CC BY
64
D01:10.12845/bitp.34.2.2014.12
lek. med. Kinga GROBELSKA1 dr Anna KROLIKOWSKA1 mgr Ewa ZIELINSKI1 dr Elzbieta NURCZYNSKA1 dr Jerzy TELAK2
Przyj^ty/Accepted/npHHHTa: 24.05.2013;
Zrecenzowany/Reviewed/Рецензнрована: 31.03.2014;
Opublikowany/Published/OnySaHKOBaHa: 30.06.2014;
ZATRUCIE TLENKIEM W^GLA - ZADANIA RATOWNIKA NA MIEJSCU ZDARZENIA3
Carbon Monoxide Poisoning - Rescue Procedures
Отравление угарным газом - задачи спасателя на месте происшествия
Abstrakt
Cel: Wskazanie optymalnego post^powania w przypadku zatrucia tlenkiem w^gla.
Wprowadzenie: Co roku odnotowywanych jest wiele zdarzen zwi^zanych z tlenkiem w^gla, w wyniku ktorych duza liczba osob zostaje poszkodowanych, a kilkadziesi^t umiera wskutek zaczadzenia. Intoksykacja tlenkiem w^gla ma najcz^sciej charakter przypadkowy, zdarza si^ podczas pozarow lub wskutek nieprawidlowego dzialania systemow grzewczych lub systemow wentylacji. Tlenek w^gla zajmuje pierwsze miejsce wsrod gazow mog^cych stac si^ potencjaln^. przyczyn^. zgonu. CO to bezwonny, bezbarwny i niedrazni^cy gaz, szczegolnie niebezpieczny, poniewaz niewyczuwalny. W przypadku zwi^kszonego st^zenia CO w powietrzu l^czy si^ on z hemoglobin^ mioglobin% oksydaz^. cytochromow% wypieraj^c z tych pol^czen tlen. Wlasciwosci tlenku w^gla - szybkie
i trwale tworzenie karboksyhemoglobiny sprawiajq, ze w organizmie poszkodowanego dochodzi do ci^zkiego niedotlenienia narz^dow, a w szczegolnosci osrodkowego ukladu kr^zenia i mi^snia sercowego. Utrata mozliwosci transportu tlenu przez krwinki czerwone powoduje niedotlenienie tkanek i narz^dow. W pracy, oprocz przyczyn i objawow zatruc tlenkiem w^gla oraz mechanizmu jego toksycznosci, zawarto schemat post^powania ratownika na miejscu zdarzenia, zwracaj^c szczegoln^. uwag^ na znaczenie wczesnej tlenoterapii. Wyodr^bniono trzy sciezki czynnosci ratunkowych. Post^powanie z zatrutym przytomnym obejmuje zapewnienie dost^pu swiezego powietrza, badanie BTLS i wst^pne zaopatrzenie urazow zagrazaj^cych zyciu. Zatruty nieprzytomny, ktory oddycha prawidlowo, wymaga po wl^czeniu tlenoterapii i zastosowaniu pozycji bocznej kontroli parametrow zyciowych co 1-2 minuty. W przypadku braku oddechu u poszkodowanego nieprzytomnego ratownik podejmuje czynnosci resuscytacyjne wedlug wytycznych 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji. Nieswoistosc objawow skutkuje nisk^. rozpoznawalnosci^. zatrucia CO, a cz^sto naklada si^ na to niewlasciwe post^powanie z poszkodowanym na miejscu zdarzenia.
Metody: Analiza publikacji, dokumentow i danych statystycznych, badanie opinii z wykorzystaniem techniki wywiadu przeprowadzone w sposob jawny i otwarty.
Wnioski:
1. Tlenek w^gla moze byc przyczyn^. groznych zatruc.
2. Brak swoistych objawow zatrucia powoduje cz^sto bl^dy w diagnozie i leczeniu zatruc tlenkiem w^gla.
3. Rozpoznanie zatrucia tlenkiem w^gla powinno byc rozwazone u kazdej ofiary pozaru.
4. Kazdy ratownik powinien byc przeszkolony w zakresie rozpoznawania i leczenia zatrucia tlenkiem w^gla.
SJowa kluczowe: tlenek w^gla, zatrucie, tlenoterapia, ratownik, nieprzytomny, resuscytacja kr^zeniowo-oddechowa.
Typ artykuJu: artykul przegl^dowy
1 Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu, ul. Jagiellonska 13-15, 85-067 Bydgoszcz, kingro@wp.pl / Nicolaus Copernicus University Collegium Medicum in Bydgoszcz, Poland;
2 Szkola Glowna Sluzby Pozarniczej w Warszawie, ul. Juliusza Slowackiego 52/54, Warszawa / The Main School of Fire Service, Warsaw, Poland;
3 Autorzy wniesli jednakowy wklad w powstanie artykulu/ The authors contributed equally to this paper;
DOI:10.12845/bitp.34.2.2014.12
Abstract
Purpose: Providing an optimal procedure for carbon monoxide poisoning.
Introduction: Each year there are many cases of carbon monoxide poisoning registered in Poland. Numerous end up with the death of their victims. The intoxication with carbon monoxide is usually accidental. It occurs as a consequence of fires or due to improper operation of heating systems or ventilating ducts. Carbon monoxide is the most dangerous gas which constitutes a potential cause of deadly poisoning. Carbon monoxide is odourless, colourless, acrid and extremely dangerous, because of its imperceptibility. When the level of CO in the air increases, the gas connects with hemoglobin, myoglobin and cytochrome oxidase and displaces oxygen. Carbon monoxide properties, such as quick and permanent connection to hemoglobin cause severe hypoxia of internal organs, especially, central nervous system and heart. The lack of oxygen transport by red blood cells results in the hypoxia of organs and issues. Apart from causes and symptoms of carbon monoxide poisoning and the mechanism of its toxicity, this paper also presents an algorithm of rescue proceedings, with particular attention drawn to the importance of early oxygen therapy. Fresh air should be delivered to the conscious victim of CO poisoning, BTLS should be performed and a rescuer should also deal with life threatening injuries. Oxygen therapy, recovery position and control of life parameters should be applied in case when an unconscious victim is normally breathing. If he or she does not breathe, the rescuer should initiate life supporting procedures presented in Guidelines of European Resuscitation Council. The lack of typical symptoms of carbon monoxide poisoning often leads to a wrong diagnosis and results in inappropriate treatment of CO poisoning victims.
Methods: An analysis of publications, documents and statistics, opinion research with the use of an open survey.
Conclusions:
1. Carbon monoxide can be a cause of very dangerous poisoning.
2. The lack of typical symptoms may result in a wrong diagnosis and treatment of carbon monoxide poisoning.
3. Carbon monoxide poisoning should be taken into account as a potential diagnosis for every fire victim.
4. Every rescuer should be trained in diagnosing and treating carbon monoxide poisoning victim.
Keywords: carbon monoxide, poisoning, fire, oxygen therapy, rescuer, unconscious, cardio-pulmonary resuscitation Type of article: review article
Аннотация
Цель: Определить правила поведения в случае отравления угарным газом.
Введение: Ежегодно фиксируется много происшествий, связанных с отравлением угарным газом, в результате которых большое количество людей получает отравление, а несколько десятков умирает от тяжёлого отравления угарным газом. Отравление угарным газом имеет, прежде всего, случайных характер, наступает во время пожаров или вследствие неправильной работы отопительных или вентиляционных систем.
Угарный газ занимает первое место среди газов, которые могут стать потенциальной причиной смерти. CO это бесцветный, нераздражающий и без запаха газ - особенно опасный, потому что является неощутимым. В случае повышенной концентрации CO в воздухе он связывается с гемоглобином, миоглобином, цитохром с-оксидазой - вытесняя из этих связей кислород. Свойства угарного газа - вызывают - быстрое и прочное образование карбоксигемоглобина и приводят к тяжелей гипоксии органов, в особенности центральной сердечно-сосудистой системы и сердечной мышцы. Потеря возможности транспортировки кислорода красными кровяными тельцами ведёт к гипоксии тканей и органов. В работе, кроме причин и признаков отравлений угарным газом и механизма его токсичности, была представлена схема поведения спасателя на месте происшествия, обращая особое внимание на значение неотложной кислородотерапии. Были выделены три случая для проведения спасательных работ. Поведение с потерпевшим находящимся в сознательном состоянии включает обеспечение доступа к свежему воздуху, исследование BTLS и вступительную перевязку травм угрожающих жизни. Отравленному, который потерял сознание, но который правильно дышит требуется, после начала оксигенотерапии и применения боковой позиции, проводить контроль жизненных параметров каждые 1-2 минуты. В случае отсутствия дыхания у пострадавшего потерявшего сознание, спасатель начинает ресусцитацию согласно указаний 2010 Европейского Совета Ресусцитации. Присутствие неспецифических признаков свидетельствует о низком уровне правильности диагноза отравления CO и часто сопровождается неправильным поведением с пострадавшим на месте происшествия.
Методы: анализ публикаций, документов, статистических данных, исследование мнений с использованием техники проведения явного и открытого интервью.
Выводы: 1. Угарный газ может стать причиной опасных отравлений.
2. Отсутствие типичных признаков отравления часто ведёт к ошибкам в диагнозе и лечении отравлений угарным газом.
3. Выявление отравления угарным газом должно проводиться у каждого пострадавшего от пожара.
4. Каждый спасатель должен быть обучен в области диагноза и лечения отравления угарным газом.
Ключевые слова: CO, отравление, терапия кислородом, спасатель, бессознательное состояние, сердечно-лёгочная реанимация Вид статьи: обзорная статья
1. Wprowadzenie
Glowny Urz^d Statystyczny podaje, ze zatrucia i ura-zy znajduj^. si? na trzecim miejscu wsrod przyczyn zgonow w Polsce (po chorobach ukladu kr^zenia i chorobach nowotworowych). W 2011 roku odsetek zgonow spowo-dowanych urazami i zatruciami wyniosl ponad 6%. Jed-noczesnie odnotowano wysoki udzial zgonow, dla ktorych przyczyna nie zostala dokladnie okreslona (ponad 6%) [і]. Ostre zatrucia gazami najcz?sciej wywolywa-
ne s^. tlenkiem w?gla (CO). Wedlug statystyk Komendy Glownej Panstwowej Strazy Pozarnej od wrzesnia 2012 r. do 12 marca 2013 r. odnotowano 3388 zdarzen zwi^-zanych z tlenkiem w?gla. Poszkodowane w nich zosta-ly 1964 osoby, a na skutek zaczadzenia zgin?lo 86 osob [2]. Liczba zdarzen zwi^zanych z dzialaniem tlenku w?-gla moze byc w rzeczywistosci znacznie wyzsza. Mimo licznych akcji prewencyjnych PSP niska swiadomosc spoleczna, jak rowniez trudnosci diagnostyczne powo-
ОБУЧЕНИЕ И ПРОПАГАНДИРОВАНИЕ ЗНАНИЙ
duj^, ze wykrywalnosc przypadkow zatruc CO jest na-dal niska. W krajach zachodnich szacuje si?, ze 30-50% przypadkow zatrucia CO pozostaje niezdiagnozowanych [3, s. 33-34].
Tlenek w?gla powstaje w wyniku niecalkowitego spa-lania zwi^zkow w?gla spowodowanego niedostatecznym poziomem tlenu. Kuchenki gazowe, piece grzewcze, ko-tly, gazowe podgrzewacze wody s^. potencjalnymi zrodla-mi tlenku w?gla. Brak dost?pu swiezego powietrza do po-mieszczen, w ktorych znajduj^. si? potencjalne zrodla CO, powoduje zwi?kszon^. koncentracj? tego gazu w pomiesz-czeniu, co skutkowac moze zaczadzeniem. Nalezy zwra-cac szczegoln^. uwag? na wlasciw^. wentylacj? pomiesz-czen: nie nalezy zamykac szczelnie okien czy likwido-wac otworow wentylacyjnych w drzwiach lazienkowych. Wazne, aby regularnie kontrolowac droznosc przewodow wentylacyjnych i kominowych [2].
Bezwonny, bezbarwny oraz niedrazni^cy tlenek w?gla jest gazem szczegolnie niebezpiecznym, poniewaz osoby narazone na jego dzialanie cz?sto nie s^. tego swiadome. Najcz?sciej osoba zatruta tlenkiem w?gla w chwili poja-wienia si? pierwszych objawow bagatelizuje je, pozosta-j^c nadal w pomieszczeniu z wysokim st?zeniem CO. Do-piero znaczne nasilenie objawow zmusza osob? zatrut^ do wyjscia na zewn^trz. Cz?sto traci ona przytomnosc i jesli pomoc nie pojawi si? w odpowiednim czasie, moze dojsc do smierci.
Tlen w organizmie czlowieka transportowany jest za pomoc^. krwinek czerwonych. Hemoglobina, bialko ery-trocytarne l^czy si? z tlenem, tworz^c oksyhemoglobin?,
i w tej postaci dociera do wszystkich tkanek i narz^dow. W przypadku zwi?kszonego st?zenia CO w powietrzu, gaz ten l^czy si? z metalobialkami zawieraj^cymi zela-zo (hemoglobin^, mioglobin^, oksydaz^. cytochromow^), wypieraj^c z tych pol^czen tlen. Powinowactwo tlenku w?gla do hemoglobiny jest okolo 210 razy wi?ksze niz powinowactwo tlenu.
HbO2 + CO О HbCO + O2
Wi^zanie CO z hemoglobin^. jest odwracalne. Dy-socjacja karboksyhemoglobiny przebiega jednak dzie-si?c razy wolniej niz dysocjacja oksyhemoglobiny. Nie-korzystny wplyw tlenku w?gla zwi^zany jest tez z jego wlasciwosci^, polegaj^c^. na zwi?kszaniu stabilnosci pol^czenia hemoglobiny z tlenem, pogorszenia „odda-wania” przez hemoglobin? tlenu do tkanek i narz^dow [4, s. 520-527].
W wyniku blokowania transportu i wydluzenia pro-cesu dysocjacji oksyhemoglobiny dochodzi do niedotle-nienia narz^dow, a w konsekwencji do ich uszkodzenia. Szczegolnie wrazliwe na niedotlenienie s^. tak zwane na-rz^dy krytyczne - osrodkowy uklad nerwowy oraz mi?-sien sercowy. Ci?zkie zatrucie tlenkiem w?gla powoduje demielinizacj? substancji bialej, co prowadzi do obrz?-ku mozgu, a takze bezposrednio, niezaleznie od hipoksji, uszkadza mi?sien sercowy [5].
D01:10.12845/bitp.34.2.2014.12
2. Zatrucie tlenkiem w$gla
Objawy zatrucia tlenkiem w?gla s^. nieswoiste i zale-z^. mi?dzy innymi od jego st?zenia oraz czasu ekspozycji. Im dluzej poszkodowany przebywa w srodowisku o wysokim st?zeniu CO, tym poziom karboksyhemoglobiny w jego organizmie b?dzie wyzszy. Utrata mozliwosci transportu tlenu przez krwinki czerwone spowoduje nie-dotlenienie tkanek i narz^dow. U osoby znajduj^cej si? w srodowisku z tlenkiem w?gla w powietrzu nast?puj^:
• lekki bol glowy przy ekspozycji przez 2-3 godziny przy 00-200 ppm (0,01%-0,02%) CO;
• zawroty glowy, wymioty i konwulsje po 45 minutach wdychania, a po dwoch godzinach trwala spi^czka przy 800 ppm (0,08%) CO;
• silny bol glowy, wymioty, po 20 minutach konwulsje, a po 2 godzinach zgon przy 1 600 ppm (0,16%) CO;
• bol glowy i wymioty po 1-2 minutach, a w niespelna 20 minut zgon przy 6 400 ppm (0,64%) CO;
• po 3 minutach nast?puje smierc przy 12 800 ppm (1,28%) CO [2].
Podobne objawy wyst?puj^. w wielu jednostkach cho-robowych, co powoduje duze trudnosci diagnostyczne. Osoby po ekspozycji na tlenek w?gla najcz?sciej zgla-szaj^. dolegliwosci neurologiczne: bole i zawroty glowy, uczucie dezorientacji, a takze zm?czenie czy oslabienie. Objawy zaostrzenia choroby niedokrwiennej serca, uczucie kolatania serca, dusznosc to objawy mog^ce mylnie sugerowac schorzenia ze strony ukladu sercowo-naczy-niowego. Wykaz objawow wyst?puj^cych po ekspozycji na tlenek w?gla zostal przedstawiony ponizej w tabeli 1.
Tabela 1.
Objawy ekspozycji na tlenek w?gla [6, s. 270-272]
OBJAWY EKSPOZYCJI NA TLENEK W^GLA
OSRODKOWY UKLAD NERWOWY Niepami?c Dezorientacja Trudnosci z koncentracj^
Zawroty glowy Utrata Przytomnosci Bradykineza i drzenie spoczynkowe OBJAWY OGOLNE Zm?czenie Oslabienie
Znacz^co dysharmonijne postawy lub zachowania Drgawki
UKLAD ZOLADKOWO-JELITOWY Bol (skurczowy) brzucha Biegunka Nudnosci/wymioty
UKLAD SERCOWO-NACZYNIOWY Dyskomfort w klatce piersiowej przy najmniejszym wysilku, bole w spoczynku Zaburzenia rytmu serca Dusznosc
Table 1.
Symptoms of exposure to carbon monoxide SYMPTOMS OF EXPOSURE TO CARBON MONOXIDE
CENTRAL NERVOUS SYSTEM Amnesia Confusion Concentration difficulty Dizziness Loss of consciousness Resting tremor GENERAL SYMPTOMS Fatigue Weakness Disharmony attitudes or behaviour Seizures GASTROINTESTINAL Nausea / vomiting Pain (systolic) abdominal Diarrhoea CARDIOVASCULAR SYSTEM Chest pain Arrhythmias Dyspnoea
Objawy kliniczne zatrucia tlenkiem w?gla zalez^. mi?-dzy innymi od jego st?zenia oraz od czasu ekspozycji. Im dluzej poszkodowany przebywal w pomieszczeniu z wy-sokim st?zeniem CO, tym b?dzie wyzszy poziom karboksyhemoglobiny w jego organizmie. Utrata mozliwo-sci transportu tlenu przez krwinki czerwone powoduje niedotlenienie tkanek i narz^dow. Poszkodowani, u ktorych objawy zatrucia b?d^. bardziej nasilone oraz pojawi^. si? wczesniej, to osoby z przewleklymi chorobami ukla-du kr^zenia oraz osoby z chorobami ukladu oddechowe-go. Do grupy wysokiego ryzyka zatruciem CO zalicza si? rowniez osoby starsze, dzieci i kobiety w ci^zy. Zwi?k-szon^. wrazliwosc na dzialanie tlenku w?gla wykazuj^. osoby z przewleklymi chorobami ukladu oddechowego czy krwionosnego, z zaburzeniami w ukladzie krwiotwor-czym (np. z niedokrwistosci^) i alkoholicy [ll,l2].
Objawy kliniczne zatrucia tlenkiem w?gla w zalezno-sci od poziomu karboksyhemoglobiny zastaly przedsta-wione ponizej w tabeli 2.
Miotonia, do ktorej dochodzi w wyniku zatrucia tlenkiem w?gla, jest szczegolnie niebezpieczna, gdyz unie-mozliwia przytomnej jeszcze osobie zatrutej CO wydo-stanie si? z pomieszczenia [l3]. Post?powanie na miejscu zdarzenia jest stosunkowo proste i powinno opierac si? na wypracowanych procedurach. Poszkodowani podejrzani
o zatrucie tlenkiem w?gla to mi?dzy innymi ofiary po-zarow. Na miejscu zdarzenia jako pierwsza pojawia si? najcz?sciej straz pozarna. Strazacy, oprocz dzialan gasni-czych, maj^. za zadanie ewakuacj? osob oraz w przypadku braku sluzb medycznych rozpocz?cie wst?pnej stabiliza-cji, a takze wst?pne leczenie poszkodowanych. Zabezpie-
DOI:10.12845/bitp.34.2.2014.12
czenie miejsca zdarzenia i ewakuacja poszkodowanego w bezpieczne miejsce s^. czynnosciami priorytetowymi, albowiem bezpieczenstwo osoby ratuj^cej jest najwaz-niejsze. Dzialania ratunkowe w przypadku podejrzenia
0 zaczadzenie niezwi^zane z pozarem mozna prowa-dzic na miejscu zdarzenia pod warunkiem zapewnienia wymiany powietrza w pomieszczeniu (otwarcie okien
1 drzwi). Dla ratownika jednak bezpieczniej jest, gdy ewa-kuuje poszkodowanego w miejsce bezpieczne, najlepiej ze stalym dost?pem swiezego powierza.
Tabela 2.
Objawy kliniczne a st?zenie karboksyhemoglobiny (HbCO) we krwi [7, s. 7l-75]
ST^ZENIE CO (%) OBJAWY
0-l0 Brak objawow lub niewielkie pobudzenie
l0-20 Bol glowy, zawroty glowy, rozszerzenie naczyn skory
20-30 Bol glowy, zawroty glowy, uczucie znacznego zm?czenia
30-40 Silne bole i zawroty glowy, znaczne oslabienie, zaburzenia orientacji, nudnosci, wymioty, spadek cisnienia t?tniczego
40-50 Nasilaj^ce si? objawy jak wyzej
50-60 Znaczna tachykardia, zaburzenia oddychania, sinica, gl?bokie zaburzenia swiadomosci
60-70 Spi^czka, drgawki, bradykardia, zwolnienie oddechu, zgon
Table 2.
Clinical symptoms according to carboxyhemoglobin concentration
CO CONCENTRATION (%) SYMPTOMS
0-10 No symptoms or slight agitation
10-20 Headache, dizziness, skin vasodilation
20-30 Headache, dizziness, feeling tired
30-40 Strong headaches, dizziness, severe weakness, disorientation, nausea, vomiting, hypotension
40-50 Worsening symptoms as above
50-60 A significant tachycardia, respiratory distress, cyanosis, profound disturbance of consciousness
60-70 Coma, convulsions, bradycardia, release the breath, death
Przy ocenie poszkodowanego istotne jest trzymanie si? okreslonych zasad. Po zapewnieniu bezpieczenstwa sobie i poszkodowanemu kolejnym zadaniem ratownika medycznego jest sprawdzenie przytomnosci poszkodowanego. Po ukl?kni?ciu przy poszkodowanym nalezy po-trz^sn^c go za ramiona i glosno zapytac: „czy wszystko w porz^dku?” [8, s. 74-93]. Procedura post?powania ratownika na miejscu zdarzenia zostala przedstawiona po-nizej na rycinie l.
ОБУЧЕНИЕ И ПРОПАГАНДИРОВАНИЕ ЗНАНИЙ
ZABEZPIEC’ZENIE MIEJSC AZDARZENIA EWAKUACJA POSZKODOWANEGO
SPRAWDZENIE PRZYTOMNOSC I Ryc. 1. Post?powania ratownika na miejscu zdarzenia
SAFETY OF PLAC E EVENTS
CHECKING CONSCIOUSNESS Fig. 1. Procedure paramedic at the scene
Wst?pnej oceny stanu przytomnosci poszkodowanego nalezy dokonac z zastosowaniem skali AVPU lub GCS (ang. Glasgow Coma Scale), skali Glasgow. Skala AVPU opiera si? na badaniu reakcji na bodzce zewn?trzne i okre-sleniu kategorii stanu przez przyporz^dkowanie poszko-dowanemu odpowiedniej litery:
A (ang. Alert) - oznacza poszkodowanego przytomnego, skupiaj^cego uwag?;
V (ang. Verbal) - poszkodowany reaguje na polecenia glosowe;
P (ang. Pain) - reaguje na bodzce bolowe;
U (ang. Unresponsive) - nieprzytomny, nie reaguje na zadne bodzce.
Skala AVPU stosowana jest do wst?pnej oceny przy-tomnosci.
Skala Glasgow sluzy do oceny poziomu przytomnosci i moze byc pomocna przy sprawdzaniu skutecznosci pro-wadzonych dzialan przez ratownika. Stosuj^c skal? Glasgow poddaje si? ocenie wedlug trzech kategorii: A, B, C. Kategoria A dotyczy otwierania oczu, B - kontaktu slow-nego, a litera C - reakcji ruchowej. Odpowiedz poszkodowanego w poszczegolnych kategoriach jest oceniana w nast?puj^cych skalach:
A. Otwieranie oczu:
4 punkty - spontaniczne;
3 punkty - na polecenie;
2 punkty - na bodzce bolowe;
1 punkt - nie otwiera oczu.
B. Kontakt slowny:
5 punktow - odpowiedz logiczna, pacjent zorientowa-ny co do miejsca, czasu i wlasnej osoby;
4 punkty - pacjent zdezorientowany, spl^tany;
3 punkty - odpowiedz nieadekwatna (nie na temat) lub krzyk;
2 punkty - niezrozumiale dzwi?ki lub poj?kiwanie;
l punkt - bez reakcji.
C. Reakcja ruchowa:
6 punktow - spelnianie ruchowych polecen slownych lub migowych;
5 punktow - pacjent lokalizuje bodziec bolowy;
D01:10.12845/bitp.34.2.2014.12
4 punkty - reakcja obronna na bol, wycofanie, proba usuni?cia bodzca bolowego;
3 punkty - patologiczna reakcja zgi?ciowa, (przywie-dzenie ramion, zgi?cie w stawach lokciowych i r?ki, przeprost w stawach konczyn dolnych);
2 punkty - patologiczna reakcja wyprostna, (odwie-dzenie i obrot ramion do wewn^trz, wyprost w stawach lokciowych, nawrocenie przedramion i zgi?cie stawow r?ki, przeprost w stawach konczyn dolnych, odwrocenie stopy); l punkt - bez reakcji.
Poszkodowany przytomny w skali AVPU moze byc okreslony jako A, V, gdy reaguje na polecenia glosowe, lub P, jesli reaguje tylko na bodzce bolowe. W skali Glasgow moze otrzymac od 9-l5 punktow. Pacjent nieprzytomny w skali AVPU okreslany jako U, w skali Glasgow moze otrzymac od 3 do 8 punktow. Przyporz^dkowywa-nie poszkodowanemu liczby punktow lub liter nie powin-no jednak opozniac czynnosci ratunkowych wykonywa-nych przez ratownika na miejscu zdarzenia. Po ustabili-zowaniu stanu pacjenta mozna przeanalizowac i powtor-nie okreslic poziom przytomnosci. Zastosowanie powyz-szych skal umozliwia obiektywne przekazanie informacji sluzbom medycznym przejmuj^cym pacjenta, a takze po-zwala ocenic skutecznosc prowadzonych dzialan.
3. Post^powanie z poszkodowanym przytomnym
Post?powanie z pacjentem przytomnym nalezy roz-pocz^c od podania tlenu. Tlen jest przechowywany w butlach takich lub podobnych do tej przedstawionej na rycinie 2.
Ryc.2. Butla z tlenem (fot. K. Grobelska) Fig. 2. Oxygens boutle
Tlen podaje si? poszkodowanemu, wykorzystuj^c mask? z rezerwuarem i workiem (ryc. 3). Optymalny prze-plyw tlenu to 8-l2 l/min. Do worka, z ktorego podczas wdechu pobierana jest mieszanina oddechowa, podl^czo-ne jest zrodlo tlenu. Poprzez mask? z rezerwuaru poszko-dowany wdycha powietrze - mieszanin? gazow - z za-wartosci^. tlenu okolo 60-80% [9, s. 736-737]. Wydech nast?puje przez zastawk? jednokierunkow^ ktora unie-
mozliwia wydychanemu powietrzu trafic ponownie do worka.
Ryc. З. Maska twarzowa z rezerwuarem (fot. K. Grobelska) Fig. З. Facial mask with reservoir (fot. by K. Grobelska)
Gdy przeprowadzanie tlenoterapii jest niemozliwe, nalezy zapewnic poszkodowanemu dost?p swiezego po-wietrza, najlepiej wynoszyc go na zewnytrz budynku.
U osob zatrutych tlenkiem w?gla nalezy brac pod uwag? mozliwosc wystypienia urazu. Szybkiemu bada-niu urazowemu, wedlug schematu BTLS (Basic Trauma Life Support), powinien byc poddany kazdy poszkodowany. Czynnosci diagnostyczne majy na celu szybkie wy-krycie urazow zagrazajycych zyciu poszkodowanego oraz w miar? mozliwosci ich wst?pne zaopatrzenie. Badanie wedlug schematu BTLS rozpoczyna si? od glowy i szyi, poprzez klatk? piersiowy, brzuch, miednic?, na konczy-nach dolnych i gornych konczyc. Jezeli przed przystypie-niem do badania lub w jego trakcie wykryje si? uraz za-grazajycy zyciu lub zdrowiu, na przyklad silne krwawie-nie, nalezy niezwlocznie je zaopatrzyc i powrocic do wy-konywania czynnosci wg schematu BTLS. Ponizej zostal przedstawiony schemat (2) post?powania z poszkodowa-nym przytomnym.
PRZVTOMNV
Tlenoterapia 8-12 Iitiow immite
BTI.S, wstepne zaopalrzeiiie uiazx'iw
Zaopatizeuie rany oparzcniowej
{vonitort temucziiy
Nie podawai plynow, pokamiow, tabletek
Wsparcie psyclucziie
K.ontiola paiametrow iyciowych со 1 -2 nunuty
Ryc. 4. Post?powanie z poszkodowanym przytomnym
DOI:10.12845/bitp.34.2.2014.12
CONSCIOUS
Oxygen 8-12 liters uumite
Examination tiauinatic BTI.S, pre-supply injiincs
Supply of brun wo\uid
Thermal Comfort
Do not give liqiiuk, foods, tablets
Psychological support
Checkmg vital signs every 1-2 minutes
Fig. 4. Treatment of a conscious victim
Jesli pozwala na to stan pacjenta, nalezy przeprowa-dzic z nim wywiad w celu uzyskania informacji przydat-nych w badaniu i diagnostyce skutkow urazu. SAMPLE jest to haslo (wyraz) zbudowane z pierwszych liter slow okreslajycych uporzydkowany zakres informacji, ktore powinien uzyskac ratownik w drodze wywiadu z osoby poszkodowany. Zachowanie kolejnosci SAMPLE (ryc. 5) ulatwia uzyskiwanie uporzydkowanych informacji o po-szkodowanym oraz o przyczynach zaistnienia zdarzenia
[l0, s. 24-3l].
LITERA NAZWA
S Symptomy (dolegliwosci)
A Alergie (uczulenia)
M Medykamenty (stosowane leki)
P Przebyte choroby /ciyza
L Lunch - ostatni posilek
E Ewentualnie co si? stalo? (wydarzenia poprzedzajyce wypadek)
Ryc. 5. Schemat badania SAMPLE [9]
LETTER NAME
S Symptoms
A Allergies
M Medications
P Past disease / pregnancy
L Lunch - the last meal
E Alternatively, what happened? (events before the event)
Fig. 5. Test scheme SAMPLE [9]
Podczas badania urazowego nalezy stosowac proce-dury adekwatne do stanu poszkodowanego, okolicznosci niesienia pomocy oraz warunkow panujycych na miejscu zdarzenia. W przypadku podejrzenia urazu kr?goslupa
ОБУЧЕНИЕ И ПРОПАГАНДИРОВАНИЕ ЗНАНИИ
D01:10.12845/bitp.34.2.2014.12
u poszkodowanych przytomnych, niezaleznie od stosowa-nia tlenoterapii, nalezy rozwazyc uzycie kolnierza szyjne-go lub deski ortopedycznej. Nalezy zaopatrzyc krwawie-nia zewn?trzne, w szczegolnosci rany klatki piersiowej
i brzucha oraz unieruchomic wbite, tkwiyce w nich przed-mioty.
Niezaleznie od oceny i zabezpieczenia podstawowych czynnosci zyciowych, a takze szybkiego badania urazo-wego nalezy chronic poszkodowanego przed nadmier-nym wychlodzeniem lub przegrzaniem. W przypadku niesprzyjajycych warunkow otoczenia (niskiej temperatu-ry, przemoczenia odziezy, braku ubrania, opadow desz-czu itp.) w stanie nadmiernego wychlodzenia organizmu lub zagrozenia wychlodzeniem nalezy rozwazyc prowa-dzenie dzialan ratunkowo-diagnostycznych w pomiesz-czeniu, zastosowac koc ratunkowy lub inne okrycie dla ochrony poszkodowanego. W przypadku nadmiernego przegrzania organizmu lub zagrozenia przegrzaniem po-winno si? stosowac wobec poszkodowanego srodki zapo-biegawcze (woda, lod) lub przeniesc go, jesli to mozliwe, do pomieszczenia o niskiej temperaturze powietrza.
W trakcie prowadzenia dzialan ratunkowych, jesli po-zwalajy na to okolicznosci i stan poszkodowanego, nalezy informowac poszkodowanego o podejmowanych czynno-sciach, jego stanie zdrowia, kolejnych czynnosciach itd. Rozmowa z poszkodowanym i wsparcie psychiczne sta-nowiy wazny element dzialan ratunkowych. Nie nalezy podawac poszkodowanemu plynow, produktow spozyw-czych lub lekow, poniewaz jego stan moze ulec pogorsze-niu. Osoba zatruta CO, pomimo prowadzonych czynno-sci ratunkowych, moze stracic przytomnosc, a obecnosc plynu, pokarmu lub tabletek w zolydku zwi?ksza ryzyko zachlysni?cia. W trakcie oczekiwania na przyjazd ambu-lansu pogotowia ratunkowego, nalezy pozostawac w kon-takcie werbalnym z poszkodowanym i kontrolowac jego czynnosci zyciowe co 1-2 minuty.
4. Post^powanie z poszkodowanym nieprzytomnym
W sytuacji, gdy po sprawdzeniu, czy poszkodowa-ny jest przytomny, stwierdza si? brak reakcji, nalezy bez-zwlocznie ocenic, czy poszkodowany oddycha. Spraw-dzenie oddechu wykonuje si? po udroznieniu drog odde-chowych: odchyleniu glowy (nie nalezy stosowac w przy-padku podejrzenia urazu kr?goslupa) i uniesieniu zuchwy. Utrzymujyc droznosc drog oddechowych przez 10 sekund wzrokiem, sluchem i dotykiem, ocenia si?, czy oddech u badanego jest prawidlowy, nieprawidlowy czy nieobecny.
Fig. 6. Scheme the procedure with the patient unconscious
Po stwierdzeniu u poszkodowanego nieprzytomnego prawidlowego oddechu nalezy, podobnie jak w przypadku osoby przytomnej, zastosowac tlenoterapi? bierny, sto-sujyc mask? z rezerwuarem. W celu zapewnienia drozno-sci drog oddechowych u pacjentow nieprzytomnych moz-na zastosowac rurk? ustno-gardlowy, ktora zapobiega przemieszczaniu si? j?zyka i podniebienia mi?kkiego ku tylowi. Rozmiar rurki okresla si?, dobierajyc jej dlugosc w odniesieniu do odleglosci od kycika ust do platka ucha (ryc. 7. Nalezy pami?tac, ze rurk? ustno-gardlowy stosuje si? tylko u pacjentow nieprzytomnych, u ktorych zniesio-ne sy odruchy z tylnej sciany gardla.
Ryc. 6. Schemat post?powania z pacjentem nieprzytomnym
Ryc. 7. Metoda dopasowania rurki ustno-gardlowej (fot. K. Grobelska)
Fig. 7. Way of providing the oropharyngeal tube (fot. by K. Grobelska)
W celu zabezpieczenia nieprzytomnego przed za-chlysni?ciem wymiocinami, a takze w celu posredniego udroznienia drog oddechowych, poszkodowanego uklada si? w pozycji bocznej. Nie ma idealnej uniwersalnej po-zycji dla wszystkich poszkodowanych. Pozycja bezpiecz-na (ryc. 8) powinna byc stabilna, a poszkodowany powi-nien lezec na boku. Pozycja powinna umozliwiac podpar-cie glowy, ale tez zapobiegac uciskowi na klatk? piersio-wy i nie powodowac trudnosci w oddychaniu [8].
Ryc. 8. Pozycja bezpieczna (fot. E. Zielinski) Fig. 8. Safe position (fot. by E. Zielinski)
W przypadku prowadzenia czynnosci wobec poszko-dowanych nieprzytomnych, w oczekiwaniu na przybycie zespolu ratownictwa medycznego, nalezy zwracac szcze-golny uwag? na zabezpieczenie ich przed wychlodze-niem lub przegrzaniem oraz na kontrol? czynnosci zycio-wych (co 1-2 min). Post?powanie z poszkodowanym nieprzytomnym i oddychajycym (ryc. 9) konczy si? z chwily przekazania ZMR.
Ryc. 9. Post?powanie z poszkodowanym nieprzytomnym, oddychajycym
Fig. 9. Treatment of unconscious breathing victim
Mozna rowniez spotkac si? z sytuacjy, w ktorej nie-przytomna ofiara zatrucia tlenkiem w?gla nie b?dzie od-dychac lub jej oddech b?dzie nieprawidlowy. Nalezy wowczas post?powac zgodnie z Wytycznymi 2010 Eu-ropejskiej Rady Resuscytacji, stosujyc BLS (Basic Life Support) podstawowe czynnosci resuscytacyjne. Osobom poszkodowanym z zatrzymaniem kryzenia nalezy wyko-nywac ucisni?cia klatki piersiowej. Wczesne podj?cie resuscytacji kryzeniowo-oddechowej zwi?ksza szanse prze-zycia osob, u ktorych doszlo do zatrzymania kryzenia, na-wet jesli b?dzie to tylko uciskanie klatki piersiowej. Re-suscytacj? kryzeniowo-oddechowy nalezy prowadzic do momentu przyjazdu sluzb ratowniczych. Ratownicy lub osoby nieprzeszkolone powinny udzielac pomocy, nieza-
DOI:10.12845/bitp.34.2.2014.12
leznie od kwalifikacji, wiedzy i umiej?tnosci. Nie powin-no si? unikac prowadzenia resuscytacji kryzeniowo-od-dechowej, a brakujycy wiedz? na temat jej prowadzenia mozna zdobywac w dowolny sposob np. z Internetu, prze-kazu werbalnego bezposredniego lub posredniego (telefo-nicznego), instrukcji, podr?cznikow itp. [8]
Uciskanie klatki piersiowej powinno byc wykonywa-ne przez ratownika znajdujycego si? w pozycji kl?czy-cej przy boku lezycego, na wznak poszkodowanego. Je-zeli nie ma istotnych przeciwwskazan, ratownik dowol-nie wybiera stron? osoby ratowanej, po ktorej kl?ka. Nad-garstek jednej r?ki powinien znalezc si? na srodku klatki piersiowej, tj. dolnej polowy mostka osoby poszkodo-wanej. Nadgarstek drugiej r?ki powinien znalezc si? na grzbiecie dloni lezycej na klatce piersiowej w taki spo-sob, aby mozna bylo zaplesc ich palce. Ramiona ratownika majy byc wyprostowane w pozycji prostopadlej do klatki piersiowej poszkodowanego. Nacisk ma byc kiero-wany na mostek a nie na zebra poszkodowanego, nie na-lezy takze uciskac gornej cz?sci brzucha ani dolnego kon-ca mostka [8].
Osoby prowadzyce resuscytacj? kryzeniowo-oddechowy powinny dyzyc do jak najwyzszej jakosci wykonywanych czynnosci ratunkowych. Standard stanowi cz?stotliwosc 100-120 ucisni?c klatki piersiowej na minut? z sily pozwala-jycy osiygac gl?bokosc 5-6 cm. Po kazdym ucisku powinno si? dopuscic do pelnego powrotu klatki piersiowej do pier-wotnego, naturalnego ksztaltu. Przerwy w uciskaniu klatki piersiowej majy byc jak najkrotsze. Ratownicy lub oso-by przeszkolone powinny wykonywac wentylacj? pluc w se-kwencji 30 ucisni?c do 2 oddechow. W praktyce, z powo-du przerw koniecznych do wykonania oddechow ratowni-czych, liczba ucisni?c wykonanych w ciygu jednej minuty resuscytacji kryzeniowo-oddechowej jest mniejsza niz 100. Nie powinna jednak spadac ponizej 60 ucisni?c [8].
Post?powanie z osoby poszkodowany nieprzytomny
i nieoddychajycy zostalo przedstawionej ponizej na ryci-nie 1O.
Ryc. 10. Post?powanie z poszkodowanym nieprzytomnym, nieoddychajycym
Fig. 10. Treatment of unconscious, not breathing victim
ОБУЧЕНИЕ И ПРОПАГАНДИРОВАНИЕ ЗНАНИЙ
Po upewnieniu si?, ze zespol ratownictwa medyczne-go zostal wezwany, nalezy rozpoczyc resuscytacj? kryze-niowo-oddechowy, zaczynajyc od pi?ciu oddechow ratunkowych. Wytyczne 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji nie rekomendujy stosowania pi?ciu oddechow ra-tunkowych w przypadku zatrzymania kryzenia wskutek urazu lub zatrucia przez osoby bez wyksztalcenia me-dycznego. Ma to zwiyzek z zalozeniem, ze osoby nie ma-jyce doswiadczenia w rozpoznawaniu takich przypadkow nie powinny wykonywac tych czynnosci. Poszkodowany wyniesiony z pozaru moze byc zatruty rowniez cyjanka-mi. Przy podejrzeniu takiego zatrucia nie nalezy wenty-lowac poszkodowanego metody usta-usta. W przypadku dysponowania workiem samorozpr?zalnym z rezerwu-arem nalezy go uzyc z podlyczonym tlenem, a w przypad-ku jego braku prowadzic resuscytacj? kryzeniowo-odde-chowy uciskajyc jedynie klatk? piersiowy. Sposob wen-tylacji workiem samorozpr?zalnym z rezerwuarem zostal przedstawiony ponizej na rycinie 11.
Podczas oczekiwania na przyjazd ambulansu ratow-nictwa medycznego powinno si? nieprzerwanie prowa-dzic czynnosci reanimacyjne. W celu efektywnego wy-korzystania sil ratownikow nalezy dokonywac zmian co okolo 2 minuty. W przypadku zatrutych tlenkiem w?-gla nie mozna wykluczyc przyczyny sercowej zatrzyma-nia kryzenia. Przy dost?pnosci AED (Automated External Defibrillator), automatycznego defibrylatora zewn?trzne-go, nie przerywajyc ucisni?c klatki piersiowej, nalezy nie-zwlocznie przykleic elektrody do klatki piersiowej osoby poszkodowanej, a nast?pnie wykonywac czynnosci zgod-nie z instrukcjy dolyczony do tego urzydzenia. W celu za-pewnienia komfortu termicznego poszkodowanemu nie-przytomnemu powinno si? stosowac, podobnie jak przy-tomnej osobie zatrutej CO, srodki zapobiegajyce hipoter-mii lub udarowi cieplnemu [14].
5. Podsumowanie
Tlenek w?gla to wciyz niedoceniany „cichy zabojca”. Pomimo licznych akcji prewencyjnych prowadzonych przez funkcjonariuszy Panstwowej Strazy Pozarnej wciyz odnotowuje si? duzy liczb? wypadkow zatrucia czadem. Zatrucia tlenkiem w?gla to rowniez duzy problem dia-gnostyczny. Nieswoistosc objawow u zatrutych pacjen-tow skutkuje nisky rozpoznawalnosciy. Post?powanie z poszkodowanym na miejscu zdarzenia, a takze w szpi-talu jest cz?sto niewlasciwe, a diagnostyka obejmuje naj-
DOI:10.12845/bitp.34.2.2014.12
cz?sciej choroby ukladu kryzenia lub centralnego ukladu nerwowego. W pracy zaproponowano schemat post?po-wania ratownika na miejscu zdarzenia. Bioryc pod uwag? stan poszkodowanego, wyodr?bniono trzy sciezki czyn-nosci ratunkowych. Post?powanie z zatrutym przytom-nym polega w pierwszej kolejnosci na zapewnieniu mu dost?pu swiezego powietrza, a w miar? mozliwosci za-stosowaniu tlenoterapii. Nalezy pami?tac o badaniu ura-zowym wedlug schematu BTLS i wst?pnym zaopatrzeniu urazow zagrazajycych zyciu, a takze komforcie termicz-nym oraz wsparciu psychologicznym poszkodowanego. Osoba zatruta nieprzytomna, ktora oddycha prawidlowo, wymaga, po wlyczeniu tlenoterapii i zastosowaniu pozy-cji bocznej, kontroli parametrow zyciowych co 1-2 minu-ty, poniewaz jej stan moze ulec pogorszeniu. W przypadku braku oddechu ratownik podejmuje czynnosci resuscy-tacyjne wedlug Wytycznych 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji, oczekujyc na przyjazd i przekazanie osoby za-trutej zespolowi ratownictwa medycznego.
Przedstawiony w niniejszym opracowaniu schemat post?powania z osoby zatruty tlenkiem w?gla moze ula-twic podejmowanie wlasciwych decyzji i zwi?kszyc sku-tecznosc dzialan ratowniczych na miejscu zdarzenia.
Literatura
1. www.stat.gov.pl [dost?p 12.03.2013]
2. www.straz.gov.pl [dost?p 12.03.2013]
3. Bauer K., Borysiewicz A., Wojewodzka-Zelezniakowicz M., Sawicki Z., Ladny R. J., Funkcjonowanie nowych zasad systemu ratownictwa medycznego oraz podejmowanie czynnosci resuscytacyjnych przez swiadkow zdarzenia na pod-stawie ankiety opinii pracownikow pogotowia ratunkowe-go, w: J. Jakubaszko (red.), Medycyna Ratunkowa w Pol-sce. Zima 2009, Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunko-wej, Wroclaw 2009.
4. Toksykologia. Podr^cznik dla studentow lekarzy i farmaceu-tow, Senczuk W. (red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.
5. www.pctox.pl [dost?p 12.03.2013]
6. Blumenthal I., Carbon monoxide poisoning, “JR Soc Med.”, 2001.
7. Burda P., Ostre zatrucia, Medical Tribune Polska, Warszawa 2012.
8. Wytyczne 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji, tlum. Polska Rada Resuscytacji, Krakow, 2010.
9. Dunn P. F. (red. nauk.), Szreter T. (red. pol.), Procedury kli-niczne w anestezjologii, MediPage, 2011.
10. Campbell E. J. (red.), Basic Trauma Life Support, „Medycyna Praktyczna”, Krakow, 2006.
11. Procedury kliniczne w anestezjologii, Dunn P. F. (red. nauk.), Szreter T. (red. pol.), MediPage, 2011.
12. Thom S.R., Carbon Monoxide pathophysiology and treatment, [w:] T.S. Neuman, S.R. Thom (red.), Physiology and Medicine of Hyperbaric Oxygen Therapy, Elsevier Inc., Philadelphia, 2008, pp. 321-347.
13. Sohn Y.H., Carbon monoxide poisoning. Encyclopedia of Movement Disorders 2010, pp. 187-189.
14. Norkool D.M., Kirkpatrick J.N., Treatment of acute carbon monoxide poisoning with hyperbaric oxygen. A review of 115 cases, “Ann Emerg Med”, Volume 14, Issue 12, 1985, pp. 1168-1171.
15. pl.wikipedia.org [dost?p 16.05.2014].
Ryc. 11. Wentylacja workiem samorozspr?zalnym z rezerwuarem (fot. K. Grobelska)
Fig. 11. Ambu bag ventilation (fot. by K. Grobelska)
lek. med. Kinga Grobelska - lekarz specjalista medycy-ny ratunkowej w Klinice Medycyny Ratunkowej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy, asystent w Kate-drze Medycyny Ratunkowej i Katastrof Collegium Medi-cum w Bydgoszczy UMK w Toruniu, kierownik ds. me-dycznych Centrum Hiperbarii Tlenowej i Leczenia Ran w Bydgoszczy, lekarz koordynator Wojewody Kujawsko--Pomorskiego w Bydgoszczy.
dr Anna Krolikowska - pracownik Katedry i Zakladu Opieki Paliatywnej Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikolaja Kopernika w Toruniu, Kliniki Ge-riatrii i Hospicjum Domowego im. Ks. Jerzego Popielusz-ki w Bydgoszczy.
DOI:10.12845/bitp.34.2.2014.12
dr Ewa Zielinski - instruktor wykladowca w Bydgoskiej Szkole Wyzszej, instruktor wykladowca, ratownik me-dyczny w Klinice i Katedrze Medycyny Ratunkowej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikolaja Kopernika w Toruniu, przewodniczyca Komisji Zarzy-dzania (2008-2013) i kierownik szkolen z zakresu Kwali-fikowanej Pierwszej Pomocy (od 2007) Wodnego Ochot-niczego Pogotowia Ratunkowego.
dr Jerzy Telak - pracownik Wydzialu Inzynierii Bez-pieczenstwa Cywilnego Szkoly Glownej Sluzby Pozar-niczej w Warszawie, doktor w dziedzinie nauk spolecz-nych, w dyscyplinie nauki o bezpieczenstwie. Delegat na Walne Zgromadzenie International Life Saving Federation, wiceprezydent ILS Federation of Europe, czlonek Rady ds. Ratownictwa Gorskiego i Wodnego przy Mini-strze Spraw Wewn?trznych (2008-2014), Prezes WOPR (2001-2014).
