CC BY
5
Репродуктивное здоровье девочки
Батырова З.К.1, Уварова Е.В.1, 2, Кумыкова З.Х.'
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 127994, г. Москва, Российская Федерация
Для корреспонденции
Батырова Залина Кимовна -старший научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва, Российская Федерация) Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-42 E-mail: linadoctor@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-4997-6090
CALME, или доброкачественная асимметрия большой половой губы, в детском возрасте. В помощь практикующему врачу
Резюме
В статье обсуждается современное представление о диагностике и ведении пациенток допубертатного возраста с асимметричным увеличением большой половой губы. В патогенезе CALME играет роль гормонально обусловленная гиперплазия стромы больших половых губ. По мнению специалистов, образования с высоким риском должны быть подвергнуты биопсии с целью уточнения гистологического диагноза, в то время как за поражениями с низким риском предлагается наблюдать каждые 6-12 мес. Ключевые слова: CALME; доброкачественная асимметрия большой половой губы; вульва; девочки
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Батырова З.К., Уварова Е.В., Кумыкова З.Х. CALME, или доброкачественная асимметрия большой половой губы, в детском возрасте. В помощь практикующему врачу// Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2024. Т. 20, № 1. С. 52-56. DOI: https://www.doi.org/10.33029/1816-2134-2024-20-1-52-56 Статья получена 08.12.2023. Принята в печать 06.03.2024.
Batyrova Z.K.1, Uvarova E.V.1, 2, Kumykova Z.Kh.1
1 National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
2 I .M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), 119048, Moscow, Russian Federation
CALME, or benign asymmetry of the labia majora in childhood. To help a practicing doctor
Abstract
The article discusses the current understanding of the diagnosis and management of young patients with asymmetric enlargement of the labia majora or CALME. Hormonally caused hyperplasia of the labia majora stroma plays a role in the pathogenesis of CALME. According to experts, high-risk lesions should be biopsied to confirm the histological diagnosis, while low-risk lesions should be monitored every 6-12 months. Keywords: CALME; benign asymmetry of the labia majora; vulva; girls
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Batyrova Z.K., Uvarova E.V., Kumykova Z.Kh. CALME, or benign asymmetry of the labia majora in childhood. To help a practicing doctor. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2024; 20 (1): 52-6. DOI: https://www.doi. org/10.33029/1816-2134-2024-20-1-52-56 (in Russian) Received 08.12.2023. Accepted 06.03.2024.
Асимметрия большой половой губы в детском возрасте или CALME (Childhood Asymmetry Labium Majus Enlargement) - это редкое доброкачественное заболевание, возникающее у девочек допубертатного возраста, характеризующееся неопухолевым односторонним разрастанием мягких тканей вульвы при отсутствии периферической капсулы (см. рисунок).
Аббевиатуру CALME в 2005 г. предложил С.О. Варгас для описания заболевания, характеризующегося появлением доброкачественно асимметричного увеличения большой половой губы у девочек при отсутствии изменений кожного покрова [1]. Однако клинические случаи, напоминающие CALME, были описаны и ранее расценивали как гамартома [2], фиброма [3], фиброзная гиперплазия [4], липома [5] или «веретеноклеточное новообразование неопределенного злокачественного потенциала».
Патогенез CALME активно обсуждается в литературе: гипотеза о гормонально обусловленной гиперплазии стромы больших половых губ широко принята и в настоящее время указывается как наиболее предпочтительная. Теория гиперплазии
вульвы лучше всего согласуется с данными о периодах увеличения и уменьшения и даже о спонтанной регрессии «новообразования» большой половой губы, что соответствует циклическим изменениям, происходящим в женских гормоночувстви-тельных тканях [1].
Причиной прихода родителей на прием к врачу, как правило, бывает внезапное появление безболезненного, округлой формы мягкотканного объемного образования в структуре большой половой губы при отсутствии каких-либо иных жалоб у девочки [6].
При анализе анамнеза таких пациенток отмечается, что на ранней стадии (около 3 мес) «новообразование» большой половой губы может быстро увеличиваться в объеме и обычно растет по центру в направлении лобковой кости [7]. За этим следует фаза стабилизации, когда рост затихает, достигая размера 3-6 см, хотя есть случаи, когда отмечалась прогрессия до 3,5 года, пока не было проведено хирургическое лечение. Кроме того, возможна фаза спонтанной инволюции CALME, однако сроки ее наступления до конца не изучены по причине малого количества наблюдений.
CALME или доброкачественная асимметрия большой половой губы у пациентки 6 лет (из архива 2-го гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России)
CALME or benign asymmetry of the labia majora in a 6-year-old patient (from the archive of the 2nd gynecological department National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation)
При гинекологическом осмотре определяется преимущественно одностороннее, безболезненное, мягкое при пальпации, однородное на ощупь новообразование. Кожа над ним характеризуется равномерным цветом и температурой без трещин, язв или иных патологических элементов. Отсутствуют признаки вирилизации в виде гипертрофии клитора и изменений, характерных для пороков наружных половых органов. Влагалище сформировано типично.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) вульвы как методе первой линии диагностики отмечается одностороннее
диффузное увеличение ткани в структуре большой половой губы без четких контуров и границ. Некоторые авторы указывают на возможность повышенной внутренней васкуляризации при доп-плеровском исследовании. Сравнение с контралатеральной стороной с помощью изображения в оттенках серого обычно позволяет оценить область увеличения и выявить увеличенную подкожную клетчатку с умеренным или отсутствующим повышением эхогенности и сосудистого сигнала. Однако никакой разницы в скорости движения сосудов или индексе резистентности, указывающей на сосудистые опухоли, как правило, не бывает.
В спорных и сомнительных случаях магнитно-резонансная томография (МРТ) показывает нечетко выраженный сигнал гипоинтенсивности, взвешенный по T1, и гипоизоинтенсивность мышц на изображениях, взвешенных по T2 [6].
Как правило, единственным методом лечения является хирургический по причине необходимости верификации диагноза и исключения неопластического процесса. Однако, по данным литературы, рецидив CALME отмечается у 50% прооперерированных девочек. в одном случае наблюдалось спонтанное рассасывание рецидивного «новообразования» через 2 года. Другое исследование выявило субклинический рецидив с помощью УЗИ, возникший через 14 мес после операции [8]. Притом ни один случай рецидива CALME не сопровождался возникновением фасциитоподобных псевдосаркоматозных образований или послеоперационных веретеноклеточных узлов (PSCN - Postoperative spindle cell nodules) вследствие хирургических манипуляций [9]. Важно, что при CALME нет ни одного зафиксированного случая местных или отдаленных метастазов.
По данным гистологического исследования удаленного «новообразования», описывается разрастание фиброзных и жировых тяжей, кровеносных сосудов
и нервов вокруг нормальныхтканей вульвы. Фибробласты характеризуются отсутствием плеоморфизма или митотической активности на фоне отсутствия четкой капсулы и границ новообразования с наличием неизмененной экспрессии эстрогено-вых рецепторов в 3 проанализированных исследованиях [4]. Однако Варгас идентифицировал аналогичное положительное окрашивание ER в контрольной «здоровой» ткани вульвы [1]. Кроме того, положительное окрашивание на прогестероновые рецепторы было обнаружено в половине случаев и ни в одном из контрольных [1]. Иммуногистохимия исследуемых образцов указывала на мезенхимальное ее происхождение с положительным окрашиванием на виментин или CD34 [10]. Аналогичные гистологические изменения с сопутствующей внеклеточной гиалинизацией и расширением лимфатических сосудов происходят при травмах промежности или вульвы [1], в связи с чем вопрос о необходимости ускоренного хирургического лечения представляется сомнительным.
Большинство исследователей указывают на доброкачественное происхождение CALME и важности максимально консервативного подхода при наличии определенных критериев диагностики. Однако малое количество публикаций и неосведомленность педиатров, детских хирургов и гинекологов для несовершеннолетних о подобном состоянии приводят к расхождению клинических диагнозов и отсут-
ствию четкой тактики при ведении таких детей. В связи с вышеизложенным крайне важным представляются результаты систематического обзора коллектива авторов из Италии, опубликованного в 2021 г. [11] с красноречивым названием «CALME. Сохраняйте спокойствие и наблюдайте».
Авторы проанализировали все публикации, описывающие клинические и инструментальные особенности, характерные для CALME, и на основе полученной информации был разработан дифференцированный алгоритм ведения таких детей для минимизации полипрагмазии и избыточной инвазивности в лечении [11]. Исследователи указали на важность пошагового детального сбора анамнеза маленьких пациенток, обязательного общего и гинекологического осмотра с оценкой состояния кожного покрова и слизистых оболочек вульвы и влагалища, проведение комплексной визуальной диагностики с последующей оценкой факторов риска для принятия взвешенного клинического решения.
По мнению специалистов, после применения предложенного алгоритма образования с высоким риском должны быть подвергнуты биопсии с целью уточнения гистологического диагноза, в то время как за поражениями с низким риском предлагается наблюдать каждые 6-12 мес до тех пор, пока они не проявят признаки, соответствующие высокому риску, либо спонтанно не инволюционируют.
Сведения об авторах
Батырова Залина Кимовна (Zalina K. Batyrova) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: linadoctor@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-4997-6090
Уварова Елена Витальевна (Elena V. Uvarovа) - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репро-дуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), президент МОО «Ассоциация детских и подростковых гинекологов», главный внештатный гинеколог детского и юношеского возраста Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: elena-uvarova@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-3105-5640
Кумыкова Заира Хасановна (Zaira Kh. Kumykova) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: zai-kumykova@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-7511-1432
Литература/References
1. Vargas S.O., Kozakewich H.P., Boyd T.K., Ecklund K., Fishman S.J., Laufer M.R., Perez-Atayde A.R. Childhood asymmetric labium majus enlargement: Mimicking a neoplasm. Am J Surg Pathol. 2005; 29: 1007-16.
2. Lowry D.L., Guido R.S. The vulvar mass in the prepubertal child. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2000; 13: 75-8.
3. Iwasa Y., Fletcher C.D. Distinctive prepubertal vulval fibroma: A hitherto unrecognized mesenchymal tumor of prepubertal girls: Analysis of 11 cases. Am J Surg Pathol 2004; 28: 1601-8.
4. Altchek A., Deligdisch L., Norton K., Gordon R., Greco M.A., Magid M.S. Prepubertal unilateral fibrous hyperplasia of the labium majus: Report of eight cases and review of the literature. Obstet Gynecol. 2007; 110: 103-8.
5. Oh J.T., Choi S.H., Ahn S.G., Kim M.J., Yang W.I., Han S.J. Vulvar lipomas in children: An analysis of 7 cases. J Pediatr Surg. 2009; 44: 1920-3.
6. Salvatori C., Testa I., Prestipino M., Laurenti M.E., Riccioni S., Di Cara G., Principi N., Esposito S., Bertozzi M. Childhood Asymmetry Labium Majus Enlargement (CALME): Description
of Two Cases. Int J Environ Res Public Health. 2018; 15 (7): 1525. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph15071525. PMID: 30029490; PMCID: PMC6069501.
7. Gokli A., Neuman J., Lukse R., et al. Childhood asymmetrical labium majus enlargement sonographic and MR imaging appearances. Pediatr Radiol. 2016; 46: 674-9.
8. Gu M.J., Kim S.Y. Childhood asymmetry labium majus enlargement. Korean J Pathol. 2011; 45: 529.
9. Manson C.M., Hirsch P.J., Coyne J.D. Postoperative spindle cell nodule of the vulva. Histopathology. 1995; 26: 571-4.
10. Soyer T., Han§erliogullari O., Pelin Cil A., Evliyaoglu O., Cakmak M. Childhoodasymmetric labium majus enlargement: is a conservative approach available? J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009; 22: e9-e11.
11. Sechi A., Patrizi A., Vara G., Golfieri R., Neri I. Keep CALME (childhood asymmetry labium majus enlargement) and follow up. J Dtsch Dermatol Ges 2021; 19 (9): 1276-81. DOI: https://doi.org/10.1111/ddg.14528. Epub 2021 Jun 23. PMID: 34164912.
