleazä structura si functia tuturor tesuturilor, organelor si sistemelor în rezultatul destructiei si modificärii biopolimerilor, bi-omembranelor receptorilor, genelor si dezechilibrärii metabolismului. Stresul oxidativ este caracteristic pentru majoritatea maladiilor umane si corectia lui antioxidantä constituie o garantie de nädejde a rezis-tentei organismului împotriva reactiilor intracelulare toxice, induse de radicalii liberi.
Contributia stresului oxidativ în patogeneza diverselor maladii este diferitä: etapele primare de pornire a sistemelor generärii agresive a formelor de oxigen pot sä se deosebeascä una de alta în diferite patologii, msä în etapele urmätoare intensitatea si directia reactiilor radicalilor liberi îsi pierd caracterul specific [28]. Implicarea stresului oxidativ în patogeneza multor afectiuni determinä implementarea pe larg a antioxidantilor naturali si sintetici în practica clinicä.
În mod normal, în organismul viu are loc un proces continuu de oxidare a radicalilor liberi - unul dintre cei mai important factori de homeostazie ai organismului. Oxidarea radicalilor liberi este o reactie în lant ce se repetä si poate duce la acumularea hi-peroxizilor si a radicalilor liberi secundari. De regulä, procesul de oxidare a radicalilor liberi se mentine la un nivel minim stabil datoritä prezentei în tesuturi a antioxidantilor biologici si sistemelor reglatoare neurohormonale.
Radicalii liberi sunt acele substante moleculare sau fragmente ale moleculelor care au în structura lor cel putin un electron liber, mcärcat fie pozitiv, fie negativ sau chiar neutru, si care interactioneazä chimic deosebit de agresiv cu elementele din jur [33]. În conditii fiziologice, radicalii liberi îndeplinesc o functie regulatoare importantä în distrugerea prin oxidare a xenobioticilor, în protejarea de agentii in-fectiosi, de destructia celulelor deteriorate, dar si în reactiile biochimice care reguleazä cresterea celularä, diferentierea celulelor si alte functii.
La formarea lor abuzivä, radicalii liberi pot conduce la dezvoltarea diferitor stäri patologice, inclusiv a algiilor pelviene cronice, adicä stresul oxidativ de asemenea este legat de probabilitatea aparitiei durerilor.
Radicalii liberi pot fi definiti ca atomi sau molecule ce contin în structura lor un electron ne-
imperecheat. Acesti electroni au o energie ridicata, ceea ce determina instabilitatea atomului care ii contine. Unele dintre elementele ce contin electroni neimperecheati sunt radicalii liberi ai oxigenului. Fac-torul principal care determina cresterea intensitatii formarii radicalilor liberi este activarea oxigenului. Datorita prezentei acestui element aproape in toate substantele ce compun organismul, interactiunea radicalilor liberi cu oxigenul este inevitabila.
Produc tia celulara a speciilor reactive ale oxigenului (SRO) are loc din surse enzimatice si ne-enzimatice. Pentru minimizarea efectelor negative ale SRO, organismele sunt prevazute cu un sistem antioxidant de aparare foarte eficient. Compusii antioxidant si enzimele antioxidante, agentii de chelare ai metalelor functioneaza ca un sistem antioxidant prin legarea ionilor metalici potential daunatori. De aceea, leziunile celulare apar in conditiile in care rata formarii SRO este crescuta sau activitatea sistemului de aparare este deficitara, deci cand se creeaza un dezechilibru intre sistemele de protectie si sistemele de generare a SRO.
Radicalii liberi ai oxigenului intervin in diferite procese: aparare de atacul unor microbi, reactivitate fata de unii poluanti abiotici, declansarea unor semnale pentru diferentierea celulara, dezvoltare si apoptoza. Generarea unui exces de radicali liberi este determinata ca stres oxidativ.
Un alt mecanism de actiune al radicalilor liberi il constituie atacul speciilor reactive ale oxigenului asupra proteinelor, direct sau indirect, rezultand din stimularea sau inhibarea activitatii enzimatice. Modificarea capacitatii de transport a proteinelor din membrane conduce la alterarea nivelului calciului intracelular existent si afecteaza nivelele de potasiu din metabolismul celular.
La nivel membranal, un important agent de aparare impotriva stresului oxidativ il constituie coenzima Q, care se gaseste in toate membranele in-tracelulare. Modul de actiune al coenzimei Q depinde de rolul pe care aceasta il are la nivel celular, putand fi purtatoare/transportoare de electroni, acceptoare de electroni sau transportoare de protoni.
Se stie ca mecanismul celular al realizarii reactiei de durere si inflamatie este legat de stresul oxidativ. Suportul de radicali liberi, formati in procesul metabolismului celular, poate juca un rol esential in aparitia diferitor stari patologice. Formele active de oxigen reprezinta oxidanti puternici de distrugere a structurilor celulare si a moleculelor functionale. ín urma atacurilor radicalilor liberi si ruperii perechilor electronice se formeaza radicali liberi noi, cu capacitatea de a distruge celula.
E stabilit faptul ca factorii de risc ce predispun catre boala inflamatorie pelviana crónica sunt [4, 15]:
■ vârsta între 15 si 25 de ani;
■ sarcinä si nastere dificilä, care au afectat spatele si pelvisul;
■ abuz fizic sau sexual în anamnezä;
■ maladii (afectiuni) inflamatorii pelviene în antecedente;
■ terapie chirurgicalä abdominalä sau pelvianä;
■ diagnostic de depresie în trecut sau în prezent (senzatia de durere si depresia sunt foarte strâns legate între ele);
■ abuz de alcool si/sau droguri;
■ malformatii congenitale ale uterului, colului uterin sau vaginului;
■ interventii chirurgicale la organele bazinului mic;
■ existenta factorilor afectivi si sociali negativi. Cauzele principale aie pelvialgiilor genitale
cronice (la pacientele cu constatäri clinice genitale cvasinormale) sunt:
■ spasmul vascular local uterin;
■ tulburärile de irigatie, cu stazä venoasä pelvia-nä;
■ sechelele pelviene ale unor procese genitale patologice (în principal, inflamatorii). Conduita pacientelor cu algiipelviene cronice
porneste de la premisa cä, în primul rând, e necesar de stabilit afectiunea care a provocat aceste algii, pentru a aplica tratamentul patogenetic, si în al doi-lea rând, în afara dependentei de cauza afectiunii de bazä, tratarea timpurie a durerii poate preveni evolu-tia continuä sau progresarea simptomo-complexului de algii pelviene cronice [9, 14, 17, 39].
Tratamentul durerii pelviene cronice presu-pune trei directii de actiune: blocarea perceptiei si räspändirii impulsului de durere de cätre nociceptori (desensibilizarea perifericä), modificarea perceptiei semnalului nociceptiv de cätre creier (desensibilizarea centralä), sporirea activitätii sistemului antinoci-ceptiv [12, 20, 23, 30].
Având în vedere cä durerea pelvianä cronicä este un simptom al unui proces patologic, com-baterea acesteia trebuie sä urmäreascä mläturarea elementului de patologie care a creat-o, adicä terapia durerii trebuie sä fie patogeneticä.
Totodatä, tratamentul durerii ginecopatelor are unele particularitäti care necesitä sä fie luate în consideratie pentru a atinge rezultatele scontate:
- În primul rând, patologia aparatului genital aproape întotdeauna are o componentä endo-crinä si necesitä includerea în tratament a unei corectii endocrine.
- Al doilea aspect important asupra cäruia trebuie de actionat în cadrul terapiei este starea psiho-emotionalä a pacientei, deoarece femeia are un psihic mai labil, creat de conditia de gravidä, parturientä, mamä si sotie.
O trecere în revistä a principalelor metode generale de înlâturare a durerii evidentiazä numeroase procedee:
■ tratament simptomatic antalgic, incluzând medicatia antalgicä nespecificä si sedativä;
■ tratament antiinflamator nespecific, corticote-rapie, antibioterapie;
■ medicatie hormonalä de substituire, de stimulare sau de blocare a functiei endocrine ovariene;
■ metode de tratament balneare si/sau fiziotera-pice;
■ metode terapeutice de micä chirurgie - analge-zie de conducere, care contribuie la diminuarea sau abolirea transmiterii nervoase a stimulului algogen între receptor si primul neuron central; pentru analgezie de conducere (obtinerea unui bloc analgezic ireversibil) se folosesc novocaina, lidocaina (xilina) la nivele diferite - nervi perife-rici, trunchiuri nervoase, ganglioni paracervicali;
■ metode mecanice si fizice (presu- si acupuncturä, cäldurä, crioterapie, fizioterapie, nämol si ape);
■ metode neurochirurgicale - întreruperea prin sectiune într-un punct de distantä de la receptor pänä la scoartä a filetelor senzitive. fasä rämäne un procent de ginecopate care,
în pofida corectitudinii alegerii tratamentului, continuä sä fie suferinde, trec de la un specialist la altul, în speranta cä îsi vor gäsi vindecarea. A trata ginecopata corect, dar mecanic, adicä numai un element de patologie ginecologicä, färä a actiona asupra stärii ei psihoemotionale, înseamnä a obtine un esec terapeutic. Pelvialgiile ginecologice cronice constituie un domeniu de medicinä în care terapia medicamentoasä propriu-zisä e necesar sä se combine cu psihoterapia. Abordarea terapeuticä a unei suferinte algice cronice la femei trebuie, obligatoriu, sä tinä seama si de corectarea implicatiilor endocrine ale patologiei genitale alogene, precum si de echi-librul psihic, componenta psihoafectivä favorizând fixarea si perpetuarea durerii.
Profilaxia algiilor pelviene cronice este cea mai eficace abordare terapeuticä, care are evidente avantaje din punct de vedere cost-beneficiu si poate fi efectuatä pe trei nivele:
• profilaxia primará, ce constä în evitarea expunerii la infectii cu transmitere sexualä ale tractului genital, în primul rând prin utilizarea metodelor contraceptive de barierä (mecanice si chimice);
• profilaxia secundará - initierea unui tratament eficace cât mai devreme posibil (cu tratamentul obligatoriu al partenerului), pänä la confirmarea microbiologicä a diagnosticului;
• profilaxia tertiará - prevenirea complicatiilor posibile si a sechelelor.
Este de mentionat cä toate cele trei feluri de profilaxie sunt la fel de importante [8, 24, 38].
Concluzii
1. Algiile pelviene cronice la ginecopate re-prezintä o problemä socialä serioasä, care duce la dereglarea calitätii vietii si necesitä o examinare nemtärziatä, pentru mläturarea cauzelor durerii.
2. Tratamentul neadecvat si inoportun al gine-copatelor cu algii pelviene cronice duce la formarea complicatiilor, ce se caracterizeazä prin epuizarea mecanismelor de adaptare a sistemului nervos central si dezvoltarea dereglärilor psihoemotionale.
3. Factori de risc ai procesului nefavorabil în prognosticul evaluärii sindromului algic sunt, de asemenea, insuficienta pronuntatä a sistemului antinociceptiv (pragul scäzut al sensibilitätii durerii), ce determinä necesitatea abordärii individuale a examinärii si tratamentului contingentului dat de paciente.
Bibliografie
1. Ahangari A. Prevalence of chronic pain among women: an updated review. In: Pain Physician, 2014, nr. 17, p. 141-147.
2. Bodden-Heidrich R. Chronic pelvic pain syndrome - a multifactorial syndrome. In: Zentralblatt für Gynäkologie, 2001, vol. 123, nr. 1, p. 10-17.
3. Brawn J., Morotti M., Zondervan K.T. et al. Central changes associated with chronic pelvic pain and endometriosis. In: Hum. Reprod. Update, 2014, vol. 4, nr. 20, p. 737-747.
4. Cheong Y., William S.R. Chronic pelvic pain: aetiology and therapy. In: Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2006, nr. 20(5), p. 695-711.
5. Dalpiaz O., Kerschbaumer A., Mitterberger M. et al. Chronic pelvic pain in women: still a challenge. In: BJU International, 2008, nr. 102, p. 1062-1065.
6. Dick Marie-Louise. Chronic pelvic pain in women. Assessment and management. In: Australian Family Physician, 2004, vol. 33, nr. 12, p. 971-976.
7. Duffy S. Chronic pelvic pain: defining the scope of the problem. In: International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2001, vol. 74, nr. 1, p. 3-7.
8. Evans S. Management of persistent pelvic pain in girls and women. In: Aust. Fam. Physician, 2015, nr. 44, p. 454-459.
9. Goesling J., Brummett C., Meraj T. et al. Associations between pain, current tobacco smoking, depression and fibromyalgia status among treatment - seeking chronic pain patients. In: Pain Med., 2015, nr. 16, p. 1433-1442.
10. Gyang A., Hartman M., Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: what a gynecologist should know. In: Obstet. Gynecol., 2013, nr. 121, p. 645-650.
11. Haugstad G. K., Haugstad T.S., Kirste U.M. et al. Posture, movement patterns, and body awareness in women with chronic pelvic pain. In: Journal of Psychosomatic Research, 2006, vol. 61, nr. 5, p. 637-644.
12. Heyman J., Ohrvik J., Leppert J. Distension of painful structures in the treatment for chronic pelvic pain in
women. In: Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavie, 2006, vol. 85, nr. 5, p. 599-603.
13. Howard F.M. Chronic pelvic pain. In: Obstet. Gynecol.,
2003, vol. 101, nr. 3, p. 594-611.
14. Kang S.B., Chung H.H., Lee H.P. et al. Impact of diagnostic laparoscopy on the management of chronic pelvic pain. In: Surgical Endoscopy, 2007, vol. 21, nr. 6, p. 916-919.
15. Latthe P., Mighini L., Gray R. et al. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. In: British Medical Journal, 2006, nr. 332, p. 749-755.
16. Liddle A.D., Davies A.H. Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices. In: Phlebology, 2007, vol. 22, nr. 3, p. 100-104.
17. Mc Gowan L., Escott D., Creed F. Is chronic pelvic pain a comfortable diagnosis for primary care practitioners: a qualitative study. In: BMC Family Practice, 2010, vol. 11, nr. 7, p. 101-107.
18. Muhammad Y.Y., Nossier S.A., El-Dawaiaty A.A. et al. Prevalence and characteristics of chronic pelvic pain among women in Alexandria, Egypt. In: The Journal of the Egyptian public Health Association, 2011, nr. 86, p. 33-38.
19. Nelson P., Apte G., Justiz R. et al. Chronic female pelvic pain - part 2: differential diagnosis and management. In: Pain Pract., 2012, nr. 12, p. 111-141.
20. Norman S.A., Lumley M.A, Dooley J.A. et al. For whom does it work? Moderators of the effects of written emotional disclosure in a randomized trial among women with chronic pelvic pain. In: Psychosomatic Medicine,
2004, vol. 66, nr. 2, p. 174-183.
21. Okaro E., Condous G., Khalid A. et al. The use of ultrasound-based "soft markers" for the prediction of pelvic pathology in women with chronic pelvic pain - can we reduce the need for laparoscopy? In: BJOG, 2006, vol. 113, nr. 3, p. 251-256.
22. Ozawa Y., Murakami T., Terada Y. et al. Management of the pain associated with endometriosis: an update of the painful problems. In: Tohoku Journal of experimental medicine, 2006, nr. 210(3), p. 175-188.
23. Prentice A. Medical management of chronic pelvic pain. In: Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2000, vol. 14, nr. 3, p. 495-499.
24. Price J., Farmer G., Harris J. et al. Attitudes of women with chronic pelvic pain to the gynaecological consultation: a qualitative study. In: BJOG, 2006, nr. 113 (4), p. 446-452.
25. Romao A.P., Gorayeb R., Romao G.S. et al. High levels of anxiety and depression have a negative effect on quality of life of women with chronic pelvic pain. In: International Journal of Clinical Practice, 2009, nr. 63, p. 707-711.
26. Sandkühler J. Models and mechanisms of hyperalgesia and allodynia. In: Physiol. Rev., 2009, nr. 89, p. 707-758.
27. Stamatian F., Preda Gh. Infectiile in ginecologie. Romania, Cluj: Editura Echinox, 178 p. ISBN 973-829833-4.
28. Steele A. Opioid use and depression in chronic pelvic pain. In: Obstet. Gynecol. Clin. N. Am., 2014, nr. 40, p. 491-501.
29. Stones R. W., Price C. Health services for women with chronic pelvic pain. In: Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2006, vol. 95, nr. 11, p. 531-535.
30. Swanton A., Iyer L., Reginald P.W. Diagnosis treatment and follow up of women undergoing conscious pain mapping for chronic pelvic pain: a prospective cohort study. In: BJOG, 2006, vol. 113, nr. 7, p. 792-796.
31. ter Kuile M.M., Weijenborg P.T., Spinhoven P. Sexual functioning in women with chronic pelvic pain: the role of anxiety and depression. In: Journal of Sexual Medicine, 2010, nr. 7(5), p. 1901-1910.
32. Toye F., Seers K., Barker K. A meta-ethnography of patients' experiences of chronic pelvic pain: struggling to construct chronic pelvic pain as "real". In: J. Adv. Nurs., 2014, nr. 70, p. 2713-2727.
33. Valko M., Leibfritz D., Moncol J., Cronin M.T., Mazur M., Telser J. Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease. In: International Journal of Biochemistry and Cell Biology, 2007, vol. 39(1), p. 44-84.
34. Vincent K. Chronic pelvic pain in women. In: Postgraduate Medical Journal, 2009, nr. 85, p. 24-29.
35. Wesselmann U. Clinical characteristics and pathophysiology of pelvic pain in women. In: Schmerz, 2002, vol. 16, nr. 6, p. 467-475.
36. Wesselmann U. Pelvic pain: a chronic visceral pain syndrome. In: Current Pain and Headache Reports, 2001, vol. 123, nr. 1, p. 10-17.
37. Wiesender C.C.T. Pelvic pain clinic: a multidisciplinary approach. In: Chronic pelvic pain, edited by T.C. Li and William L. Ledger, Taylor & Francis, 2012, p. 197-210.
38. Williams R.E., Hartmann K.E., Steege J.F. Documenting the current definitions of chronic pelvic pain: implications for research. In: Obstet. Gynecol., 2004, nr. 103, p. 686-691.
39. Young P.J., Mui J., Allaire C. et al. Pelvic floor tenderness in the etiology of superficial dyspareunia. In: J. Obstet. Gynecol. Can., 2014, nr. 36, p. 1002-1009.
40. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. et al. The community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness behaviour. In: Br. J. Gen. Pract., 2001, nr. 51, p. 541-547.
Prezentat la 11.05.2017
Vasile Bodnari, doctorand, IMSP Institutul Mamei si Copilului Tel.: 022523663
